FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
: Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan
:
Alamatr umah
:
Kode pos :
No. Telepon/E-mail
: Rumah :
Kantor :
HP :
E-mail :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/Lembaga :
Jurusan/Program
:
Tahun lulus
:
c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan
:
Alamat
:
Kodepos :
No. Telp/Fax/E-mail
:
Telp :
Fax :
E-mail :
d. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen
: RPL
Pencapaian Proses
RCC
Sertifikasi
pembelajaran
Lainnya:
……………………
Skema sertifikasi
:
Unit/klaster/okupasi/KKNI*:Pemrograman Database dengan PHP
Kontek asesmen
:
Acuan pembanding
:
TUK
simulasi/tempatkerja*dengankarakteristikproduk/sistem/tempatkerja*:
Standarkompetensi/standarproduk/standarsistem/regulasiteknis/SOP*:
1.
TIK.PR.03.001.01 Mengoperasikan Bahasa Pemrograman Data Deskripsi
(SQL – Structured Query Language) Dasar.
2.
TIK.PR.03.002.01 Mengoperasikan Bahasa Pemrograman Data Deskripsi
(SQL – Structured Query Language) Lanjut
3.
TIK.PR04.002.01 Membuat Halaman Web Dinamis Dasar
4.
TIK.PR04.003.01 Membuat Halaman Web Dinamis Lanjut
5.
TIK.PR04.007.01 Mengintergrasikan Sebuah Basis Data Dengan Sebuah Situs
Web
6.
TIK.PR08.009.01 Membuat Program Aplikasi Web Berbasis PHP
FR APL 01
1
TUK
:
*) Coret yang tidak sesuai
LP3I …………………..
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diujikompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latarbelakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Skema Sertifikasi : KlasterPemrograman Database dengan PHP
Judul Unit
Keterangan
(StandarKhusus/Standar
Internasional/SKKNI)
No.
Kode Unit
1
TIK.PR.03.001.01
2
TIK.PR.03.002.01
3
TIK.PR04.002.01
Mengoperasikan Bahasa Pemrograman Data
Deskripsi (SQL – Structured Query Language)
Dasar
Mengoperasikan Bahasa Pemrograman Data
Deskripsi (SQL – Structured Query Language)
Lanjut
Membuat Halaman Web Dinamis Dasar
4
TIK.PR04.003.01
Membuat Halaman Web Dinamis Lanjut
SKKNI
5
TIK.PR04.007.01
Mengintergrasikan Sebuah Basis Data Dengan
Sebuah Situs Web
SKKNI
6
TIK.PR08.009.01
Membuat Program Aplikasi Web Berbasis PHP.
SKKNI
SKKNI
SKKNI
SKKNI
Bagian 3 : KompetensidanBuktiPendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan bukti-bukti paling relevan dari rincian pendidikan/pengalaman kerja sesuai dengan
Kompetensi/ElemenKompetensi yang diajukan pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode
bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, dan lampirkan data-data/dokumen.
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Unit Kompetensi
Bukti (paling relevan) :
RincianPendidikan/Pelatihan,
PengalamanKerja,
PengalamanHidup
Kesesuaian
bukti**)
Asesmen
Lanjut***
)
TIK.PR.03.001.01
Mengoperasikan Bahasa Pemrograman
Data Deskripsi (SQL – Structured Query
Language) Dasar
FR APL 01
2
TIK.PR.03.002.01
Mengoperasikan Bahasa Pemrograman
Data Deskripsi (SQL – Structured Query
Language) Lanjut
TIK.PR04.002.01
MembuatHalaman Web Dinamis Dasar
TIK.PR04.003.01
Membuat Halaman Web Dinamis Lanjut
TIK.PR04.007.01
Mengintergrasikan Sebuah Basis Data
Dengan Sebuah Situs Web
TIK.PR08.009.01
Membuat Program Aplikasi Web Berbasis
PHP.
Kodedantipe-tipebukti :
KodebuktiTipe- tipebukti
SK
SR
CP
JD
WS
De
Pe
L
=
=
=
=
=
=
=
=
Sertifikat atau kualifikasi (contoh :pelatihan, keakhlian)
Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaa nanda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Asesi :
Rekomendasi :
Nama
Tandatangan/
Tanggal
Asesor :
Catatan :
Nama
No. Reg.
Tandatangan/
Tanggal
FR APL 01
3