Vol. 29, No. 1, April 2016

advertisement
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
MEDICINUS
1
2
MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
BOARD OF EDITORIAL
Chief Editor
DR. Raymond R. Tjandrawinata, MBA., Ph.D., FRSC
contents
1
2
CONTENTS
Instruction for Authors
3
LEADING ARTICLE
Peranan Vitamin B12 Methylcobalamin
dalam Neurologi
Lead of Scientific Editor
dr. Ratna Kumalasari
Scientific Editor Team
• Liana W. Susanto, Pharm., M.Biomed.
• dr. Prihatini Hendri
• dr. Lubbi Ilmiawan
• Puji Rahayu, S.Farm., Apt.
• Anggie Karunia Septie Kristyanti, S.Farm., Apt., MM.
• Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm., Apt.
• Taufik Akbar, S.Farm., Apt.
• Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm., Apt.
• Ana Widyaningsih, S.Farm., Apt.
• Lolitha H. Latuputty, S.Farm., Apt.
Managing Editor
Karyanto, S.Farm. MM.,
Editor
Indra Manenda Rossi, S.Sos.
16
SEKILAS PRODUCT
MOBAFER:
Vitamin untuk Mengatasi Rasa Nyeri
FONKOPAC
10
IN DEPTH REPORTING
Mengenal Lebih Dalam tentang Kanker
7
17
Peer Review
• Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D.
• Prof. Arini Setiawati, Ph.D.
• Prof. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S.
Graphic Design Team
• Alverina Fitri Panjaitan, S.Sn
• Anggi Putri Nasution, S.Sn
Editorial Office
Gedung Titan Center Lantai 10, Jl. Boulevard Bintaro
B7/B1 No. 5 Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang Selatan
15224
Telp. (021) 7454 111, Faks. (021) 7452 623
Email: [email protected]
Website: http://cme.medicinus.co/
www.dexa-medica.com
25
31
40
46
53
57
ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)
Prognostic Factors of Surgical-Site Infection (SSI) and
Length of Hospitalization in Children with Postoperative Intussusception
ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)
Tata Laksana Diare Akut dalam Kehamilan
TECHNOLOGY
Industri 4.0: Revolusi Industri Abad Ini dan
Pengaruhnya pada Bidang Kesehatan
dan Bioteknologi
MEDICAL REVIEW
Diagnosis and Treatment Update:
Cholangiocarcinoma
Peran Farmakoekonomi dalam Penentuan
Kebijakan yang Berkaitan dengan Obat-Obatan
Pengenalan Farmakovigilans:
Apa dan Mengapa Diperlukan?
PATIENT COMPLIANCE
ASMA
Contribution
• Medicinus Editors accept participation in form of writings,
photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify
the writings, particulary redactionally without changing the
content of the published articles, if necessary.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
MEDICINUS
1
Instruction for Authors
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field
of Medicine and Pharmacy.
1.The article that is sent to the Editor are any papers/articles that
have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our
editorial staff via e-mail: [email protected]
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double
space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing.
4. The paper should be max. 8 pages.
5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into
sub title.
7. The author’s name should be completed with correct address.
8. Please avoid using abbreviations, acronyms.
9.Writing system using a reference number (Vancouver style)
10.If there are tables or images please be given a title and description.
11.The papers that have been edited if necessary will be consulted
to the peer reviewer.
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum
vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that
can be contacted directly.
Articles in Journals
1. Standard journal article
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with
an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton
D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006-12
2. Organization as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996; 164:282-4
3. No author given
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):184
4. Article not in English
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar
seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen
1996; 116:41-2
5. Volume with supplement
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity
and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102
Suppl 1:275-82
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volume with part
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in
non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem
1995;32(Pt 3):303-6
8. Issue with no volume
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt
1):377-8
9. Issue with no volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. No volume or issue
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33
11. Pagination in roman numerals
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr;
9(2):xi-xii
Books and Other monographs
12. Personal author(s)
2
MEDICINUS
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organization(s) as author
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid
program. Washington:The Institute; 1992
15. Chapter in a book
Note: This Vancouver patterns according to the page marked with
p, not a colon punctuation like the previous pattern).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis
and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of
EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.
Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World
Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Issued by funding/sponsoring agency:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed
during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.
of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860
Issued by performing agency:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National
Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research
19.Dissertation
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access
and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995
20. Newspaper article
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates
50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;
Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis
(MO): Mosby-Year Book; 1995
electronic material
22. Journal article on the Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
23. Monograph on the Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy
Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.
edu/books/0309074029/html/
24. Homepage/Web site
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002
May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/
25. Part of a homepage/Web site
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited
2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2
screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/
category/1736.html
26.CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2002
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
Leading article
Peranan Vitamin B12
Methylcobalamin
dalam Neurologi
Andradi Suryamiharja
Spesialis Neurologi RS Grha Kedoya Jakarta
PENDAHULUAN
Methylcobalamin merupakan jenis vitamin yang banyak digunakan untuk terapi penyakit-penyakit neurologis, antara lain polineuropati, kelainan medulla spinalis, dan gangguan kognitif.
Pemahaman mengenai berbagai aspek dari vitamin ini dibutuhkan untuk terapi yang efektif.
Makalah ini akan meninjau secara umum mengenai aplikasi klinisnya.
Vitamin B12 (cobalamin)
Vitamin B12 atau cobalamin mempunyai 4 analog, yaitu cyanocobalamin, methylcobalamin, adenosylcobalamin, dan hydroxycobalamin. Di dalam sel, cyanocobalamin dan hydroxycobalamin termasuk
bentuk tidak aktif, sedangkan methylcobalamin dan adenosylcobalamin merupakan bentuk aktif.
Manfaat vitamin B12
Vitamin B12 diperlukan bagi kesehatan tubuh, terutama yang mencakup 8 area berikut ini:1
1. Produksi energi
2. Fungsi sistem saraf, yakni dalam proses pembentukan myelin
3. Produksi material genetik DNA dan RNA
4. Produksi asetilkolin
5. Berperan dalam kesehatan otak; seperti membantu pada kasus depresi
6. Jika dikaitkan dengan usia, dapat memperlambat penurunan kognitif
7. Membantu sintesis sel darah merah
8. Menjaga kesehatan kardiovaskular, yaitu bekerjasama dengan asam folat mengendalikan kadar homosistein.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
MEDICINUS
3
leading article
METHYLCOBALAMIN
Farmakologi2. Methylcobalamin merupakan sejenis koenzim B12 endogen yang memegang
peranan penting dalam proses methylation. Sebagai koenzim methionine synthase, berperan
dalam proses sintesis methionine dari sel serta berperan dalam sintesis nucleic acid dan protein.
Methylcobalamin juga dapat meningkatkan axonal transport dan regenerasi akson serta memulihkan perlambatan transmisi sinaps dengan meningkatkan eksitabilitas saraf dan memperbaiki
berkurangnya neurotransmiter asetilkolin.
Farmakokinetik. Pada pemberian oral, dalam keadaan puasa, kadar puncak darah tercapai dalam
waktu 3 jam. Diekskresi melalui urin 40%-90% dalam 8 jam pertama.
MANIFESTASI KLINIS DEFISIENSI VITAMIN B12
Manifestasi klinis merupakan akibat dari dari terganggunya sistem yang multipel dan beratnya
tergantung dari lamanya dan beratnya defisiensi vitamin B12.
• Defisiensi ringan dimanifestasikan sebagai rasa letih dan anemia tanpa gejala neurologis.
• Defisiensi sedang ditandai dengan gejala timbulnya anemia makrositik, glositis dan gejala neurologis ringan seperti gangguan sensori distal.
• Defisiensi berat ditandai dengan supresi sumsum tulang, kelainan neurologis dan risiko kardiomiopati.
GEJALA-GEJALA KLINIS DEFISIENSI VITAIN B123
1. Kelainan Hematologis
Kelainan hematologis yaitu berupa anemia megaloblastik, pansitopenia dan hipersegmentasi
neutrofil.
2. Kelainan Neurologis
Parestesia, polineuropati perifer, subacute combine degeneration, gangguan proprioseptif, ataksia, spastisitas arefleksi, disfungsi autonom dan ganguan kognitif
3. Gangguan Psikiatrik
Perubahan kepribadian, mudah marah, gangguan memori, depresi, demensia, psikosis.
4. Gangguan jantung
Kardiomiopati.
5. Sumsum tulang
Hiperplasi dan gambaran megaloblastik.
6. Reproduksi
Gangguan infertilitas.
4
MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leading article
Gejala-gejala klinis defisiensi vitamin B12 ini bisa timbul tanpa disertai anemia atau kadar vitamin
B12 yang rendah. Namun demikian, terapi harus tetap diberikan tanpa ditunda.5
TERAPI DEFISIENSI VITAMIN B12
A. Pemberian parenteral:
• Bila tidak ada kelainan neurologis, berikan vitamin B12 hydroxycobalamin atau cyanocobalamin 1000 μg IM setiap 2 hari selama 2 minggu.
• Bila terdapat kelainan neurologis, berikan dosis yang sama, selama 3 minggu atau terus diberikan sampai tidak ada perbaikan lagi. Bila penyebabnya irreversible, tanpa adanya kelainan neurologis, pemberian parenteral diteruskan seumur hidup dengan suntikan 1 mg hydroxycobalamin setiap 3 bulan. Sementara bila terdapat kelainan neurologis, berikan setiap
2 bulan.
• Berikan tambahan asam folat 5 mg per hari.
• Penyuntikan lokal methycobalamin pada neuralgia herpetik subakut dapat mengatasi
nyerinya.5
• Monitor dan obati hipokalemia yang bisa timbul pada pengobatan defisiensi vitamin B12.
B. Pemberian per oral
British National Formulary menetapkan dosis oral cyanocobalamin 50-150 μg per hari, lamanya
tergantung pada penyebabnya. Bila penyebabnya irreversible terapi diberikan secara parenteral
seumur hidup. Pemberian cyanocobalamin per oral dosis tinggi (1000 μg dan 2000 μg per hari)
hasilnya sama efektifnya dengan parenteral. Ini sangat berguna pada pasien yang tidak tahan suntikan, dimana dapat diberikan pada kasus defisiensi ringan atau yang subklinis, dengan
syarat absorbsinya masih baik dan pasiennya patuh.
daftar pustaka
1. B12 [email protected], 87287, August 31, 2009; page 1.
2. Eisai Customer Information Service, Methycobal. 2014; 11th version
3. Hunt A. Harrington D. Robinson S. Vitamin B12 Deficiency. Clinical Review. BMJ 2014; 349:2-3, 9
4. Hunt A. Harrington D. Robinson S. Vitamin B12 Deficiency. Clinical Review BMJ 2014; 349: 4-5
5. Xu G. Zhong-Wei Lv. Feng Y. et al. A Sungle Center Randomized Control Trial of Local Methylcobalamin Injection for Subacute Herpetic Neuralgia Pain Medicine 2013; 1-11.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
MEDICINUS
5
6
MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
SEKILAS
PRODUk
MOBAFER:
Vitamin untuk
Mengatasi Rasa Nyeri
Vitamin B12 biasanya digunakan sebagai nutrisi olahraga dan untuk menjaga orang lanjut usia dari
risiko anemia. Selain itu, vitamin B12 digunakan sebagai penghilang rasa sakit di berbagai negara sejak
tahun 1950. Penelitian telah menunjukkan bahwa vitamin B12 terlibat dalam beberapa metabolism seperti sintesis DNA dan regulasi, sintesis asam lemak dan produksi energi.
Vitamin B12 memiliki beberapa analog, termasuk cyanocobalamin (CNCbl), methylcobalamin (MeCbl),
hydroxocobalamin (OHCbl) dan adenosylcobalamin (AdoCbl). MeCbl berbeda dari vitamin B12 dalam
sianida yang digantikan oleh gugus metil (gambar 1). Methylcobalamin merupakan koenzim methionine
synthase yang diperlukan untuk pembentukan metionin dari homosistein dalam siklus metilasi yang
melibatkan metilasi protein atau DNA. MeCbl dapat memberikan pengobatan untuk gangguan saraf
melalui sistemik efektif.
MeCbl selalu digunakan sebagai tambahan pada terapi penyakit seperti defisiensi B12 dan penya-kit
alzheimer. L- methylfolate, MeCbl dan N-acetylcysteine meningkatkan memori, fungsi emosional dan
komunikasi de-ngan orang lain
pada pasien alzheimer. Sebagai
tambahan, MeCbl dapat meningkatkan konduksi saraf pada pasien
neuropati diabetes dan neuropati
akrilamida. MeCbl juga dapat meningkatkan fungsi visual, radang sendi dan gangguan sulit tidur. MeCbl
telah ditunjukkan untuk memiliki
potensi efek analgesic padanyeri
neuropatik eksperimental dan studi
klinis.
Efek Analgesik dari Methylcobalamin
MeCbl merupakan salah satu bentuk aktif dari vitamin B12 yang bisa
langsung berpartisipasi dalam metabolism homosistein. Semakin
banyak penelitian yang menunjukkan bahwa MeCbl memiliki efek
menggantungkan pada klinis dan
neuropati perifer eksperimental.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
Gambar 1. Struktur molekul Methylcobalamin
MEDICINUS
7
SEKILAS PRODUCT
a. Nyeri neuropati perifer diabetes
Gejala klinis pada kaki, seperti nyeri terbakar dan nyeri spontan yang terbantu dengan MeCbl. Bukti
klinis membuktikan bahwa MeCbl tunggal atau
kombinasi memiliki kemampuan untuk menghambat nyeri pada neuropati diabetes. Intensitas nyeri adalah variabel dan dapat digambarkan
sebagai panas, terbakar, dingin, sakit atau sensasi gatal.
b. low back pain (nyeri punggung)
Sebanyak 70%-80% orang dewasa mengalami
nyeri punggung beberapa kali dalam hidup
mereka. Sakit punggung merupakan keluhan
kesehatan yang paling umum, yang disebabkan
karena infeksi, gangguan inflamasi, gangguan
struktural tulang belakang dan kanker. Pada
8
MEDICINUS
kondisi ini, MeCbl dapat digunakan sebagai adjuvan pada terapi nyeri punggung kronis dengan
intensitas nyeri rendah.
c. Nyeri leher
Nyeri leher pada orang dewasa merupakan salah
satu permasalahan umum yang sering terjadi.
Prevalensi nyeri ini sekitar 30%-50% per tahunnya. Hal ini menunjukkan bahwa rasa sakit spontan, allodynia dan paresthesia pasien dengan
nyeri leher meningkat secara signifikan pada
kelompok methylcobalamin. Dengan meningkatnya waktu pengobatan MeCbl, akan terasa
jelas efek analgesiknya.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
SEKILAS PRODUCT
d. Neuralgia
1. Subacute herpetic neuralgia
Pengobatan MeCbl secara signifikan mengurangi rasa sakit terus-menerus, nyeri paroksismal
dan allodynia pasien sub acute herpetic neuralgia. Dengan demikian, MeCbl mungkin menjadi
calon alternatif untuk mengobati gangguan ini.
2. Glossopharyngeal neuralgia
Glossopharingeus neuralgia (GPN) adalah neuralgia wajah yang sering dijumpai. Pemberian
MeCbl dikombinasikan dengan gabapentin dan
tramadol pada pasien GPN menurunkan skala
nyeri. Selain itu, kombinasi analgesik dan MeCbl
dapat membantu memperbaiki kualitas hidup
pasien, termasuk perbaikan pada hubungan interpersonal dan emosi.
3. Trigeminal neuralgia
Rasa nyeri pada trigeminal neuralgia (TN) digambarkan sebagai keadaan nyeri yang sangat menyiksa. Sensasi nyeri dapat ditimbulkan dengan
kegiatan-kegiatan yang sederhana, seperti mengunyah, berbicara dan menelan. Dalam sebuah
uji klinis terbukti bahwa pemberian MeCbl pada
pasien TN dapat meringankan nyeri TN serta
mengurangi kekambuhannya sampai sekitar
64%.
Mobafer adalah nama dagang dari methylcobalamin yang dipasarkan oleh PT Dexa Medica.
methylcobalamin merupakan koenzim endogen
vitamin B12 yang aktif secara neurologis. Methylcobalamin ditransportasikan dengan baik ke organel sel saraf dan meningkatkan sintesis asam
nukleat protein dan lemak. Methylcobalamin
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
meningkatkan transport axonal, regenerasi axonal dan mielinisasi (sintesis phospholipid). methylcobalamin mengembalikan transmisi sinaptik
yang tertunda dan mengurangi neurotransmiter
menjadi normal.
Komposisi:
Setiap kapsul mengandung mecobalamin 500µg
Indikasi:
Neuropati perifer
Dosis dan cara pemberian:
Dosis pada dewasa: 3 x sehari @1 kapsul
Dosis dapat disesuaikan berdasarkan gejala dan
usia pasien.
Efek samping:
• Gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah dan
diare
• Dermatologi: ruam kulit.
Kemasan:
Box; 10 blister @10 kapsul. (JEN)
daftar pustaka
1. L.R. McDowell, Vitamins in Animal and Human Nutrition, John
Wiley & Son, 2008
2. G. Devathasan, W.L. Teo and A. Mylvaganam, “Methylcobalamin in
Chronic Diabetic Neuropathy: A Double Clinical and Electrophysiological Study”, Clinical Trials Journal, vo. 23 No. 2, pp. 130-140,
1986
3. Y.U. Dongre and O.C. Swami, “Sustained release pregabalin with
methylcobalamin in neuropathic pain: An Indian real life experience”, International Journal of General Medicine, vo. 6, pp 413-417,
2013
4. Y. Hanai, M. K’Yatsume, et al., “Clinical study of methylcobalamin
on cervicales”, Drug Therapy, vol. 13 No. 4, p. 29, 1980
MEDICINUS
9
IN DEPTh REPORTING
Mengenal Lebih Dalam
tentang Kanker
Wawancara dengan dr. Asrul Harsal SpPD-KHOM* dan DR. dr. Andhika Rachman, SpPD-KHOM**
*) Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
RS Pusat Kanker Nasional Dharmais, Jakarta
**) Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Apa yang terbersit di dalam pikiran Anda saat
mendengar kata “cancer” atau “kanker”? Ya, penyakit mematikan ini memang masih menjadi
sesuatu yang mencekam di telinga dan di pikiran
masyarakat Indonesia bahkan di dunia. Selain
menjadi penyakit yang mematikan, kanker juga
dapat menurunkan kualitas hidup penderitanya.
Berdasarkan data yang dilansir dari situs WHO,
angka kejadian kasus kanker di dunia pada tahun
2012 mencapai 14 juta kasus dan diprediksi akan
meningkat sebanyak 70% dalam dua dekade selanjutnya. Dari jumlah kasus kanker di dunia tersebut, 60% diantaranya terjadi di kawasan benua
Afrika, Asia, Amerika Tengah dan Amerika Selatan.
Sementara di Indonesia, data terakhir dari Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 yang diterbitkan
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
(Balitbangkes) Kementerian Kesehatan RI menyatakan bahwa prevalensi kanker mencapai 0,14%
penderita dan diestimasi akan meningkat jumlah
penderitanya menjadi 347.792 penduduk.
APA ITU KANKER?
Menurut spesialis hematologi onkologi medik RS
Pusat Kanker Nasiona Dharmais, dr. Asrul Harsal,
SpPD-KHOM, kanker merupakan suatu penyakit
yang disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel tubuh
yang tidak normal (tidak terkontrol) dan mampu
bermetastasis. Dr. Asrul menambahkan, jika sel
kankernya bersifat padat, maka dapat menyebar
ke organ lain, misalnya, sel kanker di usus bisa saja
menyebar ke hati dan paru melalui darah ataupun
10
MEDICINUS
kelenjar getah bening. Jadi, sangatlah memungkinkan jika seseorang yang didiagnosa menderita kanker usus, ia bisa memiliki keluhan di paru.
Namun, jika kanker (leukemia), maka penyakitnya
sendiri ada dalam darah bersama aliran darah dan
kecepatan tumbuh dan penyebarannya cenderung lebih cepat dibandingkan dengan kanker
yang bersifat padat.
Sedangkan sifat sel-sel tubuh yang normal, menurut ahli hematologi onkologi medik RSCM, DR. dr.
Andhika Rachman, SpPD-KHOM adalah melakukan pembelahan diri (mitosis) secara alami dalam
jumlah yang sudah seharusnya dan nantinya akan
mengalami kematian/kehancuran (mikrosis) secara
alamiah sesuai dengan masa tayangnya. Berbeda
dengan sel normal, lanjut DR. dr. Andhika, sel kanker bermitosis secara terus-menerus dalam jumlah
yang banyak dan tidak mengalami kematian secara
alamiah.
Bagaimana proses pertumbuhan kanker?
Semua kanker berawal dari sel, bagian dasar tubuh
dari sebuah kehidupan. Untuk memahami kanker,
akan sangat membantu bila kita mengetahui apa
yang terjadi apabila sel normal berubah menjadi
sel kanker.
Badan manusia terdiri dari berbagai macam tipe
sel. Sel ini tumbuh dan membelah dalam kondisi
terkendali untuk memproduksi lebih banyak sel
karena mereka dibutuhkan untuk menjaga agar tubuh tetap sehat. Saat sel menua atau rusak, mereka
akan mati dan digantikan oleh sel baru.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
IN DEPTh
REPORTING
Tetapi kadangkala, proses
yang sedemikian teratur
itu terganggu. Material genetik (DNA) dari sebuah sel
dapat rusak atau berubah,
menghasilkan mutasi yang
mempengaruhi pertumbuhan dan pembelahan
sel normal. Saat hal ini terjadi, sel tersebut tidaklah
mati pada saatnya mereka
mati dan sel baru pun tercipta saat tubuh tidak memerlukannya. Sel ekstra
ini kemudian membentuk
sebuah benjolan/massa
yang disebut tumor.
Tidak semua tumor memiliki sifat kanker; tumor bisa
jinak atau ganas. Tumor
jinak tidak bersifat kanker.
Sel-sel pada tumor jinak
tidak menyebar ke anggota tubuh lainnya. Tumor
ganas adalah kanker yang
memiliki sifat bisa tumbuh
ke tempat lain. Sel dalam
tumor seperti ini dapat
menyerang jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Penyebaran
kanker dari satu anggota
tubuh ke bagian tubuh
lainnya disebut metastasis.
Penamaan kanker berkaitan dengan organ atau tipe
sel awal mereka tumbuh. Misalnya, kanker yang berawal dari usus besar disebut kanker usus besar.
FAKTOR RISIKO KANKER
Faktor risiko kanker pada umumnya terdiri dari faktor risiko internal dan eksternal. Faktor risiko internal
merupakan elemen penyebab kanker yang tidak dapat dikontrol keberadaannya, seperti usia dan gen.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
Sedangkan pada faktor eksternal merupakan faktor
risiko kanker yang dapat dikontrol kondisinya, yakni
seperti gaya hidup dan lingkungan.
a. Faktor internal
- Usia
Pertambahan usia menjadi faktor risiko yang paling
penting bagi penderita kanker. Menurut data statistik terbaru dari National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results Program, usia
yang paling berisiko terkena kanker adalah 65 tahun. Faktor risiko ini pun juga berbeda antara jenis
kanker satu dengan lainnya.
MEDICINUS
11
in depth
reporting
- Gen/keturunan
Sebagian besar jenis kanker juga berkembang sebagai akibat mutasi gen dalam garis keturunan
yang sama, yakni dari orangtua ke anaknya.
Khusus pada penderita kanker payudara, terdapat
tes genetika BRCA I dan BRCA II. Jika dari tes BRCA
I dan II menunjukkan hasil positif, DR. dr. Andhika
Rachman, SpPD-KHOM kembali menjelaskan bahwa
kemungkinan besar akan menurun kepada anaknya.
DR. dr. Andhika menyebutkan contoh seperti yang
terjadi pada aktris dan aktivis asal Amerika Serikat,
Angelina Jolie, yang langsung menjalani mastectomy
(operasi pengangkatan payudara untuk mencegah
terjadinya kanker) setelah mengetahui hasil positif
dari tes gen BRCA I dan II, yang membuatnya dinyatakan berisiko besar terkena kanker payudara dan
kanker ovarium, seperti yang dialami oleh ibu dari
Angelina sebelumnya. Namun, alat deteksi tersebut
belum dioperasikan sepenuhnya di Indonesia, karena pertimbangan harga yang sangat mahal. Kalaupun ada, menurut DR. dr. Andhika, alat tes BRCA I dan
II ini masih sebatas untuk penelitian saja.
