studi hepatitis b pada anak-anak yang lahir di era

0973: Priyo Budi Purwono dkk.
KO-93
STUDI HEPATITIS B PADA ANAK-ANAK YANG LAHIR DI ERA
PROGRAM IMUNISASI NASIONAL HEPATITIS B DI INDONESIA
Priyo Budi Purwono1,2 , Maria Inge Lusida1,2 ,
Takako Utsumi2,3 , Juniastuti1,2 , Mochamad Amin1,2 ,
Rury Mega Wahyuni1,2 , Yosihiko Yano3 , Soetjipto1,2 , Yoshitake Hayashi3 , Hak Hotta3
1
Lembaga Penyakit Tropis, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
2
Indonesia-Japan Collaborative Research Center
for Emerging and Re-emerging Infectious Diseases
Institute of Tropical Disease, Airlangga University, Surabaya, Indonesia
3
Center for Infectious Diseases,
Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Japan
Disajikan 29-30 Nop 2012
ABSTRAK
Indonesia termasuk negara dengan prevalensi infeksi hepatitis B sedang sampai tinggi. Dalam rangka pencegahan transmisi vertikal, program nasional imunisasi Hepatitis B pada anak-anak di Indonesia telah dilaksanakan sejak tahun 1997. Pada
tahun 2007, angka cakupan imunisasi Hepatitis B lengkap mencapai 78%. Tujuan dari penelitian ini adalah mengevaluasi
keberhasilan imunisasi Hepatitis B di berbagai wilayah di Indonesia, mengidentifikasi infeksi Hepatitis B pada anak-anak secara
serologis maupun molekuler. Penelitian ini meliputi anak-anak usia 1-12 tahun, sejumlah 258 anak di Kalimantan Tengah dan
177 anak di Nusa Tenggara Timur. Di wilayah Kalimantan Tengah, prevalensi HBsAg positif sejumlah 3 anak (1.2%), dan
anak dengan status anti-HBs saja yang positif sebesar 41.9%, serta DNA HBV yang terdeteksi sejumlah 8 (3,1%) sampel, yang
semuanya genotipe B. Sedangkan di wilayah Nusa Tenggara Timur, sejumlah 6 sampel (3.4%) dengan HBsAg positif, dengan
9 (5,1%) sampel terdeteksi DNA HBV, dengan variasi HBV genotipe B dan C. Kedua wilayah, Kab. Kotawaringin BaratKalimantan Tengah dan Kota Kupang-Nusa Tenggara Timur, masih menunjukkan angka infeksi Hepatitis B pada anak-anak
yang lahir di era program imunisasi nasional Hepatitis B cukup tinggi, yaitu sebanyak berturut-turut 3,1% dan 5,1%. Dengan
demikian angka karier HBV pada kedua wilayah ini masih di atas target nasional kurang dari 2%.
Kata Kunci: Hepatitis B, Program Imunisasi Nasional, Anak-anak, Indonesia
I.
PENDAHULUAN
Virus Hepatitis B (HBV) merupakan suatu agen
penyebab dari penyakit hati kronis, termasuk hepatitis kronis, sirosis hepatis dan hepatocellular carcinoma,
dan menjadi masalah kesehatan utama di berbagai belahan dunia khususnya negara negara di Asia Pasifik.[1] Menjadi perhatian khusus di Indonesia, yang termasuk wilayah dengan angka endemisitas Hepatitis B
tingkat intermediate dan tinggi (angka karier 5 sampai 20%) pada populasi masyarakat. Tingginya angka
karier tersebut berkaitan dengan tingginya infeksi HBV
pada bayi yang ditularkan secara vertikal.[2] Penting dilakukan upaya pencegahan infeksi HBV terutama pada
bayi yang baru dilahirkan dengan pemberian vaksinasi.
