Sistem Rekam Medis

Oleh
Yerni Mariani Sitompul
Sistem Penamaan dalam pelayanan rekam medis
Sistem Penomoran dalam pelayanan rekam me
Sistem Penyimpanan pelayanan rekam medis
Sistem Penjajaran dalam pelayanan rekam medi
Sistem Penamaan
• Yaitu
tata
cara
/
metode
penulisan
nama
seseorang/pasien
Tujuan :
• untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya
• adanya keseragaman dalam cara penulisan nama
• memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat
penyimpanan
• agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam
medis.
Misalnya kasus tertukarnya bayi, dapat terjadi karena
pencantuman nama ibunya yang salah pada saat yang
sama ada atau lebih ibu melahirkan.
•
Nama pasien ditulis lengkap, minimal terdiri dari
dua suku kata. Sehingga penulisan nama akan
tertulis
dengan
beberapa
alternatif
diantaranya yaitu :
1. Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri
dari
satu kata atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi nama suami, apabila
pasien
sudah mempunyai suami
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang
tua
Dalam penulisan nama
pasien maka sebaiknya
:
Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti
ejaan
yang disempurnakan
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan
diakhiri
nama lengkap ditambah Ny. Bagi yang
sudah menikah atau Nn. Apabila
belum
menikah
Tujuannya adalah agar dapat dengan mudah
membedakan status dari
pasien
perempuan
3. Pencantuman titel, pelengkap (Ny. Nn) selalu
diletakan
sesudah nama lengkap pasien
1.

1.
a.
Cara Penulisan Nama
Nama Orang Indonesia
Nama orang indonesia yang mempunyai nama
keluarga
Diindeks atau ditulis menurut kata akhir (nama
keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda
koma, baru kemudian namanya sendiri.
Contoh :
Nama
Suwito Mangunkusastro
Drajat Dipokusomo
Diindeks/ditulis
Mangunkusastro, Suwito
Dipokusomo, Drajat
b. Nama orang Indonesia yang majemuk
Diindeks sesuai dengan namanya
(tidak ada
perubahan)
Contoh :
Nama
Sutopo Yuwono
Diindeks/ditulis
Sutopo Yuwono
c. Nama orang Indonesia yang mempunyai
suku, marga
Diindeks menurut
nama suku dan
marga tersebut
Contoh :
Nama
Erna Nasution
Anton Harahap
Diindeks/ditulis
Nasution, Erna
Harahap, Anton
Nama-nama Wanita
1) Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya
diindeks dengan nama ayahnya
Nama
Diindeks/ditulis
Contoh :
Anna Matovani
Matovani, Anna
Heny Puspoegoro
Puspoegoro, Heny
Nama wanita yang sudah bersuami, diindeks
dengan nama suaminya
Contoh :
Nama
Diindeks/ditulis
Anggi Hartono
Hartono, Anggi (Ny)
Wanita yang belum menikah diindeks dengan
menambahkan Nn. Dalam tanda kurung
Contoh
:
Nama
Anna Matovani
Heny Puspoegoro
Diindeks/ditulis
Matovani, Anna (Nn)
Puspoegoro, Heny (Nn)
A Nama bayi
Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat mau
pulang belum mempunyai nama maka untuk yang muslim
wanita diindeks dengan didahului nama ayah kemudian
bayi dan binti sedang kan untuk yang laki-laki
memakai bin
Contoh :
Nama Ayah
Akasah
Sunarto
Diindeks/ditulis
Akasah, bayi binti
Sunarto, bayi bin
Sedangkan untuk yang non muslim, maka diindeks dengan
nama ayah kemudian bayi
Contoh :
Nama Ayah
Ritonga
Imanuel
Diindeks/ditulis
Ritngonga, bayi
Imanuel, bayi
1Nama orang Eropa, Arab, India Jepang Thailand
Diindeks sama dengan pengindekan nama Indonesia yang
mempunyai nama keluarga/marga, yaitu didahului
dengan nama keluarga kemudian nama sendiri
Contoh :
Nama
Robert Kennedy
Muhammad bin Gozali
Mahatma Gandi
Saburo Kabayasi
Charoom Rataranatsin
Diindeks/ditulis
Kennedy, Robert
Gozali, Muhammad bin
Gandi, Mahatma
Kabayasi, Saburo
Rataranatsin, Charoom
1.Nama Orang Cina, Korea, Vietnam
Pada prindipnya diindeks sama dengan mendahulukan
nama keluarga, tetapi di Cina, Korea dan Vietnam nama
keluarga sudah ditulis dengan mendahulukan nama
keluarga maka diindeksnya sama dengan yang ditulisnya
Contoh :
Nama
Tan Po Guan
Kim Ill Sung
Tranh Van Dang
Diindeks/ditulis
Tan Po Guan
Kim Ill Sung
Tranh Van Dang
1. Nama orang Cina digabungkan dengan nama Eropa
Contoh :
Nama
Jacky Chan
Robert Liem
1.