4. Obesitas.
Orang yang mengalami obesitas, termasuk di
dalamnya yang kurang atau tidak pernah berolahraga ataupun tidak melakukan diet yang sehat, juga
berkontribusi meningkatkan risiko kanker.
5. Alkohol.
Konsumsi alkohol dalam jumlah dan frekuensi yang
tinggi menjadi salah satu gaya hidup tidak sehat
yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker,
yaitu kanker mulut, kanker esofagus, kanker laring,
kanker liver dan kanker payudara.
2. Lingkungan
DR. dr. Andhika Rachman SpPD-KHOM menjelaskan
bahwa faktor lingkungan berupa paparan berlebihan dari polutan udara (asap rokok, asap pabrik
dan kendaraan), polutan air (berasal dari limbah
industri), pestisida, radiasi sinar ultraviolet (seperti
dari sinar matahari), sinar X-ray dan gas radioaktif
yang dilepaskan dari tanah juga memiliki sifat karsinogenik yang tinggi yang dapat memicu terjadinya
kanker, seperti kanker kulit, kanker paru, kanker leukemia dan kanker limfoma.
b. Faktor eksternal
1. Gaya hidup
Faktor gaya hidup yang dapat meningkatkan risiko
terjadinya kanker antara lain adalah asupan makanan, alkohol, merokok, obesitas, serta pola diet
yang salah.
2.Makanan.
Banyaknya asupan makanan tidak sehat, yakni yang
mengandung kalori dan lemak tinggi, seperti konsumsi daging merah berlebihan yang tidak diolah
dengan baik (hingga matang) menjadi faktor risiko
yang cukup tinggi bagi seseorang untuk bisa terkena
kanker usus besar.
3.Merokok.
Konsumsi tembakau atau merokok menjadi faktor
risiko tertinggi pada kanker. Tidak hanya perokok
aktif, perokok pasif (second hand smoker) pun dapat
terkena kanker bila terpapar asap rokok pada intensitas dan frekuensi yang sangat tinggi.
12
MEDICINUS
3. Tidak Menyusui
Beberapa penelitian menyatakan bahwa wanita
yang tidak menyusui memiliki risiko terkena kanker,
khususnya kanker payudara. Sebab, jika tidak menyusui, tubuh tidak menghasilkan hormon oksitosin yang berfungsi mencegah berkembangnya sel
kanker. Di sisi lain, produksi hormon estrogen dan
progesteron pada wanita yang tidak menyusui akan
semakin meningkat yang bisa memicu risiko munculnya sel kanker di dalam tubuh.
4. Faktor Hormonal
Meskipun peluang risikonya cukup kecil, tetapi
pemakaian obat hormonal harus hati hati karena ada
yang menghubungkan dengan penyakit kanker Seberapa besar masalah ini di Indonesia belum ada
data.
5.Gangguan Infeksi
Pada beberapa kasus, serangan virus human
papilomavirus (HPV) jenis tertentu dan virus hepa-
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
in depth
reporting
titis B (HBV) serta Epstein Barr Virus ( EBV ) juga bisa
menjadi penyebab berkembangnya sel kanker.
GEJALA UMUM KANKER
Gejala penyakit kanker tergantung kepada asal organ yang dikenainya atau bisa juga daerah tempat
penyebarannya, dan sebagian kecil malah tidak
mempunyai gejala yang khas. Berikut adalah gejala-gejala kanker secara umum menurut DR. dr. Andhika dan Dr. Asrul:
1. Batuk dan suara serak, sakit di area dada sampai terasa sesak napas
Waspadalah jika mengalami batuk yang terus-menerus sampai 3 minggu lebih. Periksakan segera ke
dokter, karena ada kemungkinan ini merupakan
gejala kanker paru atau kanker laring.
2. Terdapat benjolan pada payudara atau pada
bagian tubuh lainnya Jika menemukan benjolan
ataupun penebalan pada kulit di bagian tubuh tertentu, seperti di payudara, testikel, getah bening,
dan benjolan tersebut tidak terasa sakit, sebaiknya
segera konsultasikan kepada dokter. Sebab, bisa
jadi itu merupakan pertanda awal kanker.
3. Perubahan perilaku kebiasaan pada buang
air besar atau fungsi kandung kemih
Susah buang air besar kronis, diare, atau perubahan ukuran tinja dapat mengindikasikan kanker
usus besar. Rasa sakit saat buang air kecil, terdapat
darah dalam urin atau perubahan fungsi kandung
kemih (seperti lebih sering atau jarang BAK) dapat berkaitan dengan kanker kandung kemih atau
prostat. Setiap perubahan dalam fungsi kandung
kemih atau buang air besar harus segera diperiksakan ke dokter.
4.Perdarahan abnormal
Segera periksakan ke dokter jika mengalami perdarahan seperti keluar darah di dalam urin, buang
air besar berdarah, keluar darah berlebihan dan
dalam waktu yang lama saat menstruasi, keluar
darah saat batuk dan muntah, atau terjadi mimisan
yang banyak tanpa sebab yang diketahui.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
5. Kesulitan menelan
Sulit menelan bisa menjadi gejala awal munculnya
kanker esofagus, kanker perut atau kanker faring
(tenggorokan).
6. Perubahan pada tahi lalat
Beberapa perubahan tahi lalat yang juga harus
diwaspadai adalah jika tahi lalat memiliki bentuk
yang tidak biasa atau asimetris, tepi tahi lalat yang
bergerigi, tahi lalat dengan warna yang lebih dari
satu (bisa berupa flek berwarna cokelat, hitam, merah dan putih), diameter lebih dari 7 mm dan tahi
lalat terasa sangat gatal, mengeras bahkan mengeluarkan darah
7. Penurunan berat badan secara signifikan
yang tidak jelas
Kehilangan berat badan sekitar 5 kg atau lebih
yang tidak jelas, dapat menjadi gejala awal kanker,
khususnya kanker pankreas, perut, esofagus. atau
paru-paru, lalu diikuti dengan gejala lain seperti
demam.
8. Sariawan yang berulang
Sariawan berulang dan bertambah parah pada
area lidah dapat menjadi pertanda kemungkinan
adanya kanker lidah.
TATA LAKSANA TERHADAP KANKER
Saat ini, menurut dr. Asrul Harsal SpPD-KHOM,
proses pengobatan kanker di Indonesia sudah
berkembang cukup pesat, terlebih lagi hampir semua jenis terapi didukung peralatan yang berteknologi canggih. Tujuan utama dari pengobatan
kanker adalah untuk menghilangkan sel-sel kanker, mencegah berkembangnya dan penyebaran
sel kanker yang lebih luas, serta memastikan agar
sel kanker tersebut tidak akan kembali lagi. Pengobatan kanker saat ini juga bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang
harapan hidup si penderitanya. Jika menginginkan
hasil yang baik, maka pengobatan kanker harus
multidisiplin, melibatkan beberapa ahli yang bekerja sama untuk memberikan hasil yang terbaik
untuk pasien kanker.
MEDICINUS
13
in depth
reporting
Berikut ini merupakan jenis-jenis pengobatan
bagi kanker:
moterapi selesai, efek samping tersebut juga akan
menghilang secara perlahan.
a. Operasi atau pembedahan
Operasi atau pembedahan merupakan salah satu
upaya penanganan terhadap kanker yang bersifat
lokal, yakni dengan cara mengambil atau menghilangkan jaringan tubuh yang terdiagnosis kanker. Upaya pembedahan biasanya dilakukan terhadap sel kanker yang bersifat padat (solid tumor).
Secara umum tujuannya untuk mencegah penyebaran sel kanker ke jaringan atau bagian organ lain
di sekitarnya, mengetahui level keganasan, menentukan stadium (stage). Ada beberapa tipe operasi
bedah yang dilakukan terhadap kanker seperti bedah kuratif, bedah preventif, bedah diagnostik, staging surgery, debulking surgery, bedah paliatif, bedah
restoratif dan bedah suportif. Tindakan ini sebaiknya
dilakukan oleh ahlinya yaitu spesialis bedah.
Kemoterapi dapat dilakukan melalui beberapa cara
seperti diminum langsung, disuntik melalui otot di
bagian lengan, paha, panggul atau tepat di bawah
kulit di bagian lengan yang tertutup lemak. Selain
itu, pemberian kemoterapi dalam bentuk injeksi
juga bisa dilakukan melalui vena.
b. Kemoterapi.
Terapi ini diterapkan pada penderita kanker dengan
cara konsumsi obat-obatan kimia. Tujuannya adalah
menghancurkan sel kanker, mengontrol sel kanker
agar tidak tumbuh semakin besar, bermitosis semakin banyak dan menyebar luas serta meringankan
gejala-gejala yang timbul karena kanker. Kemoterapi
juga digunakan bersamaan dengan terapi kanker
lainnya seperti operasi bedah, radioterapi dan terapi
biologi, yaitu memperkecil sel kanker sebelum dilakukan operasi pembedahan atau radioterapi (neoadjuvant chemotherapy), menghancurkan sel kanker
yang masih terisa pasca operasi bedah atau radioterapi, membantu proses radioterapi dan teapi biologi
agar berjalan dengan baik serta menghancurkan sel
kanker yang tumbuh kembali atau yang sedang menyebar ke jaringan lain.
Tetapi terkadang, jenis pengobatan ini menimbulkan efek samping. Selama kemoterapi berlangsung, sel-sel tubuh yang sehat pada jaringan
tertentu akan terus tumbuh dan membelah diri, sehingga akan memberikan efek seperti sering lelah,
mual, muntah, diare atau konstipasi, penurunan
jumlah sel darah, rambut rontok, sariawan, rasa
sakit di badan, dan sebagainya. Namun, setelah ke-
14
MEDICINUS
c. Radioterapi
Terapi radiasi atau radioterapi merupakan salah
satu standar pengobatan kanker dengan menggunakan gelombang energi pengion dan non
pengion. Contoh dari energi pengion yaitu: Sinar X
(Roentgen), sinar γ (Co60). Sedangkan energi non
pengion seperti menggunakan panas (hyperthermal). Pengobatan dengan radiasi dapat diberikan
tunggal ataupun secara kombinasi, baik dengan
pembedahan maupun kemoterapi. Radioterapi
dapat diberikan pada semua jenis kanker dan stadium.
Tujuan dari pemberian radioterapi pada kanker
adalah membunuh sel kanker, memperkecil sel
kanker, mengurangi rasa nyeri dan obstruksi serta mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan
meminimalisir kerusakan pada sel-sel normal pada
tubuh. Radioterapi dapat diberikan melalui dua
cara, yaitu:
1. External radiotherapy, dengan menggunakan
pancaran sinar X-ray dari luar tubuh melalui mesin
akselerator linier pada dosis yang disesuaikan dengan kemampuan pasien.
2. Internal radiotherapy, dengan cara pemasangan radioaktif ke bagian terdekat dengan sel
kanker itu berada.
d. Terapi target
Teknik terapi ini hampir menyerupai kemoterapi
yaitu dengan cara meminum obat-obatan anti
kanker atau disuntik. Namun, pada terapi target,
obatnya mempunyai efek langsung pada sel kanker yang termutasi, tidak mengganggu sel-sel
sehat yang ada di sekitarnya dan memiliki efek
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
in depth
reporting
samping yang sangat kecil. Mekanisme terapi target antara lain memutuskan pembuluh darah yang
mengalir ke sel kanker, sehingga dapat menghentikan suplai darah dan nutrisi bagi sel kanker yang
akhirnya akan menghentikan proses pertumbuhan
dan pembelahan (mitosis) sel kanker tersebut. Beberapa jenis kanker yang bisa ditangani dengan
terapi target adalah kanker paru, kanker payudara,
kanker kolorektal, kanker darah tipe tertentu dan
kanker kulit.
e. Terapi Hormon
Pada beberapa jenis kanker, hormon sebagai salah
satu faktor yang bisa meningkatkan pertumbuhan sel kanker. Melalui terapi hormon, obat yang
diminum oleh pasien kanker akan memblok efek
hormon yang bisa menumbuhkan sel kanker dan
menghentikan pertumbuhan hormon tersebut.
Jenis kanker yang bisa diobati dengan terapi hormon antara lain kanker payudara (yang bisa diterapi dengan obat jenis tamoxifen dan aromatase inhibitors), kanker prostat, kanker rahim, kanker tiroid
dan sebagainya.
f. Modifikasi Gaya Hidup
Penatalaksanaan kanker bukan hanya dilakukan
melalui intervensi medis, melainkan juga dengan meningkatkan kewaspadaan sebagai upaya
pencegahan dan perubahan gaya hidup. Diakui
oleh dr. Asrul Hasral SpPD-KHOM bahwa kewaspadaan masyarakat terhadap kanker hingga saat
ini masih kurang, karena memang beberapa jenis
kanker memiliki sifat “symptomless” atau tidak
ada gejala yang khas. Meskipun pada permulaan kanker, misalnya kanker payudara ditandai
dengan adanya benjolan yang tidak terasa nyeri,
masyarakat pun masih kurang begitu mengindahkan bahwa benjolan tersebut bisa tumbuh hingga
menjadi kanker.
Upaya awareness lain yang bisa dilakukan adalah
dengan memberikan informasi yang sebanyak dan
sesering mungkin mengenai bahaya kanker dan
faktor-faktor risiko apa saja yang bisa menyebabkan kanker, oleh berbagai elemen masyarakat, misalnya komunitas-komunitas masyarakat tertentu.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
Selain itu, DR. dr. Andhika menambahkan bahwa
petugas kesehatan juga harus menyampaikan informasi lebih detail kepada penderita kanker mengenai jenis kanker apa dan bagaimana penanganan yang terbaik untuk kanker tersebut.
Sedangkan modifikasi gaya hidup bisa dilakukan
dengan rajin berolahraga secara rutin, menjauhkan
diri dari rokok, minuman beralkohol, menjaga pola
makan yang sehat, makan sayur setiap hari dan
juga buah, menjaga berat badan (jangan sampai
obesitas), menghindari elemen-elemen yang mengandung karsinogen, seperti polusi udara, air,
limbah, tanah, radiasi.
Pada kanker payudara, DR. dr. Andhika Rachman
SpPD-KHOM mengungkapkan, gaya hidup sehat
bagi para wanita bisa dilakukan dengan:
• Upayakan menikah sebelum 30 tahun
• Upayakan untuk menyusui bayinya setelah melahirkan
• Hindari pemakaian silikon pada payudara
• Lakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri), yakni dengan cara meraba sekeliling area payudara
dengan menggunakan permukaan jari tangan
guna mendeteksi dini adanya benjolan yang
mungkin bisa berpeluang menjadi kanker. (NDA)
daftar pustaka
1. All about cancer [www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention]. Maryland: National Cancer Institute; 2015
2. Cancer Factsheet [http://www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs297/en/]. Geneva: World Health Organization; 2015
3. Cancer Risk Factors [http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cancer/basics/risk-factors/con-20032378]. Minnesota: Mayo
Clinic Health Care; 2015
4. Chemotherapy treatment for cancer [http://www.nhs.uk/Conditions/chemotherapy]. London: National Health Service UK; 2015
5. How Does Cancer Develops? [http://www.parkwaycancercentre.
com/learn-about-cancer/about-cancer/what-causes-cancer/].
Singapore: Parkway Cancer Center; 2015
6.
Radiasi[
http://www.dharmais.co.id/index.php/radiasi.html].
Jakarta: Web RS Dharmais; 2015
7. Targeted therapy for cancer [http://www.webmd.com/cancer/targeted-cancer-therapies-questions-answers?/]. New York: WebMD;
2015
8. What Causes Cancer? [http://www.parkwaycancercentre.com/
learn-about-cancer/about-cancer/what-causes-cancer/]. Singapore: Parkway Cancer Center; 2015
9. What to expect from radiation therapy [www.webmd.com/cancer/
what-to-expect-from-radiation-therapy]. New York: WebMD; 2015
MEDICINUS
15
SEKILAS
PRODUk
FONKOPAC
Sekilas Produk FONKOPAC
Penyakit kanker merupakan salah satu penyebab
kematian utama di seluruh dunia. Jumlah penderita kanker di Indonesia juga sangat tinggi, bahkan
menurut WHO pada tahun 2030 akan terjadi lonjakan
kanker di Indonesia sampai tujuh kali lipat.
Penyakit kanker serviks dan payudara merupakan
penyakit dengan prevalensi tertinggi di Indonesia
pada tahun 2013, yaitu kanker serviks sebesar 0.8%
dan kanker payudara sebesar 0.5%.
Sebagai kepedulian Dexa Group terhadap produk
kanker yang berkualitas dengan harga terjangkau,
maka pada tahun 2015 telah dirilis produk perdana
nya Fonkopac oleh PT Fonko International Pharmaceuticals.
Fonkopac mengandung paclitaxel yang merupakan
senyawa anti-microtubular yang mendorong pembentukan mikrotubulus dari dimer-dimer tubulus dan
menstabilkan mikrotubulus dengan cara mencegah
depolimerisasi. Kestabilan mikrotubulus mencegah
penyusunan kembali jaringan mikrotubulus yang
penting terhadap fungsi utama sel dalam interfase
dan mitosis. Selain itu, Paclitaxel mendorong pembentukan deret atau ikatan mikrotubulus yang abnormal sepanjang seluruh siklus sel dan pembentukan beberapa miktotubulus star-like selama mitosis.
Fonkopac memiliki indikasi untuk :
1.Kanker ovarium
A. Sebagai kemoterapi lini pertama untuk pengobatan kanker ovarium pada pasien dengan kanker
ovarium stadium lanjut atau residu tumor (>1 cm)
setelah mela-kukan laparotomi, dikombinasikan
dengan cisplatin.
Dosis dan cara pemberian :
bergantung pada durasi infus, dua regimen dosis direkomendasikan untuk pengobatan dengan paclita-xel. Pemberian intravena dari 175 mg/m2 dari luas
area tubuh selama 3 jam, diikuti dengan cisplatin 75
mg/m2, atau paclitaxel 135 mg/m2 sebagai infus sela-
16
MEDICINUS
ma 24 jam, diikuti dengan cisplatin 75 mg/m2, interval 3 minggu tanpa pengobatan direkomendasikan
selama pemberian terapi.
B. Untuk kemoterapi lini kedua pada pasien kanker
ovarium yang metastasis dan mengalami kegagalan terapi konvensional dengan senyawa yang mengandung platinum.
Dosis dan cara pemberian :
Dosis paclitaxel yang direkomendasikan adalah 175
mg/m2 dari luas area tubuh, diberikan infus selama
3 jam, dengan interval 3 minggu antar program.
2. Kanker payudara
Paclitaxel diberikan sebagai senyawa tunggal, diindikasikan untuk terapi kanker payudara metastasis pada pasien yang mengalami kegagalan atau
ketidaksesuaian dengan terapi anthracycline.
Dosis dan cara pemberian :
Dosis paclitaxel yang direkomendasikan adalah 175
mg/m2 dari luas area tubuh, diberikan selama 3 jam,
dengan interval 3 minggu antar program.
3. Non-small cell lung cancer stadium lanjut
Kombinasi paclitaxel dengan cisplatin diberikan
untuk pengobatan non-small cell lung cancer pada
pasien yang berpotensi mengalami ketidaksesuaian
dengan bedah kuratif dan/atau terapi radiasi.
Dosis dan cara pemberian :
Dosis paclitaxel yang direkomendasikan adalah 175
mg/m2 dari luas area tubuh, diberikan selama 3 jam
dilanjutkan dengan 80 mg/m2 cisplatin, dengan interval 3 minggu antar program. (ISA)
referensi
1. Fonkopac. Package Insert. PT Ferron Par
Pharmaceuticals
2. Pusat data dan informasi kementrian
kesehatan RI
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
Research
3 skp
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Prognostic Factors of Surgical-Site Infection (SSI)
and Length of Hospitalization in Children with
Postoperative Intussusception
Leecarlo Millano LG, Rochadi
Pediatric Surgery Department, Sardjito General Hospital/Faculty of Medicine University of
Gadjah Mada, Yogyakarta
* Presented in The 8th ASEAN Congress of Pediatric Surgery, Singapore, October 8 - 9, 2013
Abstract:
Background
Usual surgical complications after laparotomy
either manual reduction or resection anastomotic, can be expected in intussusception
cases. For all studies, reported that there were
some complications including wound infection,
wound dehiscence and evisceration if bowel
surgery was performed, but the reason is still
unclear.
Objective
To identify prognostic factors associated with
surgical-site infection event and length of hospitalization for children post operative for intussusception.
Method
This cohort retrospective study identified prognostic factors for surgical-site infection event
and length of hospitalization using retrospective data from the medical records in Sardjito
General Hospital from January 2010 to December 2012. The different factors then analyzed using chi square with level of significance p<0.05
to find each role in the outcome of surgical-site
infection event and length of hospitalization
Result
Preoperative haemoglobin, sepsis, type of ward
after operation, contributed significantly in sur-
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
gical-site infection event with OR of 19.250 (95%
CI 2.083-177.915), 21.333 (95% CI 3.646-124.831),
11.2 (95% CI 2.204-56.925), respectively, while
postoperative haemoglobin, operation time
duration, and type of operator, had a protective
effect in surgical-site infection event with OR of
0.464 (95% CI 0.321-0.691), 0.130 (95% CI 0.0280.602), 0.098 (95% CI 0.011-0.908), respectively.
Otherwise, preoperative albumin, operation
time duration and type of operator (consultants
or residents), contributed significantly in length
of hospitalization with OR of 30 (95% CI 1.471611.797), 10.5 (95% CI 2.15-51.28), 12 (95% CI 1.294111.333), respectively.
Conclusion
Sepsis and preoperative haemoglobin level
were the strong factors associated with the
outcome of surgical-site infection event, while
type of operator (consultants or residents) and
operation time duration were the strong factors
associated with the outcome of length of operation for children with intussusceptions in Sardjito General Hospital.
Key Word:
Prognostic factors for intussusception, surgicalsite infection, length of hospitalization
MEDICINUS
17
leading
article
research
PENDAHULUAN
Intususepsi merupakan bentuk invaginasi usus ke dalam bagian usus itu sendiri, dan biasanya melibatkan usus halus dan usus besar. Intususepsi merupakan suatu kondisi emergensi, dimana keterlambatan diagnosis seperti sering terjadi, dapat menyebabkan perforasi usus, obstruksi dan nekrosis.1
Manajemen tindakan untuk kasus intususepsi ini, secara umum terbagi atas dua bagian yaitu, (1)
non-operatif, reduksi dengan menggunakan tekanan hidrostatik atau pneumatik, dan (2) tindakan
operatif, baik reduksi manual (milking procedure), maupun reseksi anastomosis. Tindakan operatif
dikerjakan apabila tindakan non-operatif gagal dilakukan, berkisar 10% dari keseluruhan kasus.2,3
Sayangnya, pada kasus-kasus intususepsi yang dikerjakan dengan tindakan operatif, menyisakan
suatu komplikasi, salah satunya adalah infeksi luka operasi (ILO), yang akan memperpanjang lama
perawatan pasien di rumah sakit. Beberapa penelitian menyatakan bahwa komplikasi kejadian infeksi luka operasi pada pasien intususepsi berkisar 26%, dan adanya dehisiensi luka operasi sampai
8%.3
Studi ini akan menjelaskan faktor-faktor prognostik apa saja yang mempengaruhi kejadian infeksi
luka operasi pada kasus intususepsi yang menjalani operasi laparotomi, di RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta.
BAHAN DAN METODE
Penelitian dilakukan di sub bagian bedah anak FK UGM/RSUP. dr. Sardjito Yogyakarta dari Januari
2010 sampai dengan Desember 2012, menggunakan desain cohort retrospective untuk mengevaluasi faktor prediktor kejadian infeksi luka operasi dan lamanya perawatan pada pasien-pasien pasca
operasi intususepsi secara retrospektif. Sampel pada penelitian ini berasal dari data rekam medik
dengan cara komputerisasi dengan memasukkan kode ICD X untuk intususepsi (K.56.1), yang diambil dengan cara consecutive non probability sampling, yang akhirnya didapatkan 34 anak penderita
intususepsi yang telah dilakukan operasi laparotomi.
