SINDROM PHACE(S) Laporan Kasus

Laporan Kasus
SINDROM PHACE(S)
Maharani Shalima, Soenarto K, Fitriani
Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Sriwijaya/RSUP Moch Hoesin Palembang
ABSTRAK
Sindom PHACE(S) merupakan kelainan neurokutaneus dengan karakteristik malformasi
fossa posterior otak, hemangioma servikofasial segmental, anomali arteri, defek jantung, koarktasio
aorta, anomali mata, dan defek sternal, seperti sternal clefting atau supraumbilical raphe. Hampir
sepertiga pasien hemangioma infantil segmental pada kepala atau leher mengalami sindrom
PHACE(S). Sindrom PHACE(S) diduga terjadi akibat gangguan perkembangan neural crest saat
usia gestasi 4-8 minggu. Walaupun belum terdapat pedoman penatalaksanaan, bayi dengan
hemangioma besar pada wajah atau skalp yang berisiko mengalami sindrom PHACE(S) harus
menjalani pemeriksaan pencitraan kepala, leher, dada, mata serta pemeriksaan kulit. Metode
pengobatan terkini sindrom PHACE(S) meliputi terapi medikematosa, laser, pembedahan, dan
embolisasi. Terapi medikematosa meliputi obat golongan kortikosteroid, beta blocker, vincristine,
interferon-alfa, dan pingyangmycin. Untuk hemangioma besar, perlu dipertimbangkan pendekatan
komprehensif seperti terapi obat yang dikombinasi dengan terapi laser. Sekuele akibat sindrom
PHACE(S) dapat sangat bermakna, sehingga setiap bayi dengan hemangioma segmental pada wajah
yang luas harus dipantau secara ketat. Belum terdapat baku emas pengobatan yang tersedia untuk
pasien, dan penatalaksanaan multidisiplin diperlukan untuk mendapatkan hasil terbaik.
Kata kunci: sindrom PHACE(S), hemangioma infantil, kriteria diagnostik, penatalaksanan
ABSTRACT
PHACE(S) syndrome is a neurocutaneous disorder characterized by posterior fossa brain
malformations, segmental cervicofacial hemangioma, arterial anomalies, cardiac defects or
coarctation of the aorta, anomali mata, and sternal defects such as sternal clefting or supraumbilical
raphe. Approximately one-third of infants with segmental infantile hemangioma of the head and neck
have PHACE(S) syndrome. PHACE(S) syndrome is considered to be an error during neural crest
development in 4-8 weeks gestation. Although there is no standard guidelines for management, it is
recommended that infants who have large hemangiomas of the face or scalp being at risk for
PHACE)S) syndrome should undergo imaging of the head, neck, chest, ophtalmologic, and skin
examinations. Current treatment includes drug therapy, laser, surgery, and embolization. Drug
therapy includes corticosteroid, beta blocker, vincristine, alpha interferon, and pingyangmycin. For
large hemangiomas, a comprehensive approach must be taken into consideration, e.g drug therapy
combined with laser therapy. Sequelae to PHACE(S) syndrome could be significant, so than every
baby with large segmental hemangioma on the face should be closely monitored. There is no gold
standard treatment applicable to all patients, and multidisciplinary approach is needed for the best
result.
Key words: PHACE(S) syndrome,infantile hemangioma, diagnostic criteria, management
Korespondensi:
Jl. Jenderal Sudirman KM 3,5 Palembang
Telp. 0711-314172
Email: [email protected]
186
M Shalima & dkk
PENDAHULUAN
Hemangioma infantil (HI) merupakan tumor jinak
yang paling sering ditemukan pada bayi. Sebagian pasien HI
menunjukkan anomali struktur otak, pembuluh darah
serebral, mata, aorta, dan dinding dada yang dikenal sebagai
sindrom PHACE(S). Hubungan antara HI dengan anomali
otak pertama kali digambarkan oleh Pascual-Castroviejo
pada tahun 1978. Selanjutnya Frieden dkk. pada tahun 1996
membuat istilah sindrom PHACE(S) berupa sindrom
neurokutaneus yang terdiri atas malformasi fosa posterior
otak, hemangioma servikofasial segmental, anomali arteri,
defek jantung atau koarktasio aorta, anomali mata, dan defek
sternal.1-4 Sindrom PHACE(S) diduga terjadi akibat
kesalahan saat perkembangan krista neural pada usia
gestasional 4-8 pekan.4
Risiko sindrom PHACE(S) meningkat pada bayi
dengan ukuran hemangioma besar dan hemangioma yang
melibatkan lebih dari satu segmen wajah.5 Hampir 90%
pasien sindrom PHACE(S) adalah perempuan, dengan rasio
terhadap laki-laki 3-5:1.6 Studi kohort oleh Metry dkk.