Diindeks/ditulis
Chan, Jacky
Liem, Robert
Penulisan Gelar
Nama-nama yang diikuti dengan gelar, ditulis/diindek
dengan menuliskan gelar didalam kurung dibelakang
nama.
Gelar dapat dibedakan menjadi :
a.
Gelar Kesarjanaan, seperti ; Drs, SH, Ir, DR,
b.
Gelar kepangkatan, seperti ; Mayor, Jendral,
Direktur, Gubernur
c.
Gelar Keagamaan, seperti ; Pendeta, Pastur, Haji,
KH
Contoh :
Nama
Drs. Ir. Ginanjar Kartasasmita
Lala, SH, MM
Letjen Jatikusomo
Haji Ruslam
Diindeks/ditulis
Ginanjar Kartasasmita (Drs. Ir.)
Lala (Andi, SH, MM)
Jatikusomo (Letjen)
Ruslam (Haji)
Nama Singkatan
 Nama yang didiringi atau didahului
dengan singkatan, tetapi tidak diketahui
kepanjangannya, yangdi utamakan adalah
nama lengkapnya
 Contoh :
Nama
Diindeks/ditulis

A. Mintogoro
A.SMardiatmoko
Akhmad B. Sugianto
Drs. Sigit P. Mulyanto
Mintogoro A.
Mardiatmoko A.S
Sugianto Akhmad B.
Mulyanto Sigit, P. (Drs)
Sistem
Pemberian No. RM
Konsep Penjajaran RM
Penomoran
No. RM baru diberikan pada setiap Setiap RM disimpan terpisah berdasarkan
Seri
Unit
Seri Unit
kunjungan
Hanya Satu No.RM yang diberikan, pada
saat pertama kali kunjungan dan akan selalu
digunakan pad kunjungan berikutnya
No. RM baru diberikan pada setiap
kunjungan
No. RM yg diberikan pd setiap kunjungan
RM disimpan dgn satu No. RM
RM yang lama akan digabungkan dgn
No. RM baru diberikan dan disimpan pada
nonom rekam medis yang terbaru
Sistem
Keuntungan
Penomoran
Seri
1. Rak-rak penyimpanan akan 1.
terisi konstan
2. Memudahkan
dalam
pengambilan rekam medis
yang akan dimusnahkan
2.
Unit
Seri Unit
Kekurangan
Data pasien ( riwayat medis & terapi)
tersebar di beberapa rekam medis, sehingga
menyulitkan Dokter dan perawat (tenaga
kesehatan lain)
dalam memberikan
perawatan atau terapi
Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
3. Rak penyimpanan cepat penuh
1. Semua data pas. Tersimpan 1. Harus selalu mengecek apakah pernah
terkumpul shg gambaran
berobat atau belum, untuk mencegah agar
pas. Ttg riwayat medis &
pasien lama tidak mendapat nonor baru
terapi akan mudah diperoleh
lagi.
dgn cepat
2. RM menjadi tebal dan perlu dibuat beberapa
2. Lebih efisien, karena Satu
jilid
folder RM hanya untuk satu
No. RM
1. Memudahkan
dalam 1. Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
pengambilan rekam medis
setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
yang akan dimusnahkan
rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
2. Pegawai lebih repot karena harus mencari
dan menggabungkan RM yang terdahulu
dengan RM yang baru
3. Rak penyimpanan akan terisi tidak merata
Sistem
Keuntungan
Penomoran
Seri
1. Rak-rak penyimpanan akan 1.
terisi konstan
2. Memudahkan
dalam
pengambilan rekam medis
yang akan dimusnahkan
2.