Setelah data didapat, dilakukan identifikasi terhadap faktor prediktor dari masing-masing kasus
tersebut. Data yang didapat kemudian diolah dengan menggunakan SPSS 17 untuk mengetahui faktor prognostik dari intususepsi. Variabel-variabel yang digunakan pada penelitian ini, memiliki skala
nominal dan ordinal. Untuk data dengan skala ordinal maupun nominal dianalisis menggunakan
chi-square test. Tingkatan perbedaan yang bermakna, didefinisikan sebagai nilai P ≤0,05. Estimasi
risiko relatif (RR= relative ratio) tiap variabel dinyatakan dengan risk ratio yang disertai dengan interval kepercayaan 95%. Untuk mengetahui variabel yang memiliki pengaruh terbesar terhadap kejadian infeksi luka operasi dan lama perawatan, digunakan analisis multivariat.
HASIL
Dari 34 anak, anak laki-laki sebanyak 21 orang (61,8%), dan perempuan 13 orang (38,2%) (tabel 1). Usia
3-9 bulan berjumlah 18 orang (52,9%), usia 9-12 bulan 4 orang (11,8%), dan diatas 12 bulan berjumlah
12 orang (35,3%) (tabel 2). Dari data demografi tersebut, variabel-variabel bebasnya adalah, yaitu ka-
18
MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
research
dar hemoglobin pre- dan pasca operasi (dinyatakan dalam g/dL), kadar albumin pre- dan pascaoperasi (dinyatakan dalam g/dL), lama operasi, jenis operator, kejadian sepsis pasca operasi, tipe bangsal
perawatan pasca operasi, tindakan reseksi, status gizi pasien, dilihat hubungannya dengan kejadian
infeksi luka operasi dan lama perawatan pascaoperasi.
Infeksi Luka Operasi
Infeksi luka operasi lebih banyak terjadi pada pasien dengan kadar Hb preoperatif ≤12
g/dl (9,7% vs 5,3%, p=0,002
dengan 95% IK 2,083-177,915),
kejadian sepsis pascaoperasi (35,3% vs 8,8%, p=0,0000
dengan 95% IK 3,646-124.831),
berhubungan dengan bangsal perawatan pascaoperasi,
dimana pasien pascaoperasi
yang masuk ke perawatan
PICU terlebih dahulu memiliki risiko infeksi luka operasi 35,3% vs 8,8% yang tidak
melalui perawatan PICU terlebih dahulu (p=0,002, 95% IK
2,204-56,925) (tabel 3).
Lama Perawatan
Pascaoperasi
Sedangkan faktor-faktor yang memengaruhi lama-nya perawatan pasca operasi, adalah kadar albumin preoperasi, dimana pasien dengan kadar albumin 2,56-3,52 g/dl, 19,4% vs 2,9% dengan pasien
yang memiliki kadar albumin >3,52 g/dl (p=0,045, 95% IK 1,471-611,797), lamanya waktu operasi, dimana operasi yang berlangsung lebih lama dari 120 menit 35,3% vs 11,8% dibandingkan dengan operasi
yang berlangsung ≤ 120 me-nit (p=0,002, 95% IK 2,150-51,281), dan tipe operator, dimana jika operasi dilakukan residen memiliki waktu perawatan yang lebih panjang dibandingkan dengan operasi
yang dilakukan oleh konsulen (44,1% vs 2,9%, p=0,019, 95% IK 1,294-111,323) (tabel 4).
Sedangkan beberapa variabel seperti kadar Hb pre- dan pascaoperasi, kejadian sepsis, perawatan
bangsal setalah operasi, dan tindakan reseksi anastomosis, merupakan faktor-faktor protektif terhadap kejadian lama perawatan, dimana nilai rasio odd dengan interval kepercayaannya (95% CI)
masing-masing faktor tersebut kurang dari 1 (tabel 5).
DISKUSI
Infeksi luka operasi, masih merupakan penyumbang angka kesakitan yang besar, pada pasienpasien pascaoperasi. Angka kejadian infeksi ini, berkisar 500.000 kasus pertahunnya, dari sekitar 27
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
MEDICINUS
19
leading
article
research
20 MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
research
Gambar 1. Infeksi luka operasi terjadi oleh karena beberapa faktor penyumbang, adanya inokulasi bakteri yang didapatkan dari berbagai macam sumber; kemudian virulensi bakteri yang mengontaminasi luka operasi yang berbeda pada masing-masing pasien; dan kondisi lingkungan
mikro pada lokasi luka, yang dipengaruhi oleh kondisi hemostasis, electrosurgery, benang penjahitan, dan ruang “mati” pada luka. (Fry DE, et al. Surgical site infection. AORN 2007;86(5):801-10)
Gambar 2. Sistem pertahanan tubuh host/pasien merupakan suatu kombinasi yang kompleks
dari respon inate dan adaptif, yang seharusnya mencegah terjadinya kejadian infeksi luka operasi. Beberapa perubahan fisiologis, dapat terjadi saat periode perioperatif (preoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif), sehingga memicu kejadian infeksi luka operasi, kondisi medis yang
kronis juga menyumbang kelemahan sistem pertahanan tubuh host/pasien. (Fry DE, et al. Surgical site infection. AORN 2007;86(5):801-10)
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
MEDICINUS
21
leading
article
research
juta tindakan operasi, termasuk di dalamnya tindakan operasi untuk kasus-kasus intususepsi.4
Walaupun bakteri ditengarai merupakan kontaminan utama terhadap kejadian infeksi luka
operasi, dan memperlama waktu perawatan di
rumah sakit, namun ternyata tidak semua luka
operasi yang terinfeksi. Pada beberapa laporan
kasus sebelumnya, kondisi pasien dan “lingkungan” ternyata menyumbang kejadian infeksi
luka operasi (gambar 1).5,6 Odom-Forren, tahun
2005, meneliti tentang faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian infeksi luka operasi dan menyimpulkan empat hal yang paling
berpengaruh, pertama yaitu, jumlah bakteri
yang masuk, yang kedua adalah virulensi bakteri, ketiga adalah lingkungan mikro sekitar luka
operasi, dan yang keempat adalah sistem pertahanan tubuh host/pasien.7
Pengaruh sistem pertahanan tubuh (response
inate) host/pasien juga sangat besar untuk terjadinya infeksi luka operasi. Ketika respon tubuh
host/pasien rendah, maka kejadian infeksi luka
operasi akan meningkat. Respon host/pasien
ini, dipengaruhi oleh dua faktor kondisi, yaitu
faktor genetik dan yang didapat (acquired).
Faktor genetik, bervariasi pada masing-masing
individu, yang artinya ada beberapa orang dengan kondisi genetik yang lebih rentan mengalami infeksi dibandingkan yang lain. Sedangkan
faktor yang didapat, biasanya lebih umum dan
banyak ditemui, beberapa diantaranya adalah
kondisi-kondisi fisiologi, seperti hipoglikemi, hipotermia, sepsis, dan lain-lain (gambar 2).5
Fry DE, dkk (2007) dan Gould D (2012) meneliti
hal-hal yang merupakan faktor risiko meningkatnya kejadian infeksi luka operasi, yaitu, operasi yang melibatkan abdomen, waktu operasi
yang lebih lama dari dua jam, adanya penyakit
paru kronis, dan penurunan konsentrasi serum
albumin preoperasi.5,6 Manajemen pencegahan
terjadinya infeksi luka operasi ini, melibatkan
keseluruhan sistem yang kompleks, termasuk di
dalamnya pemberian antibiotik profilaksis preoperatif, yang disesuaikan dengan kultur luka
22
MEDICINUS
atau kultur empiris yang banyak terdapat di
suatu rumah sakit tersebut. Dimana pemberian
antibiotik yang dianggap bermanfaat, adalah
jika diberikan minimal 30 menit, sebelum operasi dilakukan.5-8
KESIMPULAN
Pada penelitian ini, didapatkan bahwa sepsis,
dan kadar hemoglobin preoperatif, dan bangsal perawatan pasca operasi, merupakan faktor
terkuat berhubungan dengan kejadian infeksi
luka operasi. Sedangkan kadar albumin preoperasi, jenis operator (konsulen atau residen),
dan waktu lamanya operasi, merupakan faktor kuat yang berhubungan dengan lamanya
waktu perawatan pasien-pasien pascaoperasi
intususepsi di RSUP dr. Sardjito. Dari faktor-faktor prognostik ini, diharapkan di kemudian hari
dapat dilanjutkan untuk mencari manajemen
penanganan pencegahan kejadian infeksi luka
operasi terhadap pasien-pasien pascaoperasi
bedah pada umumnya, dan kasus intususepsi
pada khususnya.
daftar pustaka
1. Applegate KE. Intussusception in children: evidencebased diagnosis and treatment. Pediatr Radiol
2009;39(suppl 2):S140-3
2. Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb III
GW, Murphy JP, Ostlie DJ, editors. Aschraft’s Pediatric
Surgery 5th ed. Saunders Elsevier.; 2010.p.508-16
3. Ein SH, Daneman A. Intussusception. In: Grossfeld JL,
O’Neill Jr JA, Fonkalsrud EW, Coran AG, editors. Pediatric Surgery 6th ed. Mosby Inc.; 2006.p.1313-41
4. Nichols RL. Preventing surgical site infections: a surgeon’s perspective. Emerging Infectious Disease
2001;7(2):220-4
5. Fry DE, Fry RV. Surgical site infection: the host. AORN
Journal 2007;86(5):801-10
6. Gould D. Causes, prevention, and management of surgical site infection. Nursing Standard 2012;26(47):4756
7.Odom-Forren J. Surgical-site infection: still a reality.
Nursing Management 2005;11:16-20
8. Brook I. Microbiology and management of post-surgical wounds infection in children. Pediatr Rehabilitation
2002;5(3):171-6
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
PROGNOSTIC FACTORS OF SURGICAL-SITE INFECTION (SSI) AND
LENGTH OF HOSPITALIZATION IN CHILDREN WITH POSTOPERATIVE
INTUSSUSCEPTION
3 SKP
CONTINUING MEDICAL
EDUCATION
Pilih Benar (B) atau Salah (S) pada pernyataan di bawah dengan membubuhkan tanda () di samping kanan.
No.
Pernyataan
1
Insusespsi merupakan bentuk invaginasi usus ke dalam bagian usus itu sendiri dan
biasanya melibatkan usus halus dan usus besar.
Manajemen tindakan pada kasus intususepsi, secara umum, terdiri dari dua bagian,
yakni reduksi manual (milking procedure) dan reseksi anastomosis.
Penelitian ini dilakukan dari Januari 2010 hingga Desember 2012 dengan menggunakan
metode cohort retrospective.
Variabel-variabel yang digunakan dalam penelitian ini memiliki skala nominal dan
ordinal, dimana kedua skala tersebut dianalisis dengan menggunakan chi-square test.
Analisis bivariat digunakan untuk mengetahui variabel yang memiliki pengaruh terbesar
terhadap kejadian infeksi luka operasi dan lama perawatan.
Variabel-variabel bebas dalam penelitian ini antara lain kadar hemoglobin pre dan pasca
operasi, kadar gula darah pre dan pasca operasi, lama operasi, jenis operator, kejadian
sepsis pasca operasi, tipe bangsal, tindakan reseksi, status gizi pasien.
Angka kejadian infeksi luka operasi berkisar 200.000 kasus per tahun dari sekitar 20 juta
tindakan operasi, termasuk di dalamnya tindakan operasi untuk kasus-kasus
intussusepsi.
Menurut Odom-Forren (2005), terdapat empat hal yang paling berpengaruh dalam
kejadian infeksi luka operasi, yaitu jumlah bakteri yang masuk, virulen bakteri,
lingkungan mikro sekitar operasi dan sistem pertahanan tubuh host/pasien.
Menurut Fry DE, dkk (2007) dan Gould D (2012), hal-hal yang menjadi faktor risiko
meningkatnya kejadian infeksi luka operasi adalah operasi di luar abdomen, waktu
operasi yang singkat (kurang dari 2 jam), adanya penyakit jantung dan penurunan
konsentrasi serum albumen pre-operasi.
Pada penelitian ini, diperoleh bahwa sepsis, kadar hemoglobin pre operatif dan bangsal
perawatan pasca operasi merupakan faktor yang paling kuat berhubungan dengan
kejadian infeksi luka operasi.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B
S
KETERANGAN:
- Tandai () pada jawaban yang dipilih.
- Sasaran dari artikel dan kuis CME ini adalah untuk dokter umum/dokter spesialis.
- Dokter akan memperoleh jumlah SKP yang tertera di bagian atas dan akan mendapatkan
-
sertifikat jika jumlah jawaban benar ≥ 60%.
Sertifikat akan dikirimkan setelah dokter mengerjakan setiap artikel CME dalam satu edisi
terbit.
Masa berlaku kuis CME untuk setiap edisi adalah 3 tahun setelah artikel diterbitkan, sehingga
jawaban yang diterima melewati batas waktu tersebut, tidak akan memperoleh SKP.
Artikel dan kuis CME setiap edisinya juga bisa diakses langsung di http://cme.medicinus.co/
CARA MENGIRIM JAWABAN:
- Lipat tiga bagian (secara horizontal) lembaran ini hingga berbentuk seperti amplop (lihat
gambar).
- Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan lembaran kuis dan formulir biodata yang telah diisi ke
alamat redaksi MEDICINUS yang tertera di halaman selanjutnya. Atau bisa dengan cara menscan lembar biodata dan jawaban ke email [email protected]
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
MEDICINUS
23
24
MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
CASE REPORT
Tata Laksana Diare Akut
dalam Kehamilan
M. Adi Firmansyah
SMF Ilmu Penyakit Dalam – RSU Permata Ibu, Kunciran - Tangerang
Abstrak
Diare dijumpai pada 34% wanita hamil dengan infeksi sebagai penyebab utama diare pada kehamilan. Penyebab lain diare pada kehamilan adalah gangguan hormonal, intoleransi laktosa, penggunaan obat-obatan ataupun pengaruh beberapa makanan yang tidak cocok. Meskipun diare pada kehamilan umumnya ringan, namun menimbulkan komplikasi kelemahan, dehidrasi dan malabsorbsi
nutrien yang dapat mempengaruhi ibu dan janin. Selain itu, pemilihan obat-obatan yang aman
dalam kehamilan menjadi bagian penting dalam penanganan kasus diare akut. Laporan kasus ini
menyajikan perempuan 35 tahun dengan diare akut dalam kehamilan trimester pertama.
Kata Kunci: diare akut, kehamilan, pemilihan obat anti diare.
PENDAHULUAN
Diare akut merupakan masalah yang sering ditemui oleh dokter di seluruh dunia. Infeksi merupakan penyebab tersering kasus diare di negaranegara berkembang, termasuk Indonesia. Diare
memiliki beberapa risiko komplikasi, baik ringan
maupun berat, sehingga penanganan diare harus
dilakukan dengan cepat dan tepat.1
Diare juga dapat dialami oleh ibu hamil dengan
penyebab yang beragam seperti intoleransi laktosa, gangguan hormonal, pengaruh makanan
yang tidak cocok atau infeksi. Perubahan pada
sistem pencernaan yang terjadi selama kehamilan, terutama yang berkaitan dengan motilitas
saluran cerna seringkali dapat memperberat
keluhan diare pada ibu hamil.2 Diare pada ibu
hamil umumnya bersifat ringan, namun hendaknya penanganan dilakukan dengan cermat
dan segera, mengingat kondisi ini dapat menimbulkan komplikasi kelemahan, dehidrasi dan
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
malabsorbsi nutrien yang dapat mempengaruhi
kesehatan ibu dan janin. Selain itu, pemilihan
obat-obatan yang aman dalam kehamilan, menjadi bagian penting dalam penanganan kasus diare akut pada ibu hamil.
Laporan kasus ini membahas sebuah kasus diare
akut dengan dehidrasi ringan yang dialami seorang perempuan berusia 35 tahun dengan usia
kehamilan delapan minggu. Fokus pembahasan
lebih ditekankan pada bagian diagnosis dan tata
laksana dari diare akut pada ibu hamil, terutama
dalam penggunaan medikamentosa yang aman
selama kehamilan.
ILUSTRASI KASUS
Seorang perempuan berusia 35 tahun datang
dengan keluhan diare sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi buang air besar lebih
kurang sebanyak 5 kali sehari dengan komposisi
cairan pada feses lebih banyak dibandingkan
MEDICINUS
25
leading
article
CASE REPORT
ampas, terdapat darah dan lendir pada fesesnya. Tidak ada keluhan nyeri perut ataupun nyeri
pada anus saat defekasi. Tidak ada keluhan demam sebelum atau selama diare. Keluhan yang
dilaporkan pasien adalah mual dan muntah sebanyak lima kali, berisi makanan. Sebelum diare,
pasien mengonsumsi makanan yang pedas dari
penjual makanan di pinggir jalan. Tidak ada riwayat berpergian ke luar kota ataupun penggunaan antibiotik dalam jangka waktu lama. Tidak
terdapat keluhan batuk, keringat malam ataupun penurunan berat badan. Tidak ada keluhan
pada buang air kecil. Tidak ada keluhan kejang,
sakit kepala ataupun penurunan kesadaran. Saat
ini, pasien tengah mengandung anak kedua, dengan perkiraan usia kehamilan delapan minggu.
Pasien mengakui keluhan mual dan muntah yang
serupa dialami pada kehamilan pertama namun
tidak dengan diare. Tidak ada riwayat hipertensi
dan diabetes melitus pada pasien. Pasien mengakui menderita wasir sejak satu tahun terakhir
dan sering mengeluarkan darah saat buang air
besar.
Dari pemeriksaan fisik tanda vital, didapatkan
kondisi hemodinamik stabil, lidah basah, dengan
turgor mengalami sedikit penurunan pada kulit.
Tidak ada mata cekung ataupun konjungtiva pucat. Pasien memiliki berat badan 40 kg dengan
tinggi badan 145 cm. Tidak ada kelainan pada
pemeriksaan fisik paru dan jantung. Pemeriksaan
abdomen mendapatkan peningkatan bising
usus, dengan nyeri tekan pada daerah epigastrium. Pemeriksaan fungsi organ lainnya tidak menunjukkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan
genitalia eksterna, didapatkan hemoroid grade II
tanpa nyeri tekan. Hasil pemeriksaan darah tepi
menunjukkan kadar hemoglobin 13 g/dL dan leukositosis ringan yakni 11.000/mm3 (dengan nilai
neutrofil 78%). Kadar ureum 19 mg/dL dan kadar
kreatinin 0,5 mg/dL. Hasil glukosa darah sewaktu
104 mg/dL. Hasil pemeriksaan elektrolit menunjukkan kadar natrium 129 mEq/L; kalium 3,4
mEq/L; dan klorida 100 mEq/L. Pemeriksaan feses
lengkap menunjukkan konsistensi cair, terdapat
lendir, jumlah eritrosit 80-90/lpb (normal <2/
lpb), leukosit 15-20/lpb (normal <5/lpb). Diagnosis gastroenteritis akut dehidrasi ringan dengan
26
MEDICINUS
dugaan infeksi bakterial ditegakkan pada pasien
ini sebagai masalah utama. Masalah lainnya adalah hiponatremia hipo-osmolar hipovolemik dan
hemoroid interna grade II. Status obstetrik pada
pasien ini adalah gravida-2, partus-1 dan abortus-0 (G2P1A0) hamil 8 minggu. Hasil konsultasi
dengan spesialis obstetri dan kandungan menunjukkan tidak ada kelainan pada kehamilan
dan janin. Pasien direncanakan pemeriksaan kultur tinja namun terkendala keterbatasan fasilitas
dan dana.
Pasien diberikan terapi rumatan cairan ringer’s
lactate sebanyak 2 liter per hari. Diet yang dianjurkan pada pasien ini adalah diet lunak rendah
serat sebesar 1500 kkal. Antibiotik ceftriaxone
diberikan secara drip intravena pada pasien dengan dosis 1x2 gram. Terapi lainnya yang diberikan adalah injeksi ranitidine 3x50 mg intravena,
attalpugite 3x1 tablet serta tablet zinc 2x20 mg.
Pada hari kedua perawatan, keluhan diare mengalami perbaikan yang ditandai dengan penurunan frekuensi buang air besar menjadi sekitar
3 kali per hari. Tidak ada keluhan mual muntah
ataupun demam selama perawatan hari kedua
sehingga terapi sebelumnya dilanjutkan kembali. Diuresis pasien berjumlah 780 cc dalam 12
jam dan hal ini setara dengan 1,6 cc per kilogram
berat badan per jam.
Pada hari ketiga perawatan, pasien sudah tidak
mengalami diare. Konsistensi tinja sudah berupa
ampas. Pemeriksaan darah tepi serial kemudian
dilakukan dengan hasil perbaikan pada kadar
leukosit (7.500/mm3). Pemeriksaan feses lengkap
juga kembali dilakukan dengan hasil konsistensi
lunak, tidak dijumpai darah ataupun lendir, dengan kadar eritrosit 8-10/lpb dan leukosit 1-2/lpb.
Pasien kemudian direncanakan untuk rawat jalan
dengan terapi pada saat pulang sebagai berikut:
cefixime 2x100 mg, attalpugite 3x1 tab, dan zinc
2x20 mg selama 10 hari.
DISKUSI
Diare didefinisikan sebagai buang air besar (BAB)
dengan konsistensi tinja cair atau setengah cair
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leading
article
CASE REPORT
dimana kandungan air tinja lebih dari 200 gram
atau 200 ml per 24 jam, atau bila frekuensi BAB
encer lebih dari 3 kali per hari.1 Diare dikatakan
akut bila berlangsung selama kurang atau sama
dengan 15 hari dan kronik jika lebih dari 15 hari.
Diare juga dapat dibedakan atas infektif atau
non-infektif berdasarkan kausa ataupun diare organik dan fungsional berdasarkan ada tidaknya
kelainan organik.
Kejadian diare dijumpai pada 34% perempuan
hamil.3 Infeksi merupakan penyebab utama diare
pada kehamilan. Sekitar 80% kejadian diare disebabkan oleh infeksi virus seperti rotavirus ataupun Norwalk virus.3,4 Penyebab non-infeksi diare
pada kehamilan antara lain intoleransi laktosa,
perubahan hormonal, pengaruh makanan yang
tidak cocok, penggunaan obat-obatan tertentu,
inflammatory bowel disease (IBD) dan irritable
bowel syndrome. Ringkasan etiologi diare pada
kehamilan disajikan dalam tabel 1 berikut.4
Etiologi infeksi dari diare antara lain infeksi bakteri seperti Campylobacter jejuni, Salmonella,
Shigella, dan Escheria coli O157:H7, infeksi virus,
parasit (seperti Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica, Giardia) ataupun jamur.1,3-5 Secara klinis,
diare akut infektif dibedakan menjadi dua kelompok yakni diare noninflamasi (umumnya disebabkan oleh infeksi viral dan kondisinya relatif
lebih ringan) atau diare inflamasi (umumnya
bersifat invasif atau disebabkan oleh infeksi bak-
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
teri penghasil toksin dengan kondisi yang relatif
lebih berat). Tabel 2 menampilkan perbedaan
ringkas antara diare inflamasi dengan non-inflamasi. Sedangkan kausa non-infeksi diare dapat
berupa intoleransi laktosa, gangguan hormonal,
efek samping obat-obatan, maldigesti makanan,
makanan yang toksik, alergi dan lainnya.1,5
Evaluasi diare akut pada kehamilan perlu dilakukan secara mendalam terutama pada kasus diare
MEDICINUS
27
leading
article
CASE REPORT
yang menetap atau bila disertai tanda-tanda bahaya (alarm’s symtomps) seperti penurunan berat badan atau jika terjadi malnutrisi.4 Modalitas
diagnostik sebaiknya melibatkan pengumpulan
spesimen tinja untuk pemeriksaan feses lengkap
(termasuk analisis ada tidaknya telur cacing atau
parasit, leukosit feses), pemeriksaan tinja untuk
toksin Clostridium difficile.4,8 Pemeriksaan sigmoidoskopi fleksibel relatif aman dilakukan selama
kehamilan. Tidak ditemukan adanya efek samping seperti kelahiran prematur atau malformasi
janin terkait pemeriksaan sigmodoiskopi ini.4
Diagnosis diare pada kasus ini ditegakkan berdasarkan adanya keluhan buang air besar cair
dengan frekuensi lebih dari 3 kali per hari. Diare pada pasien ini dikategorikan akut karena
baru berlangsung kurang dari 15 hari dengan
penyebabnya adalah infeksi. Adanya darah dan
lendir pada tinja ditambah dengan profil feses
lengkap yang menunjukkan banyaknya leukosit pada tinja mengarahkan diagnosis diare akut
infektif - inflamasi. Dugaan penyebab diare pada
pasien ini adalah infeksi bakteri yang ditunjukkan
ada-nya temuan bakteri pada analisa feses lengkap meski kita tidak dapat mengetahui jenis bakteri penyebab. Jika kita melihat tabel 2, sebenarnya pasien ini tidak memenuhi semua kriteria diare
akut infektif inflamasi, misalnya tidak dijumpai
demam ataupun nyeri perut, namun mengingat
adanya leukosit pada analisa feses dan hasil darah samar tinja positif, menguatkan dugaan ke
arah diare infeksi tipe inflamasi lebih kuat. Hal ini
sesuai dengan studi Guerrant dkk6 yang menyebutkan bahwa adanya leukosit feses ataupun laktoferin, lebih sugestif ke arah diare inflamatorik.
