Formulir Deklarasi

REVISI NOVEMBER 2015
Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) Self Certification – Perorangan
(Pastikan anda memberikan tanda 
pada kotak yang sesuai)
Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) merupakan peraturan pajak yang dikeluarkan oleh Pemerintah Amerika Serikat yang mewajibkan PT
Bank Permata, Tbk (“Bank”) untuk mengumpulkan informasi terkait dengan pajak tertentu nasabah Bank, melakukan identifikasi dan klasifikasi
Nasabah Bank dalam rangka penerapan peraturan FATCA. Formulir FATCA Self Certification – Perorangan (“Formulir”) ini merupakan bentuk
sertifikasi dari Nasabah Bank mengenai data-data maupun status perpajakan terkait peraturan FATCA. Formulir ini akan diubah jika dan ketika
Internal Revenue Services (IRS) mensyaratkan adanya informasi dan ketentuan lebih lanjut. Bank bukan dan tidak dapat memberikan nasihat pajak
apapun. Dalam hal terdapat ketidakpastian, Nasabah Bank dimohon untuk meminta opini dari konsultan pajak profesional yang berwenang.
DATA NASABAH
Nama Lengkap
Nomor Kartu Identitas
Penduduk / Paspor
Alamat Tempat Tinggal Tetap
Alamat Surat Menyurat
Kewarganegaraan
Negara Kelahiran
:___________________________________________________________________________________
:___________________________________________________________________________________
:___________________________________________________________________________________
:___________________________________________________________________________________
:___________________________________________________________________________________
:___________________________________________________________________________________
(Nasabah wajib menyerahkan CERTIFICATE OF LOSS OF NATIONALITY OF THE UNITED STATES, apabila Negara Kelahiran adalah
Amerika Serikat namun Kewarganegaraan adalah bukan Amerika Serikat)
Tanggal Lahir
Permanent Resident (PR)
:___________________________________________________________________________________
:___________________________________________________________________________________
(Sebutkan nama Negara PR Anda, apabila Anda tidak memiliki status PR di luar Indonesia maka diisi Indonesia)
Nomor Telp Amerika Serikat :
Ya
Tidak
SERTIFIKASI KEWARGANEGARAAN ATAU PENDUDUK AMERIKA SERIKAT UNTUK KEPENTINGAN PERPAJAKAN
Saya menyatakan bahwa saya adalah Warga Negara dan/atau Penduduk Amerika Serikat untuk kepentingan perpajakan dan nomor pokok pajak
Amerika Serikat (United States Taxpayer Identification Number - U.S TIN) saya adalah sebagai berikut:
______________________________________________________________________________________________________
__
Untuk kepentingan Bank, FATCA Status Nasabah adalah W9.
ATAU
Saya menyatakan bahwa saya bukan Warga Negara dan/atau Penduduk Amerika Serikat untuk kepentingan perpajakan. Negara tempat saya terdaftar
sebagai wajib pajak adalah:
______________________________________________________________________________________________________
__
Untuk kepentingan Bank, FATCA Status Nasabah adalah NA (apabila DATA NASABAH tidak terkait Amerika Serikat) atau W8 (apabila DATA NASABAH terkait Amerika Serikat)
DEKLARASI DAN PERNYATAAN NASABAH
1.
2.
3.
Saya akan memberitahukan kepada Bank dan menyerahkan Formulir yang terbaru dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender apabila terdapat perubahan yang mengakibatkan informasi yang
tercantum dalam Formulir ini menjadi tidak tepat. Saya bersedia untuk menyediakan, mengisi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan
FATCA yang berlaku serta menyetujui dan memberikan kuasa kepada Bank untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh Bank mengenai saya dan rekening
saya dalam rangka pelaporan kepada Internal Revenue Services (“IRS”) sepanjang diwajibkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku. Saya tidak akan mengajukan tuntutan
hukum berupa apapun juga (antara lain tuntutan ganti rugi) kepada Bank dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau per tanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya
sehubungan dengan penyediaan,pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku dan pemberian kuasa dari
saya kepada Bank terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh Bank mengenai saya dan rekening saya dalam rangka pelaporan kepada IRS.
Saya menyatakan, menjamin, sepakat dan menerangkan kepada Bank bahwa sejak tanggal Formulir ini:
(i)
seluruh informasi yang diberikan dalam Formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dalam segala hal dan saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila
terdapat kesalahan informasi yang disebabkan oleh kelalaian saya;
(ii)
ketika salah satu informasi di atas ditemukan tidak benar dan tidak akurat dan/atau ketika Bank tidak menerima dokumentasi(-dokumentasi) pendukung yang relevan, Bank memiliki
hak dan kebijaksanaan yang mutlak untuk tidak melakukan proses pembukaan rekening.
Saya dengan ini memahami dan setuju bahwa kecuali ditentukan lain oleh Bank, Formulir ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi
Bahasa Indonesia dan versi Bahasa Inggris dari Formulir ini atau seandainya timbul sengketa mengenai pengertian atau interpretasi dari ketentuan-ketentuan tertentu dalam Formulir ini,
maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia serta versi Bahasa Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya akan dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi Bahasa
Indonesia dari Formulir ini.
Kolom Verifikasi & Pengesahan
Tanggal:
Tanggal:
Nama & Tanda Tangan
Petugas
Nama dan Tanda Tangan Nasabah
Diisi oleh Pihak Bank (wajib diisi)
Nomor CIF
: ____________________________________________________
FATCA Status:
NA
W8
W9
PT Bank Permata, Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Nama dan Tanda Tangan
Supervisor