(2009) terhadap 1096 pasien hemangioma mendapatkan 25
orang dengan sindrom PHACE(S).2 Terdapat lebih dari 300
kasus sindrom PHACE(S) yang pernah dilaporkan, sebagian
besar merupakan laporan kasus dan serial kasus kecil.2
Anomali serebrovaskular dan kardiovaskular
merupakan manifestasi ekstrakutan yang paling sering
terjadi serta merupakan potensi terbesar penyebab
morbiditas pada sindrom PHACE(S).7-9 Diagnosis akurat dan
penatalaksanaan
pasien
memerlukan
koordinasi
multidisiplin, termasuk dermatologi, neurologi, kardiologi,
mata, radiologi, dan bedah anak.3
Walaupun belum terdapat pedoman baku
tatalaksana sindrom PHACE(S), pemeriksaan pencitraan
kepala, leher, dada, mata, serta pemeriksaan kulit disarankan
pada setiap bayi dengan hemangioma besar pada wajah atau
skalp. Sekuele akibat sindrom PHACE(S) dapat nyata
sehingga bayi dengan hemangioma segmental pada wajah
yang luas harus dipantau secara ketat.2 Tinjauan pustaka ini
dibuat untuk mengetahui lebih lanjut mengenai sindrom
PHACE(S) dan bertindak lebih cepat jika menemukan kasus
hemangioma segmental besar terutama pada wajah, untuk
mencegah komplikasi terkait hemangioma dan anomali
lainnya.
PATOGENESIS
Patogenesis HI belum diketahui secara pasti.10,11
Bukti terkini menyatakan setidaknya terdapat dua jalur
utama perkembangan hemangioma, yaitu hipoksia
generalisata selama kehamilan sebagai faktor risiko untuk
hemangioma kecil atau terlokalisasi, dan hipoksia regional
akibat anomali pembuluh darah arteri sebagai faktor risiko
hemangioma segmental.12 Sebelumnya, beberapa teori
mekanisme patologik yang menjelaskan koeksistensi
187
Sindrom PHACE(S)
hemangioma segmental dengan defek struktur yang
ditemukan pada sindrom PHACE(S) telah diajukan, seperti
defek sel endotelial intrinsik, abnormalitas signaling antar
sel, disfungsi sel krista neural, atau defek unit
perkembangan.13 Selanjutnya, penelitian kohort oleh Hess
dkk. terhadap 70 bayi dengan sindrom PHACE(S) dan
anomali serebrovaskular menunjukkan anomali struktur otak
atau anomali serebelum unilateral bersifat ipsilateral atau
segmen arterial displastik pada 69 di antaranya. Temuan ini
mendukung dugaan bahwa abnormalitas perkembangan
arteri dapat merupakan kunci terjadinya defek pada sindrom
PHACE(S), serta malformasi struktur otak, mata, sternum,
dan area lain merupakan akibat perubahan aliran darah yang
menyebabkan insufisensi vaskular dan kerusakan jaringan
selama embriogenesis. Pengamatan ini juga menunjukkan
bahwa hemangioma segmental dipicu oleh area hipoksia
regional sekunder akibat abnormalitas perkembangan
vaskular. 11,12
MANIFESTASI KLINIS
Malformasi fossa posterior otak
Malformasi struktur otak terlihat pada sekitar 45%
kasus sindrom PHACE(S) dan merupakan risiko terjadinya
hambatan pertumbuhan.7 Dandy-Walker malformation
merupakan abnormalitas struktur otak yang paling sering
terjadi dengan gambaran klinis berupa kista fossa posterior,
hipoplasia vermis serebelum, pelebaran kistik ventrikel
keempat yang sering menyebabkan hidrosefalus dengan
peningkatan ukuran lingkar kepala.6 Selain itu, dapat terlihat
displasia fokal serebelum serta lesi serebral multipel.2
Segmental cervicofacial hemangioma
Secara klinis, hemangioma segmental terlihat
sebagai plak konfluen soliter atau papul kecil berkelompok
dengan distribusi terpola. Saat lahir, hemangioma segmental
terlihat unik dengan gambaran patch atau telangiektatik
eritematosa. Penting untuk mengenal pola ini, karena sering
disalahartikan dengan malformasi kapiler atau port wine
stains. Jika telangiektatik, area kulit terlibat dapat menjadi
pucat akibat vasokonstriksi dengan pola kapiler yang jelas.
