LP(1)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR BUOL
Jalan Bhayangkara 09, Buol 94563
“ PRO JUSTITIA ”
Nomor : LP /
LAPORAN POLISI
13 / I / 2017 / Sulteng / Res Buol
--------Pada hari ini Sabtu tanggal 07 Januari tahun 2000 tujuh belas jam 11.00 wita, saya : -------------------------------------------------------- ARDIANSAH -----------------------------------------------Pangkat Brigadir Polisi Dua Nrp 93010542, jabatan selaku Penyidik Pembantu pada kantor
tersebut di atas Bagian Unit Kecelakaan telah menerima laporan/pemberitahuan dari masyarakat
tentang terjadinya kecelakaan lalu lintas. -------------------------------------------------------------------1.Hari, tanggal, jam terjadinya Pada hari Sabtu tanggal 07 Januari 2017 sekitar jam 06.00
kecelakaan lalulintas.
wita.--------------------------------------------------------------------2. Nama tempat terjadinya
kecelakaan lalu lintas.
3. Pokok – pokok kejadian :
a. Tabrakan antara.
Dijalan Trans Sulawesi tepatnya di Desa Bukamog Kec.
Bokat Kab. Buol.----------------------------------------------------Kendaraan roda empat dengan Pejalan kaki dengan Pejalan
kaki.---------------------------------------------------------------------
b. Jenis kendaraan yang Kendaraan roda empat warna biru metalik merk Toyota
terlibat kecelakaan.
Kijang Innova nomor Polisi DB 1109 BE plat dasar hitam
dengan pejalan kaki.-------------------------------------------------c. Kendaraan
kendali, dsb.
slip/lepas Pengemudi kendaraan roda empat mengantuk dan kurang
konsentrasi pada saat mengemudikan kendaraannya.------------
4.Identitas
pengemudi/
pengendara serta orang
yang terlibat kecelakaan :
(Nama,
Umur,
Jenis
Kelamin,
Pekerjaan,
Alamat, SIM/STNK).
Pengemudi Toyota Kijang Innova DB 1109 BE
Nama RASMIN A. OLII, Umur 23 Tahun, Tempat tanggal
lahir Momunu, Juni 1993, Jenis Kelamin Laki-laki, Agama
Islam, Pendidikan SMP Tidak tamat, Suku Buol, Pekerjaan
Supir, Alamat Desa Momunu Kec. Momunu Kab. Buol.
Tidak ada SIM tetapi membawah STNK pada saat
kecelakaan. -----------------------------------------------------------Pejalan kaki
Nama SALIMA MANUL, Umur 58 Tahun, Tempat tanggal
lahir Buol, 01 Juli 1958, Jenis Kelamin Perempuan, Agama
Islam, Pendidikan SD Tamat, Suku Buol, Pekerjaan URT,
Alamat Desa Bukamog Kec. Bokat Kab. Buol.-----------------Pejalan kaki
Nama HASNA M. KARIM, Umur 35 Tahun, Tempat tanggal
lahir Bongo, 03 Juli 1981, Jenis Kelamin Perempuan, Agama
Islam, Pendidikan SD Tamat, Suku Buol, Pekerjaan URT,
Alamat Desa Bukamog Kec. Bokat Kab. Buol.------------------
5. Keadaan Jasmani & Rohani
pengemudi/pengendara
kendaraan
sebelum
kecelakaan.
Sebelum peristiwa kecelakaan lalulintas tersebut terjadi
pengemudi Kendaraan roda empat yaitu : Lk. RASMIN A.
OLII dan pejalan kaki yaitu : Pr. SALIMA MANUL dan
pejalan kaki yaitu : Pr. HASNA M. KARIM dalam keadaan
tubuh yang sehat baik jasmani maupun rohani.-------------------
6. Keadaan jalan, cuaca, arus
lalu lintas, situasi di sekitar
TKP kecelakaan, dsb.
