1 FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN (TDP)

Formulir Pendaftaran Perusahaan (TDP)
(PT/Koperasi/CV/Fa/BUL/Po) **)
_______________________________________________________________________________________
Lampiran :
Perihal
:
1 (satu) bendel
Permohonan Pendaftaran Perusahaan (TDP)
(Baru/Perpanjangan/Perubahan **)
Yth
I. DATA PEMILIK
1. Nama Pengurus /
Penanggung Jawab**)
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Alamat Rumah
4. Nomor Telp./HP**)
5.
6.
No KTP/Paspor dan KITAS
Kewarganegaraan
Kepada
Kepala Badan Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu (BPMPT)
Kabupaten Karawang
Di
karawang
:
.....................................................................................................................
:
:
:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
:
:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
II. DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan
:
......................................................................................................................
2. Alamat Perusahaan
:
......................................................................................................................
No. Telp/Fax /email
:
......................................................................................................................
3. Tanggal Pendirian
:
......................................................................................................................
4. NPWP
:
......................................................................................................................
5. Nama kelompok
:
......................................................................................................................
perusahaan/Group (bila
ada)
6. Status Perusahaan : Kantor Tunggal / Pusat /Cabang /Pembantu/Perwakilan **)
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
a. Nama Perusahaan Pusat
: ...............................................................................................................
b. Nomor TDP
; ...............................................................................................................
c. Alamat Perusahaan Pusat
: ...............................................................................................................
7. Lokasi Unit Produksi (bila ada)
: ...............................................................................................................
8. Bentuk Penanaman Modal
: PMA / PMDN * *)
9. Bentuk Kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) :
Jaringan Internasional /Jaringan Nasional/ Waralaba Internasional/Waralaba Nasional/ KSO **) Mandiri
10.
a.
b.
c.
Merek Dagang (apabila ada)
: ................................................................................................
Pemegang Hak Paten (apabila ada) : .................................................................................................
Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : .................................................................................................
III. LEGALITAS PERUSAHAAN
A. Akta Pendirian dan Pengesahan
1. Akta Pendirian , nama notaris : .........................................................................................................................
Nomor
: …………………………….
Tanggal : ………………………….
2. Akta Perubahan Terakhir, nama notaris : ………………………………………………………………………….....
Nomor
: ……………………………
Tanggal : ………………………….
3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM/Koperasi
Nomor
: ……………………………..
Tanggal Pengesahan : ………………………….
4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM/Koperasi atas Akta Perubahan Anggaran Dasar
Nomor
: ……………………………..
Tanggal : ………………………….
5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar
Nomor
: ………………………………
Tanggal Pengesahan ; ………………………….
6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris
Nomor
: ………………………………
Tanggal Pengesahan : …………………………..
1
B. Izin yang dimiliki
No
Jenis Izin
Nomor Izin
Dikeluarkan
oleh
Tanggal
dikeluarkan
Masa berlaku
(th)
IV. DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan : diisi jumlah
PT
: Dirut/Dir.Cabang/Penanggung Jawab …… org, Direktur …… org, Komisaris …… org
KOPERASI
: Pengurus/Penanggung Jawab
…… org,
Pengawas …… org
CV
: Penanggung Jawab
…… org, Sekutu Aktif …… org, Sekutu Pasif …… org
Sekutu Aktif Baru
…… org, Sekutu Pasif Baru …… org
FIRMA (Fa)
: Dirut/Penanggung Jawab
…… org, Sekutu …… org
Perorangan
: Pemilik/Penanggung Jawab
…… org.
BUL
: Dirut/Dir. Cabang/Penanggung Jawab …… org, Direktur …… org, Komisaris ……org
No
Kedudukan dalam Perusahaan
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
(1)
(2)
(3)
(4)
1
2
3
4
Alamat Tetap
(5)
Tgl Mulai
Menduduki
Jabatan
(9)
Kode Pos
(6)
Bila Sebagai Pemegang Saham
(khusus Komisaris/Direktur)
Jumlah Saham yg
Jml Modal Disetor
dimiliki (lembar
(Rp)
(10)
(11)
Alamat Perusahaan
(14)
Nomor Telepon
(7)
Kewarganegaraan
(8)
Kedudukan Dalam
Perusahaan Lain
Nama Perusahaan
(12)
(13)
Kode Pos
(15)
Nomor Telepon
(16)
Ket.: Apabila ruang pada formulir tidak muat, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur
Umum/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
V. DATA PEMEGANG SAHAM
JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur)
No.
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
Kode Pos
(1)
(2)
(3)
(4)
Kewarganegaraan
NPWP
(6)
(7)
Jml Saham yg Dimiliki
(lembar)
(8)
No Telp
(5)
Jumlah Modal Yang Disetor
(Rp)
(9)
Ket.: Apabila ruang pada formulir tidak muat, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur
Umum/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
2
VI. DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
1. Jenis kegiatan usaha
a. Kegiatan Usaha Pokok
b. Kegiatan Usaha Lain
c. Komoditi/Produk Utama
d. Komoditi/Produk Lain
:
:
:
:
Perdagangan & Industri/ Perdagangan/Industri **)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
i. ..........................................................................................................................
ii. ..........................................................................................................................
2. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp . .........................................................................
Terbilang. .................................................................................................................................................................................
3. Modal dan Saham
a. . Modal Dasar (Rp)
:
................................................................................................................................
b. . Modal ditempatkan (Rp)
:
................................................................................................................................
c... Modal disetor
:
................................................................................................................................
d. Banyaknya saham (lembar)
:
................................................................................................................................
e. Nilai Nominal per Saham Rp. :
................................................................................................................................
f. Modal disetor sekutu aktif
:
..............................................................................................................(bagi CV)
g. Modal disetor sekutu pasif
:
..............................................................................................................(bagi CV)
Bagi KOPERASI
Jenis Modal
(1)
1. Modal Sendiri
a. Simpanan Pokok
b. Simpanan Wajib
c. Dana Cadangan
e. Hibah
Nilai
(2)
Jenis Modal
(1)
2. Modal Pinjaman
a. Anggota
b. Koperasi Lain
d. Bank
f. Lainnya
Nilai
(2)
4. Total Aset (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ...............................................................................................................
5. Jumlah Karyawan: WNI .................... WNA .................................... Total Jumlah ..............................................................
6. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha *) :
Produsen
Sub Distributor
Importir
Distributor
Pengecer
Agen
Eksportir
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin produksi agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang
: ...........................................(satuan)
b. Kapasitas produksi per tahun : ...........................................(Satuan/tahun)
c. Kandungan produk
: Lokal ....................................%
Impor ............................................%
Jika Produsen, untuk perusahaan yang tidak menggunakan mesin agar mengisi data :
Kapasitas produksi
: ..........................................(satuan/tahun)
Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha *) : Supermarket/swalayan
Departemen Store/Toserba
Toko/Kios
Lainnya
VII. DATA KHUSU PERUSAHAAN
A. PERSEROAN TERBATAS (PT) :
Jenis Perusahaan :
Swasta
Swasta Tbk/Go Publik
Persero
Persh Daerah
Prsh Daerah Tbk/Go Publik
B. KOPERASI :
1. Bentuk Koperasi
: Primer
Sekunder
2. Jenis Koperasi
: Simpan Pinjam
Konsumen
Jasa
Lainnya
3. Jumlah Anggota : ......................................... orang/koperasi**)
Persero Tbk/Go Publik
Produsen
Pemasaran
3
VIII. KATEGORI PERUSAHAAN : (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/
Kantor Pembantu/Perwakilan
No
(1)
Nama Perusahaan
(2)
No. Telp.
(5)
Nomor TDP
(3)
Alamat Perusahaan
(4)
Status Perusahaan
(6)
Jenis Kegiatan Usaha
(7)
Keterangan : Apabila ruangan pada formulir tidak muat, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur
Umum/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Asli dan foto copy