Unit
Seri Unit
Kekurangan
Data pasien ( riwayat medis & terapi)
tersebar di beberapa rekam medis, sehingga
menyulitkan Dokter dan perawat (tenaga
kesehatan lain) dalam memberikan
perawatan atau terapi
Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
3. Rak penyimpanan cepat penuh
1. Semua data pas. Tersimpan 1. Harus selalu mengecek apakah pernah
terkumpul shg gambaran
berobat atau belum, untuk mencegah agar
pas. Ttg riwayat medis &
pasien lama tidak mendapat nonor baru
terapi akan mudah diperoleh
lagi.
dgn cepat
2. RM menjadi tebal dan perlu dibuat beberapa
2. Lebih efisien, karena Satu
jilid
folder RM hanya untuk satu
No. RM
1. Memudahkan
dalam 1. Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
pengambilan rekam medis
setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
yang akan dimusnahkan
rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
2. Pegawai lebih repot karena harus mencari
dan menggabungkan RM yang terdahulu
dengan RM yang baru
3. Rak penyimpanan akan terisi tidak merata
3. SISTEM PENYIMPANAN DAN
PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS
a.
Sentralisasi,
b.
Desentralisasi,
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
SENTRALISASI
DESENTRALISASI
1. Data dan informasi hasil pelayanan dapat
berkesinambungan
2. Mengurangi terjadinya duplikasi dlm
pembuatan, pemeliharaan, penyimpanan
3. Biaya Relatif Sedikit/Murah
4. Mudah & Cepat dlm pelayanan informasi
5. Prosedur & Kebijaksanaan mudah
terstandarisasikan
6. Efisien dalam kerja
7. Kontrol & Keamanan Lebih mudah
8. Supervisi personil Penyimpanan lebih
konsisten
1. Petugas lebih sibuk
2. Tempat penyimpanan harus buka 24 jam
1. Efisiensi waktu
2. Beban kerja lebih ringan
1. Terjadi duplikasi RM
2. Biaya lebih banyak u/
ruangan & peralatan
4. SISTEM PENJAJARAN (FILING SYSTEM
)
1.
Straight Numeric filling (Angka langsung).
Contoh : 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25
2.
Middle digit filling system (angka tengah)
Contoh : 35
04
02
KA2 KA1 KA3
Seksi 04
80
3535353535-
0404040404-
01
02
03
04
05
Seksi 05
35-05-98
35-05-99
36-05-00
36-05-01
36-05-02
Seksi
99-80-98
99-80-99
Seksi 81
00-81-00
00-81-01
Terminal digit Filing System (angka akhir)
Contoh : 35
04
02
KA3 KA2 KA1
Seksi 02
80
35- 04- 02
36- 04- 02
37 04- 02
38 04- 02
39- 04- 02
Seksi 30
98-05-30
99-05-30
00-06-30
01-06-30
02-06-30
Seksi
98-99-80
99-99-80
Seksi 81
00-00-81
01-00-81
Sistem
Penjajaran
Langsung
Keuntungan
1.
2.
Sangat mudah untuk mengambil
beberapa rekam medis yang
berurutan dari rak
Mudah
melatih
petugas
penyimpanan
Kekurangan
1.
2.
3.
Akhir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tengah
Penambahan jumlah dokumen
rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok
di dalam rak
Petugas penyimpanan tidak akan
terpaksa berdesak-desakan
di
satu tempat dimana RM harus
disimpan
Petugas dapat diserahi tanggung
jawab untuk sejumlah seksi
Beban kerja dapat dibagi rata
Rekam medis yang tidak aktif
dapat
diambil
dari
rak
penyimpanan dari setiap seksi,
pada saat ditambahnya rekam
medis baru di seksi tersebut
Jumlah RM untuk setiap seksi
terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong
Memudahkan
peerencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah
rak)
Dapat meminimalisir kekeliruan
penyimpanan
Sama dengan angka akhir
1.