Gill, dkk juga menemukan bahwa hasil tes darah
samar tinja positif pada kasus diare, menunjukkan sensitivitas 71% dan spesifisitas 79% untuk
diare inflamatorik di negara-negara maju meski
sensitivitas berkurang menjadi 44% dan spesifisitas 72% di negara-negara berkembang.7 Derajat
dehidrasi pada pasien ini tergolong ringan mengingat hanya ditemukan penurunan ringan turgor kulit tanpa disertai gangguan hemodinamik
dan kesadaran.1,3
Faktor risiko diare pada kehamilan antara lain;
perjalanan ke daerah endemik (disebut sebagai
28
MEDICINUS
diare turis – traveller’s diarrhea), makanan dan air
yang tercemar, adanya perilaku seksual yang menyimpang ataupun penggunaan obat-obatan
seperti antibiotik ataupun imunosupresan.1 Faktor
risiko terjadinya diare akut pada pasien ini adalah
adanya paparan makanan yang tercemar mengingat adanya riwayat konsumsi makanan yang dibeli
dari penjual di pinggir jalan.
Secara umum, tata laksana diare pada kehamilan
meliputi tata laksana nonfarmakologik dan farmakologik. Untuk tata laksana nonmedikamentosa, pasien sebaiknya menghindari makanan atau
minuman yang dapat memperberat diare seperti
makanan berlemak, pedas, dengan rempah yang
menonjol, ataupun susu (jika ada intoleransi laktosa). Hindari juga minuman yang cenderung asam
karena dapat mencetuskan mual muntah yang
pada akhirnya dapat memperberat kondisi dehidrasi.
Umumnya, terapi medikamentosa diare pada kehamilan tidak jauh berbeda pada kasus bukan kehamilan, yakni meliputi terapi konservatif seperti
rehidrasi (baik dengan cairan per oral ataupun
intravena), memperbaiki kelainan elektrolit yang
terjadi, dan pemberian obat-obatan anti-diare.
Perbedaanya adalah kehati-hatian dalam pemilihan obat anti-diare terkait efek pada janin.
Loperamide merupakan obat anti diare yang
paling sering digunakan karena relatif aman.
Penggunaan loperamide pada trimester pertama
kehamilan tidak berkaitan dengan pembentukan malformasi mayor pada janin.4 Meskipun
begitu, beberapa praktisi tetap menganjurkan
kehati-hatian pemberian obat ini pada trimester
pertama, mengingat risiko malformasi jantung
pada janin.3 Obat lainnya yang aman diberikan adalah attapulgite ataupun smectite, serta
simethicone. Hindari obat-obatan seperti kaolin pectin yang mengandung bismuth (misalnya
kaopectate), bismuth subsalicylate dan atropinediphenoxylate. Penggunaan kombinasi atrophine
dengan diphenoxylate pada trimester kedua dan
ketiga kehamilan diketahui menimbulkan efek
teratogenik pada hewan coba dan manusia. Oleh
sebab itu, penggunaan kombinasi obat ini tidak
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leading
article
CASE REPORT
dianjurkan. Bismuth subsalicylate tidak dianjurkan dalam kehamilan terkait efek penurunan berat badan lahir bayi, perdarahan neonatus, dan
peningkatan risiko mortalitas perinatal.6
Hindari juga pemberian obat golongan hyoscine butylbromide selama kehamilan karena
termasuk golongan C pada kategori FDA untuk
kehamilan.1,4,12 Pemberian antibiotik diberikan
untuk terapi kausal berdasarkan etiologi penyebab misalnya kuinolon untuk shigelosis dan
salmonelosis, makrolid untuk Campylobacter, sefalosporin untuk E.coli dan bakteri gram negatif
lainnya, serta metronidazole untuk Clostridium
difficile. Ringkasan panduan pemberian obatobatan anti-diare dalam kehamilan berdasarkan
klasifikasi badan obat dan makanan Amerika
(Food Drug Administration – FDA) disajikan
pada tabel 3 berikut.
Pada pasien ini, tidak dapat diketahui pasti patogen penyebab karena tidak dilakukan kultur
isolat tinja. Dugaan penyebab adalah E.coli atau
bakteri gram negatif lainnya meski terdapat darah dan lendir yang sugestif ke arah shigelosis.
Namun, pada pasien ini tidak ada keluhan nyeri perut, tenesmus ani, ataupun demam yang
khas pada shigelosis, sehingga terapi antibiotik
golongan sefalosporin berupa ceftriaxone diberikan pada pasien. Respon pemberian antibiotik menunjukkan hasil yang memuaskan,
ditandai dengan perbaikan gejala dan hasil
pemeriksaan penunjang. Pascaterapi antibiotik,
terdapat penurunan kadar leukosit darah dan
perbaikan profil feses lengkap seperti hilangnya
darah dan lendir, serta penurunan jumlah leukosit dan eritrosit dalam feses. Dengan demikian,
terapi antibiotik golongan sefalosporin per oral
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
seperti cefixime dapat dilanjutkan saat pulang.
Pemberian terapi ranitidine dan sukralfat pada
pasien ini ditujukan sebagai antiemetik dan kedua golongan obat ini termasuk kategori aman
untuk ibu hamil.2
Diagnosis hiponatremia hipo-osmolar hipovolemik ditegakkan pada pasien ini berdasarkan
adanya kadar natrium yang rendah (129 mEq/L)
dan nilai hitung osmolalitas plasma yang rendah
(266,9 mOsm/kg). Perhitungan osmolalitas plasma ini diperoleh dengan menggunakan data-data kadar ureum dan natrium darah. Nilai normal
osmolalitas serum berkisar 275-295 mOsm/kg.9
Kondisi hiponatremia pada pasien ini disebabkan akibat kehilangan dari saluran cerna melalui
diare. Hal ini dapat dipahami mengingat fisiologi
absorbsi air di usus halus terutama dipicu oleh
adanya perbedaan gradien osmotik yang ber-
gantung pada transport elektrolit natrium dan
klorida, selain glukosa dan asam amino.1 Natrium, glukosa dan beberapa asam amino berjalan
melalui membran apikal sel-sel epitel usus halus
oleh kotransporter nutrien yang bergantung
pada natrium. Natrium lalu ditransportasi dari sel
ke membran basolateral ke ruang ekstraselular
oleh enzim Na+/K+-ATP-ase. Enzim ini memakai
energi untuk mengurangi konsentrasi natrium
intraseluler yang menghasilkan tegangan elektrik ekstraseluler negatif. Perbedaan elektrokimia
yang dihasilkan ini akan memfasilitasi absorbsi
natrium oleh sel epitel yang pada akhirnya akan
memicu kotransporter nutrien yang bergantung
natrium. Sedangkan klorida anion akan diabsorpsi guna mempertahankan netralitas elektrik sepanjang epitel. Air kemudian secara pasif
akan diabsorbsi sebagai respon terhadap trans-
MEDICINUS
29
leading
article
CASE REPORT
portasi elektrolit dan nutrien ini.1 Sebenarnya,
hiponatremia juga dapat ditemui pada kondisi
kehamilan yang dikaitkan dengan adanya peningkatan volume intravaskuler selama kehamilan (penurunan kadar natrium relatif ). Namun
umumnya, seiring dengan peningkatan volume
yang lebih dominan pada trimester kedua dan
ketiga, maka nilai penurunan natrium akan lebih
dominan pada trimester kedua (kisaran 129–148
mEq/L) dan trimester ketiga (kisaran 130–148
mEq/L) dibandingkan trimester pertama (kisaran 133–148 mEq/L).10 Kehamilan normal juga
akan menyebabkan penurunan nilai osmolalitas
plasma dan kadar natrium sebesar 10 mOsm/kg
dan 5 mEq/L secara berurutan.10 Adanya SIADH
(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone)
ditengarai sebagai penyebab hiponatremia pada
kehamilan.1,11 Namun, pada kasus ini, usia kehamilan masih berada di trimester pertama dan status
volume cairan pada pasien ini dapat dikatakan
hipovolemik (ada dehidrasi karena diare) sehingga penyebab hiponatremia lebih disebabkan karena kehilangan dari saluran cerna akibat diare.
Terapi pada pasien ini adalah dengan mengatasi
penyebab utamanya yakni infeksi diare. Namun,
terapi rumatan cairan berupa larutan isotonik
tetap diberikan pada pasien untuk memperbaiki
kondisi dehidrasi. Pascaterapi rumatan, diuresis
pasien menunjukkan hasil yang baik yakni berkisar 1,6 cc per kilogram berat badan per jam.
Diagnosis hemoroid pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan temuan fisis.
Hasil tes darah samar tinja positif pada pasien
ini, selain akibat diare inflamatorik, dapat juga
dirancukan dari perdarahan hemoroid. Namun
pada kasus ini, hasil pemeriksaan colok dubur
(rectal touche) tidak mendapatkan adanya darah
pada sarung tangan. Hemoroid pada pasien ini
telah ada sejak sebelum kehamilan meski telah
diketahui bahwa hemoroid merupakan kelainan
anorektal yang paling sering ditemukan pada
kehamilan dibandingkan pada perempuan tidak
hamil.4 Tingginya prevalensi hemoroid pada kehamilan diduga berhubungan dengan perubahan hormonal, konstipasi dan penekanan langsung uterus gravid pada vena pelvis.4,12,13 Terapi
hemoroid pada kehamilan dapat meliputi pemberian diet tinggi serat, obat golongan flavonoid
30
MEDICINUS
atau flebotonik (misalnya micronized purified
flavonoid fraction - MPFF) ataupun tindakan intervensi seperti skleroterapi atau pembedahan.
Pemberian diet tinggi serat pada pasien ini belum dapat diberikan mengingat pasien masih
dalam kondisi diare. Pemberian obat golongan
flavonoid misalnya MPFF menunjukkan adanya
perbaikan gejala episode akut hemoroid seperti
studi oleh Buckshee dkk, namun perlu diingat
bahwa studi ini dan kebanyakan studi lainnya
tidak dilakukan pada trimester pertama kehamilan, oleh sebab itu, MPFF pada pasien ini tidak
diberikan.
KESIMPULAN
Diare akut pada kehamilan ternyata tidak sesederhana yang kita bayangkan, banyak aspek
yang harus diperhatikan terutama berkaitan
dengan komplikasi dan pemilihan obat-obatan
yang aman dalam kehamilan. Komplikasi seperti gangguan elektrolit perlu kita pertajam
etiologinya mengingat kehamilan normal sendiri
dapat menyebabkan gangguan cairan dan elektrolit. Semoga kasus ini dapat memperluas
wawasan dan cara berpikir dalam penanganan
kasus diare akut pada kehamilan.
daftar pustaka
1. Simadibrata M. Diare pada kehamilan. Dalam: Laksmi PW, Alwi I, Setiati S, Mansjoer
A, Ranita R. Editor. Penyakit-penyakit pada kehamilan: peran seorang internis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2008.119-23.
2. Firmansyah MA. Penatalaksanaan gangguan saluran cerna dalam kehamilan.
Medicinus 2014; 27(1):46-54.
3. Roy PK. Gastrointestinal disease and pregnancy. Tersedia di http://emedicine.medscape.com/article/186225­
overview. Diakses pada tanggal 19 Agustus
2015.
4. American College of Gastroenterology. Pregnancy in gastrointestinal disorders.
Tersedia di http://gi.org/wp-content/uploads/2011/07/institute-pregnancyMonograph.pdf
5. Barr W, Smith A. Acute diarrhea in adults. American Family Physician 2014;89:181-9.
6. Guerrant RL, Shields DS, Thorson SM, Schorling JB, Gröschel DH. Evaluation and
diagnosis of acute infectious diarrhea. Am J Med. 1985;78:91-8.
7. Bonapace ES, Fisher R. Constipation and diarrhea in pregnancy. Gastroenterol Clin
North Am 1998;27:197-211.
8. Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, Hamer DH. Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin
Infect Dis. 2003;37(3):365-75.
9. Tuazon SA. Serum osmolality. Tersedia di http://emedicine.medscape.com/article/2099042. Diakses pada tanggal 20 Agustus 2015.
10. Abbassi GM, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol 2009;114(6):1326-31.
11. Pazhayattil GS, Rastegar A, Brewster UC. Approach to the diagnosis and treatment
of hyponatremia in pregnancy. Am J Kidney Dis 2015;65(4):623-7.
12. Black RA, Hill DA. Over-the-counter medications in pregnancy. Am Fam Physician
2003;67:2517-24.
13. Abdullah M. Hemoroid pada kehamilan. Dalam: Laksmi PW, Alwi I, Setiati S, Mansjoer A, Ranita R. Editor. Penyakit-penyakit pada kehamilan: peran seorang internis.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2008.125-35.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
technology
Industri 4.0: Revolusi Industri Abad
Ini dan Pengaruhnya pada Bidang
Kesehatan dan Bioteknologi
Raymond R. Tjandrawinata
Dexa Laboratories of Biomolecular Sciences (DLBS)
Dexa Group, Jakarta, Indonesia
Ekonomi global pada titik puncak perubahan
besar yang sebanding besarnya dengan munculnya revolusi industri pertama atau perkembangan perakitan produksi, atau bahkan
penemuan mikrocip. Kemajuan teknologi memungkinkan terjadinya otomatisasi hampir di
semua bidang. Sementara itu, kepemilikan perangkat pintar di berbagai bagian dunia mengarah pada tingkat keterkaitan satu sama lain
yang tak terbayangkan sebelumnya. Di antara
berbagai tantangan yang sedang dihadapi dunia saat ini, mungkin yang paling besar adalah
bagaimana membentuk Revolusi Industri keempat (disebut juga sebagai Industri 4.0) yang
dimulai pada permulaan abad ini. Teknologi
dan pendekatan baru yang menggabungkan
dunia fisik, digital, dan biologi secara fundamental akan mengubah umat manusia. Ada
banyak pendapat bahwa sektor kesehatan
dan bioteknologi sangat diuntungkan oleh
transformasi ini. Sejauh mana transformasi
ini akan berdampak positif bergantung pada
bagaimana kita menavigasi risiko dan peluang yang muncul di sepanjang jalan.
Saat ini kita berada di ambang revolusi
teknologi yang secara fundamental akan
mengubah cara kita hidup, bekerja, dan berhubungan satu sama lain. Dalam skala, ruang lingkup, dan kompleksitasnya, transformasi
yang sedang terjadi berbeda dengan apa yang
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
telah dialami manusia sebelumnya. Kita belum tahu persis apa yang akan terjadi di masa
depan. Tetapi ada satu hal yang jelas: dunia
harus merespon terhadap perubahan tersebut
secara terintegrasi dan komprehensif dengan melibatkan seluruh pemangku kepentingan politik global, mulai dari sektor publik
dan swasta, sampai akademisi, dan tentunya
masyarakat sipil.
Revolusi Industri Bertumpu pada Perubahan
Sebelumnya
Revolusi industri (RI) pertama yang dimulai
sejak 1784 memperkaryakan air dan kekuatan uap untuk mekanisasi sistem produksi. RI
kedua yang dimulai tahun 1870 menggunakan daya listrik untuk melangsungkan produksi
masal. Sedangkan RI ketiga yang dimulai tahun
1969 menggunakan kekuatan elektronik dan
teknologi informasi untuk otomatisasi proses
produksi. Sekarang dunia telah memasuki era
baru RI keempat, di mana kekuatannya bertopang pada revolusi industri ketiga. Dalam abad
ini, RI ini ditandai dengan bersatunya beberapa
teknologi sehingga kita melihat suatu area baru
yang terdiri dari tiga bidang ilmu independen:
fisika, digital dan biologi.
Sebenarnya, dunia sudah sangat maju akibat
RI ketiga yang juga disebut sebagai revolusi
MEDICINUS
31
leading
article
TECHNOLOGY
digital. Dalam tahap ini, dunia memperoleh internet dengan interkonektivitas yang begitu
cepat. Tak terpikir sebelumnya bahwa kita
bisa menjelejahi dunia maya dengan menggunakan komputer. Di samping itu, kita sekarang dapat melihat berbagai otomatisasi terjadi
pada pabrik-pabrik yang memproduksi barang
secara masal, data pada setiap bagian suatu
organisasi yang masif jumlahnya yang saat ini
dikenal sebagai “big data”, serta sarana logistik
yang terorganisasi dengan begitu baik. Hal
ini dimungkinkan karena ruang lingkup otomatisasi dapat ditingkatkan mengikuti Hukum
Moore – suatu pengamatan bahwa jumlah transistor pada suatu sirkuit terpadu meningkat
dua kali lipat setiap dua tahun.
Selain menyebabkan kerusakan lingkungan
akibat pertanian modern, kemajuan bidang otomatisasi juga telah menyebabkan munculnya
"revolusi hijau." Hukum Moore umumnya
mengacu langsung ke sirkuit elektronik yang
menjadi teknologi dasar dalam era ini. Hukum ini memiliki implikasi yang lebih luas
yaitu bahwa output bisa bertumbuh sebagai fungsi eksponensial input. Hukum Moore
menghasilkan daya komputasi yang semakin
besar yang memungkinkan terjadinya otomatisasi dari proses yang sangat kompleks sekalipun. Di beberapa bidang, seperti bioteknologi, laju inovasi bahkan telah melampaui Hukum
Moore. Sebagai contoh, akibat inovasi bioteknologi, biaya sekuensing genom telah jatuh
dari USD 100.000 pada tahun 2001 menjadi
USD 5.000 di 2010, dan sekarang hanya tinggal
USD1.400. Moore juga memperkenalkan teori
"Crossing the chasm” (Melintas jurang). Konsep
ini mengakui adanya kesenjangan antara para
pengadopsi awal teknologi baru dan mayoritas
awal sebagai para pengadopsi di kemudian hari.
Jurang ini paling mudah dijembatani oleh inovasi berkelanjutan yang dapat meminimalkan
gangguan terhadap konsumen.
32
MEDICINUS
RI keempat bertopang pada RI ketiga, dengan
ciri transformasi yang berbeda dari revolusi
sebelumnya. RI keempat bahkan menjadi fokus
utama perdebatan pada Pertemuan Tahunan
Forum Ekonomi Dunia (World Economic Forum, WEF) pada Januari 2016 di Davos, Swiss.
Setidaknya ada tiga hal yang membedakan RI
keempat dibanding RI sebelumnya. Tiga hal
tersebut menjadi alasan mengapa transformasi yang terjadi saat ini bukan merupakan
suatu perpanjangan revolusi digital, namun
lebih merupakan suatu revolusi transformasi
baru. Pertama, inovasi dapat dikembangkan
dan menyebar jauh lebih cepat dari sebelumnya. Kecepatan terjadinya terobosan-terobosan
baru pada era ini terjadi pada skala eksponensial dan bukan lagi pada skala linear. Kedua, penurunan biaya produksi marjinal dan munculnya
platform yang dapat menyatukan dan mengonsentrasikan beberapa bidang keilmuan
terbukti meningkatkan output pekerjaan.
Transformasi ini mengakibatkan perubahan
dengan ruang lingkup yang begitu luas sehingga menyebabkan perubahan pada seluruh sistem produksi, manajemen, maupun tata kelola.
Ketiga, revolusi secara global ini akan berpengaruh besar dan terbentuk di hampir semua
negara di dunia, dimana cakupan transformasi
ini terjadi pada setiap bidang industri dan
bahkan akan mempunyai dampak menyeluruh
pada level sistem di banyak tempat.
Akibatnya, RI keempat mempunyai potensi untuk memberdayakan individu dan
masyarakat, karena ia dapat menciptakan peluang baru di bidang ekonomi, sosial, maupun
pengembangan pribadi. Tetapi ia juga bisa
menyebabkan pengerdilan dan marjinalisasi
beberapa kelompok, memperburuk ketimpangan sosial, menciptakan risiko keamanan yang
baru, serta dapat merusak hubungan antar manusia. Jika kita hendak merebut peluang dan
menghindari perangkap RI keempat ini, kita
harus mempertimbangkan pertanyaan yang
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leading
article
TECHNOLOGY
ditimbulkannya dengan hati-hati. Kita harus
memikirkan kembali ide-ide tentang pembangunan ekonomi dan sosial, penciptaan nilai,
privasi dan kepemilikan, dan bahkan identitas
individu. Contoh yang paling baik adalah suatu
teknologi yang dikembangkan baru-baru ini
bernama aclustered regularly interspaced short
palindromic repeat (CRISPR)/CRISPR associated
protein (Cas) 9 system, yang telah berkembang
pesat hanya dalam waktu yang sangat singkat,
akan dijelaskan pada bagian lain dalam tulisan
ini.
Teknologi untuk mengedit genom ini dapat
diterapkan untuk biologi sintetis, skrining
genom fungsional, modulasi transkripsi, dan
terapi gen. Ini adalah suatu contoh dimana
sebagai suatu teknologi baru yang terjadi pada
permulaan RI keempat ini harus menjawab secara gamblang pertanyaan moral dan etika
yang muncul sebagai respons terhadap penelitian mutakhir bidang bioteknologi yang
akan memungkinkan perpanjangan masa hidup
manusia secara signifikan, “merancang” bayi,
maupun ekstraksi ingatan manusia. Bahkan,
skala tantangannya tidak dapat dianggap remeh. RI keempat dapat menyebabkan terjadinya perubahan besar pada fitrah manusia dan
berujung pada pertanyaan filosofis mengenai
eksistensi dan nilai manusia secara hakiki dan ini bahkan terjadi lebih cepat dari yang
dapat dibayangkan sebelumnya.
Tentunya, teknologi bukan merupakan kekuatan besar tersendiri yang tidak dapat kita
kontrol. Kita tidak dibatasi oleh pilihan dasar
antara menerima atau menolak. Sebaliknya,
setiap keputusan yang kita ambil setiap hari
sebagai penduduk, konsumen, maupun investor justru memajukan teknologi. Semakin kita
berpikir tentang keputusan-keputusan itu, semakin kita mempertanyakan model sosial yang
berlaku saat ini, semakin baik kesempatan
kita untuk membentuk suatu transformasi
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
yang memungkinkan tercapainya tujuan kita
bersama serta menjunjung tinggi nilai-nilai
dasar kemanusiaan. Apalagi, kemajuan yang
dicapai oleh teknologi-teknologi baru pada
bidang artificial intelligence, big data, robotik, internet, mobil tanpa pengendara, drone,
pencetakan 3-D, nanoteknologi, bioteknologi,
ilmu material, penyimpanan energi serta komputasi kuantum, seluruhnya ditujukan bagi
kesejahteraan umat manusia. Dalam hal ini,
implementasi artificial intelligence sudah sangat melebar di sekitar kita, mulai dari permainan, drone, alat kokpit penerbangan sampai ke
prangkat lunak yang membantu kehidupan kita
sehari-hari.
Kemajuan yang mengesankan telah dibuat
dalam artificial intelligence dalam beberapa
tahun terakhir, didorong oleh peningkatan
eksponensial dalam daya komputasi dan oleh
ketersediaan sejumlah besar data; dari perangkat lunak yang digunakan untuk menemukan
obat baru, sampai algoritma yang dapat digunakan untuk memprediksi minat konsumen.