Vaksin yang aman dan efektif mencegah hepatitis B
telah tersedia sejak tahun 1982. Pengenalan program
imunisasi anak-anak di banyak negara secara dramatis telah menurunkan angka karier HBV dan secara sig-
nifikan menurunkan kejadian Karsinoma Hepatosellular.[3]
Indonesia telah menerapkan program nasional
vaksinasi hepatitis B pada bayi baru lahir sejak tahun
1997, dan angka cakupan (tiga dosis lengkap pemberian vaksin Hepatitis B) tahun 2007 diperkirakan oleh
WHO/UNICEF mencapai rata-rata 78%.[4] Namun
suatu studi pada anak sekolah yang dilakukan pasca
program imunisasi di Lamongan Jawa Timur menunjukan angka prevalensi antiHBs masih rendah sekitar
23.7%.[5] Penting dilakukan studi lebih lanjut di daerah
lain di Indonesia.
Strain HBV yang menginfeksi manusia menunjukkan perbedaan secara genetik, diklasifikasikan menjadi 10 genotipe (A sampai J), berdasarkan homologi
96% pada gen S.[6] HBV juga secara serologis diklasifikasikan menjadi 9 subtipe (adw2, adw4, ayw1, ayw2,
ayw3, ayw4, adrq+, adrq-, ayr). Indonesia terbagi
Prosiding InSINas 2012
0973: Priyo Budi Purwono dkk.
KO-94
menjadi 4 zona subtipe HBV secara geografis, yaitu:
zona adw yang meliputi Sumatra, Jawa, Bali, Lombok,
Ternate, Morotai, Kalimantan selatan; zona ayw yang
meliputi Nusa Tenggara Timur; zona campuran yang
meliputi Kalimantan, Sulawesi, Sumbawa dan zona adr
yang meliputi wilayah Papua yang sangat khas karena
didominasi oleh subtype adr.[7]
Berdasarkan pelaksanaan program imunisasi Hepatitis B pada anak-anak dan adanya perbedaan pola distribusi geografis berbagai genotipe dan subtipe HBV di
Indonesia, studi mengenai hepatitis B pada anak-anak
di berbagai daerah di Indonesia perlu diketahui.
Tujuan dari penelitian ini adalah mengevaluasi keberhasilan imunisasi Hepatitis B di berbagai wilayah
di Indonesia, mengidentifikasi infeksi Hepatitis B pada
anak-anak secara serologis maupun molekuler.
II.
METODOLOGI
Subjek Studi. Studi dilaksanakan pada 2 wilayah
di Indonesia berdasar perbedaan pola distribusi subtype HBV. Sampel serum darah diambil dari anakanak usia 1-12 tahun di Kabupaten Kotawaringin BaratKalimantan Tengah (n = 258, terdiri dari 141 laki-laki
dan 117 perempuan) dan Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur (n = 177, terdiri dari 82 laki-laki dan 95
perempuan). Sampel serum dikumpulkan antara bulan
April∼Oktober 2012 dan penyimpanan sampel pada
freezer suhu -80 ◦ C selama penelitian. Lembar persetujuan subjek penelitian diperoleh dari orang tua anak
dan ijin penelitian didapatkan dari instansi Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Barat dan Kota Kupang.
Uji serologi infeksi Hepatitis B. Seluruh sampel
yang tersimpan dilakukan uji serologi HBsAg, antibodi
anti-HBs dan antibodi anti-HBc dengan menggunakan
metode ELISA (Hepalisa Kit, Indec)
Ekstraksi DNA dan amplifikasi PCR. Ekstraksi DNA
diambil dari 100 µl sampel serum dengan HBsAg dan
atau anti HBc positif menggunakan Kit Ekstraksi DNA
(QIAamp DNA Blood Mini Kit; Qiagen Tokyo, Japan).
Selanjutnya bagian dari gen S (nukleotida [nt] 256 sampai 796) diamplifikasi PCR menggunakan primer P7
dan P8. Bila hasil PCR negatif, dilanjutkan dengan second round nested PCR dengan primer HBS1 dan HBS2.
Hasil sekuensing dari regio ini dapat digunakan untuk menentukan genotype HBV.[8, 11, 12] Pada first round
dan second round PCR dilakukan dengan 40 siklus,
yang terdiri dari 94 c selama 45 detik, 53 c selama 45
detik, 72 c selama 1 menit. Produk amplifikasi dilihat
menggunakan metode elektroforesis pada gel agarose
2% yang terwarna ethidium bromide.