2.
Petugas harus memperhatikan seluruh
angka nomor RM sehingga mudah
terjadi kekeliruan penyimpanan
Terjadinya kosentrasi RM pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, pada
rekam medis nomor terbaru, sehingga
beberapa
petugas
yang
bekerja
bersamaan akan berdesak-desakan di
satu tempat
Pengawasan kerapihan penyimpanan
sukar dilakukan
Lamanya Latihan dan bimbingan bagi
petugas penyimpanan
Membutuhkan biaya awal lebih besar
karena
harus
menyiapkan
rak
penyimpanan terlebih dahulu
Sama dengan angka akhir
Kegiatan Rekam Medis
Penerimaan Pasien
Dapat dikatakan disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah
sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun
tidak baik dalam pelayanan suatu
rumah sakit
Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bila mana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung jawab ”.
Untuk terjamin lancarnya penerimaan
pasien maka menurut Dirjen Yanmed
(1996:28) ada 4 hal yang perlu
diperhatikan, yaitu sebagai berikut :
1) Petugas yang kompeten
2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan
jelas (clear cut)
3) Ruang kerja yang menyenangkan
4)
Lokasi yang tepat dari bagian
penerimaan pasien.
mengevaluasi kualitas
pelayanan terdiri dari :
1) Reliability (Keandalan)
Yaitu kemampuan dalam memberikan
pelayanan dengan segera dan memuaskan
serta
sesuai
dengan
yang
telah
dijanjikan.
Dimensi ini tergambar dalam :
b. Prosedur penerimaan pasien yang cepat
dan tepat
c. Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan yang cepat dan tepat
d.
Jadwal pelayanan rumah sakit
dijalankan dengan cepat
Responsiveness (cepat tanggap)
Yaitu keinginan para petugas untuk
membantu
para
pelanggan
dan
memberikan
pelayanan
yang
cepat
tanggap
Dimensi ini tergambar dalam ;
1. Kemampuan dokter dan perawat untuk
cepat tanggap dalam mengatasi keluhan
pasien
2.
Kemampuan
petugas
memberikan
informasi yang jelas, dan mudah
dimengerti.
3.
Tindakan cepat pada saat pasien
membutuhkan
2)
Assurance (jaminan)
Yaitu mencakup kemampuan, kesopanan dan
sifat dapat dipercaya yang dimiliki para
petugas, bebas dari bahaya, resiko
maupun keragu-raguan.
Dimensi ini tergambar dalam :
1.
Pengetahuan dan kemampuan para
dokter dalam menetapkan diagnosa
penyakit dan petugas lainnya dalam
bekerja.
2. Keterampilan para dokter, perawat, dan
petugas kesehatan lainnya dalam bekerja.
3. Pelayanan yang sopan dan ramah
4. Jaminan keamanan pelayanan dan
kepercayaan terhadap pelayanan
Emphaty ( empati )
Yaitu meliputi kemudahan dalam melakukan
hubungan, komunikasi yang baik dan
perhatian yang tulus terhadap kebutuhan
pelanggan.
Dimensi ini tergambar dalam :
1. Memberikan perhatian secara khusus
pada setiap pasien
2. Perhatian terhadap keluahan pasien dan
keluarganya
3. Perhatian kepada semua pasien tanpa
memandang status sosial dan lain-lain.
Tangible (berwujud)
Yaitu meliputi fasilitas fisik, perlengkapan,
peralatan,
personil
dan
sarana
komunikasi.
Dimensi ini tergambar dalam :
1. Kebersihan, kerapihan, dan kenyamanan
ruangan
2. Penataan exterior dan interior ruangan
3. Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan
alatalat yang dipakai
Pada
penerimaan
pasien
akan
dilakukan kegiatan Identifikasi dan
pencatatan
serta
pemberian
informasi pelayanan
Sistem Identifikasi
Pencatatan
Kegiatan ini sangat penting karena :
kegiatan ini merupakan kegiatan input
data
sebaik apapun pengelolaan rekam medis,
sebaik apapun sistem informasi kalau
tanpa kegiatan pencatatan atau input
data ini maka rekam medis tidak
mempunyai arti apa-apa, karena tidak
mempunyai data yang dapat lengkap dan
akurat yang pada akhirnya fungsi rekam
medis tidak berfungsi lagi.