Sementara itu, teknologi fabrikasi digital berinteraksi dengan dunia biologi setiap hari. Bioengineer, bioteknolog, dan perancang teknologi
menggabungkan desain komputasi, cara manufaktur, teknik material, dan biologi sintetis
untuk merintis sebuah simbiosis antara mikroorganisme, tubuh kita, dan produk yang kita
konsumsi.
Kesempatan yang Ada pada RI Keempat
Seperti halnya pada RI-RI yang terjadi sebelumnya, RI keempat memberikan tawaran dan
kesempatan akan hal-hal yang dapat meningkatkan kesejahteraan masyarakat pada
umumnya. Para ahli berpendapat bahwa RI
keempat akan dapat menaikkan rata-rata
pendapatan per kapita di dunia, memperbaiki
kualitas hidup masyarakat, serta memperpanjang usia hidup manusia. Kelihatan sekali bah-
MEDICINUS
33
leading
article
TECHNOLOGY
wa penetrasi alat-alat elektronik seperti handphone yang harganya semakin murah sudah
sampai ke pelosok-pelosok dunia, baik yang
mempunyai pendapatan tingkat tinggi maupun rendah. Dan gadget-gadget itu memberikan kemudahan dalam berbagai hal kehidupan
bagi penggunanya. Teknologi telah memungkinkan penjualan produk dan jasa secara cepat
dan efisien, sekaligus memberikan kepuasan
bagi penggunanya. Bahkan, pada masa ini
teknologi begitu menyentuh pola kehidupan
manusia secara personal dari berbagai sudut. Ia
bisa berfungsi sebagai sekretaris pribadi, pengatur kesehatan, diet dan olah raga, mengelola
investasi, mengatur keuangan melalui mobile
banking dalam cashless society, memesan
taksi, memanggil ojek, pesan makanan, pesan
pemijat, beli tiket pesawat, mengatur perjalanan, meng-unduh album dari penyanyi yang
paling popu-ler saat ini, menonton film terbaru,
main game, membaca buku yang baru saja
diterbitkan, dan sebagainya. Semua ini dapat
dilakukan hanya melalui satu perangkat saja
karena datanya sudah disimpan di “awan”. Dapat
dibayangkan, dalam bidang bisnis dan produksi, RI keempat akan meningkatkan efisiensi terutama dalam bidang rantai suplai, logistik dan
komunikasi dimana biaya keduanya akan terus
menurun. Hal ini akan membuat biaya perdagangan akan jauh lebih rendah.
Akibatnya akan terdapat pasar-pasar baru bagi
para pebisnis dan keseluruhannya akan meningkatkan pertumbuhan ekonomi. Namun
para ekonom juga memperingatkan akan terjadinya ketimpangan pada masalah ketenagakerjaaan. Ketika otomatisasi menggantikan
peran manusia di seluruh kegiatan ekonomi,
pengurangan tenaga kerja manusia yang digantikan oleh mesin-mesin akan meningkatkan ketimpangan sosial di sektor perekonomian itu sendiri. Hal ini akan terjadi terutama
di negara-negara yang sedang berkembang.
34
MEDICINUS
Namun di negara maju, hal ini malah mungkin meningkatkan kesejahteraan pekerja, dari
yang tadinya bekerja di pabrik menjadi bekerja di sektor lain yang tidak memerlukan
tenaga otot dalam bekerja tetapi lebih mengandalkan intelektualitas dan pikiran saja. RI
keempat juga akan memberikan kenya-manan
dan kesejahteraan bagi para inovator dan
tenaga penyedia kekayaan intektual lainnya,
termasuk pemegang saham dan investor, karena mereka dapat meraih keuntungan dari royalti dan pembayaran lisensi atas pemakaian
HAKI mereka. Akibatnya, dikotomi penghasilan
antara pekerja yang berkompetensi tinggi versus pekerja dengan ketrampilan rendah akan
semakin melebar.
Keuntungan Terbesar pada Sektor Kesehatan
Di antara berbagai sektor yang terdampak
oleh RI keempat, tampaknya sektor kesehatan adalah sektor yang paling mungkin mendapatkan keuntungan dari bergabungnya sistem
fisika, digital dan biologi, walaupun sektor ini
mungkin juga yang paling tidak siap menerimanya. Hal ini diperkuat dari hasil survei terhadap 622 pemimpin bisnis dari berbagai industri
di seluruh dunia oleh The Economist Intelligence
Unit. Jajak pendapat terhadap para pemimpin
bisnis ini menunjukkan bahwa mayoritas yang
signifikan dari para eksekutif tersurvei percaya
bahwa kesehatan adalah sektor yang akan
mendapatkan keuntungan besar dari dampak
RI keempat ini.
Saat ini teknologi konsumen yang memakai
telepon genggam dan alat kebugaran yang dipakai sehari-hari dapat mengumpulkan berbagai data secara detil tentang kesehatan dan
status kebugaran seseorang. Data seperti ini
berpotensial untuk mentransformasi, tidak
hanya kesehatan individual dan keperluan
medisnya, namun juga untuk penelitian kesehatan. Bahkan ada suatu studi yang juga
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leading
article
TECHNOLOGY
dilakukan oleh The Economist Intelligence Unit
mengatakan bahwa 50% dari para dokter percaya bahwa teknologi telepon pintar sangat
memberdayakan pasien agar mereka berperan dalam mengatur kesehatan mereka secara
proaktif.
Sementara itu, banyak penyedia layanan
kesehatan mengeksplorasi potensi telemedicine, yaitu suatu pemantauan dan pengobatan
pasien dari jarak jauh melalui sensor yang
tersambung ke internet. Diharapkan bahwa
telemedicine akan terbukti sangat berharga
dalam pengobatan penyakit kronis yang banyak dialami oleh lansia. Kedepannya sangat dimungkinkan bahwa warga senior menerima
cek-up medis dengan kenyamanan bahkan
di rumah mereka sendiri. Telemedicine juga
dapat membawa perawatan medis kepada
masyarakat di lokasi terpencil. Di masa depan,
beberapa apli-kasi medis yang sangat hebat
muncul dari kombinasi teknologi fisika, digital
dan biologi termasuk pil yang menggabungkan sensor digital untuk mengatur pelepasan
obat; anggota badan robot yang menanggapi
pikiran pasien; serta psikoterapi secara virtual
reality. Secara global, semua teknologi ini diharapkan oleh banyak pihak untuk dapat berdampak besar bagi kesehatan, seperti halnya
ketika penggunaan ilmu statistik diterapkan
pada semua bidang ilmu lainnya di akhir
abad ke-19. Tentu saja, sebuah revolusi yang
mendalam sepertinya akan memaksa penyedia layanan kesehatan untuk secara substansial mengadaptasi praktik kerja mereka.
Sayangnya, jajak pendapat Uni Eropa juga
mengungkapkan bahwa kurang dari separuh
eksekutif kesehatan (38%) yang percaya bahwa
mereka sudah 'cukup' atau 'sangat' siap untuk
Revolusi Industri Keempat. Hasil jajak pendapat ini menyiratkan bahwa penyedia layanan kesehatan perlu meningkatkan upaya
mereka untuk mengintegrasikan Industri 4.0 ke
dalam kebiasaan hidup mereka. Seperti yang
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
telah terjadi berulang kali di tempat lain, jika
mereka tidak siap, peran mereka akan digantikan oleh pasukan dari startups digital yang siap
untuk mengambil bisnis mereka.
Pengembangan Teknologi di bidang Bioteknologi Siap Merajai Era Industri 4.0
Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya
bahwa RI keempat memberikan dampak besar pula bagi industri bioteknologi terutama
bioteknologi kesehatan. Penggunaan bioteknologi dalam industri obat-obatan dan farmasi adalah perkembangan yang paling berpengaruh di dunia teknologi di abad ke-21 ini.
Dalam upaya untuk memahami biologi, memberantas penyakit dan menjaga kesehatan dan
kekuatan, bioteknologi telah mencapai tingkat
yang sangat tinggi dalam usaha menemukan rahasia kehidupan serta memanipulasi kehidupan.
Untuk meraih apa yang dijanjikan bioteknologi
dalam industri farmasi dan alat-alat kesehatan
diperlukan identifikasi struktur molekul, penciptaan molekul aktif dan pengembangan terapi yang novel dan komprehensif, seperti immunotherapy, terapi seluler dan organisme dengan
sel rekayasa genetika. Namun, sejumlah besar
data dan informasi saja tidaklah cukup untuk
mendapatkan entitas molekul baru dan terapi
baru, karena melakukan sintesis jutaan senyawa tetap tidak akan mengisi dunia struktur
molekul yang potensial maupun tidak akan
memungkinkan identifikasi struktur-struktur
tiga dimensi khusus yang berinteraksi dengan
target.
Bioteknologi adalah dasar dalam hampir semua
proses bioterapi farmasi dalam era RI keempat.
Teknologi ini banyak diterapkan untuk memanipulasi berbagai bahan biologis yang dapat
dipakai sebagai terapi untuk berbagai jenis
kondisi penyakit, terutama yang bersifat me-
MEDICINUS
35
leading
article
TECHNOLOGY
matikan. Bioteknologi modern menggunakan
mikroorganisme hasil rekayasa genetika seperti Escherichia coli, ragi untuk produksi senyawa biologi seperti antibiotika dan insulin sintetis, maupun sel mamalia untuk memproduksi
golongan antibodi monoklonal. Akhir-akhir
ini, bioteknologi farmasi juga menggunakan
hewan transgenik atau tanaman transgenik
sebagai medium pembuatan obat. Aplikasi
bioteknologi lainnya yang juga menjanjikan adalah pengembangan bidang diagnostik
secara molekuler. Hal ini mengarah ke terapi
personal dicocokkan pada genom pasien.
Misalnya, wanita penderita kanker payudara
dengan sel kanker yang mengekspresikan protein HER2 dapat diberikan herceptin. Herceptin
merupakan obat pertama yang disetujui untuk digunakan pada pasien kanker payudara
dengan tes diagnostik yang cocok, yaitu pasien
yang mempunyai ekspresi protein HER2, yang
merupakan target bagi obat tersebut untuk dapat bekerja.
Ada beberapa teknologi yang sangat
revolusioner yang dipakai di bidang bioteknologi kedokteran dan akan semakin
berkembang pada era RI keempat yaitu:
1. Clustered regularly interspaced short palindromic repeat (CRISPR)/CRISPR associated
protein (Cas) 9 system
Pengembangan cara yang efisien dan dapat
diandalkan untuk membuat perubahan yang
ditargetkan pada genom sel-sel hidup secara
tepat adalah tujuan lama bagi para peneliti biomedis. CRISPR/Cas9 system telah berkembang
pesat hanya dalam waktu yang sangat singkat dan sudah digunakan untuk berbagai gen
target yang penting dalam berbagai macam sel
dan organisme, termasuk manusia, bakteri,
ikan zebra, cacing C. elegans, tanaman, Xenopus tropicalis, ragi, lalat Drosophila, monyet,
kelinci, babi, tikus serta mencit.
36
MEDICINUS
Beberapa peneliti telah menggunakan metode ini untuk membuat point mutation
(penghapusan atau sisipan) dalam gen target
tertentu, melalui gRNA tunggal. Suatu perkembangan yang menarik baru-baru ini adalah
penggunaan versi dCas9 dari sistem CRISPR/
Cas9 dalam menargetkan domain protein untuk regulasi transkripsi, modifikasi epigenetik
dan visualisasi mikroskopik dari lokus genom
tertentu. Alat pengedit dan penarget genom
ini telah meningkatkan kemampuan kita untuk
mengeksplorasi patogenesis penyakit dan
memperbaiki mutasi penyakit serta fenotipe.
Dengan panduan singkat RNA, Cas9 dapat diarahkan ke target area DNA tertentu dengan
tepat dan berfungsi sebagai enzim endonuklease yang efisien untuk menghasilkan pemotongan pada DNA untai ganda.
Dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, CRISPR
telah berkembang dari alat ‘pengurut DNA
dengan fungsi biologis yang tidak diketahui’
menjadi ‘pengedit genom’ yang sangat menjanjikan dan telah berhasil digunakan dalam
percobaan yang menggunakan berbagai sel
dan organisme. Teknologi pengedit genom ini
juga dapat diterapkan untuk biologi sintetis,
skrining genom fungsional, modulasi transkripsi
dan terapi gen.
2. Metoda komputasi dalam pencarian obat
baru.
Pencarian obat dengan bantuan alat komputasi
in silico telah memainkan peran utama dalam
pengembangan molekul kecil lebih dari tiga
dekade. Pencarian obat baru cara ini adalah
strategi yang sangat efektif untuk mempercepat dan menghemat penemuan dan pengembangan suatu obat baru. Oleh karena terjadi peningkatan besar dalam ketersediaan
informasi makromolekul biologis dan molekul kecil, penerapan komputasi penemuan
obat telah diperluas dan telah diterapkan pada
setiap tahap dalam alur kerja penemuan dan
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leading
article
TECHNOLOGY
pengembangan obat. Termasuk di antaranya:
Identifikasi dan validasi target obat, pencarian
dan optimalisasi calon obat serta beberapa tes
praklinis.
juga relevan secara biologis, seperti analogi
“mencari jarum di tumpukan jerami.” Ada
banyak tantangan bagi molekul obat untuk
menembus berbagai hambatan biologis agar
dapat berikatan secara efektif dengan target,
bahkan pada konsentrasi rendah. Seringkali,
adanya reaksi off-target dari suatu molekul
dapat menimbulkan efek toksik pada organisme, sekalipun potensi obat tersebut secara
farmakologis cukup tinggi. Toksisitas adalah
masalah utama dalam pengembangan suatu
obat, dan seringkali toksisitas baru terdeteksi
belakangan dalam tahap pengembangan.
Diagnosis dan Tata Laksana
Kolesistitis Akalkulus Akut
Selama dekade terakhir, metode komputasi
penemuan obat seperti docking molekuler,
pemodelan dan pemetaan pharmafore, desain de novo, perhitungan kemiripan molekuler dan penapisan virtual berbasis urutan
protein telah sangat meningkat. Banyaknya
pekerjaan yang masih harus dilakukan dalam
menemukan molekul yang cocok untuk dikembangkan sebagai obat baru dari berbagai kemungkinan senyawa yang tersedia secara teoritis membutuhkan tekonologi komputasi
in silico yang sangat canggih. Tantangan ini
dijawab dengan menggunakan program in silico
yang lebih canggih dan komputer yang sangat
mumpuni yang mendasari proses high throughput screening. Sekitar 90% dari senyawa yang
ditapis dengan menggunakan teknologi in
silico ini berpotensi gagal di tahap terakhir
proses penapisan. Dengan demikian, apabila
penapisan dilakukan secara efisien maka molekul yang mempunyai efek toksik akan dapat
disingkirkan lebih dini, sehingga keseluruhan
projek riset dapat menghemat waktu, uang
dan tenaga. Ruang kimia adalah himpunan
semua senyawa yang berpotensi menjadi
obat (druggable). Dibutuhkan lebih dari jumlah atom di alam semesta untuk membangun
senyawa-senyawa tersebut. Walaupun berbagai
sistem pada area biologi telah dieksplorasi
dan digunakan untuk mencari protein-protein baru yang bersifat farmakologis, namun
pekerjaan riset ini masih akan terus berlangsung bertahun-tahun ke depan karena masih
banyak protein yang harus ditemuan untuk
mengobati penyakit-penyakit kronis.
Selain itu, mencari obat sintetik maupun biologis yang dapat secara akurat dan tepat berikatan dengan target biologis, dalam ruang yang
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
3. Mikrobiota usus sebagai target terapi.
Keterlibatan langsung dari mikrobiota usus
dalam menjaga kesehatan dan timbulnya
penyakit tertentu pada manusia menunjukkan
bahwa perubahan komposisi mikroba komensal melalui kombinasi antibiotik, probiotik dan
prebiotik dapat menjadi pendekatan terapi
baru. Suatu perspektif ‘sistem’ dibutuhkan untuk membantu memahami interaksi kompleks
bakteri dan sel “host”, serta hubungan mereka
secara patofisiologis fenotip sehingga perubahan dalam komposisi mikrobiota usus di status penyakit dapat dilakukan. Saluran gastrointestinal manusia adalah rumah bagi konsorsium
kompleks triliunan mikroba (sekitar 1 x 1013 to
1 x 1014), ribuan filotipe bakteri, serta metanogen archaea yang menggunakan hidrogen sebagai energi, yang menjelajah sepanjang usus
dengan jumlah genom kolektif (disebut sebagai mikrobiom) yang berisi setidaknya 100
kali lebih banyak gen dari genom kita sendiri.
Walaupun sebagian besar belum diselidiki dan
masih banyak yang harus dipelajari, mikrobiota
usus kita memainkan peran yang rumit dan
penting untuk kesehatan kita.
Munculnya teknologi 'omics' , seperti metagenomik dan metabonomik, dapat diterapkan untuk mempelajari ekologi usus mikroba pada
tingkat molekuler. Data-data ini akan meng-
MEDICINUS
37
leading
article
TECHNOLOGY
hasilkan wawasan baru sekaligus peluang untuk mengungkapkan fungsi fisiologis dari mikrobiota usus untuk kesehatan manusia. Strategi
terapi masa depan untuk berbagai penyakit
yang makin kompleks akan memanfaatkan mikrobiota usus dalam pengobatan pasien. Mikrobioma manusia mungkin memiliki banyak target potensial, dengan jumlah lebih dari 3.000
target pada genom manusia. Kombinasi antibiotika, probiotik dan prebiotik dapat digunakan
sebagai rejimen terapi bertarget dalam mikrobiota usus untuk mengatur mikrobioma dan,
akibatnya, memulihkan homeostasis ekologi
usus dari host. Pendekatan terapi tersebut dapat
dimonitor dan dievaluasi dengan menggunakan platform teknologi 'omics' metagenomik
dan metabolomik seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, dengan menangkap variasi
biokimia holistik dan dinamis yang terkait
dengan kondisi patofisiologi dari host. Integrasi data metagenomik dan metabonomik
akan menghasilkan data farmakologi dan klinis
yang dapat menjadi dasar pengembangan alat
diagnostik dan prognostik yang komprehensif
mengenai penyakit kompleks.
4. Biologi sistem dan kesehatan masa depan.
Pandangan kontemporer penyakit manusia
yang didasarkan pada korelasi sederhana antara
sindrom klinis dan analisa patologis dimulai
dari akhir abad ke-19. Meskipun pendekatan
untuk diagnosis penyakit, prognosis, dan pengobatan ini memang baik bagi dunia kedokteran dan sudah dipakai berpuluh-puluh tahun,
namun cara ini belum sepenuhnya sempurna
dan mempunyai kekurangan serius untuk era
modern kedokteran genomik karena cara ini
adalah derivatif berasal dari prinsip-prinsip
eksperimentasi dan analisa secara reduksionis.
Ada suatu cara baru yang lebih menjanjikan
untuk melihat pengobatan dari sisi holistik.
Munculah era baru biologi sistem, yang dapat secara holistik mengkuantifikasi perubahan
sistem pada manusia. Hal ini dapat diterapkan
38
MEDICINUS
pada dunia kedokteran untuk menegakkan
diagnosis, mendefinisikan predileksi penyakit,
dan mengembangkan strategi pengobatan
secara individual (pribadi) berdasarkan patobiologi molekuler modern dan seperangkat data
genom lengkap yang tersedia untuk populasi
dan individu. Dengan cara ini, patobiologi
sistem menawarkan janji untuk mendefinisikan
bidang kedokteran dan pena-nganan terhadap
penyakit.
Biologi sistem merupakan cara baru yang mengaplikasikan model komputasi dan matematika
pada sistem biologis yang kompleks. Dalam
hal ini digunakan pendekatan rekayasa teknik
pada riset biologi ilmiah. Oleh karena itu,
biologi sistem adalah area pembelajaran interdisipliner berbasis biologi yang mempelajari interaksi kompleks dalam sistem biologis menggunakan pendekatan secara holistik
(keseluruhan) daripada secara reduksionisme
yang selama ini selalu dipakai. Pemakaian sistem holistik ini dimulai tahun 2000, dimana
salah satu proyek besar yang sudah dilakukan adalah proyek sequencing genom manusia yang merupakan proyek kolaboratif dalam
bidang genetika. Salah satu tujuan dari biologi
sistem adalah mencari model yang memberikan
pengertian tentang bagaimana sel dan jaringan
berinteraksi satu sama lain, sehingga suatu organisme dapat berfungsi sebagai suatu sistem.
Interaksi ini berhubungan dengan jaringan
metabolik atau jaringan sinyal sel. Hal ini
memungkinkan para ilmuwan di masa depan
mengerti aplikasi patobiologi sistem pada dunia kedokteran. Keuntungan menggunakan
pendekatan holistik berbasis jaringan adalah
bahwa kita dapat mengarakterisasi berbagai
penyakit tanpa mengikuti prinsip-prinsip sistem reduksi semi empiris, namun menggunakan suatu sistem yang berdasarkan interaksi
molekuler antar sel dan jaringan serta organ.
Di masa depan, pengobatan yang didapatkan
dengan biologi sistem ini akan membawa revolusi baru pada praktek kedokteran.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leading
article
TECHNOLOGY
KESIMPULAN
Revolusi Industri Keempat dibangun di atas
Revolusi Industri Ketiga, yang juga dikenal sebagai Revolusi Digital, yang ditandai oleh proliferasi komputer dan otomatisasi pencatatan
di semua bidang. Otomatisasi di semua bidang
dan konektivitas adalah tanda-tanda yang nyata dari RI keempat. Salah satu petanda unik
dan khusus dari RI keempat adalah terjadinya
aplikasi artificial intelligence (AI). Transformasi
pada RI keempat ini berbeda dari pendahulunya dalam beberapa aspek. Pertama, inovasi dapat dikembangkan dan disebarkan lebih cepat
dari sebelumnya. Kedua, adanya penurunan
biaya produksi marginal secara signifikan dan
munculnya platform yang menggabungkan beberapa aktivitas konsentrasi di beberapa sektor
dan meningkatkan agregat hasil. Ketiga, revolusi ini terjadi pada tingkat global dan akan
mempengaruhi, serta dibentuk oleh, hampir
semua negara. Akibatnya, revolusi industri
keempat ini akan berdampak sistemik di banyak
tempat. Salah satu bidang yang paling banyak
terdampak oleh RI keempat adalah bidang kesehatan dan bioteknologi.
daftar pustaka
1. Cognizant. Informed Manufacturing: The Next Industrial Revolution.
http://www.cognizant.com/InsightsWhitepapers/Informed-
Manufacturing-The-Next Industrial-Revolution.pdf
2. Davis,
trial
N.
5 ways
Revolution.
of
understanding
the
Fourth
Indus-
2015 November. http://www.weforum.org/
agenda/2015/11/5-ways-of-understanding-the-fourth-industrialrevolution
3. Economist Intelligence Unit. From transplants to implants. 2015
December.
http://www.eiuperspectives.economist.com/health-
care/transplants-implants
4. Kompas. WEF: Tahun 2020, Lima Juta Pekerjaan Bisa Menghilang akibat Teknologi. 2016 Januari. http://bisniskeuangan.kompas.com/
read/2016/01/19/105938126/WEF.Tahun.2020.Lima.Juta Pekerjaan.
Bisa.Menghilang.akibat.Teknologi.
5. Kompas. Penguasaan Teknologi Tentukan Indonesia. 2016
Januari.
http://print.kompas.com/baca/2016/01/22/Penguasaan-
Teknologi-Tentukan-Indonesia.
6. Peng, R., Lin, G., Li, J. Potential Pitfalls of CRISPR/Cas9-mediated
Genome Editing. FEBS J. 2015 Nov 4. doi: 10.1111/febs.13586
7. Robbins, R. The Fourth Industrial Revolution is Still About People and Trust. 2016 January. http://blogs.cisco.com/news/thefourth-industrial-revolution-is-still-about-peopleand-trust.