Analisis molekuler genotipe HBV. Urutan nukleotida
fragmen yang telah diamplifikasi ditentukan menggunakan BigDye deoxy Terminator v1.1 cycle sequencing
kit (Applied Biosystems) dan suatu ABI Prism 310 genetic analyzer. Penentuan genotipe HBV berdasarkan
homologi gen S sebesar >96%[9, 10] dengan software
Genetyx Win v7.0 antara hasil sekuencing produk amplifikasi dengan sekuens virus prototipe yang diambil
dari data international DNA HBV di genBank.
III.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Jumlah sampel penelitian yang telah dilakukan pemeriksaan pada masing-masing wilayah telah didata.
Wilayah pertama yakni Kab Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah sebanyak 258 sampel yang terdiri dari
141 laki laki dan 117 perempuan. Sedangkan pada
wilayah kota Kupang, Nusa Tenggara Timur telah dilakukan pengumpulan jumlah sampel sebanyak 177 sampel, yang terdiri dari 82 laki-laki dan 97 perempuan.
Distribusi usia subjek yang mengikuti penelitian antara
1-12 tahun bervariasi antara kedua wilayah.
Data cakupan imunisasi Hepatitis B pada anak yang
didapatkan dari Dinas Kesehatan tiap Kota/Kabupaten
menunjukkan bahwa cakupan imunisasi lengkap hepatitis B di Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah
relatif lebih tinggi daripada Kota Kupang, NTT dimana
cakupan DPT-HB3 yaitu 94,1% dan 73,9% pada masingmasing wilayah. Selengkapnya data demografi subjek
penelitian dan cakupan imunisasi Hepatitis B ditunjukkan pada TABEL 1.
Pemeriksaan serologis hepatitis B dilakukan pada
seluruh sampel serum, yakni 258 sampel dari Kalimantan Tengah (KT) dan 177 sampel dari Nusa Tenggara Timur (NTT). Dari 3 penanda serologis (HBsAg,
anti-HBc dan anti-HBs) yang diperiksa, diperoleh hasil
prevalensi seropositif HBsAg pada sampel dari KT dan
NTT masing masing sejumlah 3 (1.2%) sampel dan 6
(3.4%) sampel. Prevalensi anti HBc positif di wilayah
TABEL 1: Demografi sampel subjek penelitian dan data cakupan
imunisasi Hepatitis B
Kategori
Wilayah Populasi
Kalteng
NTT
258
177
141 (54.7%) 82 (46.3%)
117 (45.3%) 97 (53.7%)
Jumlah sampel
laki-laki
Perempuan
Usia subjek
1-2 tahun 67 (25.9%)
3-4 tahun 63 (24.4%)
5-6 tahun
13 (5.0%)
7-8 tahun
23 (8.9%)
9-10 tahun 50 (19.4%)
11-12 tahun 42 (16.4%)
Cakupan imunisasi HB 2011
HB0
40.90%
DPT-HB1
102.10%
DPT-HB2
97.80%
DPT-HB3
94.10%
6 (3.4%)
28 (15.8%)
54 (30.5%)
26 (14.7%)
28 (15.8%)
35 (19.8%)
46.80%
84%
73.60%
73.90%
Prosiding InSINas 2012
0973: Priyo Budi Purwono dkk.
KO-95
TABEL 2: Status serologis Hepatitis B anak di Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah dan Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur
Grup
I
II
III
IV
V
HbsAg
+
-
Status serologis
Anti HBc
Anti HBs
+
+
+
+
+
-
Kalimantan Tengah (N:258)
Nusa Tenggara Timur (N:177)
138 (53.5%)
4 (1.5%)
108 (41.9%)
2 (0.8%)
5 (1.9%)
81 (45.8%)
3 (1.7%)
85 (48.0%)
4 (2.3%)
2 (1.1%)
KT sebesar 11 sampel (4.3%) dan di wilayah NTT 9 sampel (5.1%). Dan penanda anti-HBs yang positif sebesar
118 sampel (45.7%) di KT dan 90 sampel (50.8%) di NTT.
