PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara
Ketua
: Muchlis Ramli, dr., SpB (K)Onk
Anggota
: Azamris, dr., SpB (K)Onk
Burmansyah, dr., SpB (K)Onk
Djoko Dlidir, dr., SpB (K)Onk
Djoko Handojo, SpB (K)Onk
Dradjat R. Suardi, dr., SpB (K)Onk
Eddy H, Tanggo, dr., SpB (K)Onk
I.B. Tjakra W. Manuaba, dr., SpB (K)Onk
Idral Darwis, dr., SpB (K)Onk
Teguh Aryandono, dr., SpB (K)Onk
Zafiral Azdi Albar, dr., SpB (K)Onk
1
PROTOKOL PERABOI 2003
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA
I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2 di Indonesia
dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat; seperti
halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat
92/100.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000
atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan
“Pathological Based Registration“ kanker payudara mempunyai insidens relatif
11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru
pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam
stadium lanjut.
Disisi lain kemajuan “iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler, sangat
berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara
itu sendiri mulai dari deteksi dini, diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan
follow up.
Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan Ahli Bedah
Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai Protokol Penanganan Kanker
Payudara (tahun 1990). Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat :
 Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung
dalam kanker payudara atau dari Pusat Pendidikan Onkologi.
 Bertukar informasi dalam bahasa yang sama.
 Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi.
 Mengukur mutu pelayanan.
Kemajuan iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas, membuat PERABOI
perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol
Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2003.
II. KLASIFIKASI HISTOLOGI WHO / JAPANESE BREAST CANCER
SOCIETY
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan :
 WHO Histological classification of breast tumors.
 Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast
tumors.
Malignant ( Carcinoma )
1. Non invasive carcinoma
a) Non invasive ductal carcinoma
b) Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a) Invasive ductal carcinoma
2
Kanker Payudara
Kanker Payudara
PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
a1.
Papillobular carcinoma
a2.
Solid-tubular carcinoma
a3.
Scirrhous carcinoma
b) Special types
b1.
Mucinous carcinoma
b2.
Medullary carcinoma
b3.
Invasive lobular carcinoma
b4.
Adenoid cystic carcinoma
b5.
Squamous ceel carcinoma
b6.
Spindel cell carcinoma
b7.
Apocrine carcinoma
b8.
Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
b9.
Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b11. Others
c). Paget’s disease.
Tipe Histopatologi
In situ carcinoma
NOS ( no otherwise specified )
Intraductal
Paget’s disease and intraductal
Invasive Carcinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medulary , NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Papillary ( predominantly micropapillary pattern )
Tubular
Lobular
Paget’s disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform
G : gradasi histologis
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi
histologisnya. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut
“The Nottingham combined histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang
merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). Gradasinya adalah menurut
sebagai berikut :
GX
: Grading tidak dapat dinilai.
3
PROTOKOL PERABOI 2003
G1
G2
G3
Kanker Payudara
: Low grade (rendah).
: Intermediate grade (sedang).
: High grade (tinggi).
III. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC
tahun 2002 adalah sebagai berikut :
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx
T0
Tis
Tis(DCIS)
Tis (LCIS)
Tis (Paget)
:
:
:
:
:
:
Tumor primer tidak dapat dinilai.
Tidak terdapat tumor primer.
Karsinoma in situ.
Ductal carcinoma in situ.
Lobular carcinoma in situ.
Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.
Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran
tumornya.
T1
T1mic
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau
kurang.
: Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm
sampai 5 cm.
: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke
dinding dada atau kulit.
Catatan : Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior
tapi tidak termasuk otot pektoralis.
T4a
T4b
T4c
T4d
: Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).
: Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit
pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.
: Mencakup kedua hal diatas.
: Mastitis karsinomatosa.
N = Kelenjar getah bening regional.
4
PROTOKOL PERABOI 2003
Klinis :
Nx
N0
N1
N2
N2a
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
Kanker Payudara
:
:
:
:
Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).
Tidak terdapat metastasis kgb.
Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.
Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* )
tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.
: Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
: Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara
klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.
: Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb
mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila ;
atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna.
: Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
: Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
: Metastasis ke kgb supraklavikula.
Catatan :
* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging
(diluar limfoscintigrafi).
Patologi (pN)
pNx
pN0
a
: Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau
tidak diangkat)
: Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi , tanpa
pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ).
Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak
lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia
(IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu
menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.
pN0(i-)
pN0(i+)
: Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis , IHC negatif.
: Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif,
tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm.
pN0(mol-) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis,
pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b.
pN0(mol +): Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis,
pemeriksaan molekular positif (RT-PCR).
Catatan :
a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel
node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila
ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn).
b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.
pN1
: Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria
5
PROTOKOL PERABOI 2003
pN1mic
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2a
pN2b
pN3
pN3a
pN3b
pN3c
Kanker Payudara
interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang
terdeteksi dengan sentinel node diseksi.
: Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm).
: Metastasis pada kgb aksila 1 - 3 buah.
: Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*)
secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel
node.
: Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna
secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara
klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila
yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan
sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya
tumor).
: Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat
pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis
kgb aksila.
: Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1
deposit tumor lebih dari 2,0 mm).
: Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa
metastasis kgb aksila.
: Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila ; atau
infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis)
pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif ; atau pada
metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan
metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif ; atau
pada kgb supraklavikula.
: Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu
deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada kgb
infraklavikula.
: Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan
metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis
pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis
mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi
dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif
: Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.
Catatan :* tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi
dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.
M : metastasis jauh.
Mx
M0
M1
: Metastasis jauh belum dapat dinilai.
: Tidak terdapat metastasis jauh.
: Terdapat metastasis jauh.
6
PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
Grup stadium :
Stadium
0
:
Tis
N0
M0
tadium
1
:
T1*
N0
M0
Stadium
IIA
:
T0
T1*
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Stadium
IIB
:
T2
T3
N1
N0
M0
M0
Stadium
IIIA
:
T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
Stadium
IIIB
:
T4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
Stadium
IIIc
:
TiapT
N3
M0
tadium
IV
:
TiapT
Tiap N
M1
Catatan : * T1: termasuk T1 mic
Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 :
1. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan
ukuran dan histologi aktifitas keganasan.
2. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau
pemeriksaan molekular.
3. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang
positif dengan pewarnaan H & E atau imunohistokimia.
4. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3.
5. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau
tidaknya metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara
mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan
limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif
diklasifikasikan sebagai N1. Metastasis secara makroskopis pada kgb
mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali
limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2
jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika terdapat
metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3.
6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3.
7
PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau
suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD
yang disertai dengan cTNM
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis :
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.
 Benjolan
 Kecepatan tumbuh
 Rasa sakit
 Nipple discharge
 Nipple retraksi dan sejak kapan
 Krusta pada areola
 Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
 Perubahan warna kulit
 Benjolan ketiak
 Edema lengan
b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :
 Nyeri tulang (vertebra, femur)
 Rasa penuh di ulu hati
 Batuk
 Sesak
 Sakit kepala hebat, dll
c. Faktor-faktor risiko
 Usia penderita
 Usia melahirkan anak pertama
 Punya anak atau tidak
 Riwayat menyusukan
 Riwayat menstruasi
 menstruasi pertama pada usia berapa
 keteraturan siklus menstruasi
 menopause pada usia berapa
 Riwayat pemakaian obat hormonal
 Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau
kanker lain.
 Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
 Riwayat radiasi dinding dada
2. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, cantumkan performance status.
b. Status lokalis :
- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa.
8
PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
- Masa tumor :
 lokasi
 ukuran
 konsistensi
 permukaan
 bentuk dan batas tumor
 jumlah tumor
 terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit,
m.pektoralis dan dinding dada
- perubahan kulit :
 kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
 peau d’orange, ulserasi
- nipple :
 tertarik
 erosi
 krusta
 discharge
- status kelenjar getah bening.
 KGB aksila
: Jumlah, ukuran, konsistensi,
terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar
 KGB infra klavikula
: idem
 KGB supra klavikula
: idem
- pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis :
 Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :
1. Diharuskan (recommended)
 USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm.
 Foto Toraks.
 USG Abdomen (hepar).
2. Optional (atas indikasi)
 Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis
sangat mencurigai pada lesi > 5 cm).
 CT scan
C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas
Catatan : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu,
dianjurkan untuk
diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.
Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :
 Core Biopsy.
9
PROTOKOL PERABOI 2003