8. Sander, J.D. and Joung, J.K. CRISPR-Cas systems for editing,
regulating and targeting genomes. 2014. Nature Biotechnology
32:347–355
9. Schlein, L. Pendiri WEF: Dunia Tak Siap Hadapi Revolusi Industri
Ke-4. Voice of America 9 Februari 2016. http://www.voaindonesia.
com/content/pendiri-wef-dunia-tak-siap-hadapirevolusi-industrikeempat/3144637.html
10.Schwab, K. The Fourth Industrial Revolution, What It Means and
How to Respond. December 12, 2015. https://www.foreignaffairs.
com/articles/2015-12-12/fourth-industrialrevolution
Bioteknologi adalah dasar dalam hampir semua
proses bioterapi farmasi dalam era RI keempat.
Teknologi ini banyak diterapkan untuk memanipulasi berbagai bahan biologis yang dapat
dipakai sebagai terapi untuk berbagai kondisi
dan jenis penyakit, terutama yang bersifat
mematikan. Beberapa teknologi yang akan
berkembang dan digunakan unutk penemuan-penemuan baru adalah CRISPR, metoda komputasi dalam pencarian obat baru,
penemuan target obat lewat mikrobiota usus,
serta biologi sistem. Kesemuanya akan memberikan peluang dikembangkannya obat-obat
baru yang dapat mengurangi angka kematian
dan sekaligus meningkatkan kualitas hidup manusia.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
11.Schwab, K. Shaping the Fourth Industrial Revolution. January
11,
2016. https://www.project-syndicate.org/commentary/
fourth-industrial-revolution-human-development-by-klausschwab-2016-01
12. Sliwoski, G., Kothiwale, S., Meiler, J. Lowe, E.W. Computational
Methods in Drug Discovery. 2014. Pharmacol. Rev. 66:334–395.
http://dx.doi.org/10.1124/pr.112.007336
13.Swabey, P. Healthcare to benefit most from the Fourth Industrial
Revolution, executives predict. January 21, 2016. http://www.eiuperspectives.economist.com/technologyinnovation/healthcarebenefit-most-fourth-industrial-revolution-executives-predict
14.UBS. Extreme automation and connectivity: The global, regional, and investment implications of the Fourth Industrial
Revolution. January 2016. https://www.staticubs.com/global/
en/about_ubs/follow_ubs/highlights/davos2016/_jcrcontent/
par/columncontrol/col1/actionbutton.1402140804.file/bGluay9wYXRoP
S9jb250ZW50L2RhbS91YnMvZ2xvYmFsL2Fib3V0X3Vi-
cy9mb2xsb3ctdWJzL3dlZi13aGl0ZS1wY XBlci0yMDE2LnBkZg==/
wef-white-paper-2016.pdf
MEDICINUS
39
medical review
Diagnosis and Treatment Update:
Cholangiocarcinoma
Indra Wijaya*, Murdani Abdullah**
* Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine,
University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta.
* Division of Gastroenterology. Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine,
University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta.
ABSTRACT
Cholangiocarcinoma is a rare and highly fatal neoplasm that arises from biliary epithelium, constitutes approximately 2% of all reported cancer, and accounts for about 3% of all gastrointestinal malignancies.
Up to date, there are many modalities to diagnosis and treatment with variety range of sensitivity and specificity,
and also the advantage and disadvantage of its modality. As a physician, we should be able to assess and choose
promptly which modality is best for our patient, even for paliative care.
Treatment modalities are surgery and non-surgery e.g. adjuvant chemotherapy, radiation, chemoradiation, radiotherapy, TACE, 5-FU chemoinfusion, intralesion PEI, photodynamic therapy, liver transplantation, and paliative
therapy. The choice of treatment varies individually. Radical surgery remains the optimal therapy and offering a
potential for cure. Overall prognosis in these patients is poor and survival is limited.
Keywords: Cholangiocarcinoma, diagnosis, management.
INTRODUCTION
Cholangiocarcinoma is an uncommon malignancy arising from the epithelial cells of the
biliary tract. These tumors may arise anywhere
along the intrahepatic or extrahepatic biliary
tree. Patients with cholangiocarcinoma typically
present at advanced stages, and cure rates are
low, even with aggressive therapy. It has been
estimated that there are 500 new cases annualy
in USA and the incidence is increasing with advance imaging technology. Patient with cholangiocarcinoma are predominantly male with age
50-70 years old.1,2
40 MEDICINUS
Diagnosis of cholangiocarcinoma should be
based on good anamnesis and adequate examination because its variety of clinical manifestations whereas lack of effective therapy modality.3
The exact cause of cholangiocarcinoma is unknown, and most cases occur sporadically, but
there are several well-defined risk factors. The
most common of these is primary sclerosing
cholangitis (PSC) and the clinical features of
cholangiocarcinoma depends on the location of
the tumor.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leadingreview
article
medical
DEFINITION
EPIDEMIOLOGY
Cholangiocarcinoma is a malignant biliary duct
tumor, arising from abnormal growth of biliary
duct which can be derived from intrahepatic
and extrahepatic. More than 90% cases are adenocarcinoma and the rest are squamous cell
tumor. 4
Report from National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER)
2006 in US shows there are 18.510 cases of primary liver cancer with 15% of cases are intrahepatic cholangiocarcinoma.6
CLASSIFICATION
Malignancy in biliary tract system can be divided into cancer of gall bladder, extrahepatic duct,
and ampulla of Vateri, whereas intrahepatic
tumor is classified as primary liver cancer and
cholangiocarcinoma is a cancer of biliary duct.
Perihilar tumor is the most common form and
intrahepatic tumor accounts for the rare one.4
Cholangiocarcinoma can be classified according to its location and morphology. According
to its location, it can be divided into 3 regions
which are intrahepatic, hilar, and distal extrahepatic. According to its morphology, for non-hilar
lesion can be divided into mass-like form, periductal or intraductal, and mixed type of masslike and periductal, whereas extrahepatic lesion
can form sclerotic, nodular, and papillary type.
Cancers arising in the perihilar region have been
further classified according to their patterns of
involvement of the hepatic ducts (Bismuth-Corlette classification), which divided into 4 types:
• Type I Tumors below the confluence of the left
and right hepatic ducts.
• Type II Tumors reaching the confluence.
• Type III Tumors occluding the common hepatic duct and either the right or left hepatic
duct.
• Type IV Tumors that are multicentric, or that
involve the confluence and both the right or
left hepatic duct.
This anatomy-morphology classification is used
for treatment decision and epidemiological
study.5
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
For unclear reasons, the incidence of intrahepatic cholangiocarcinoma has been rising over the
past two decades in Europe and North America,
Asia, Japan, and Australia, while rates of extrahepatic cholangiocarcinoma are declining internationally, with man has five times higher rate
than woman.7,8
ETIOLOGY
A number of risk factors for cholangiocarcinoma
have been recognized, although a specific risk
factor cannot be identified for many patients,
some of them are:9
• Age > 65 year old.
• Primary Sclerosing Cholangitis (PSC), with or
without ulcerative colitis.
• Chronic cholelithiasis intraductal.
• Adenoma of cystic duct and biliary papillomatosis.
• Caroli’s disease.
• Choledochus cyst.
• Toxigenic agent.
• Smoking and alcohol consumption. (related
to PSC)
• In South East Asia:
• Chronic infection of Opisthorchis.viverrini and
Clonorchis.sinensis.
• Chronic typhoid carrier.
DIAGNOSIS
Diagnosis should be based on good anamnesis,
physical examination, laboratory, and imaging.
Cholangiocarcinoma can be asymptomatic in
the early stage and symptomatic if there’s biliary obstruction, usually with symptoms like
MEDICINUS
41
leadingreview
article
medical
Figure 1. Cholangiocarcinoma classification. (A) By location.
(B) By morphology. (C) Bismuth-Corlette classification.5
42
MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leadingreview
article
medical
pruritus, abdominal pain, weight loss, fever, teacolored urin, and pale feces.11
depending on its tumor location and must be
evaluated individually.
Laboratory test in patient with biliary obstruction will reveal increasing direct bilirubin (>10
mg/dl), alkali phosphatase (2-10x), and GGT
can be within normal limit. In advance stage,
there can be hypoalbuminemia and elevation
of LDH.11 There is no specific tumor marker and
there’s no evidence that tumor marker level is
related to progressivity of tumor. Generally, the
sensitivity and specificity of the tumor marker is
low but is useful if used as combination. CA 199, Carcinoembryonic antigen (CEA), and CA-125
was the most used tumor marker.
Surgery is the mainstay of treatment if possible
and if no metastases was found. Distal cholangiocarcinoma has high resectability, accounts for
91%, whereas intrahepatic is 60%, and perihilar
is 56%.16 Adjuvant chemotherapy or radiation
or chemoradiation can be performed following
operation to reduce recurrency rate but its effectiveness is still not clear. Cholangiocarcinoma
is relatively chemosensitive, mostly with 5-fluorouracil (5-FU). Combination chemotherapy
with gemcitabine and cisplatin shows partial response as 30–50% of cases and improves quality
of life.17
In radiology, USG and CT-scan can be used before performing cholangiography. USG is the
first modality for suspicion of billary obstruction
to evaluate any distended of intrahepatic billiary
duct.11
MRI gives information about hepatobilliary anatomy and local extention from tumor, liver parenchym abnormality, and liver metastases. MRCP
shows the extention of billary duct involvement
and MRA shows involvement of vascular hilar.11
Cholangiography is the important modality for
diagnostic and evaluation of resection accessability. It can be divided into 3 modalities which
are MRCP, ERCP, and Percutaneous Transhepatic
Cholangiography (PTC).11
Others modality are Endoscopic Ultrasound
(EUS) dan Positron Emission Tomography (PET).
EUS reveals clear imaging of distal extrahepatic
billiary tract, gall bladder, regional lymph nodes,
and vascular system. PET with [18F]-2-deoxy-Dglucose will show high glucose metabolism in
cholangiocarcinoma cell as hot spots.11
TREATMENT
The goal of treatment is to cure the cancer and
relieve the obstruction. Type of treatment is
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
Radiotherapy doesn’t increase survival rate or
quality of life in resectable perihilar cholangiocarcinoma. Local radiation can be implemented
as intraoperatively or intraluminal brachitherapy.18
TACE, 5-FU chemoinfusion into hepatic artery
or billiary duct, and PEI intralesion are still under investigation.19 Photodynamic therapy can
eliminate the obstruction but not many facilities
can not perform this treatment.20-21 Liver transplantation is still contradictive because of high
recurrency and average survival rate is about
3 years.22,23 Majority of cases, transplantation is
done for cholangiocarcinoma with PSC.24-26
Palliative therapy with stent insertion, PTBD, or
bypass can decrease biliary duct obstruction
in unresectable case. Endoscopic approach is
preferable for long term paliative care because
related to similar survical rate with low risk morbidity. Adjuvant chemo/radiotherapy has not
been proved for its efficacy.27 Palliative therapy
can be done by using drug eluting stent, but
the effectiveness is still in ongoing trial.28 Endoscopically, plastic or metal stent can be used but
metal stent has high patency rate for long term
(8-12 month vs 4.8 month).29
MEDICINUS
43
leadingreview
article
medical
Figure 3. Management algorithm for cholangiocarcinoma30
44
MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leadingreview
article
medical
II.7. PROGNOSTIC
Prognosis depends on the stadium, tumor location, and successfull of the treatment. Predictor
factor for poor prognosis factors are lymphadenopathy, vascular invasion, and p53 gene
mutation. Best result are with distal CBD tumors
completely excised (cure rate 40%), incomplete
resection plus radiation gives a median survival
of 30 months, stenting plus chemo/radiation
gives a median survival of 17-27 months, with
surgery and chemo/radiation is about 24 to 36
months, with chemo/radiation alone is about 12
to 18 months, those stented alone live only a few
months. Five years survival rate of cholangiocarcinoma with surgical treatment is 9%-18% for
proximal lesion and 20%-30% for distal lesion.
CONCLUSION
1. Cholangiocarcinoma is biliary duct neoplasm
that arises from biliary epithelium, accounts for
about 3% of all gastrointestinal malignancies
and more than 90% of cases are adenocarcinoma.
2. Diagnosis of cholangiocarcinoma based on
anamnesis, physical examination, laboratory
examination, and radiology including USG, CTscan, EUS, PET, and cholangiography (MRCP,
ERCP, PTC).
3. Treatment modalities depends on the tumor
location, can be surgical and/or non-surgical e.g.
adjuvant chemotherapy, radiation, chemoradiation, radiotherapy, TACE, 5-FU chemoinfusion,
intralesion PEI, photodynamic therapy, liver
transplantation, and paliative therapy (stent,
PTBD, bypass surgery).
4. Prognosis depends on the stadium, tumor
location, treatment modality, and successfull of
the treatment.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
daftar pustaka
1.
Patel T, Singh P. Cholangiocarcinoma: Emerging approaches to a challenging cancer. Curr Opin Gastroenterol. 2007;23:317-23.
2. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Tumors of the liver and biliary tree. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald
E, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison’s
principle of internal medicine. 17th ed. Vol 2. New York:
McGraw-Hill Company; 2008. p. 78,533-6.
3. Malhi H, Gores GJ. The modern diagnosis and therapy of cholangiocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther.
2006;23:1287-96.
4. Lazaridis KN, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Gastroenterol. 2005;128:1655-67.
5. Tushar Patel. Cholangiocarcinoma. Nat Clin Pract Gastroenterol & Hepatol. 2006;3:33-42.
6. Shaib YH, Davila JA, McGlynn K, El-Serag HB. Rising incidence of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United
States: a true increase? J Hepatol. 2007;40:472.
7. Jepsen P, Vilstrup H, Tarone RE. Incidence rates of intraand extrahepatic cholangiocarcinomas in Denmark from
1978 through 2002. J Natl Cancer Inst. 2007;99:895.
8. Shaib YH, El-Serag HB, Nooka AK, Thomas M, Brown TD,
Patt YZ, Hassan MM. Risk factors for intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma: A hospital-based casecontrol study. Am J Gastroenterol. 2007;102:1016-21.
9. Lowe RC, Afdhal NH, Anderson C. Clinical manifestations
and diagnosis of cholangiocarcinoma. In: Basow DS, ed.
UpToDate, Waltham 2007.
10. Hemming AW, Reed AI, Fujita S. Surgical management
of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005;241:693-9.
11. Lee GW, Kang JH, Kim HG, Lee JS, Lee JS, Jang JS. Combination chemotherapy with gemcitabine and cisplatin as
first-line treatment for immunohistochemically proven
cholangiocarcinoma. Am J Clin Oncol. 2006;29:127-31.
12. Nakeeb A, Pitt HA. Radiation therapy, chemotherapy and
chemoradiation in hilar cholangiocarcinoma. HPB Oxford. 2005;7:278-82.
13.Ibrahim SM, Mulcahy MF, Lewandowski RJ. Treatment
of unresectable cholangiocarcinoma using yttrium-90
microspheres: results from a pilot study. Cancer.
2008;113:2119-26.
14. Prasad GA, Wang KK, Baron TH. Factors associated with
increased survival after photodynamic therapy for cholangiocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:743.
15. De Vreede I, Steers JL, Burch PA. Prolonged disease-free
survival after orthotopic liver transplantation plus adjuvant chemoirradiation for cholangiocarcinoma. Liver
Transpl. 2000;6:309-16.
16. Robles R, Marin C, Pastor P. Liver transplantation for Klatskin’s tumor: contraindicated, palliative, or indicated?
Transplant Proc. 2007;39:2293-97.
17. Saluja SS, Gulati M, Garg PK. Endoscopic or percutaneous
biliary drainage for gallbladder cancer: a randomized
trial and quality of life assessment. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2008;6:944-8.
18. Taylor R, Thillainayagam AV, Thomas HC, Thursz MR,
Wasan H, Khan SA, et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of cholangiocarcinoma: consensus. Gut.
2002;51.
19. Farhat MH, Shamseddine AI, Tawil AN, Berjawi G, Sidani
C, Shamseddeen W, et al. Prognostic factors in patients
with advanced cholangiocarcinoma: Role of surgery,
chemotherapy and body mass index. World J Gastroenterol.
2008;14(20):3224-30.
MEDICINUS
45
medical review
Peran Farmakoekonomi dalam Penentuan
Kebijakan yang Berkaitan dengan Obat-Obatan
Raymond R. Tjandrawinata
Dexa Laboratories of Biomolecular Sciences (DLBS)
Dexa Group, Jakarta, Indonesia
I. Pendahuluan
Disiplin ilmu farmakoekonomi belakangan ini
mendapat perhatian besar dari berbagai kalangan. Hal ini terjadi terutama di negara-negara
dimana penggantian biaya obat diatur secara
ketat di sektor publik maupun swasta. Ide farmakoekonomi lahir dari prinsip inti ekonomi:
sumber daya yang langka dan seringkali makin
berkurang memaksa orang untuk menghadirkan produk berkualitas tinggi dengan biaya
seminimal mungkin. Analisis ekonomi telah digunakan oleh para pengambil keputusan dalam
komunitas perawatan kesehatan di banyak negara selama bertahun-tahun.1 Karena banyak
negara mengalami peningkatan biaya perawatan
kesehatan yang cepat selama tiga dekade terakhir, tidaklah mengejutkan bahwa ekonomi dan
alokasi yang tepat dari sumber daya kesehatan telah berkembang menjadi agenda penting
dalam menentukan anggaran nasional. Dengan
tujuan menyediakan layanan berkualitas tinggi,
banyak pengambil keputusan telah mempelajari pemanfaatan layanan perawatan kesehatan
mereka, yang mencakup farmasi, untuk menentukan biaya dan nilai barang dan jasa perawatan
kesehatan.
Ilmu farmakoekonomi telah berkembang menjadi disiplin penting dalam subyek ekonomi kesehatan. Farmakoekonomi didefinisikan sebagai
deskripsi dan analisis biaya terapi pengobatan
terhadap sistem perawatan kesehatan dan
masyarakat. Riset farmakoekonomi berkaitan
dengan identifikasi, pengukuran, dan perbandingan biaya dan manfaat produk dan jasa farmasi.2
Analisis farmakoekonomi tidak hanya terbatas
pada pengukuran moneter atau klinis. Anali-
46
MEDICINUS
sis ini juga bisa memanfaatkan sejumlah faktor
yang membuka biaya alternatif-alternatif dari
perspektif pasien seperti akan dijelaskan lebih
lanjut dalam tulisan ini. Faktor-faktor tersebut
mencakup kehidupan (nyawa) yang berhasil diselamatkan, pencegahan penyakit, operasi yang
berhasil dicegah, atau kualitas hidup (QOL,
quality-of-life) yang berkaitan dengan kesehatan.
Dengan demikian, tujuan farmakoekonomi adalah untuk memperbaiki kesehatan individu dan
publik, serta memperbaiki proses pengambilan
keputusan dalam memilih nilai relatif diantara
terapi-terapi alternatif.3 Jika digunakan secara
tepat, data farmakoekonomi memungkinkan
penggunanya mengambil keputusan yang lebih
rasional dalam proses pemilihan terapi, pemilihan
pengobatan, dan alokasi sumberdaya sistem.
Dalam kaitannya dengan hal ini, penggunanya bisa dari berbagai kalangan, diantaranya
pengambil keputusan klinis dan administratif,
termasuk dokter, apoteker, anggota komite formularium dan administrator perusahaan asuransi.
Seperti halnya di negara lain, Indonesia telah
mengalami peningkatan biaya perawatan kesehatan, khususnya biaya farmasi untuk obatobatan yang masih ada di dalam masa paten.
Dengan tekanan yang terus-menerus terhadap meningkatnya biaya perawatan kesehatan
dari kalangan publik dan swasta, intervensi lebih
lanjut akan secara rutin dievaluasi secara farmakoekonomi dengan menghubungkan keuntungan dan hasilnya terhadap biaya yang
dikeluarkan. Hal ini khususnya dilakukan oleh
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leadingreview
article
medical
para pengambil keputusan sistem formularium
nasional dialam asuransi kesehatan nasional Indonesia yang disebut Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).4,5 Dalam kaitannya dengan hal ini,
kita bisa berharap bahwa studi farmakoekonomi
akan dilakukan secara lebih rutin di Indonesia di
masa mendatang, karena alasan-alasan berikut:
1. Tekanan politik. Industri asuransi kesehatan
nasional harus menyadari bahwa pemenuhan biaya farmasi haruslah merupakan bagian dari setiap
keputusan mengenai keuntungan obat-obatan
tidak peduli bagaimanapun desain sistem perawatan kesehatannya.
2. Tekanan regulasi. Sejumlah negara telah
mengusulkan proposal yang menyebutkan bahwa riset farmakoekonomi akan disertakan sebagai bagian dari pengembangan obat-obatan.
Saat ini, hanya Australia dan Kanada yang
telah mengembangkan panduan evaluasi farmakoekonomi terhadap obat-obatan yang akan
ditempatkan dalam formularium nasional.7 US
Federal Drug Administration (US FDA)7 dan Badan
Pengawas Obat dan Makanan RI (BPOM) tidak
mengembangkan panduan yang berkaitan dengan penggunaan data farmako-ekonomi dalam
pengembangan obat-obatan.
3. Rumah sakit. Institusi ini bisa menggunakan
data farmakoekonomi untuk menentukan obatobatan yang akan ditempatkan dalam daftar
obat-obatan yang mereka setujui dan memutuskan terapi-terapi alternatifnya.
4. Industri asuransi kesehatan. Seperti halnya
rumah sakit, institusi ini juga memanfaatkan
data farmakoekonomi untuk menentukan obatobatan pada formulary-nya.
5. Bagian pemasaran farmasi. Studi farmakoekonomi bisa secara luas digunakan oleh organisasi-organisasi ini sebagai bagian dari strategi
pemasaran mereka untuk mendukung klaim
bahwa produk mereka cost-effective.
II. Evaluasi ekonomi selalu melibatkan analisis komparatif dari tindakan alternatifnya
Ada dua parameter yang menentukan setiap
analisa ekonomi (termasuk jasa kesehatan).8
Pertama, dalam hubungannya dengan pilihan
sebagai konsekuensi keterbatasan sumber daya
dan ketidakmampuan kita untuk memproduksi semua output yang diinginkan; dan kedua, dalam
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
hubungannya dengan input dan output, terkait
dengan biaya dan konsekuensi dari aktivitas.
Tugas dasar farmakoekonomi adalah mirip dengan analisis ekonomi, seperti mengidentifikasi,
mengukur, menilai dan membandingkan biaya
produk farmasi dan konsekuensi (hasil) alternatif
yang dipilih. Setiap data farmakoekonomi akan
menyediakan analisis biaya dibanding hasil yang
didapat.
Gambar 1 menjelaskan sebuah model farmakoekonomi sederhana. Dalam model ini, kita harus
mengambil keputusan apakah akan memilih
Obat A, atau pembandingnya, Obat B. Dalam
melakukannya, sebuah analisis biaya terhadap
masing-masing obat dan hasilnya harus dibuat
untuk memberikan keputusan yang rasional. Riset farmakoekonomi harus terlebih dulu menentukan biaya dan hasil yang diperkirakan, serta analisis mengenai bagaimana studi akan dilakukan dan
diukur.
III. Determinasi Biaya dan Pengaturan Diskonto
Biaya dihitung untuk memperkirakan sumber
daya yang digunakan dalam memproduksi
suatu hasil. Ada tiga tipe biaya: langsung, tidak
langsung dan biaya tidak ternilai. Biaya medis
langsung adalah biaya apapun yang terkait
degan pencegahan, pendeteksian, atau penanganan suatu penyakit. Contoh biaya langsung adalah: produk dan jasa farmasi, layanan
dokter, perawatan, uji laboratorium dan sebagainya. Biaya non-medis langsung adalah biaya yang berhubungan dengan penerimaan
produk dan jasa. Contohnya mencakup transportasi, ruangan dan sebagainya. Biaya tidak
langsung adalah biaya yang berhubungan dengan sakit dan/atau kematian contoh biaya tak
langsung adalah biaya hilangnya produktivitas,
bantuan keluarga, serta peralatan dan perawatannya. Biaya tidak ternilai adalah biaya-biaya
yang muncul karena hilangnya produktivitas.
