bandung business resource center (bbrc)
advertisement
BANDUNG BUSINESS TECHNOLOGY CENTER Pusat Penelitian Informatika LIPI Kode Anggota BBRC : - FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA Jl. Cisitu 21/154D Sangkuriang KATEGORI : PERORANGAN Telp. 022-2504711, Fax 022-2504712 Bandung 40135 http://www.informatika.lipi.go.id/bbrc email-address : [email protected] ISI DENGAN HURUF CETAK DATA PRIBADI : DATA PEKERJAAN : Nama Lengkap : …………………………………………… Nama Perusahaan/Lembaga : …………………………………………….. Gelar Akademik : …………………………………………… Alamat Perusahaan Tempat,tanggal Lahir : ………………., ……… /………………./……… Tanggal bulan Pendidikan terakhir : ………………………………. Disiplin Ilmu : ………………………………. Spesialisasi tahun : ……………………………………………… ……………………………………………… : ………….-…………..,/………..-………….. Telepon / Fax : ……. Jasa, Bidang Usaha Posisi/Jabatan …… Manufaktur, ……Pertanian. ……Koperasi, ……lainnya : : ………………………………. : ………………………………………………………PENGALAMAN KERJA : Alamat Rumah Kota : …………………… Kode Pos : ……………… Tahun Perus/Lembaga Posisi / Jabatan Jenis pekerjaan Propinsi : Telepon : ………………..,…………………………. HP : …………………………………………… E-mail : …………………………………………… TUJUAN MENJADI ANGGOTA BBRC : …….. Pemanfaatan Teknologi …………………….. …… Jaringan Bisnis …………………….. …… ..Akses Pasar ………………………………… ……. Pelatihan …………………………… ……...Akses Pemodalan …………………………… ……..Lainnya …………………………….. Lampiran : Dengan ini Saya menyatakan bahwa data tersebut di atas adalah benar dan Saya bersedia menjadi Anggota / Mitra Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) Bandung Business Resource Center - Tanda Pengenal yang masih berlaku (KTP/SIM/PASPOR) Bandung, Pemohon, (meterai Rp. 6.000,-) (…………………………………….) Nama lengkap, tanda tangan BANDUNG BUSINESS TECHNOLOGY CENTER Kode Anggota BBRC : - Pusat Penelitian Informatika LIPI B FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA Jl. Cisitu 21/154D Sangkuriang KATEGORI : KELOMPOK PERUSAHAAN Telp. 022-2504711, Fax 022-2504712 Bandung 40135 http://www.informatika.lipi.go.id/bbrc email-address : [email protected] ISI DENGAN HURUF CETAK DATA PERUSAHAAN : ………………………………………………………………… Nama Perusahaan Bentuk Badan Hukum : PT CV Koperasi Yayasan Pemerintah Lainnya : ……………………………………………………… : ………./………………………./ ………… Tenggal berdiri Perusahaan Tanggal bulan Tanggal bulan ……………………………………………………… tahun Tanggal beroperasinya Perusahaan : ………./………………………../…………. Alamat perusahaan PEMILIK PERUSAHAAN Nama Lengkap PEJABAT YANG DAPAT DIHUBUNGI (CONTACT PERSON) tahun : ……………………………………………………………….. : ………………………………………………… Nama Lengkap ………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. Telepon : …………..,……………………………….. Kota : ……………………………………Kode Pos : ………………. Faksimile : …………..,……………………………… Propinsi : ………………………………….. E-mail : ……………………………………………: Telepon : ………-……………….Fax : ………..-………………………. : ……..Jasa , ……Manufaktur, ……. Pertanian Bidang Usaha : ……... orang Jumlah Karyawan : Rp. …………………….. Modal Usaha Jumlah Pelanggan : …………………………….. INFORMASI PRODUK/JASA --------------------------------------------------------------------------------------------------No. | Jenis Produk / Jasa | Bahan |Kapasitas Produksi | Pemasaran | Harga | Produk baru/inovatif | | | | | | | | | | | | | | | TUJUAN MENJADI ANGGOTA BBRC : ………. Jaringan Usaha ……. Bantuan Teknologi ………. Akses Pasar …….. Bantuan Pelatihan Manajemen ………. Bantuan Permodalan ……..Lainnya