Istilah hemangioma segmental didefinisikan sebagai
gambaran morfologi hemangioma yang menutupi area
tertentu dibandingkan hanya timbul dari satu fokus sentral.
Hemangioma segmental mengacu pada batasan anatomi
tertentu, sesuai dengan asal perkembangan. Lebih dari 98%
kasus HI pada sindrom PHACE(S) terdapat pada wajah dan
skalp.2,3
Berdasarkan temuan penelitian oleh Haggstrom
dkk. terdapat empat pola pembagian hemangioma segmental
pada wajah seperti yang terlihat pada Gambar 1, yaitu
segmen frontotemporal (S1) termasuk skalp frontal lateral,
dahi, dan skalp temporal anterior dengan atau tanpa
keterlibatan kelopak mata; segmen maksilaris (S2) termasuk
MDVI
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan
Vol 42 No. 4 Tahun 2015;186 - 192
pipi bagian medial dan lateral, tanpa area preaurikular, dan
mengenai sulkus nasolabialis serta philtrum; segmen
mandibularis (S3) termasuk area preaurikular, mandibula,
dagu, bibir, kulit di bawah bibir, dan parotis; segmen
frontonasal (S4) termasuk skalp frontal medial, dahi bagian
medial, glabella, nasal bridge, puncak hidung, ala nasi,
columella, dan philtrum.2,12
Gambar 1. Pola hemangioma segmental pada wajah: (1)
frontotemporal (2) maksilaris (3) mandibularis (4) frontonasal2
Studi selanjutnya mengkonfirmasi bahwa hemangioma
segmental pada wajah memiliki pola yang berhubungan
dengan segmen perkembangan, berasal dari defek pada
perkembangan neuroektoderm, dan selanjutnya berhubungan
dengan area spesifik kulit dan jaringan lunak.2,12 Segmen
berbeda berhubungan dengan struktur anomali berbeda.
Sebagai contoh, segmen 1 dan 4 (frontotemporal dan
frontonasal) memiliki korelasi yang tinggi dengan struktur
serebral dan anomali serebrovaskular, serta segmen 3
(mandibular) dan anomali trunkus memiliki korelasi lebih
tinggi dengan defek perkembangan ventral, defek jantung,
dan koarktasio aorta.12,14
Anomali arteri
Keterlibatan anomali arteri servikal dan serebral terlihat
pada 91% kasus sindrom PHACE(S).8 Anomali multipel
pembuluh darah serebral dapat terjadi, dan secara umum
bermanifestasi sebagai displasia berupa ectasia, kekakuan,
dan/atau pelebaran fusiformis; penyempitan, termasuk
perkembangan hipoplasia atau agenesis serta stenosis atau
oklusi bersifat didapat; asal perjalanan arteri yang
menyimpang; dan persistensi anastomosis embrionik. 2,3,5
Anomali arteri ipsilateral atau bilateral pada HI
kutaneus lebih sering ditemukan, terutama melibatkan arteri
karotis internal, serebral posterior, basilar dan vertebral.
Abnormalitas multipel ini dapat menyebabkan kejang,
pertumbuhan terhambat, dan migrain yang timbul
dikemudian hari.3
Defek jantung atau koarktasio aorta
Abnormalitas kardiovaskular dilaporkan terjadi
pada kisaran 21-67% kasus sindrom PHACE(S), dan paling
sering berupa koarktasio aorta. Koarktasio atau interrupted
aortic arch pada sindrom PHACE(S) bersifat unik dan
kompleks berdasarkan lokasi dan karakteristiknya
dibandingkan anatomi koarktasio yang umum terjadi.