Contohnya adalah biaya yang berkaitan dengan
sakit, penderitaan, kecemasan dan dukacita. Biaya tidak ternilai tidak dikonversi menjadi suatu
nilai, namun biasanya diekspresikan dalam istilah quality-adjusted-life-years seperti akan dijelaskan selanjutnya
Pertimbangan biaya penting lainnya adalah bi-
MEDICINUS
47
leadingreview
article
medical
Gambar 1. Model yang menjelaskan evaluasi ekonomi terhadap farmasi
aya rata-rata dan biaya marjinal.1 Biaya rata-rata
adalah biaya-biaya yang telah dikalkulasi dengan
membagi total biaya dengan unit hasil. Biaya marjinal (inkremental), sebaliknya didefinisikan sebagai biaya memproduksi tambahan unit hasil.
Secara teoritis, perbandingan biaya dilakukan
pada satu titik waktu. Penghitungan diskonto
(discounting), atau penyesuaian untuk waktu
yang berbeda, merupakan proses pengurangan biaya dan manfaat masa depan kembali
ke nilainya saat ini.9 Sebagian orang lebih suka
menerima uang sekarang dibanding nanti. Sehingga, Rp 1.000.000,- hari ini lebih berharga
dibandingkan Rp 1.000.000,- tahun depan. Ketika
sebuah perawatan berlangsung lebih dari satu tahun, uang harus diukur menggunakan nilainya
sekarang (PV, present value). Itulah yang disebut
penghitungan diskonto. Menggunakan sebuah
tingkat diskonto (interest, bunga), perkiraan time
value of money (nilai uang berdasarkan waktunya)
bisa dihitung. Formula berikut dipinjam dari ilmu
manajemen finansial untuk mengkalkulasi nilai
uang berdasarkan waktu (time value of money):
PV = © FVn(1+r)-n
Keterangan :
PV = nilai saat ini
FVn = nilai masa depan pada tahun ke n
48
MEDICINUS
r = tingkat diskonto (bunga)
n = jumlah tahun setelah munculnya biaya
Sebagai contoh, jika sebuah penanganan membutuhkan biaya Rp 500.000 per tahun selama
hingga 3 tahun mendatang dan nilai uang
berubah sebesar sekitar 12% per tahun, maka
nilai saat ini dari biaya-biaya ini adalah Rp 1.345.027,yang didapat dari [500 + (500/1,12) + (500/1,122)].
Memilih tingkat diskonto haruslah berhati-hati,
karena angka ini sendiri bisa menjadi sumber
kontroversi. Penggunaan tingkat diskonto yang
sangat rendah atau sangat tinggi akan menguntungkan proyek tertentu dan bisa mendorong munculnya kesimpulan yang berbeda.
Untuk meminimalkan variasi yang besar dalam
biaya dan hasilnya, bisa dilakukan analisis sensitivitas untuk menentukan efek selang tingkat
diskonto pada sebuah studi individual.3,7 Analisis
sensitivitas digunakan untuk menguji apakah
kesimpulan dari sebuah evaluasi farmakoekonomi berubah ketika masing-masing variabel input
diperiksa dalam suatu selang nilai yang dapat
diperkirakan. Jika kesimpulannya bisa didukung
melalui analisis sensitivitas, ber-arti peluang kesimpulan tersebut bisa diterima menjadi lebih
tinggi. Namun, jika kesimpulan-nya berubah,
harus dilakukan penyesuaian untuk menentukan
nilai sesungguhnya dari variabel yang dimaksud,
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leadingreview
article
medical
atau untuk menyatakan secara eksplisit bahwa
kesimpulan tersebut “sensitif” terhadap nilai dari
variabel tersebut.2
IV. Pengukuran Hasil Terapi
Dalam merancang sebuah studi farmakoekonomi, periset harus terlebih dulu menentukan semua kemungkinan hasilnya, termasuk yang
diinginkan dan yang tidak diinginkan. Hasilnya
bisa intermediate (hasil jangka pendek), seperti pengontrolan tekanan darah atau final (hasil
jangka panjang), seperti pencegahan kegagalan
ginjal, serangan jantung, stroke, infeksi sistemik,
dan sebagainya. Dalam banyak kondisi penyakit,
hubungan antara hasil intermediate dan hasil final belum ditentukan. Dalam hal ini, hasil final,
seperti pengurangan tingkat kematian, harus
ditentukan untuk analisis. Namun, jika data
sakit dan kematian tidak tersedia, peneliti bisa
menggunakan indikator kualitas hidup (qualityof-life) sebagai gantinya.7 Idealnya, pengukuran
hasil jangka pendek dan jangka panjang harus
diidentifikasikan sehingga efek produk atau jasa
yang dipelajari bisa ditentukan secara lebih akurat.
Seperti akan dijelaskan nanti, nilai hasil-hasil ini
diukur dalam sebuah nilai moneter atau dalam sebuah unit natural dari efektivitas atau kegunaan,
tergantung dari studi farmakoekonomi yang dilakukan. Ketika mengukur hasil terapi, sangatlah penting untuk membedakan antara efikasi
(efficacy) dan efektivitas. Dalam istilah farmakoekonomi, efikasi merujuk pada hasil sebuah
obat tertentu dalam kondisi terkontrol, seperti
percobaan klinis, sementara efektivitas merujuk
pada seberapa bagus obat itu bekerja dalam
kondisi alami, seperti dalam klinik sehari-hari.
Walaupun informasi efektif tidak selalu tersedia
secara langsung, namun biasanya bisa diekstrapolasi dari studi efikasi dan diproyeksikan
ke situasi aktual.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
V. Metode Analisis Farmakoekonomi
Setidaknya ada empat tipe analisis yang umum
digunakan dalam studi farmakoekonomi. Analisis-analisis ini akan dijelaskan secara detail di
bagian-bagian yang berbeda dalam tulisan ini.
1. Analisis manfaat-biaya (cost-benefit) merupakan perbandingan nilai moneter dari penggunaan alternatif dari sumber daya.
2. Analisis efektivitas-biaya (cost-effectiveness)
merupakan perbandingan dari biaya terhadap hasil dalam kaitannya dengan hasil
kesehatan, seperti pengurangan tingkat LDL
darah, atau dalam unit alami, seperti tahunhidup yang didapat atau hilang.
3. Analisis utilitas-biaya (cost-utility) adalah
pengukuran hasil dalam kaitannya dengan
sebuah faktor kualitas.
4. Analisis minimalisasi-biaya (cost-minimalization) adalah perbandingan antara biaya ketika akibat-akibatnya diasumsikan sama.
Analisis Manfaat-Biaya
Analisis manfaat-biaya adalah analisis perbandingan dari dua atau lebih produk atau jasa farmasi dengan manfaat (hasil terapi) dalam nilai
moneter. Tujuan analisis manfaat-biaya adalah
untuk mencapai pengembalian investasi tertinggi. Hasil tipe analisis ini ditampilkan dalam
istilah manfaat bersih (net benefit), yang mengurangkan biaya dari manfaat; tingkat internal
pengembalian (internal rate of return), yang
mengurangkan biaya dari manfaat dan membagi hasilnya dengan biaya, atau rasio manfaat-biaya, seperti akan dijelaskan nanti. Analisis
manfaat-biaya sangat berguna dalam pengambilan keputusan berkaitan dengan alokasi sumber daya untuk berbagai opsi penanganan atau
program. Secara umum, rasio manfaat-biaya dikalkulasi menggunakan formula berikut:
MEDICINUS
49
leadingreview
article
medical
Jika rasio >1, manfaat melebihi biaya dan produk atau
jasa tersebut bermanfaat. Jika rasio = 1 berarti manfaat
sama dengan biaya. Jika rasio <1, artinya biaya lebih besar dibanding manfaat, dianggap tidak bermanfaat.
Sebagai contoh:
Penanganan A membutuhkan biaya Rp 10.000,- dan
memberikan manfaat Rp 20.000,Penanganan B membutuhkan biaya Rp 5.000 dan memberikan manfaat Rp7.500,Manfaat bersih penanganan A = Rp 20.000,- (-) Rp
10.000,- = Rp 10.000,sementara Manfaat bersih penanganan B = Rp 7.500,- (-)
Rp 5.000,- = Rp 2.500,-
darah, biaya per nyawa yang berhasil diselamatkan dan sebagainya. Efektivitas Biaya
bisa didefinisikan sebagai memiliki:10
1. Biaya yang lebih rendah dan setidaknya
sama efektifnya, atau
2. Biaya yang lebih tinggi, namun manfaat
yang lebih tinggi yang layak bagi penambahan biayanya, atau
3. Biaya yang lebih rendah dan manfaat yang
lebih rendah, namun manfaat tambahannya tidak layak bagi penambahan biayanya.
Ketika sebuah studi mendapati bahwa sebuah medikasi cost-effective, ini berarti
bahwa medikasi tersebut secara biaya lebih
efektif relatif terhadap satu atau lebih terapi
alternatifnya. Berikut adalah contoh Analisis
Efektivitas Biaya:
Karena kedua rasio menunjukkan hasil yang bermanfaat (>1), walaupun ada perbedaan manfaat pada
kedua penanganan, penanganan yang akan dipilih
bergantung pada metoda yang paling tepat untuk pertanyaan yang dimaksud. Secara umum, hasil dari ketiga
persamaan di atas harus ditampilkan untuk memberikan tampilan yang lebih seimbang mengenai biaya dan
manfaatnya.
Keuntungan Analisis Manfaat-Biaya
Analisis manfaat-biaya bisa digunakan untuk membandingkan dua program penanganan yang tidak
saling berhubungan dengan hasil yang berbeda secara
nilai moneter. Masing-masing program dievaluasi secara terpisah untuk rasio manfaat-biayanya.
Kerugian Analisis Manfaat Biaya
Karena kita harus menempatkan nilai moneter pada
setiap analisis, metoda ini mungkin cukup sulit untuk
dilakukan, khususnya dalam kasus dimana kita harus
memberikan nilai moneter pada manfaat yang dirasakan manusia, atau bahkan pada kehidupan itu sendiri.
Analisis Kefektivitasan Biaya
Tipe analisis ini mengukur hasil dalam unit kesehatan
alami dari perbaikan kesehatan. Hasil dinyatakan dalam
istilah biaya per unit perbaikan, seperti biaya per %
penurunan LDL, biaya per mmHg penurunan tekanan
50
MEDICINUS
•Obat A berbiaya Rp 100.000,- dan memberikan 43 kasus yang berhasil ditangani
secara sukses
•Obat B berbiaya Rp 83.000,- dan memberikan 39 kasus yang berhasil ditangani secara sukses
Menilai berdasarkan data efektivitas biaya,
orang memilih Obat B dibanding Obat A
karena bisa menghemat Rp 198 per pasien.
Disamping itu, jika kita lihat efektivitas-biaya
marjinal, diperlukan tambahan Rp 4.250 untuk mendapatkan satu tambahan penanganan yang sukses dengan Obat A. Pengambil
keputusan harus berpikir apakah biaya tambahan dari Obat A layak dikeluarkan untuk
mendapatkan efektivitas tambahan. Sebagian besar ekonomis setuju bahwa Analisis
Efektivitas Biaya marjinal merupakan cara
yang lebih tepat untuk menampilkan Analisis Efektivitas Biaya.
Keuntungan Analisis Keefektivitasan
Biaya
Keuntungan utama tipe analisis farmakoekonomi ini adalah kemampuannya untuk
membandingkan penanganan alternatif dan
menentukan investasi terbaik jika manfaatnya
tidak bisa dikurangi ke dalam nilai moneter.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leadingreview
article
medical
Kerugian Analisis Kefektivitasan Biaya.
Untuk bisa dibandingkan dengan Analisis ini, penanganan farmasi harus memiliki hasil yang sama.
Analisis Minimalisasi Biaya
Analisis Minimalisasi Biaya mencakup perbandingan dua atau lebih penanganan dengan ekuivalensi
yang telah diasumsikan atau ditunjukkan dalam efikasi dan keamanan. Ini secara signifikan menyederhanakan analisis, namun bisa muncul kontroversi mengenai hasilnya karena data yang bagus mengenai
hasil tidak selalu sudah tersedia. Namun, Analisis Minimalisasi Biaya cocok digunakan untuk membandingkan agen-agen yang secara terapi adalah setara atau mengubah pengaturan dosis dari agen yang
sama. Sebagai contoh, jika biaya penanganan dengan Obat A adalah Rp120.000,-, dan biaya penanganan
dengan Obat B adalah Rp100.000,-, maka biaya intervensi dengan Obat B < Biaya intervensi dengan Obat
A. Dengan mengasumsikan bahwa Obat A dan B memiliki efektivitas klinik yang sama.
Penerapan Analisis Minimaliisasi Biaya mungkin
mencakup pembandingan sebuah obat generik
dengan obat bermerek, atau membandingkan
obat yang digunakan dalam kondisi berbeda (misalnya inpatient versus outpatient). Tipe Analisis ini
memiliki kemungkinan aplikasi (aplikabilitas) yang
terbatas karena hanya ada sedikit skenario dimana
terdapat efektivitas yang benar-benar setara.
Keuntungan Analisis Minimalisasi Biaya
Ini merupakan yang paling sederhana dibanding
semua analisis farmakoekonomi lainnya. Kerugian Analisa Minimalisasi Biaya. Semua hasil terapi
haruslah setara, yang biasanya sulit untuk dilakukan.
Analisis Utilitas Biaya
Analisis Utilitas Biaya merupakan sebuah perluasan dari Analisis Efektivitas Biaya. Analisis ini
merupakan metode penyesuaian untuk kualitas
hasil. Unit yang paling umum digunakan dalam
melakukan Analisis Utilitas Biaya adalah qualityadjusted-life-years (QALYs) yang menggabungkan
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
kualitas dan kuantitas kehidupan. Hasilnya disesuaikan untuk kualitas dengan menggunakan nilai
utilitas. Dalam kaitan ini, utilitas merepresentasikan
preferensi yang dinyatakan untuk suatu kondisi
kesehatan tertentu. Nilai utilitas berkisar dari 0
hingga 1 QALY, dengan 0 adalah kondisi kematian
dan 1 merepresentasikan kesehatan sempurna.
Jika kualitas hidup yang terkait dengan kesehatan
berkurang karena penyakit atau penanganan, satu
tahun kehidupan dalam kondisi ini adalah kurang
dari 1 QALY. Unit ini memungkinkan perbandingan
antara kesakitan dan kematian. Contoh, nilai utilitas
kondisi kesehatan mencakup: kehidupan dengan
kegagalan jantung yang parah, dengan nilai utilitas 0,25; kehidupan dengan gejala post-menopause,
dengan nilai utilitas 0,80; kehidupan dengan rheumatoid arthritis, dengan nilai utilitas 0,50; dan
sebagainya. Contoh berikut memberikan utilitas
mengenai Analisis Utilitas Biaya terhadap 3 obat
antineoplastic yang berbeda:
Penanganan dengan Obat X memberikan tambahan tiga tahun kehidupan dengan utilitas 0,6,
MEDICINUS
51
leadingreview
article
medical
mungkin karena efek samping yang luar biasa. Walaupun penanganan dengan Obat Y memberikan tambahan enam tahun kehidupan per pasien, utilitasnya 0,4 yang bisa terjadi karena reaksi negatif yang
kurang bisa ditolerasi terhadap obat ini. Obat Z berada di tengah-tengah di antara dua obat sebelumnya.
Berdasarkan QALY yang didapat, Obat Y mungkin lebih dipilih dibanding Obat X dan Z.
Penggunaan Analisis Utilitas Biaya telah meningkat pada beberapa tahun terakhir. Ini disebabkan adanya penggunaan faktor utilitas, dimana
mencakup tahun kehidupan yang diperoleh dan
kualitas kehidupan dalam Analisis. Namun, kualitas studi ini sendiri harus diperbarui setiap waktu.
Sebuah studi terbaru mengenai Analisis Utilitas Biaya menunjukkan bahwa tidak hanya jumlah studi
yang telah meningkat sejak tahun 1976 hingga
1997, juga kualitas studi telah memburuk selama
periode ini.11 Penulis buku tersebut meminta dilakukan perbaikan lebih lanjut dalam kredibilitas. Analisisnya dan kemungkinan dilakukannya
proses pemeriksaan yang lebih baik sebelum studi
semacam ini dilakukan.11
Keuntungan Analisis Utilitas Biaya
Ini merupakan satu-satunya Analisis yang melibatkan kualitas kehidupan pasien. Kerugian Analisis Utilitas Biaya. Tidak adanya standarisasi dalam
melakukan studi mungkin mendorong pada
inkonsistensi dalam penginterpretasian hasilnya.
KESIMPULAN
Data farmakoekonomi bisa memberikan dukungan berarti untuk berbagai pemeriksaan institusional terhadap medikasi berdasarkan nilai ekonomisnya.
Sejumlah keputusan yang bisa memberikan
manfaat dari data farmakoekonomi mencakup
manajemen formularium, keputusan penanganan
pasien secara individu, kebijakan penggunaan
medikasi dan keputusan alokasi sumber daya. Ini
merupakan bidang yang relatif baru. Sebagian besar riset yang sedang dilakukan dan metode yang
digunakan dalam evaluasi belum distandarisasi.
Namun, dengan makin seringnya farmakoekonomi digunakan dalam evaluasi produk obat dan
jasa, semakin penting bagi eksekutif perawatan
kesehatan untuk memahami prinsip umum dari
disiplin ini.
daftar pustaka
1. Raskati, K.L Essentials of Pharmacoeconomics, 2nd ed. Philadephia, P.A.:
Lippincott Williams and Wilkins, 2014.
2. Bootman, J.L., Townsend, R.J., and McGhan, W.F. Principles of Pharmacoeconomics, 2nd ed. Cincinnati, OH: Harvey Whitney Books Co, 1996.
3. Bloom, B.S. Pharmacoeconomics for managed care pharmacists. Drug
Ben. Trends 7(7): 15-38, 1995. \
4. Kementrian Kesehatan Republik Indoensia. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional. http://www.depkes.go.id/resources/download/jkn/bukupegangan- sosialisasi-jkn.p df. Diakses tanggal 7 Januari 2016.
5. Kementrian kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Keehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. http://www.jkn.
kemkes.go.id/attachment/unduhan/PMK%20No.%2028%20ttg %20
Pe doman%20Pelaksanaan%20Program%20JKN.pdf. Diakses tanggal
7 Januari 2016.
52
MEDICINUS
6. Arikian, S.R., Shannon, M.C., and Einarson, T.R. The demand for pharmacoeconomic research is on the rise. Medical Marketing and Media 27:60-67,
1992.
7. MacKinnon, G.E. Understanding Health Outcomes and Pharmacoeconomics. Burlington, M.A.: Jones & Bartlett Learning, 2011.
8. Drummond,M.F.,O’Brien,B.,Stoddart,G.L.,andTorrance,G.W.Methodsfor the
Economics Evaluation of Health Care Programmes, 1st ed. New York, NY:
Oxford University Press, 1997.
9. Sanchez, L.A. Applied Pharmacoeconomics: Evaluation and use of pharmacoeconomics data from the literature. Am. J. Health-Syst. Pharm. 56:16301640, 1999.
10.Doubilet P., Weinstein, M.C., McNeil, B.J. Use and misuse of the term “costeffective” in medicine. N. Engl. J. Med. 314:253-256, 1986.
11.Neumann, P.J., Stone, P.W., Chapman, R.H., Sandberg, E. A., and Bell, C.M.
The quality of reporting in published cost-utility analyses, 1976-1997.
Ann. Intern. Med. 132: 964-972, 2000.
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
medical review
Pengenalan Farmakovigilans:
Apa dan Mengapa Diperlukan?
Dwi Nofiarny
Business Development Department
Dexa Group, Jakarta, Indonesia
Sejarah awal Farmakovigilans
Mengapa banyak obat terutama yang masih baru diedarkan mencantumkan keterangan: “Keamanan penggunaan
pada wanita hamil dan menyusui belum diketahui” atau, “Keamanan penggunaan pada anak-anak belum diketahui”?
Hal ini karena secara etis penelitian obat tidak dapat dilakukan pada pasien-pasien yang dalam kondisi rentan, yaitu
antara lain kondisi hamil dan anak-anak. Kecuali obat atau terapi tersebut memang secara spesifik diindikasikan
untuk populasi tersebut dan tentu saja harus dilakukan dengan persyaratan dan pengawasan khusus. Dengan
keterbatasan ini tentu saja data keamanan penggunaannya pada ibu hamil atau anak-anak belum bisa diketahui
dengan baik.
Sejarah mencatat1 kejadian yang sangat menyedihkan akibat penggunaan obat oleh Ibu-Ibu hamil pada akhir tahun 1950-an dan awal tahun 1960-an, yaitu penggunaan Thalidomide untuk mengatasi gangguan mual dan muntah selama kehamilan. Sekitar 10 ribu bayi terlahir cacat, yaitu mengalami phocomelia, yaitu tangan dan kaki yang
tumbuh tidak normal. Diketahui juga bahwa Thalidomide ini menyebabkan terjadinya gangguan bawaan pada
jantung, malformasi telinga dan gangguan pada mata.
Gambar 1. Bayi dan anak cacat akibat Thalidomide
Pada masa itu Thalidomide digunakan secara luas di Eropa, Australia dan Jepang. Tetapi tragedi ini dapat dicegah
di Amerika, karena Dr Frances Kelsey2 dari US-FDA menahan pemberian izin untuk pemasaran Thalidomide karena
mencurigai adanya beberapa risiko keamanan yang tertera dalam dokumen pendaftaran obat tersebut. Thalidomide dihentikan peredarannya di banyak negara pada tahun 1961, tetapi beberapa Negara1 baru melarang penggunaannya beberapa tahun kemudian. Tragedi Thalidomide inilah yang menjadi pemicu untuk meningkatkan
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
MEDICINUS
53
leadingreview
article
medical
evaluasi keamanan obat sebelum izin edar diberikan,
dan tragedi ini juga yang menjadi cikal bakal berkembangnya Farmakovigilans.
Farmakovigilans dan ruang lingkupnya
Farmakovigilans (Pharmacovigilance) dalam definisi
World Health Organization (WHO)3 dinyatakan sebagai
ilmu dan aktivitas yang berhubungan dengan pendeteksian, penilaian, pemahaman dan pencegahan kejadian tidak diinginkan (adverse effects) atau kejadian
lainnya yang terkait dengan penggunaan obat.
WHO bekerjasama dengan Centre for International Drug
Monitoring di Uppsala, Swedia membentuk program internasional untuk mengawasi penggunaan obat sebagai respon atas terjadinya tragedi Thalidomide. Sampai
dengan akhir tahun 2010 sudah 134 negara tergabung
dalam program Farmakovigilans WHO tersebut. Tujuan
program ini adalah untuk memberikan informasi yang
seimbang dan terpercaya dalam penilaian profil risikomanfaat dari suatu obat.
Termasuk dalam kegiatan Farmakovigilans adalah pengumpulan laporan dugaan efek yang tidak diinginkan
(suspected adverse reaction). Adverse reaction adalah respons terhadap produk pengobatan (medical products)
yang berbahaya dan tidak diinginkan, termasuk yang
ditimbulkan pada kondisi penggunaan sesuai izin edar
yang disetujui, penggunaan di luar izin yang disetujui
termasuk penggunaan dalam dosis berlebih, penggunaan di luar indikasi (off-label use), penggunaan yang
tidak tepat (misuse), penyalahgunaan (abuse) dan kesalahan pengobatan (medication error), serta paparan
akibat pekerjaan (occupational exposure).4 Secara khusus Farmakovigilans diharapkan dapat meningkatkan
keamanan dan kesehatan masyarakat terhadap risiko
akibat penggunaan obat.5
Apakah rangkaian penelitian preklinis dan Uji klinis yang dilakukan sebelum obat diedarkan tidak
cukup untuk menjamin keamanan suatu obat?
Perlu dipahami bahwa setelah obat mendapat izin pemasaran dan digunakan secara luas oleh masyarakat
maka pola penggunaan obat tersebut sudah jauh lebih
luas dibandingkan variasi penggunaan yang dirancang
dan diketahui dari uji klinis.
Pada saat uji klinis dilakukan, terdapat serangkaian
kriteria inklusi dan eksklusi yang bertujuan membatasi
pemakaian obat tersebut hanya pada subjek dengan
54
MEDICINUS
kondisi tertentu saja. Misalnya, pada penelitian obat
diabetes, maka yang diikutsertakan dalam penelitian
adalah pasien diabetes saja, tanpa kondisi penyakit penyerta atau pengobatan lainnya yang dapat mempengaruhi penilaian dalam penelitian.