Kanker Payudara
Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm.
Biopsi Insisional untuk tumor :
o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif
o inoperable
Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, p53. (situasional)
E. Laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis
V. SCREENING
Metoda :
 SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
 Pemeriksaan Fisik
 Mamografi
* SADARI : Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah
hari pertama menstruasi terakhir
* Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis.
* Mamografi :
- Pada wanita diatas 35 tahun – 50 tahun
: setiap 2 tahun
- Pada wanita diatas 50 tahun
: setiap 1 tahun.
Catatan:
Pada daerah yang tidak ada mamografi USG, untuk deteksi dini dilakukan dengan
SADARI dan pemeriksaan fisik saja.
VI. PROSEDUR TERAPI
A. Modalitas terapi





Operasi
Radiasi
Kemoterapi
Hormonal terapi
Molecular targeting therapy (biology therapy)
Operasi :
Jenis operasi untuk terapi
 BCS (Breast Conserving Surgery)
 Simpel mastektomi
 Radikal mastektomi modifikasi
 Radikal mastektomi
10
PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
Radiasi :
 primer
 adjuvan
 paliatif
Kemoterapi :

Harus kombinasi

Kombinasi yang dipakai
 CMF
 CAF, CEF
 Taxane + Doxorubicin
 Capecetabin
Hormonal :

Ablative : bilateral ovarektomi

Additive : Tamoxifen

Optional :
 Aromatase inhibitor
 GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.
B.Terapi
Ad. 1 Kanker payudara stadium 0
Dilakukan :
- BCS
- Mastektomi simple
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi
didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.
Indikasi BCS
o T 3 cm.
o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.
Syarat BCS
o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.
o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
o Tumor tidak terletak sentral.
o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pasca BCS.
o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan
lain yang difus (luas).
o Tumor tidak multipel.
o Belum pernah terapi radiasi di dada.
o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel :
Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas)
11
PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
- Mastektomi radikal
- Mastektomi radikal modifikasi
Terapi adjuvant :
o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
o Pemberiannya tergantung dari :
- Node (+)/(-)
- ER / PR
- Usia pre menopause atau post menopause
o Dapat berupa :
- radiasi
- kemoterapi
- hormonal terapi
Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)
Menopausal
Status
Premenopause
Post menopause
Old Age
Hormonal Receptor
High Risk
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Kh + Tam / Ov
Kh
Tam + Khemo
Kh
Tam + Khemo
Kh
Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)
Menopausal
Status
Premenopausal
Post menopausal
Old Age
High risk





Hormonal Receptor
High Risk
ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) and/ PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-)
Kh + Tam / Ov
Kh
KH + Tam
Kh
Tam + Khemo
Kh
group :
Umur < 40 tahun
High grade
ER/PR negatif
Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion)
High thymidin index
Terapi adjuvant :

Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :
 Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).
12
PROTOKOL PERABOI 2003



Kanker Payudara
Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.
Tumor sentral/medial.
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.
Acuan pemberian radiasi sbb :
 Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila
beserta supraklavikula, kecuali :
- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan
radiasi pada KGB aksila supraklavikula.
- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan
radiasi pada mamaria interna.
 Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)
- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik
atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy
kecuali pada aksila 15 Gy
*
Khemoterapi
Khemoterapi
: Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC
Khemoterapi adjuvant
: 6 siklus
Khemoterapi paliatif
: 12 siklus
Khemoterapi neoadjuvant
: - 3 siklus pra terapi primer ditambah
- 3 siklus pasca terapi primer





Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2
F : 5 Fluoro Uracil
500 mg/m2
Interval
: 3 minggu
Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2
E : Epirubicin
50 mg/m2
F : 5 Fluoro Uracil
500 mg/ m2
Interval
: 3 minggu
Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2
M : Metotrexate
40 mg/ m2 IV
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV
Interval
: 4 minggu
Kombinasi AC
Dosis A : Adriamicin
C : Cyclophospamide
Optional :
 Kombinasi Taxan + Doxorubicin
 Capecitabine
 Gemcitabine
13
hari 1
hari 1
hari 1
hari 1
hari 1
hari 1
hari 1 s/d 14
hari 1 & 8
hari 1 & 8
PROTOKOL PERABOI 2003

Kanker Payudara
Hormonal terapi :
Macam terapi hormonal
1. Additive : pemberian tamoxifen
2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor
ER + PR + ;
ER + PR – ;
ER - PR +
2. Status hormonal
Additive : Apabila ER - PR +
ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER - PR +
Ablasi
: Apabila
 tanpa pemeriksaan reseptor
 premenopause
 menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
 perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing
Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
Ad.3.1 Operable Locally advanced
 Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi
adjuvant + hormonal terapi
Ad.3.2 Inoperable Locally advanced
 Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
 Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
 Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi.
Ad.4 Kanker payudara lanjut metastase jauh
Prinsip :
 Sifat terapi palliatif
 Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi
hormonal terapi)
 Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP :
A. Rehabilitasi :

Pra operatif
- latihan pernafasan
- latihan batuk efektif

Pasca operatif
hari 1-2
14
dan
PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari
lengan daerah yang dioperasi.
- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh.
- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik.
- latihan relaksasi otot leher dan toraks.
- aktif mobilisasi.
hari 3-5
- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap).
- latihan relaksasi.
- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani.
hari 6 dan seterusnya
- bebas gerakan.
- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema.
B. Follow up :



tahun 1 dan 2 
tahun 3 s/d 5

setelah tahun 5 






Pemeriksaan fisik
Thorax foto
Lab, marker
Mamografi kontra lateral
USG Abdomen/lever
Bone scaning
kontrol tiap 2 bulan
kontrol tiap 3 bulan
kontrol tiap 6 bulan
:
:
:
:
:
:
tiap
tiap
tiap
tiap
tiap
tiap
kali kontrol
6 bulan
2-3 bulan
tahun atau ada indikasi
6 bulan atau ada indikasi
2 tahun atau ada indikasi
15
PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
DAFTAR PUSTAKA
1. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P,
O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed ,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 171-180
2. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed, New
York, Wiley-Liss, 2002, 131-141
3. Winer E P, Morrow M, Osborne C K, Harris J R, Malignant Tumors of the Breast, in
DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of
Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001 DeVita Jr V T, Hellman S,
Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia,
Lippincott-Raven, 2001, 1651-1716
4. Prosnitz L R, Iglehart J D, Winer E P, Breast Cancer, in Rubin P, Williams J P, Clinical
Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 8th ed,
Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 267-299
5. Pass H A, Benign and Malignant Diseases of the Breast, in Norton J A, Bollinger R R,
Chang A E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic
Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1699-1732
6. Schnitt S J, Guidi A J, Pathology and Biological Markers of Invasive Breast Cancer :
Pathology of Invasive Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M,
Osborne C K (ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2000, 425-470
7. Morrow M, Harris J E, Primary Treatment of Invasive Breast Cancer : Local
Management of Invasive Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M,
Osborne C K (ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2000, 515-560
16
PROTOKOL PERABOI 2003
Kanker Payudara
8. Osborne C K, Ravdin P M, Adjuvant Systemic Therapy of Primary Invasive Breast
Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M, Osborne C K (ed), Diseases of the
Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, 599-632
9. Hortobagyi G N, Singletary S E, Strom E A, Treatment of Locally Advanced and
Inflammatory Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M, Osborne C K
(ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,
2000, 645-660
10. Haagensen C, Diseases of the Breast, 3rd ed, Philadelphia: WB Saunders, 1986:
17