Koarktasio paling sering terdapat pada arkus aorta transversa
dibanding isthmus aorta, dan terdapat aneurisma serta
pembuluh brakiosefalik abnormal.3,7,8 Sebagai tambahan,
abnormalitas jantung termasuk defek jantung kongenital
seperti defek sekat ventrikel dan duktus arteriosus persisten
merupakan kriteria minor untuk diagnosis.3,6 Anomali ini
bersifat simtomatik selama beberapa hari pertama
kehidupan, hingga duktus arteriosus menutup, yang
selanjutnya menyebabkan gangguan hemodinamik berat.9
Anomali mata
Anomali mata lebih jarang terjadi, terdapat pada
12,5-17% kasus sindrom PHACE(S) dan harus dicatat
bahwa astigmatisma terkait HI bukan merupakan kriteria
diagnosis.3,7 Keterlibatan spesifik terlihat jika terdapat
anomali segmental posterior yang berhubungan dengan
hemangioma segmental ipsilateral. Anomali mata dapat
berupa peningkatan vaskularitas, koloboma lensa,
mikroftalmia, katarak kongenital, hipoplasia nervus
opticus,dan morning glory disc anomaly.2
Defek sternum
Sejumlah laporan mengenai defek perkembangan
ventral berupa sternal clefting dan atau supraumbilical
abdominal raphe menyebutkan hubungan dengan sindrom
PHACE(S). Malformasi ini dapat bermanifestasi terpisah
dengan hanya melibatkan manubrium atau meluas ke
sepanjang lempeng sternal dan ke abdomen. Perubahan kulit
yang tidak jelas, seperti defek, lekuk sternal, atau papul juga
sering terlihat. Abnormalitas endokrin juga ditemukan pada
populasi pasien ini melibatkan tiroid dan kelenjar pituitari.2
DIAGNOSIS
Berdasarkan konsensus para ahli, terdapat kriteria
diagnostik yang membagi pasien menjadi 2 kategori, yaitu
sindrom PHACE(S) atau kemungkinan sindrom PHACE(S)
yang diperlihatkan pada Tabel 1.2,3
188
M Shalima & dkk
Sindrom PHACE(S)
Tabel 1.Kriteria diagnostik sindrom PHACE(S)1-3
Sindrom PHACE(S)
Hemangioma wajah dengan diameter >5 cm
DITAMBAH
1 kriteria mayor atau 2 kriteria minor
Kemungkinan sindrom PHACE(S)
Hemangioma wajah
Hemangioma pada leher atau trunkus atas
dengan diameter >5cm
DITAMBAH
DITAMBAH
1kriteria mayor atau 2 kriteria minor
1 kriteria minor
Sistem organ
Kriteria mayor
Serebrovaskular
Anomali arteri serebral mayor
Displasia arteri serebral besar
Stenosis arterial dengan atau tanpa moyamoya
collateral
Tanpa hipoplasia atau hipoplasia sedang sampai
berat pada large cerebral arteries
Aberrant origin or course of the large
cerebral arteries
Arteri trigeminal persisten
Aneurisma sakular berbagai arteri serebral
Strukturotak
Anomali fossa posterior
Dandy-Walker complex atau hipoplasia/dysplasia
serebelum unilateral/bilateral
Kardiovaskular
Anomali aortic arch
Coarctation of aorta dysplasia
Aneurisma
Okular
Abnormalitas segmen posterior
Ventral atau
midline
Persistent fetal vasculature
(persistent hyperplastic primary
vitreous)
Anomali vaskular retina
Morning glory disc anomaly optic nerve
hypoplasia
Peripapillary staphyloma
Coloboma
Defek sternal
Sternal cleft
Supraumbilical raphe
Defek sternal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Secara khusus, anjuran pemeriksaan pada bayi yang
dicurigai mengalami sindrom PHACE(S) dirangkum pada
Tabel 2.13 Terdapat konsensus mengenai pertimbangan
evaluasi skrining terhadap hemangioma besar pada wajah,
yaitu:12 1). Magnetic resonance imaging (MRI) dan/atau
magnetic resonance angiography (MRA) pada kepala dan
leher saat usia 3 bulan atau saat timbul jika usia lebih dari 3
bulan. 2). Pertimbangkan MRA pada dada untuk
189
Tanpa hemangioma
DITAMBAH
2 kriteria mayor
Kriteria minor
Persistent embryonic artery other than
trigeminal artery
Pro atlantal intersegmental artery (tipe 1
dan 2)
Primitive hypoglossal artery
Primitive otic artery
Peningkatan
lesi
extra-axial
dengan
gambaran sesuai hemangioma intrakranial
Anomali midline
Neuronal migration disorder
Ventricular septal defect
Right aortic arch (double aortic arch)
Aberrant origin of the subclavian
artery with or without a vascular ring
Abnormalitas segmen anterior
Sklerokornea
Katarak
Coloboma
Mikroftalmia
Hipopituitarisme
Tiroid ektopik
mengevaluasi anomali aortic arch; tetapi pelaksanaannya
bervariasi, bergantung kebijakan institusional (3). Skrining
echocardiogram jika MRA pada dada tidak dilakukan. 4).
