Permintaan Perubahan Data Supplier

KOP SURAT SATKER
Nomor : ………………………………………….
Lampiran : ………………………………….
Hal
: Permintaan Perubahan Data Supplier
29 Januari 2015
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Pangkal Pinang
Jl. Kejaksaan no. 16
Pangkal Pinang - 33125
1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor: PER-58/PB/2013 tentang
Pengelolaan Data Supplier dan Data Kontrak dalam Sistem Perbendaharaan dan Anggaran Negara,
dengan ini kami mengajukan permintaan perubahan data Supplier:
a. Nama Supplier
: ……………………………………………
b. Nomor Register Supplier (NRS) : …………………..
2. Substansi perubahan data supplier dimaksud adalah sebagai berikut :
Data Supplier sebelum perubahan
Alamat : ………………………………..
Nama Pemilik Rekening : ………………………..
…….. dan lain-lain
Data Supplier setelah perubahan
Alamat : ………………………………..
Nama Pemilik Rekening : ………………………..
…….. dan lain-lain
3. Sebagai bahan pertimbangan permintaan dimaksud, berikut kami lampirkan :
a. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
b. Fotokopi buku Rekening Bank untuk melengkapi; atau
c. ……………………………………………………………………….
4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka kami
menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan oleh data yang
kami sampaikan.
5. Demikian atas kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen,
…………………………………
NIP ……………………………