Selanjutnya pada TABEL 2, ketiga penanda hasil pemeriksaan serologis Hepatitis B dapat digolongkan
menjadi 5 kelompok sehingga memiliki interpretasi terhadap hasil serologis. Kelompok grup I merupakan
grup yang masih dapat terinfeksi HBV sehingga membutuhkan imunisasi Hepatitis B. Prosentase grup I pada
wilayah KT dan NTT masing-masing sebesar 53.5% dan
45.8%.
Pada grup II merupakan kelompok yang memiliki
antibodi terhadap hepatitis B core (anti-HBc) karena
terpapar infeksi HBV secara alami. Prosentase antara
wilayah KT dan NTT relatif sama, yakni masing-masing
1.5% dan 1.7%.
Sedangkan kelompok yang menunjukkan adanya
penanda serologis anti-HBs saja yang positif ditunjukkan pada grup III. Pada kelompok ini prosentase
anak yang memiliki imunitas terhadap hepatitis B pada
wilayah KT dan NTT masing masing 108 anak (41.9%)
dan 85 anak (48.0%). Rendahnya jumlah anak yang
memiliki imunitas terhadap infeksi HB dibandingkan
cakupan imunisasi HB yang relatif baik (KT: 94.1% dan
NTT: 73.9%) dapat dikarenakan beberapa faktor antara
lain anak memang belum pernah diimunisasi HB, atau
pernah diimunisasi HB namun titer anti HBs nya telah
menurun sehingga tidak terdeteksi, atau kemungkinan
adanya kegagalan imunisasi HB.
Grup IV merupakan kelompok yang masih terinfeksi
hepatitis B akut maupun kronik (dapat dibedakan dengan pemeriksaan IgM anti HBc), dimana prosentase
pada ana-anak di wilayah KT dan NTT sebesar 0.8%
dan 2.3%. Selanjutnya kelompok V dengan anti HBc
saja yang positif secara umum dikarenakan kasus infeksi hepatitis B lalu (resolved infection)[13] atau dapat
merupakan infeksi kronis dengan level rendah.
Penelitian ini tidak dapat mencantumkan riwayat
imunisasi hepatitis B secara menyeluruh karena tidak
semua subjek penelitian masih menyimpan kartu
menuju sehat (KMS) yang terdapat jadwal imunisasi
tiap anak. Olehkarena nya, peneliti menggunakan data
cakupan imunisasi lokal yang ada di tiap wilayah.
Kadar titer anti-HBs menunjukkan penurunan yang
sebanding dengan usia anak. Imunisasi lengkap Hepatitis B dijadwalkan lengkap pada saat anak usia 4 bulan dengan pemberian vaksin DPT/HB3. Pada anakanak usia 1-2 tahun, diketahui memiliki titer anti HBs
rata-rata yang baik yakni pada sampel KT 59.6 mIU/ml
dan sampel NTT 88.3 mIU/ml. Secara berurutan titer
anti HBs menurun sesuai usia anak, hal ini selengkapnya dapat diketahui dari G AMBAR 1.
Pada anak-anak yang berusia diatas 5 tahun, ratarata anti-HBs terlihat lebih rendah dibandingkan anakanak usia dibawah 5 tahun. Pada wilayah KT maupun
NTT, titer anti HBs rata-rata usia di atas 5 tahun berada pada kisaran 20 mIU/ml, bahkan pada usia 11-12
tahun di wilayah KT didapatkan anti HBs kurang dari
10 mIU/ml.
Pada studi di Kab Kotawaringin Barat-Kalimantan
Tengah, kami berhasil mengidentifikasi urutan nukleotida DNA HBV positif sebanyak 8 sampel dari sampel dengan HBsAg positif dan atau anti-HBc positif. Sebanyak 5 dari 8 sampel memiliki status HBsAg negatif, namun DNA HBV positif sehingga dapat
dikategorikan sebagai adanya infeksi Hepatitis B occult (lihat TABEL 3). Berdasarkan analisis molekuler urutan nukleotida hasil sekuensing DNA HBV dan adanya
homologi gen S>96%, maka seluruh sampel dengan
DNA HBV positif di Kab. Kotawaringin Barat termasuk kelompok HBV genotipe B.