Pemeriksaan mata. 5). MRI harus dilakukan pada setiap bayi
dengan tanda atau gejala neurologik dan MRA dapat diulang
setiap 3 sampai 18 bulan, kemudian setiap tahun sampai usia
5 tahun.
MDVI
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan
Vol 42 No. 4 Tahun 2015;186 - 192
Tabel 2. Rekomendasi pemeriksaan pada bayi yang dicurigai mengalami sindrom PHACE(S)13
Baseline
Melalui pemeriksaan fisik, termasuk:
Kutaneus (termasuk penilaian defek perkembangan ventral)
Kardiak (termasuk pengukuran tekanan darah pada keempat ekstremitas)
Respiratorius (contoh: untuk stridor, tangisan yang serak, takipneu)
Neurologi (contoh: untuk hipotonia, pertumbuhan terhambat)
Abdominal (contoh: untuk hepatomegali, abdominal bruit)
MRI/MRA otak dan leher
Echocardiography
Evaluasi oftalmologik
Jika diindikasikan:
MRI/MRA pada dada
Tes fungsi tiroid (jika hemangiomatosis liver ekstensif)
Evaluasi endokrin lain (contoh: defisiensi hormon pertumbuhan, hipopituitarisme, diabetes insipidus)
Evaluasi jalan napas/laringoskopi
Keterangan: MRI = Magnetic resonance imaging MRA = Magnetic resonance angiography
DIAGNOSIS BANDING
PENATALAKSANAAN
Diagnosis banding sindrom PHACE(S) termasuk
sindrom neurokutaneus vaskular, seperti macrocephalycapillary malformation (M-CM) dan sindrom Sturge-Weber.
Pada M-CM, terdapat makrosefali dengan lingkar kepala
lebih besar dari 95 persentil dan malformasi kapiler yang
biasanya berupa port wine stains atau salmon patches
berlokasi pada sentral wajah, ekstermitas dan trunkus.
Serupa dengan sindrom PHACE(S), M-CM memiliki
anomali struktrur serebral dan penyakit neurologis progresif
fungsional. Abnormalitas struktur otak pada M-CM
termasuk ventrikulomegali progresif (obstruktif atau
nonobstruktif) yang dilaporkan pada sebagian besar kasus.
Asimetri serebral, abnormalitas white matter progresif, dan
cerebellar tonsillar herniation (CTH) atau malformasi
Chiari tipe 1 merupakan temuan neuroradiologi yang paling
sering dilaporkan. Selubung nervus opticus yang tebal juga
dapat terjadi. Abnormalitas jantung jarang, tetapi pernah
dilaporkan dan termasuk aritmia seperti arterial flutter dan
penyakit jatung kongenital kompleks.3
Sindrom Sturge-Weber atau disebut juga
angiomatosis ensefalotrigeminal, merupakan kelainan
neurokutaneus kongenital yang langka, terjadi pada 1 dari
40.000-50.000 kelahiran hidup. Ciri sindrom ini adalah
malformasi vaskular angiomatosa pada wajah, mata, dan
sistem saraf pusat, Malformasi kapiler wajah timbul saat
lahir, dan dapat merupakan tanda pertama sindrom SturgeWeber. Jika malformasi kapiler melibatkan satu sisi dahi
atau kelopak mata, risiko keterlibatan otak dan mata menjadi
lebih tinggi, yaitu antara 10-35%. Pasien dengan keterlibatan
sistem saraf pusat biasanya mengalami kejang pada tahun
pertama kehidupan. Gejala neurologik lain termasuk
retardasi mental, sakit kepala, gejala seperti stroke dengan
hemiparesis, dan defek lapangan pandang. Glaukoma
merupakan komplikasi okuler yang paling sering pada
sindrom Sturge-Weber.3,9
Tujuan utama penatalaksanaan yaitu mencegah atau
menghindari komplikasi yang mengancam jiwa atau fungsi
organ, mencegah kecacatan permanen, mengurangi beban
psikososial pasien dan keluarga, mencegah lesi berkembang
menjadi agresif yang dapat berpotensi menimbulkan skar,
serta perawatan luka.12 Bayi dengan hemangioma segmental