Tenaga yang berhak mengisi/membuat
rekam medis atau yang berhak melakukan
kegiatan pencatatan adalah :
a.
Tenaga Medis, yaitu dokter umum,
dokter spesialis, dokter gigi, dokter
subspesialis, yang bekerja pada rumah
sakit tersebut, residen yang sedang
melaksanakan kepaniteraan klinik
b. Tenaga Paramedis perawatan
c. Tenaga Paramedis non perawatan
d. Tenaga Lab, Gizi, anestesia, penata
rontgen, rehabilitasi medik,
Perekam
Medis, dan tenaga lain yang berkaitan
dengan pelayanan pada pasien,
Ketentuan umum dalam melaksanakan
pencatatan diantaranya yaitu :
1) Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan pada
pasien harus dicatat ke RM selambat-lambatnya
1 x 24 Jam
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani, di
beri tanggal, sesuai dengan wewenangnya
3) Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa,
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter
yang
merawat
atau
dokter
pembingbingnya
4) Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus
diketahui oleh dokter pembingbingnya
5) Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan
pada saat itu juga dan diberi paraf
6) Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan
sifatnya yaitu :
1) Catatan yang bersifat Kolektif
Pada buku register ini pada umumnya memuat
informasi
tentang
identitas
pasien,cara
pembayaran, jenis kunjungan, nomor rekam
medis, poliklinik atau tempat pelayanan yang
dituju, Register di Rumah Sakit antara lain :
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Gawat Darurat
2). Catatan yang bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan
segala tindakan yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk
catatan ini berupa lembaranlembaran atau kartu yang dinamakan
rekam medis.
Formulir rekam medis ini meliputi
formulir untuk pasien rawat jalan,
rawat darurat dan rawat inap.
Formulir Untuk RM Rawat Jalan, yang
dicatat minimal adalah :
1) Identitas Pasien
2)
Anamnesa ( Keluhan utama,
riwayat
sekarang,
riwayat
penyakit yg pernah
diderita,
riwayat
penyakit keluarga)
3) Pemeriksaan Fisik
4) Diagnosis
5) Pengobatan Tindakan
Sedangkan formulir Rekam Medis Untuk
Rawat Inap, yang dicatat minimal adalah :
1) Identitas Pasien
2) Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yg pernah
diderita, riwayat penyakit keluarga)
3)
Pemeriksaan Fisik, lab
4)
Diagnosis
5)
Pengobatan Tindakan
6)
Catatan Konsultasi
7)
Catatan perawat dan tenaga lain
8)
Catatan Observasi klinik dan hasil
pengobatan
9)
Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Sedangkan untuk Puskesmas, dicatat pada
rekam medis yang disebut Rekam
Kesehatan Keluarga atau disebut dengan
Family Folder, serta beberapa kartu
diantaranya yaitu :
1)
Kartu Tanda Pengenal
2)
Kartu Rawat Jalan
3)
Kartu Rawat Tinggal
4)
Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
5)
Kartu Penderita & indek Penderita TB
6)
Kartu Ibu
7)
Kartu Anak
8)
KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
9)
Kartu tumbuh Kembang Balita
10) Kartu Rumah (sanitasi)
Pengolahan Rekam Medis
A.
Assembling/Perakitan RM
Adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan
rekam medis untuk :
- mengorganisasikan,
- merakit,
- menata,
- menyusun,
- merapihkan
- formulir-formulir rekam medis baik untuk rawat
jalan, UGD, maupun untuk rawat inap rawat,
sehingga
rekam
medis
tersebut
dapat
terpelihara dan dapat siap pakai
kalau
dibutuhkan.