Akte pendirian perseroan serta data akta pendirian perseroan yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang beserta perubahannya apabila ada (bagi PT))

Akta pendirian koperasi (bagi koperasi)

Akta pendirian perusahaan apabila ada (bagi CV, Fa,BUL, perorangan)

Akta pendirian perusahaan apabila ada atau surat penunjukan atau surat keterangan yang
dipersamakan, yang menetapkan sebagai kantor cabang, kantor pembantu, atau perwakilan
perusahaan (bagi kantor cabang, kantor pembantu atau perwakilan perusahaan)
2. Asli dan foto copy keputusan pengesahan badan hukum perseroan (bagi PT) atau foto copy surat
pengesahan badan hukum koperasi (bagi koperasi)
3. Foto copy KTP /Paspor dan KITAS

Direktur utama atau penanggung jawab perusahaan (bagi PT)

Salah satu pengurus koperasi(bagi koperasi)

Penanggung jawab/pengurus perusahaan (bagi CV/Fa)

Penanggung jawab perusahaan (bagi perorangan/kantor cabang/kantor pembantu/perwakilan
perusahaan)
4. Foto copy izin teknis
5. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan.
6. TDP asli (bila perpanjangan/perubahan)
7. Khusus untuk perubahan:

Bagi PT (untuk perubahan anggaran dasar perseroan)
- Asli dan fotocopy akta perubahan anggaran dasar dan data akta perubahan anggaran dasar yang
telah disetujui pejabat yang berwenang; dan
- Asli dan fotocopy persetujuan perubahan anggaran dasar perseroan.

Bagi PT (untuk perubahan pengurus perusahaan)
- Asli dan fotocopy risalah/berita acara tentang perubahan atau akta bermeterai risalah/berita acara
rapat umum pemegang saham (RUPS) yang dibuat notaris; dan
- Fotocopy bukti penerimaan pemberitahuan terjadinya perubahan dari pejabat yang berwenang
atau fotocopy bukti/resi pengiriman pos.

Bagi Koperasi,CV, Fa, BUL, Perorangan
- Asli dan fotocopy risalah / berita acara/keterangan sejenis tentang perubahan terhadap hal-hal yang
didaftarkan dalam daftar perusahaan.
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan
tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Karawang, .................................................20......
Direktur Utama/Penanggung Jawab/Pengurus
Materai
Rp.6000
(.......................................................)
Nama Jelas
Keterangan :
*) Beri tanda V
**) Corek yang tidak perlu
4