pada wajah yang luas harus dipantau ketat. Sangat penting
memberi perhatian khusus pada status neurologik dan
lingkar kepala. Bayi yang mengalami sindrom PHACE(S)
dengan hemangioma melibatkan kulit yang menutupi
mandibula dan leher juga memiliki risiko gangguan jalan
napas sehingga harus dipantau terjadinya stridor atau
respiratory distres. Pemeriksaan jantung secara berhati-hati
dilakukan dengan pengukuran tekanan darah pada empat
ekstremitas untuk mendeteksi koarktasio aorta. Bayi dengan
kecurigaan keterlibatan gangguan pada mata harus dirujuk
ke dokter spesialis mata.6
Jika terjadi komplikasi hemangioma berupa
ulserasi, penatalaksanannya terdiri atas tiga kategori, yaitu
menghambat proliferasi dengan pemberian terapi, misalnya
kortikosteroid, pulsed dye laser (PDL); perawatan area lesi
dan infeksi dengan perawatan luka, agen antimikroba
sistemik atau topikal; serta manajemen nyeri dengan
pemberian asetaminofen, aplikasi terbatas salep lidokain
topikal, dan kompres oklusif. Penatalaksanaan terpenting
pada sindrom PHACE(S) adalah pendekatan multidisiplin
untuk mendapatkan hasil terbaik.12 Tidak terdapat baku emas
untuk pengobatan pasien sindrom PHACE(S). Rencana
pengobatan pasien harus bersifat individual tergantung
lokasi, perluasan, fase pertumbuhan lesi, serta ketersediaan
teknis.1,13,15
Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan pengobatan lini pertama
untuk HI yang mengancam jiwa atau fungsi organ, terutama
190
M Shalima & dkk
yang melibatkan penglihatan atau jalan napas, menyebabkan
gagal jantung kongestif, perdarahan dengan atau tanpa
trombositopenia, serta pada lokasi anatomik yang memiliki
risiko tinggi terjadi deformitas permanen, seperti hidung atau
bibir. Kortikosteroid sistemik juga diindikasikan pada
hemangioma besar atau mengalami ulserasi.12,15,16
Rekomendasi mengenai dosis, durasi terapi, jadwal
dosis, dan monitor panduan pemberian kortikosteroid
bervariasi secara luas dan tidak terdapat standar baku.13
Secara umum, kortikosteroid oral diberikan dengan dosis 3-5
mg/kgBB/hari selama 7 hari.17 Jika tumor berhenti tumbuh
atau mengecil, dosis yang sama dilanjutkan selama 3
minggu. Jika sebaliknya, dosis ditingkatkan menjadi 5
mg/kgBB/hari selama 7 hari, kemudian diturunkan bertahap
dan dihentikan setelah 4 sampai 8 minggu.15
Beta blocker
Adanya anomali arterial berat pada sistem saraf
pusat atau kardiovaskular menyebabkan penggunaan beta
blocker dibatasi bagi pasien sindrom PHACE(S). Hal ini
disebabkan karena risiko terjadinya hipotensi dan penurunan
perfusi melalui pembuluh darah yang sudah mengalami
stenosis.5 Terdapat risiko stroke atau vascular 'steal'
syndrome pada bayi dengan sindrom PHACE(S) yang
memiliki malformasi vaskular internal terutama saat
memulai propranolol. Oleh karena itu, pencitraan otak
diperlukan sebelum memulai terapi propranolol. Walaupun
sindrom PHACE(S) bukan merupakan kontraindikasi absolut
untuk penggunaan beta blocker, pemakaiannya harus
berhati-hati serta diperlukan penilaian terhadap anomali
vaskular internal dan konsultasi dengan ahli neurologi serta
kardiologi anak. Selain itu, direkomendasikan penggunaan
dosis terendah yang efektif, kenaikan titrasi dosis secara
lambat, serta pemberian dosis harian terbagi menjadi tiga
kali sehari untuk meminimalisasi perubahan tekanan darah