Untuk memudahkan penyusunan formulir – formulir
rekam medis khusus untuk rawat inap dapat
B. Koding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
dalam rekam medis harus di beri kode dan
selanjutnya
diindeks
agar
memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan
Pengklasifikasian penyakit dan tindakan yang
telah disepakati secara internasional dan telah
digunakan yaitu :
1.
Kalsifiasi
yang
berkaitan
dengan
penyakit/diagnosis, yaitu ICD (Internasional
Classification of Diseases)
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu
diagnosis atau tindakan lain sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis
tersebut, yaitu :
1.
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Jadi secara garis besar ICD dimaksudkan untuk
memudahkan pencatatan dan pelaporan penyakit,
dari segala macam segi, sehingga tidak ada satu
penyakitpun yang luput dari pemantauan
C. INDEKS
Penyimpanan dan Pengambilan
Kembali
1.
-
Ruang Penyimpanan, dgn Persyaratan :
Ruangan letaknya harus strategis,
sehingga mudah dan cepat dalam
penyimpanan, pengambilan dan distribusi.
Ruangan cukup cahaya (penerangan)
kontrol suhu
- Ruangan harus memperhatikan faktor
keamanan (contoh ; ada pintu yang bisa
dikunci, kebijakan hanya petugas rekam
medis yang boleh masuk)
Harus ada pemisahan ruangan rekam
medis Aktif dan Inaktif
1.
a.
b.
c.
Alat Penyimpanan
Rak Terbuka
Lemari laci
Roll Opac
Hal Yg perlu diperhatikan dalam
membuat alat penyimpanan
a.
Panjang atau luas ruangan
penyimpanan
b. Perkiraan kebutuhan alat penyimpanan
rekam medis untuk 5 –10 tahun
mendatang
c. Jarak antara dua buah rak min. 90 cm
dan apabila raknya berhadapan jaraknya
150 cm
-
-
-
Penunjuk Penyimpanan (Guide)
Untuk menentukan jumlah guide :
Jumlah total Rekam Medis/Jumlah
Rekam Medis diantara Guide
Bahan kuat dan tahan lama
Ukuran lebih besar dari RM/pinggirnya
menonjol
sehingga terlihat nomor
petunjuknya
Pada setiap guide ditulis 2 kelompok
atau 4 angka
Pelindung Rekam Medis :
a. Sampul
Pelindung
dilengkapi
dgn
penjepit (Fastener)
b. Map
c. Amplop
4. Bon Peminjaman (Requisitions)
Dibuat 3 Rangkap (Untuk di Rekam
Medis, Outguides dan dikotak file
kartu/yang meminjam)
- Memuat informasi ; nama pasien, nomor
RM, nama peminjam, keperluan, tanggal
peminjaman,
tanggal
pengembalian,
tanda tangan peminjam dan pertugas
Bahan kertas biasa dgn Ukuran 10, 5
x 7 cm
Outguides ( Petunjuk Keluar)
Terbuat dari bahan yang kuat dan
berwarna
- Berbentuk kartu besar disertai kantung
untuk plastik menyimpan bon peminjaman
Akan berada di penyimpanan sampai
rekam medis yang dipinjam kembali.
6.
Alat Penunjang lainnya ; Tangga anti
tergelincir, meja untuk menyortir, rak
beroda/kereta dorong (Dumbwaiter) ,
Slip Transfer, elevator, faksimili
8. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan
a. Rekam Medis sebelum disimpan harus disortir terlebih
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
dahulu
Hanya petugas rekam medis yang menangani penyimpanan
dan pengambilan relam medis, kecuali petugas khusus
pada sore dan malam yg ditugasi di penyimpanan
Rekam medis yang rusak atau terlepas dari sampulnya
harus segera diperbaiki
Pemeriksaan/audit peyimpanan harus dilakukan secara
periodik (Untuk menemukan salah simpan atau RM yg
belum kembali pd waktunya)
RM yg penting (berkaitan dgn hukum) disimpan di tempat
khusus yg terjaga kerahasiaannya.