Lampiran : Akta Perusahaan Profil Perusahaan Dengan ini Saya penyatakan bahwa Data tersebut di atas adalah benar dan saya bersedia menjadi Anggota / Mitra Bandung Business Resource Center\ Bandung Pemohon Meterai 6000 (……………………………………………) Nama lengkap, tanda tangan, cap Lembaga BANDUNG BUSINESS TECHNOLOGY CENTER Pusat Penelitian Informatika LIPI B - FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA Jl. Cisitu 21/154D Sangkuriang Telp. 022-2504711, Fax 022-2504712 Bandung 40135 http://www.informatika.lipi.go.id/bbrc Kode Anggota BBRC : KATEGORI : LEMBAGA PENELITIAN / PERGURUAN TINGGI email-address : [email protected] ISI DENGAN HURUF CETAK DATA LEMBAGA PENELITIAN / PERGURUAN TINGGI Nama Lembaga / Institusi ………………………………………………………. PEMOHON Nama Lengkap Tanggal didirikan …………../……………./…………. Tanggal bulan ……………………………………………….. ………………………………………………… Jabatan tahun Nama Pimpinan Lembaga/Institusi ……………………………………………………. Alamat ……………………………………………………. Telepon ………..-……………………….. …………………………………………………… HP ………………………………… ……………………………………………………. Faksimile ………………………………….. Kota ………………………………………………….. Propinsi ………………………………………………….. Telepon ………-……………………………………… Kode Pos …………………. Fax. ………..-………………………… Bidang Usaha Pendidikan Jasa Laboratorium Jumlah Pegawai …………………….Orang Konsultasi TUJUAN PENJADI ANGGOTA ……..Jaringan Bisnis ……..Bantuan Permodalan Lampiran …….Bantuan Pelatihan ……..Lainnya …….Akses Pasar Dengan ini Saya menyatakan bahwa sata tersebut diatas adalah benar dan Saya bersedia menjadi Anggota - Akta Pendirian Bandung Business Recource Center (BBRC) - Profil Lembaga / Perguruan Tinggi Bandung, ……………………………….,…………. Pemohon Meterai 6000 (……………………………………………) Nama lengkap, tanda tangan, cap Lembaga BANDUNG BUSINESS TECHNOLOGY CENTER Kode Anggota BBRC : - Pusat Penelitian Informatika LIPI B FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA Jl. Cisitu 21/154D Sangkuriang KATEGORI : INVESTOR Telp. 022-2504711, Fax 022-2504712 Bandung 40135 http://www.informatika.lipi.go.id/bbrc email-address : [email protected] ISI DENGAN HURUF CETAK Nama Penanggung Jawab ……………………………………………………………. Tempat,tanggal lahir Tanggal Nama Perusahaan Skema investasi ………………………. , ……………/…………../……….. Bulan Pinjaman bunga Penyertaan modal Bagi Hasil Lainnya Tahun …………………………………………………………. Alamat Perusahaan / Lembaga ………………………………………………………. Sektor Investasi yang diminati -------------------------------------------------------- ………………………………………………………. Bidang Usaha Kota Jasa Manufaktur Pertanian Jumlah Investasi ……. ……… Referensi Bank : ------------------------------------------------------ …………………………………………………………….. Propinsi …………………………………………………………….. Kode Pos …............. Telepon ……..- …………………………………………….. -------------------------------------------------------- Orang : ----------------------------------------------------Organisasi : ----------------------------------------------------TUJUAN MENJADI ANGGOTA HP ………………………………. Fax . ……….-………………………………………. Jaringan Bisnis Akses Pasar Lainnya PENGALAMAN INVESTASI No Tahun Tempat Investasi Jenis Usaha Besar Investasi Skema Investasi Keterangan Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut di atas adalah benar dan saya bersedia menjadi anggota Bandung Business Resource Center (BBRC) Bandung, ………………,…….. Pemohon Meterai 6000 (…………………………………..) Nama lengkap, tanda tangan, cap perusahaan