sistolik mendadak.5,18,19
Agen sistemik lain
Untuk hemangioma yang tidak berespons terhadap
steroid atau mengalami rebound setelah penghentian steroid,
vincristine merupakan pilihan efektif.9,16 Pingyangmycin atau
bleomycin A5 dianggap sebagai modalitas terapi yang
mudah, aman, dan efektif pada hemangioma segmental atau
multipel serta hemangioma proliferatif yang tidak berespons
terhadap steroid dan atau terapi laser.16 Interferon alfa juga
digunakan pada kasus hemangioma yang tumbuh secara
cepat, mengancam jiwa, serta gagal berespon dengan
pemberian steroid. Interferon alfa dikatakan efektif tetapi
memiliki efek samping berupa spastik diplegia yang
menyebabkan kecacatan dan bersifat permanen. Obat ini
tidak direkomendasikan kecuali jika pemberian dengan obat
lain tidak efektif.15,16
191
Sindrom PHACE(S)
Terapi laser
Terdapat beberapa tipe laser yang tersedia untuk
penatalaksanaan hemangioma, termasuk pulsed dye laser
(PDL), laser argon, dan Neodymium: yttrium-aluminiumgarnet (Nd:YAG). Untuk HI segmental pada wajah, terapi
kombinasi propranolol dan PDL menunjukkan respons yang
lebih cepat dan baik, serta memerlukan dosis kumulatif
propranolol lebih rendah untuk mencapai hasil yang hampir
sempurna.15
Pembedahan
Secara umum, indikasi pembedahan untuk
hemangioma yaitu hemangioma yang berlokasi pada hidung
dan bibir yang tidak berespon baik terhadap pengobatan lain,
hemangioma pada kelopak mata yang mengganggu
penglihatan dan estetika, hemangioma pada dahi dan skalp,
serta perdarahan berulang pada hemangioma.16 Kerjasama
antar bagian dermatologi, anak dan ahli bedah anak yang
kompeten sangat diperlukan.1,12,16
Terapi embolisasi
Embolisasi merupakan teknik memposisikan bahan
yang bersifat trombus ke dalam lumen pembuluh darah
melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Teknik
embolisasi digunakan untuk mengobati hemangioma
mengancam jiwa yang menyebabkan gagal jantung kongestif
high output.13 Embolisasi dilakukan pada HI yang tidak
berespons terhadap steroid atau propranolol, atau upaya
pembedahan tidak mungkin dilakukan karena lokasi lesi sulit
dicapai dan jika dieksisi dapat terjadi deformitas.20
PROGNOSIS
Hemangioma segmental besar yang biasanya terjadi
pada sindrom PHACE(S) cenderung mengalami komplikasi,
kebutuhan pengobatan lebih banyak, outcome kosmetik lebih
buruk, serta lebih banyak terkait dengan anomali struktur
organ. Perjalanan klinis dan konsekuensi manifestasi
ekstrakutan jangka panjang pada sindrom PHACE(S) belum
banyak diketahui; dibutuhkan penelitian jangka panjang
untuk menilai outcome fisiologik dan perkembangan
neurologi pasien sindrom PHACE(S).5
KESIMPULAN
Setiap bayi yang memiliki hemangioma besar pada
wajah atau skalp direkomendasikan untuk dilakukan
pemeriksaan pencitraan pada kepala, leher, dada, mata, serta
pemeriksaan kulit. Pemeriksaan dapat berupa MRI, MRA,
ultrasound, echocardiogram, dan pemeriksaan mata. Belum
terdapat baku emas pengobatan, dan penatalaksanaan
multidisiplin diperlukan untuk mendapatkan efikasi terbaik.
Metode pengobatan terkini termasuk terapi obat, laser,
pembedahan, dan embolisasi. Terapi obat termasuk
kortikosteroid, beta blocker, vincristine, pingyangmycin,
dan interferon alfa. Rencana pengobatan pasien harus
bersifat individual bergantung pada lokasi, perluasan, fase
pertumbuhan lesi, serta ketersediaan teknis.