Petugas harus memelihara agar RM terjaga kerapihan
dan kebersihannya
RM yg dlm proses (Assembling, Analisa, dll) disimpan di
meja/rak tertentu
RM yg tebal dibuat penjilidan
-
Kordinator penyimpanan harus
membuat laporan :
Jumlah RM yg keluar/dipinjam
Jumlah permintaan darurat
Jumlah salah simpan
Jumlah RM yg tdk ditemukan
9. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM
MEDIS
Kegiatan pengambilan kembali rekam medis
dari tempat penyimpanan dilakukan
karena kebutuhan diantaranya yaitu :
a.
Untuk Berobat jalan / kontrol
b.
Untuk Rawat Inap
c.
Untuk Penelitian
d.
Untuk Pendidikan
e.
Untuk Pengadilan
f.
Untuk Analisa Kuantitatif & Kualitatif
g.
Dll
Ketentuan dan Pengambilan Kembali
a. Setiap RM yang diambil kembali/keluar
harus
diganti/menggunakan Out guide/petunjuk keluar
b. Peminjam harus mengembalikan tepat waktu dlm keadaan
baik
c. Ditentukan kebijakan/peraturan berapa lama/ waktu RM
dapat diluar Rak penyimpanan sesuai dengan jenis
peminjamannya. Idealnya setelajh jam kerja sudah
kembali lagi.
d. Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar RS kecuali atas
peintah pengadilan.
e. Peminjaman RM untuk keperluan pembuatan makalah, riset,
dll oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya
dikerjakan di Ruang RM
f. Mahasiswa dapat memijam RM jika mempunyai surat
pengantar dari dokter ruangan
g. Untuk Pasien yg dirujuk, RM tidak boleh dibawa cukup dgn
resume akhir pelayanan.
Prosedur Pengambilan Kembali
Setelah ada permintaan untuk
peminjaman, maka sebelum dilakukan
pengambilan kembali dibuatkan bon
peminjaman (rangkap 3)
b. Menyimpan bon peminjaman pada RM,
Out guide dan pada kotak bon
peminjaman di Unit RM atau di tempat
yng meminjamnya
c. Menyimpan out guide pada tempat RM
yg diambil
d. Apabila ada perpindahan peminjaman
maka dicatat pd slip tranfer dan
diberitakan ke unit RM
a.
12. Pencarian Rekam Medis Yang tidak
ditemukan ditempatnya
a. Sistem Pelacakan Otomatis
1) Nama Pasien, nomor RM,
Nama
peminjam, tanggal peminjaman, waktu
pengembalian diinput ke komputer
2) Setiap perpindahan peminjaman/ruangan
harus diinput ke komputer
3) Setelah kembali ke unit RM/disimpan
harus diinput ke komputer
4) Untuk pelacakan tinggal klik nomor RM
atau nama Pasien, maka akan muncul
dimana posisi RM terakhir
Melihat alat bantu pengendalian Rekam
Medis
Melihat bon peminjaman.
Buku register peminjaman,
out guides atau tracer atau
pada buku register pelayanan,
karena ada kemungkinan masih dipinjam
dan belum kebali
c.
Alternatif
Pencarian
RM
Yg
simpan/tidak ditemukan di tempatnya :
salah
Cari transposisi di dlm masing-masing set
angka dua digit , Con : no. 46-37-82 bisa dicari
di no. 46-37-28 atau 46-73- 82 atau 64-37-82
b. Apabila RM yg tidak ditemukan ada no. 3 pada
no. 5 atau 8 karena angkanya mirip
c. Periksa nomor tertentu pd kelompok ratusan yg
mendahului atau mengikuti nomor tersebut. Con
: 485 dapat dicari pada 385 atau 585
d. Periksa RM persis sebelum atau sesudah nomor
yang bersangkutan, Kadang-kadang RM menyelip
ke dlm pelindung RM lain
e. Periksa RM yg hilang di rak persis di atas atau
dibawah RM yg dicari
a.
Pemindahan
Penyusutan
RM
RM AKtif
RM In aktif
RM ada
nilai guna
Dinilai Tim
Penilai
RM Tidak
ada nilai
guna
RM Rusak
/tidak
terbaca
RM
Tertentu
Dimusnahkan
Dilestarikan
Terima kasih
Semoga Bermanfaat