Pada Kota Kupang-Nusa Tenggara Timur, dari 9
sampel dengan DNA HBV positif, sebanyak 5 sampel
G AMBAR 1: Titer anti-HBs rata-rata berdasar kelompok usia anak
di Kalimantan Tengah dan Nusa Tenggara Timur
Prosiding InSINas 2012
0973: Priyo Budi Purwono dkk.
KO-96
TABEL 3: Data karakteristik demografis, serologis dan genotipe virus dari anak-anak dengan DNA HBV positif
di Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah
No ID
KB17
KB23
KB26
KB48
KB130
KM60
KM61
KR18
Usia (tahun)
3
1
4
3
2
10
12
11
Jenis Kelamin
Perempuan
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
Perempuan
Genotipe
B
B
B
B
B
B
B
B
HBsAg
+
+
+
-
anti HBs
+
+
+
-
anti HBc
+
+
+
+
+
+
+
TABEL 4: Data karakteristik demografis, serologis dan genotipe virus dari anak-anak dengan DNA HBV positif
di Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur
No ID Usia (tahun)
NA31
8
NA35
8
NA95
11
NT43
4
NT51
4
NA08
6
NA25
8
NT28
6
NT50
5
∗
Sedang dianalisa
Jenis Kelamin
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
telah berhasil diidentifikasi secara analisis molekuler
sampai tahap penentuan genotipe HBV, sedangkan 4
sampel yang lain dalam tahap analisis. Dari 5 sampel,
diketahui sebanyak 3 sampel adalah HBV genotipe B
dan 2 sampel HBV genotipe C. Dibandingkan wilayah
Kalimantan Tengah, maka distribusi genotipe HBV di
Nusa Tenggara Timur lebih variatif. Sedangkan jumlah
infeksi Hepatitis B occult diketahui 3 dari 9 sampel.
Kedua wilayah, Kab. Kotawaringin Barat - Kalimantan Tengah dan Kota Kupang-Nusa Tenggara Timur,
masih menunjukkan angka infeksi Hepatitis B pada
anak-anak yang lahir di era program imunisasi nasional Hepatitis B sebanyak berturut-turut 8 (3,1%) dan
9 (5.1%), baik secara serologis maupun molekuler. Dengan demikian angka karier HBV pada kedua wilayah
ini masih di atas target nasional, yaitu lebih dari 2%.
IV.
KESIMPULAN
Pelaksanaan imunisasi nasional Hepatitis B pada
anak-anak di Indonesia yang dimulai sejak tahun 1997
memiliki peran penting dan strategis dalam rangka
pencegahan infeksi Hepatitis B, terutama secara jalur
vertikal. Pada tahun 2011, data cakupan imunisasi HB3
di Kab Kotawaringin Barat-Kalimantan Tengah sebesar 94.1%, sedangkan di Kota Kupang- Nusa Tenggara
Timur 73.9%.
Genotipe
C
B
C
B
B
-∗
-∗
-∗
-∗
HBsAg
+
+
+
+
+
+
anti HBs
+
+
+
+
-
anti HBc
+
+
+
+
+
+
+
Prevalensi anak karier Hepatitis B berdasarkan serologis dan genetik di Kalimantan Tengah dan Nusa Tenggara Timur sejumlah masing-masing 3,1% dan 5.1%. Sedangkan jumlah anak yang masih memiliki imunitas
anti HBs positif karena imunisasi di Kalimantan Tengah
sejumlah 108 anak (41.9%) dan di Nusa Tenggara Timur
85 anak (48.0%).
Hasil analisis genotipe HBV yang diidentifikasi pada
kedua wilayah terdapat pola distribusi yang berbeda.
Sampel DNA HBV positif dari Kalimantan Tengah,
seluruhnya merupakan HBV genotipe B, sedangkan
DNA HBV positif dari Nusa Tenggara Timur terbagi
menjadi HBV genotipe B dan C. Analisa molekuler
terkait occult HBV infection dan vaccine escape mutation masih sedang dikerjakan di laboratorium kami.
DAFTAR PUSTAKA
[1] Merican I., Guan R., Amarapuka D., Alexander
M.J., Chutaputti A., Chien R.N., Hasnian S.S., Leung N., Lesmana L., Phiet Ph., Sjaifullah Noer
H.M., Sollano J., Sun H.S., and Xu D.Z., 2000,
Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries. J. Gastroenterol Hepatol 15:1356 - 1361.