MDVI
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan
Vol 42 No. 4 Tahun 2015;186 - 192
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Mathes EF, Frieden IJ. Vascular tumors. Dalam: Goldsmith
LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K,
penyunting. Fitzpatrick's dermatology in general medicine.
Edisi ke-8. New York: Mc Graw HIll Company;2012.
h.1456-69.
Metry D, Heyer G, Haggstrom A, Frommelt P, Adams D,
Siegel D, dkk. Consensus statement on diagnostic criteria for
PHACE syndrome. Pediatrics. 2009;124(5):1447-56.
Puttgen KB, Lin DD. Neurocutaneous vascular syndromes.
Childs Nerv Syst. 2010; 26:1407–15.
Sindgikar SP, Raghuraj U, Alva K, Maveli TM. PHACE
syndrome in antenatally diagnosed posterior fossa anomaly.
Indian Dermatol Online J. 2014;5(3):312-3.
Haggstrom AN, Garzon MC, Baselga E, Chamlin SL, Frieden
IJ, Holland K. Risk for PHACE syndrome in infants with
large facial hemangiomas. Pediatrics. 2010; 126 (2): 418-26.
Bruckener AL, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. J Am
Acad Dermatol 2003;48(4): 477-96.
Pattil SJ, Moray AA, Kiran VS, Battu RR. PHACE/S
syndrome: A syndromic infantile segmental hemangioma.
Indian J Pediatr 2010; 77(8):911-3.
Bayer ML, Frommelt PC, Blei F, Breur J, Cordisco MR,
Frieden IJ, dkk. Congenital cardiac, aortic arch, and vascular
bed anomalies in PHACE Syndrome. Am J Cardiol.
2013;112:1948-52.
Paller AS, Mancini AJ. Vascular disorder of infancy and
childhood. Dalam: Hurwitz clinical pediatric dermatology.
Edisi ke-3. Elsevier: USA; 2006.h.307-19.
Hoeger PH. Infantile hemangioma: New aspects on the
pathogenesis of the most skin tumour in children. BJD. 2011;
164(2): 234-5.
Drolet BA, Frieden IJ. Characteristics of infantile
hemangiomas as clues to pathogenesis. Arch Dermatol. 2010;
146(11):1295-9.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Frieden IJ, Haggstrom AN, Drolet BA, Mancini AJ,
Friedlander SF, Boon L, dkk. Infantile hemangiomas: Current
knowledge, future directions. Proceedings of a research
workshop on infantile hemangiomas. Pediatr Dermatol. 2005;
22(5): 383-406.
Hoggstorm AN, Garzon MC. Infantile hemangioma. Dalam:
Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, penyunting.
Dermatology. Edisi ke-3. Edinburg: Mosby;2012. h. 1691710.
Haggstrom AN, Lammer EJ, Schneider RA, Marcucio R,
Frieden IJ. Patterns of infantile hemangiomas: New clues to
hemangioma
pathogenesis
and
embryonic
facial
development. Pediatrics. 2006; 117(3): 698-703.
Zheng JW, Zhang L, Mai HM, Wang YA, Fan XD, Qin ZP,
dkk. A practical guide to treatment of infantile hemangiomas
of the head and neck. Int J Clin Exp Med. 2013;6(10):851-60.
Heng JW, Zhou Q, Yang XJ, Wang YA, Fan XD, Zhou GY,
dkk. Treatment guidelines for hemangiomas and vascular
malformations of the head and neck. Head & Neck. 2010;
32(8): 1088-98.
Dourmishev LA, Dourmishev AL. Craniofacial cavernous
hemangioma: Successful treatment with methylprednisolone.
Acta Dermatoven APA. 2005:14(2):49-52.
Metry D, Frieden IJ, Hess C, Siegel D, Maheswari M, Baselga
E, dkk. Propranolol use in PHACE syndrome with cervical
and intracranial arterial anomalies: Collective experience in
32 infants. Pediatr Dermatol 2013; 30(1):71–89.
Solomon T, Ninnis J, Deming D, Merritt TA, Hopper A. Use
of propranolol for treatment of hemangiomas in PHACE
syndrome. J Perinatol. 2011; 31:739-41. Lord DJ,
Chennapragada. Embolization in neonates and infants. Tech
Vas Interventional Rad. 2011;14:32-41.
192