Keadaan jalan lurus beraspal baik, cuaca cerah pada pagi hari,
arus lalu lintas sepi, samping kiri dan kanan terdapat
perumahan warga.----------------------------------------------------
7. Akibat tabrakan :
a. Korban manusia :(nama, Pejalan kaki
umur, jenis kelamin,
Nama SALIMA MANUL, Umur 58 Tahun, Tempat tanggal
pekerjaan, alamat).
lahir Buol, 01 Juli 1958, Jenis Kelamin Perempuan, Agama
Islam, Pendidikan SD Tamat, Suku Buol, Pekerjaan URT,
Alamat Desa Bukamog Kec. Bokat Kab. Buol. -----------------Pejalan kaki
Nama HASNA M. KARIM, Umur 35 Tahun, Tempat tanggal
lahir Bongo, 03 Juli 1981, Jenis Kelamin Perempuan, Agama
Islam, Pendidikan SD Tamat, Suku Buol, Pekerjaan URT,
Alamat Desa Bukamog Kec. Bokat Kab. Buol.-----------------b. Mati, luka berat, dsb.
Pejalan kaki yaitu Pr. SALIMA MANUL mengalami luka
ringan. ----------------------------------------------------------------Pejalan kaki yaitu Pr. HASNA M. KARIM mengalami luka
ringan. -----------------------------------------------------------------
8. Kerugian materil dinilai
Sekitar + Rp. 25.000.000,-(dua puluh lima juta rupiah).-------dengan uang.
9. Kerusakan benda/materil, Kendaraan roda empat Toyota Kijang Innova nomor polisi
dsb.
DB 1109 BE plat dasar hitam mengalami kerusakan serta
rumah warga mengalami kerusakan.------------------------10. Identitas kendaraan yang
terlibat :(STNK, STCK,
STUK, dsb).
1. Kendaraan roda empat : Nomor Polisi : DB 1109 BE, No.
STNK :15-00075783, Merk/Type : TOYOTA/TGN40RGKMRKD, Tahun Pembuatan/Isi Silinder : 2005/1998
CC, Warna : Biru Metalik, Nomor Mesin : 1TR6086882,
Nomor Rangka : MHFXW41G150007731, warna TNKB :
Hitam, Nomor BPKB: D.4182.671.S.------------------------[
11.Identitas Saksi -Saksi :
1. Nama RISNO DUNGIO, Umur 34 Tahun, Tempat tanggal
lahir Bulontio Barat, 05 April 1982, Jenis Kelamin LakiLaki, Agama Islam, Pendidikan SD Tamat, Suku Buol,
Pekerjaan Swasta, Alamat Desa Bulontio Kec. Sumalata
Kab. Gorontalo Utara.-------------------------------------------2.
12. Orang yang ditangkap /
ditahan
13. Keterangan singkat
terjadinya laka.
14. Kesimpulan sementara
NIHIL. ----------------------------------------------------------------Pengemudi kendaraan Toyota Kijang Innova Melaju dari arah
Prov. Gorontalo menuju Kab. Buol pada saat melintas di jalan
trans Sulawesi tepatnya di Ds. Bukamog Kec. Bokat Kab.
Buol saat itu pengemudi kendaraan roda empat yang di
kemudikan oleh Lk. RASMIN A. OLII tertidur sewaktu
mengemudikan kendaraannya, sehingga kendaraan yang di
kemudikan menabrak pekarangan rumah dan mengakibatkan
2 (dua) orang warga menjadi korban sehingga mengalami
luka serta rumah warga mengalami kerusakan.. ----------------Pengemudi kendaraan roda empat kurang konsentrasi/tertidur
pada saat mengemudikan kendaraanya. ---------------------------
15. Barang bukti yang disita
NIHIL.------------------------------------------------------------------
16. Gambar sketsa laka
Terlampir.--------------------------------------------------------------
------- Demikianlah Laporan Polisi ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan kemudian
ditutup dan ditandatangani di Buol pada hari tanggal bulan serta tahun tersebut di atas. -----------Yang Membuat Laporan
MENGETAHUI
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BUOL
KASAT LANTAS
MURIYANTO, SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 74030415
ARDIANSAH
BRIGADIR POLISI DUA NRP 93010542