[2] Creati M., Saleh A., Ruff T.A., Stewart T., Otto B.,
Sutanto A., and Clements C.J., 2007, Implementing the birth dose of hepatitis B vaccine in rural
Prosiding InSINas 2012
0973: Priyo Budi Purwono dkk.
Indonesia. Vaccine 25: 5985- 5993.
[3] Hou J., Liu Z., and Gu F., 2005, Epidemiology
and prevention of hepatitis B virus infection. Int.
J. Med. Sci. 2: 50-57.
[4] World Health Organization, 2009, Review
of National Immunization Coverage 19802008. Available at:
http://www.who.int/
Acimmunization monitoring/data/idn.pdf
cessed August 6, 2009.
[5] Utsumi T., Yano Y., Lusida M.I., Amin M.,
Soetjipto, Hotta H., and Hayashi Y., 2010, Serologic and Molecular Characteristics of Hepatitis B
Virus among School Children in East Java, Indonesia. Am. J. Trop. Med. Hyg. 83(1): 189-193.
[6] Okamoto H.,
Tsuda F.,
Sakugawa H.,
Satrosoewignjo R.I., Imai M., Miyakawa Y.,
and Mayumi M., 1988. Typing hepatitis B virus
by homology in nucleotide sequence: comparison
of surface antigen subtypes. J. Gen Virol. 69:
2575-2583.
[7] Mulyanto, Tsuda F., Karossi A.T., Soewignjo S.,
Roestamsjah, Sumarsidi Wikanta, Kanai K., and
Mishiro S., 1997, Distribution of the hepatitis B
virus in Indonesia: Implication for ethnic heterogenecity and infection control measures. Arch. Virol. 142: 2121-2129.
[8] Lusida M.I., Nugrahaputra V.E., Soetjipto, Handayani R., Naganofujii M., Sasayama M., Utsumi
T., and Hotta H., 2008, Novel subgentypes of hepatitis B virus genotype C and D in Papua, Indonesia. J Clin Microbiol 46: 2160-2166.
[9] Arauz Ruiz P., Norder H., Visona K.A., and Magnius L.O., 1997, Molecular epidemiology of Hepatitis B Virus in Central America reflected in genetic variability of the small S gene. J Infect Dis 176:
851-858.
[10] Magnius L.O. and Norder H., 1995. Subtype, genotype and molecular epidemiology of the hepatitis
B virus as reflected by sequence variability of the S
gene. Intervirology 38: 24-34.
[11] Lusida M.I., Surayah, Sakugawa H., Nagano-Fujii
M., Soetjipto, Mulyanto, Handajani R., Boediwarsono, Setiawan P.B., Nidom C.A., Ohgimoto S., and
Hotta H., 2003, Genotype and Subtype Analyses of
Hepatitis B Virus (HBV) and Possible Co-Infection
of HBV and Hepatitis C Virus (HCV) or Hepatitis D Virus (HDV) in Blood Donors, Patients with
Chronic Liver Disease and Patients on Hemodialysis in Surabaya, Indonesia. Microbiol Immunol 47
(12): 969-975.
[12] Juniastuti, Utsumi T., Nugrahaputra V.E., Amin
M., Soetjipto, Hayashi Y., Hotta H., and Lusida
M.I., 2011, Another Novel Subgenotype of Hepatitis B Virus Genotype C From Papuans of Highland
Origin. J Med Virol 83: 225-234.
KO-97
[13] Mast E.E., Weinbaum C.M., Fiore A.E., Alter M.J.,
Bell B.P., Finelli L., Rodewald L.E., Douglas J.M.
Jr., Janssen R.S., and Ward J.W, A Comprehensive
Immunization Strategy to Eliminate Transmission
of Hepatitis B Virus Infection in the United States:
Recommendation of the Advisory Committee on
Immunization Practices. Part I: Immunization of
Infants, Children, and Adolescents. 2005. MMWR
54 (No. RR-16): 1-33.
Prosiding InSINas 2012