Uji klinis harus dirancang dengan baik termasuk estimasi jumlah Subjek yang perlu diikutsertakan dalam
penelitian. Walaupun dirancang dengan metodologi
penelitian yang baik, uji klinis yang dilakukan pada
sejumlah subjek tertentu tersebut tetaplah sulit untuk mengungkapkan risiko efek samping yang sangat
jarang terjadi, atau yang hanya terjadi pada kondisikondisi khusus.
Penelitian juga dilakukan oleh peneliti yang telah terlatih dan dengan aturan pengawasan pemakaian obat
yang sangat ketat. Sedangkan dalam pemakaian setelah obat diedarkan secara luas sangat mungkin terjadi
berbagai kondisi, misal adanya obat lain yang perlu
digunakan bersamaan, adanya penyakit penyerta yang
juga mempengaruhi kondisi pasien, termasuk adanya
variasi terkait medication and human error lainnya.
Siapa saja yang terlibat dalam kegiatan Farmakovigilans?
Farmakovigilans perlu dipahami dan dijalankan oleh
semua pihak yang terlibat dalam pengobatan, yaitu
Pemerintah sebagai Regulatory Authority, Industri
Farmasi, Tenaga Medis (dokter, apoteker, dokter gigi,
perawat,bidan, dan sejenisnya), konsumen (pasien, keluarga pasien, rekan pasien, penanggung jawab pasien,
termasuk juga pengacara).
Peraturan dan penerapan Farmakovigilans perlu diatur
dan ditegakkan oleh pemerintah. Peraturan ini perlu
disosialisasi dan diketahui dengan baik oleh produsen
produk pengobatan yaitu Industri Farmasi. Serta, pentingnya pelaporan dugaan efek yang tidak diinginkan
ini diketahui serta dipahami masyarakat yang terlibat
dalam penggunaan produk pengobatan tersebut.
Risiko timbulnya kejadian tidak diinginkan akibat
penggunaan obat tidak hanya dapat disebabkan oleh
zat aktif yang terkandung dalam obat tersebut, tetapi
dapat juga disebabkan antara lain oleh bahan tambahan, proses produksi, penandaan dan risiko selama
proses distribusi dan penyimpanan. Sehingga kewajiban pelaksanaan Farmakovigilans ini tidak hanya ada
pada Industri Farmasi berbasis penelitian (Research
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
leadingreview
article
medical
based Pharmaceutical Industry) yang mempunyai
produk obat paten atau produk obat dengan molekul
baru, tetapi juga perlu dilakukan oleh Industri Farmasi
yang memproduksi produk copy/generic.
Perkembangan Farmakovigilans di Dunia
Seperti yang telah diutarakan di atas bahwa tragedi
Thalidomide menjadi cikal bakal berkembangnya Farmakovigilans, diawali dengan kerjasama WHO dengan
Uppsala Monitoring Center (UMC). Hingga saat ini UMC
berperan dalam mengatur database internasional untuk pelaporan kejadian tidak diinginkan (Adverse Drug
Reaction – ADR) yang dilaporkan melalui National
center yang ada di tiap-tiap Negara. WHO dan UNESCO
melalui Drug Safety Working Groups - The Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS)
juga menyusun serangkaian panduan terkait Farmakovigilans. CIOMS Form-1 adalah formulir yang secara
internasional digunakan untuk melaporkan Suspect
Adverse Reaction.6
Kerjasama internasional lainnya dalam penyusunan
panduan Farmakovigilans juga dilakukan melalui International Conference on Harmonization (ICH) yaitu
kolaborasi antara negara-negara Uni Eropa, USA dan
Jepang. Pedoman yang telah dikeluarkan kemudian
diadopsi oleh Negara-negara tersebut, antara lain adalah ICH Topic E2A Clinical Safety Data Management: Definitions and Standards for Expedited Reporting (1995) dan
Pharmacovigilance Planning E2E (2004).7 Yellow Card
Scheme dikembangkan di Inggris pada tahun 1964,
juga merupakan respon terhadap tragedi Thalidomide,
yang merupakan sistem pengumpulan informasi untuk
suspected adverse drug reactions (ADR).8
Regulator yang saat ini sangat aktif menyempurnakan
panduan untuk Farmakovigilans adalah I (EMA). Panduan Farmakovigilans yang dikembangkan EMA atau
yang disebut sebagai GVP (Good Pharmacovigilance
Practices) ini dirancang untuk memfasilitasi pelaksanaan farmakovigilans di Uni Eropa (EU – European Union).
GVP berlaku untuk pemegang izin edar, anggota EMA
dan Medicines Regulatory Authorities di semua Negara
anggota Uni Eropa. Pedoman GVP EMA dibagi dalam
dua kategori: bagian-1 berupa modul-modul yang
menjelaskan proses utama bagaimana Farmakovigilans perlu dilakukan, dan bagian-2 yang membahas
pertimbangan khusus untuk populasi dan produk
tertentu. Badan atau Komite khusus EMA yang mena-
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
ngani Farmakovigilans adalah Pharmacovigilance Risk
Assessment Committee (PRAC).9
Eudravigilance adalah sistem manajemen dan jaringan
pengolahan data untuk pelaporan dan evaluasi suspected adverse drug reactions (ADRs) baik untuk obat
yang dalam tahap pengembangan, dan setelah izin
pemasaran produk pengobatan tersebut diperoleh
di Wilayah Ekonomi Eropa (European Economic Area –
EEA). Sistem ini mulai diluncurkan pada bulan Desember 2001.10
Peraturan terkait Farmakovigilans di Indonesia
Pelaksanaan Farmakovigilans tentulah perlu melibatkan pihak-pihak yang terkait dalam pengobatan, yaitu
antara lain Industri Farmasi, Apotek dan Rumah sakit.
Kewajiban Industri Farmasi untuk menjalankan Farmakovigilans diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
(PerMenKes) Republik Indonesia nomor 1799 tahun
2010 tentang Industri Farmasi yang ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 Desember 2010.11
Setahun kemudian, PerMenKes tersebut kemudian diikuti dengan dikeluarkannya Peraturan Kepala Badan
Pengawas Obat dan Makanan (PerKaBadan) Republik
Indonesia Nomor HK.03.1.23.12.11.10690 tahun 2011 tentang Penerapan Farmakovigilans bagi Industri Farmasi,
yang ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember
2011. PerKaBadan tersebut juga dilengkapi dengan
Pedoman Teknis Penerapan Farmakovigilans bagi Industri Farmasi.12
Pelaksanaan Farmakovigilans di Apotek diatur dalam
Peraturan Menteri Kesehatan (PerMenKes) Republik
Indonesia nomor 35 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek. Yaitu termasuk dalam
kewajiban Pelayanan farmasi klinik meliputi: 1. Pengkajian Resep; 2. Dispensing; 3. Pelayanan Informasi Obat
(PIO); 4. Konseling; 5. Pelayanan Kefarmasian di rumah
(home pharmacy care); 6. Pemantauan Terapi Obat
(PTO); dan 7. Monitoring Efek Samping Obat (MESO).13
Sedangkan Pelaksanaan Farmakovigilans di Rumah
Sakit diatur dalam PerMenKes 58 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, dimana pelayanan Farmasi Klinik yang dilakukan meliputi:
1. Pengkajian dan pelayanan Resep; 2. Penelusuran
riwa-yat penggunaan Obat; 3. Rekonsiliasi Obat; 4. Pelayanan Informasi Obat (PIO); 5. Konseling; 6. Visit; 7. Pemantauan Terapi Obat (PTO); 8. Monitoring Efek Samping Obat (MESO); 9. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO);
MEDICINUS
55
leadingreview
article
medical
10. Dispensing sediaan steril; dan 11. Pemantauan Kadar Obat dalam
Darah (PKOD).14
dan risiko suatu produk pengobatan dapat
diketahui dengan lebih baik.
BPOM melakukan serangkaian upaya sosialisasi agar Farmakovigilans dapat segera diketahui dan dipahami oleh semua pelaku pengobatan di Indonesia, yaitu antara lain Industri Farmasi dan Rumah
Sakit/Tenaga Medis. Teknis Pelaporan efek samping obat juga terus
dikembangkan oleh BPOM, antara lain melalui Subsite Farmakovigilans - Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia
yang dapat diakses di http://e-meso.pom.go.id
KESIMPULAN
Manfaat Farmakovigilans
Secara umum farmakovigilans bertujuan untuk mencegah gangguan baik fisik maupun mental (harm) yang mungkin ditimbulkan
pada manusia akibat penggunaan produk pengobatan yang secara
resmi telah disetujui peredarannya dan digunakan sesuai kondisi
yang diizinkan tersebut atau dari paparan akibat pekerjaan yang
melibatkan produk tersebut. Farmakovigilans juga bertujuan untuk
meningkatkan penggunaan produk pengobatan yang aman dan
efektif, yaitu dengan memberikan informasi terkait keamanan produk
tersebut kepada pasien, tenaga kesehatan dan masyarakat. 15
Thalidomide, terlepas dari banyak penderitaan dan kesedihan yang ditimbulkan akibat bencana pada awal tahun 60-an tersebut, memicu banyak pembelajaran. Banyak
inisiatif yang dilakukan dalam upaya mempelajari, memahami dan mencegah terulangnya kejadian sejenis atau yang lebih
parah.
Apa kabar Thalidomide saat ini? Obat yang
saat itu segera dilarang peredarannya ini
rupanya tidak langsung mati dan terkubur
dalam. Penggunaannya untuk wanita hamil
memang telah dilarang sejak tahun 1961,
tetapi Thalidomide terus digunakan untuk
pengobatan leprosy, dan pada tahun 1998
US-FDA menyetujui penggunaan Thalidomide untuk pengobatan leprosy dan
multiple myeloma. Thalidomide juga terus
diteliti penggunaannya untuk penyakit lain
berdasarkan kemampuannya dalam menghambat angiogenesis.1
Pada akhirnya keamanan penggunaan
suatu obat tergantung dari kewaspadaan
dan kehati-hatian dalam penggunaannya.
Penggunaan obat yang tepat memungkinkan didapatnya manfaat yang lebih besar
dibanding risikonya.
Gambar 2. Tampilan Subsite E-MESO BPOM
Dengan adanya Farmakovigilans, informasi keamanan penggunaan obat khususnya pada populasi yang rentan dapat diperoleh,
termasuk juga keamanan penggunaan produk pengobatan tersebut pada wanita hamil. Melalui farmakovigilans, profil manfaat
Dengan pemahaman dan penerapan Farmakovigilans, pemantauan keamanan
penggunaan obat dapat dilakukan dengan
lebih baik, sehingga risiko dapat dideteksi,
dinilai, dipahami dan lebih mungkin untuk
dicegah.
daftar pustaka
1. Kim JH, Scialli AR, Thalidomide: the tragedy of birth defects and the effective treatment of
disease, Toxicological Science. 2011; 122(1): 1-6. Available from: doi:10.1093/toxsci/kfr088 [Accessed 29th December 2015].
2. Kelsey, F. O. (1988). Thalidomide update: regulatory aspects. Teratology. 38, 221–226
3. World Health Organization. Pharmacovigilance. Available from: http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safety_efficacy/pharmvigi/en/ [Accessed 29th December 2015].
4. European Medicines Agency. Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP), Module
VI – Management and reporting of adverse reactions to medicinal products (Rev 1). 8 September 2014. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/ en_GB/document_library/
Scientific_guideline/2014/09/WC500172402.pdf [Accessed 29th December 2015]
5. World Health Organization. The importance of Pharmacovigilance, Safety Monitoring of medicinal products, WHO 2002.
6. Council for International Organizations of Medical Sciences. Available from: http://www.
cioms.ch/
7. The International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals
for Human Use. Available from: http://www.ich.org/home.html
56
MEDICINUS
8. Medicines & Healthcare products Regulatory Agency. Yellow Card. Available from: https://yellowcard.mhra.gov.uk/the-yellow-card-scheme/
9. European Medicines Agency. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Available
from: http://www.ema.europa.eu
10. Eudravigilance. Available from: http://eudravigilance.ema.europa.eu/human/index.asp
11. Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1799. Industri Farmasi. Kementerian Kesehatan; 2010.
12. Indonesia. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. Obat Wajib Uji Ekivalensi. BPOM; 2011. Available from:
13. Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 35. Standar Pelayanan kefarmasian di apotek. Kementerian Kesehatan; 2014.
14. Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 58. Standar Pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit. Kementerian Kesehatan; 2014.
15. Guidelines on good pharmacovigilance practices (GVP), Introductory cover note, last updated
with final addendum I to module XVI on educational materials and, for public consultation
draft revision 1 of module XV on safety communication with its templates and draft considerations P.II on biologicals, and information on the revised GVP structure. 15 December 2015,
EMA/772189/2015
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
patient
compliance
ASMA
Asma merupakan penyakit saluran napas kronik
dan merupakan salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang serius di berbagai negara di
dunia. Asma dapat bersifat ringan dan tidak
mengganggu aktivitas, akan tetapi dapat bersifat menetap dan mengganggu aktivitas bahkan
kegiatan harian. Produktivitas bisa menurun
akibat tidak masuk kerja atau sekolah, dan dapat menimbulkan disability (kecacatan), sehingga menambah penurunan produktivitas serta
menurunkan kualitas hidup.1
Definisi asma adalah gangguan inflamasi (peradangan) kronik saluran napas yang melibatkan
banyak sel dan elemen di dalamnya. Inflamasi
kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi (napas berbunyi),
sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk
terutama malam dan atau dini hari. Gejala episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi
(sumbatan) jalan napas yang luas, bervariasi dan
seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa
pengobatan.1,2,3
Asma merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia, hal itu tergambar dari data studi survei kesehatan rumah
tangga (SKRT) di berbagai propinsi di Indonesia.
Survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986
menunjukkan asma menduduki urutan ke-5 dari
10 penyebab kesakitan (morbiditas) bersamasama dengan bronkitis kronik dan emfisema.
Pada SKRT 1992, asma, bronkitis kronik dan emfisema sebagai penyebab kematian (mortalitas)
ke-4 di Indonesia atau sebesar 5,6%. Tahun 1995,
prevalensi asma di seluruh Indonesia sebesar
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
13/1000, dibandingkan bronkitis kronik 11/1000
dan obstruksi paru 2/1000.1
FAKTOR RISIKO ASMA
Risiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor pejamu (host factor) dan faktor lingkungan. Faktor pejamu disini termasuk
predisposisi genetik yang mempengaruhi untuk berkembangnya asma, yaitu genetik asma,
alergik (atopi), hipereaktivitas bronkus, jenis kelamin dan ras. Faktor lingkungan mempengaruhi
individu dengan kecenderungan/predisposisi
asma untuk berkembang menjadi asma, menyebabkan terjadinya eksaserbasi (serangan)
dan atau menyebabkan gejala-gejala asma menetap. Termasuk dalam faktor lingkungan yaitu
alergen, sensitisasi lingkungan kerja, asap rokok,
polusi udara, infeksi pernapasan (virus), diet, status sosioekonomi dan besarnya keluarga.1
DIAGNOSIS ASMA
Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Riwayat penyakit/gejala: 1,2,3
• Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan
atau tanpa pengobatan
• Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di
dada dan berdahak
• Gejala timbul/memburuk terutama malam/
dini hari
• Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
• Respons terhadap pemberian bronkodilator
MEDICINUS
57
patient
leading
article
compliance
Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit: 1,2,3
• Riwayat keluarga (atopi)
• Riwayat alergi/atopi
• Penyakit lain yang memberatkan
• Perkembangan penyakit dan pengobatan
Pemeriksaan Fisik
Gejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga
pemeriksaan jasmani dapat normal. Kelainan
pemeriksaan jasmani yang paling sering ditemukan adalah mengi pada auskultasi (didengarkan melalui stetoskop). Pada sebagian penderita, auskultasi dapat terdengar normal walaupun
pada pengukuran objektif (faal paru) telah terdapat penyempitan jalan napas. Pada keadaan
serangan, kontraksi otot polos saluran napas,
edema dan hipersekresi dapat menyumbat saluran napas; maka sebagai kompensasi penderita
bernapas pada volume paru yang lebih besar
untuk mengatasi menutupnya saluran napas.
Hal itu meningkatkan kerja pernapasan dan
menimbulkan tanda klinis berupa sesak napas,
mengi dan hiperinflasi. Pada serangan ringan,
mengi hanya terdengar pada waktu ekspirasi
paksa. Walaupun demikian mengi dapat tidak
terdengar (silent chest) pada serangan yang sangat berat, tetapi biasanya disertai gejala lain
misalnya sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi
(peningkatan denyut jantung), hiperinflasi dan
penggunaan otot bantu napas. 1
Pemeriksaan Penunjang: 1
• Spirometri
• Uji provokasi bronkus
• Pemeriksaan status alergi
PENATALAKSANAAN ASMA
Tujuan utama penatalaksanaan asma adalah
meningkatkan dan mempertahankan kualitas
hidup agar penderita asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari.
58
MEDICINUS
Tujuan penatalaksanaan asma: 1
• Menghilangkan dan mengendalikan gejala
asma
• Mencegah eksaserbasi (kekambuhan) akut
• Meningkatkan dan mempertahankan faal
(anatomi) paru seoptimal mungkin
• Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise
• Menghindari efek samping obat
• Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara
(airflow limitation) yang bersifat irreversible
• Mencegah kematian karena asma
Penatalaksanaan asma berguna untuk mengontrol penyakit. Asma dikatakan terkontrol
bila:1
• Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam
• Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk exercise
• Kebutuhan bronkodilator (agonis β2 kerja
singkat) minimal (idealnya tidak diperlukan)
• Variasi harian pemeriksaan APE (Arus Puncak
Ekspirasi) kurang dari 20%
• Nilai APE normal atau mendekati normal
• Efek samping obat minimal (tidak ada)
• Tidak ada kunjungan ke unit darurat gawat
Program penatalaksanaan asma, yang meliputi 7 komponen: 1
1. Edukasi
2. Menilai dan monitor berat asma secara
berkala
3. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus
4. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang
5. Menetapkan pengobatan pada serangan
akut
6. Kontrol secara teratur
7. Pola hidup sehat
Ketujuh hal tersebut di atas, juga disampaikan
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
patient
leading
article
compliance
kepada penderita dengan bahasa yang mudah
dan dikenal (dalam edukasi) dengan “7 langkah
mengatasi asma”, yaitu: 1
1. Mengenal seluk beluk asma
2. Menentukan klasifikasi
3. Mengenali dan menghindari pencetus
4. Merencanakan pengobatan jangka panjang
5. Mengatasi serangan asma dengan tepat
6. Memeriksakan diri dengan teratur
7. Menjaga kebugaran dan olahraga
menghambat bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada
dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperesponsif jalan napas.
Termasuk pelega adalah :
Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan
mencegah gejala obstruksi jalan napas, terdiri
atas pengontrol dan pelega.
• Agonis beta2 kerja singkat (salbutamol, terbutalin, fenoterol, dan prokaterol)
• Kortikosteroid sistemik (Steroid sistemik digunakan sebagai obat pelega bila penggunaan
bronkodilator yang lain sudah optimal tetapi
hasil belum tercapai, penggunaannya dikombinasikan dengan bronkodilator lain).
• Antikolinergik
• Aminofillin
• Adrenalin
Pengontrol (Controllers)
Rute pemberian medikasi
Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma, diberikan setiap
hari untuk mencapai dan mempertahankan
keadaan asma terkontrol pada asma persisten.
Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol :
Medikasi asma dapat diberikan melalui berbagai cara yaitu inhalasi (dihirup), oral (dikonsumsi
melalui mulut dan pencernaan) dan parenteral/
injeksi (subkutan, intramuskular, intravena). Kelebihan pemberian medikasi langsung ke jalan
napas (inhalasi) adalah :
• Kortikosteroid inhalasi (beklometason dipropionat, budesonid, flunisolid, flutikason, triamsinolon asetonid)
• Kortikosteroid sistemik (prednison, prednisolon, atau metilprednisolon)
• Sodium kromoglikat
• Nedokromil sodium
• Metilsantin (aminofillin, teofilin)
• Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi (fenoterol,
prokaterol, salbutamol/albuterol, terbutalin,
pirbuterol, formoterol, salmeterol)
• Agonis beta-2 kerja lama, oral
• Leukotrien modifiers
• Antihistamin generasi ke dua (antagonis -H1)
• Lebih efektif untuk dapat mencapai konsentrasi tinggi di jalan napas.
• Efek sistemik minimal atau dihindarkan.
• Beberapa obat hanya dapat diberikan melalui
inhalasi, karena tidak terabsorpsi pada pemberian oral (antikolinergik dan kromolin). Waktu
kerja bronkodilator adalah lebih cepat bila diberikan inhalasi daripada oral.
Pengobatan Asma
Pelega (Reliever)
Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
Macam-macam cara pemberian obat inhalasi:
• Inhalasi dosis terukur (IDT)/metered-dose
inhaler (MDI)
• IDT dengan alat Bantu (spacer)
• Breath-actuated MDI
• Dry powder inhaler (DPI)
• Turbuhaler
• Nebuliser
MEDICINUS
59
patient
leading
article
compliance
KEPATUHAN PASIEN ASMA
Tidak dapat dipastikan bahwa penderita melakukan semua yang disarankan bila penderita tidak
menyetujuinya atau bila hanya dijelaskan satu
kali/belum memahami.
Kepatuhan dapat ditingkatkan jika penderita: 1
• Menerima diagnosis asma.
• Percaya bahwa asmanya dapat bermasalah/
berbahaya.
• Percaya bahwa ia berisiko untuk mendapatkan
bahaya tersebut.
• Merasakan bahwa ia dalam pengawasan/kontrol.
• Percaya bahwa ia dalam pengobatan yang
aman.
• Terjadi komunikasi yang baik antara dokter dan
pasien.
derita merasakan manfaat penatalaksanaan
asma secara konkrit.
• Menanyakan kembali tentang rencana penanganan yang disetujui bersama dan yang akan
dilakukan, pada setiap kunjungan.
• Mengajak keterlibatan keluarga.
• Pertimbangkan pengaruh agama, kepercayaan, budaya dan status sosioekonomi
yang dapat berefek terhadap penanganan
asma.
Faktor yang
pasien:1
mempengaruhi
kepatuhan
Upaya meningkatkan kepatuhan penderita: 1
Faktor obat:
• Kesulitan menggunakan obat inhalasi/alat
bantu.
• Paduan pengobatan yang tidak menyenangkan (banyak obat, 4 x sehari, dll).
• Harga obat mahal.
• Tidak menyukai obat.
• Apotik jauh/sulit dijangkau.
• Edukasi dan mendapatkan persetujuan penderita untuk setiap tindakan/penanganan yang
akan dilakukan. Jelaskan sepenuhnya kegiatan tersebut dan manfaat yang dapat dirasakan penderita.
• Tindak lanjut (follow-up). Setiap kunjungan,
menilai ulang penanganan yang diberikan
dan bagaimana penderita melakukannya. Bila
mungkin kaitkan dengan perbaikan yang dialami penderita (gejala dan faal paru).
• Menetapkan rencana pengobatan bersamasama dengan penderita.
• Membantu penderita/keluarga dalam menggunakan obat asma.
• Identifikasi dan atasi hambatan yang terjadi
atau yang dirasakan penderita, sehingga pen-
Faktor di luar obat:
• Salah pengertian atau kurang informasi, takut
efek samping.
• Tidak puas dengan layanan dokter/perawat.
• Tidak terdiskusikan dan terpecahkan masalah
yang dirasakan penderita.
• Harapan yang tidak sesuai.
• Supervisi, latihan dan tindak lanjut yang buruk.
• Takut terhadap kondisi yang diderita dan pengobatannya.
• Kurangnya penilaian berat penyakit .
• Isu-isu yang beredar di masyarakat, stigmatisasi.
• Lupa.
• Sikap pasien terhadap sakit dan sehat.
daftar pustaka
1.PDPI. Asma: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2003.
2.http://www.cdc.gov/asthma/
3.http://www.nhs.uk/conditions/asthma/Pages/Introduction.aspx
60 MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
MEDICINUS
61
62
MEDICINUS
Vol. 29, No. 1 | Edisi April 2016
Download