Infeksi Saluran Kemih akibat Pemasangan Kateter

CONTINUING PROFESSIONAL
CONTINUING
CONTINUING
DEVELOPMENT
PROFESSIONAL
MEDICAL
DEVELOPMENT
EDUCATION
Akreditasi PP IAI–2 SKP
Infeksi Saluran Kemih akibat
Pemasangan Kateter
– Diagnosis dan Penatalaksanaan
Wayan Giri Putra Semaradana
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali, Indonesia
ABSTRAK
Infeksi saluran kemih (ISK) akibat pemasangan kateter adalah ISK pada pasien yang pernah atau masih menggunakan kateter. Sebanyak
80% pasien pengguna kateter mengalami ISK. Faktor risiko utama adalah pemakaian kateter lebih dari 6 hari, pemasangan tidak sesuai
indikasi dan kurangnya prosedur aseptik saat kateterisasi. Sebagian besar uropatogen penyebab adalah bakteri dan berhubungan dengan
pembentukan biofilm pada kateter. Diagnosis ISK akibat kateterisasi berdasarkan kriteria CDC dan NHSN memerlukan pemeriksaan kultur
urin. Penanganannya meliputi pelepasan atau penggantian kateter dan terapi medikamentosa. Terapi medikamentosa bersifat empiris yaitu
antibiotik berspektrum luas. Upaya pencegahan ISK akibat kateterisasi difokuskan pada teknik pemasangan kateter aseptik dan sesuai indikasi.
Kata kunci: Infeksi saluran kemih, kateter, uropatogen, biofilm
ABSTRACT
Catheter-associated Urinary Tract Infections (CAUTI) is an urinary tract infection in person who had used or still using catheter. As many as
80% patient that use catheter developed urinary tract infection. Major risk factors are catheter use for more than 6 days, improper indication
and lack of aseptic procedure. Causative uropathogen is mostly bacteria which is highly related to biofilm formation in the catheter. Diagnosis
is based on CDC and NHSN criteria with urine culture. Management consists of removal of catheter and empirical drug therapy with a broadspectrum antibiotic. Prevention is mainly focused in aseptic technique and proper indications. Wayan Giri Putra Semaradana. Catheterassociated Urinary Tract Infections – Diagnosis and Management.
Key words: Urinary tractus infections, catheter, uropathogen, biofilm
PENDAHULUAN
Kateterisasi uretra merupakan metode
primer dekompresi kandung kemih dan juga
berfungsi sebagai alat diagnostik retensi
urin akut.1 Terdapat dua metode yang
sering digunakan yaitu kateter indwelling
dan kateter intermittent. Kateter indwelling
adalah kateter menetap yang digunakan
dalam jangka waktu lama sedangkan kateter
intermittent adalah kateter yang digunakan
sewaktu-waktu. Selain untuk dekompresi
kandung kemih, kateter juga digunakan
untuk mengevaluasi jumlah urin yang
keluar dan pada pasien inkontinensia urin.
Mengingat fungsi tersebut, 15% - 25% pasien
di rumah sakit memakai kateter.2 Kateter yang
digunakan terlalu sering dan lama atau tidak
sesuai indikasi akan meningkatkan risiko
Alamat korespondensi
berbagai komplikasi; yang paling sering
adalah infeksi saluran kemih (ISK). Komplikasi
lainnya adalah striktur uretra, hematuria dan
perforasi kandung kemih.
Prevalensi ISK tinggi pada pasien yang
memakai kateter yaitu 80%, dan 10% - 30%
pasien tersebut akan mengalami bakteriuria.2
ISK akibat kateterisasi merupakan tipe infeksi
nosokomial yang paling banyak terjadi, 1 juta
kasus setiap tahun atau 40% dari semua tipe
infeksi nosokomial.3 Pasien yang memakai
kateter juga akan mempunyai risiko 3 kali
lebih besar dirawat di rumah sakit lebih lama
dan juga pemakaian antibiotik lebih lama,
bahkan dilaporkan organisme penyebab ISK
akibat kateterisasi adalah organisme yang
telah resisten terhadap banyak antibiotik.
Tetapi sebagian besar kasus bakteriuria tidak
menampakkan gejala klinis (asimtomatis).3
Gejala klinis yang mungkin timbul bervariasi,
mulai dari ringan (panas, uretritis, sistitis)
sampai berat (pielonefritis akut, batu saluran
kemih dan bakteremia). Jika tidak segera ditangani maka akan menimbulkan urosepsis
bahkan kematian yang mencapai 9.000
kasus per tahun.4 Diperkirakan 17% - 69%
ISK akibat kateterisasi dapat dicegah dengan
pengendalian infeksi yang baik.4
PATOGENESIS
Dalam keadaan normal, saluran kemih
mempunyai dua mekanisme pertahanan
terhadap infeksi. Pertama dengan cara
mekanik pembersihan organisme: pada
keadaan normal, tekanan aliran urin akan
email: [email protected]
CDK-221/ vol. 41 no. 10, th. 2014
737
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
mengeluarkan bakteri sebelum sempat
menyerang mukosa. Mekanisme kedua
adalah aktivitas antibakteri intrisik di saluran
kemih. 5 Meskipun demikian, beberapa
organisme tertentu dapat berkolonisasi dan
bertahan hidup di saluran kemih; organisme
itu disebut uropatogen. Sama seperti patogen
lainnya, uropatogen mempunyai beberapa
cara untuk menginfeksi saluran kemih yaitu
kolonisasi pada kateter dan atau pada selsel uroepitel, replikasi dan pengrusakan sel
saluran kemih.3
Uropatogen penyebab ISK akibat kateterisasi
(CAUTI – catheter associated urinary tract
infection) dapat berasal dari pasien sendiri
(endogen) yaitu dari meatus, rektum, atau
kolonisasi vagina.3 Uropatogen dapat juga
berasal dari luar tubuh pasien (eksogen)
yaitu dari kontaminasi tangan petugas
medis atau kontaminasi perlengkapan
kateter. Uropatogen yang berasal dari
petugas medis atau dari kontak dengan
pasien lain kemungkinan besar resisten
terhadap antibiotik sehingga menyulitkan
penanganan.3 Uropatogen masuk ke kandung
kemih saat kateterisasi dapat melalui lumen
kateter (intraluminal) atau melalui permukaan
luar kateter (ekstraluminal).
Sebagian besar bakteri masuk melalui
ekstraluminal (66%), dapat terjadi inokulasi
langsung saat kateter dimasukkan atau
dapat terjadi kemudian jika bakteri dari
meatus uretra naik (ascend) sepanjang permukaan luar kateter di mukosa periuretra.
Mekanisme intraluminal terjadi karena
refluks bakteri dari urobag atau dari area pertemuan kateter dengan urobag yang telah
terkontaminasi. Kontaminasi dapat terjadi
karena kurangnya higienitas tangan petugas
medis saat mengganti urobag. Bakteri dapat
berkolonisasi di kandung kemih dalam 3
hari sejak masuknya bakteri melalui rute
ekstraluminal maupun intraluminal.6
Masuknya bakteri melalui kateter sangat
berhubungan
dengan
pembentukan
biofilm pada kateter.5 Biofilm adalah struktur
kompleks terdiri dari bakteri, produk ekstraseluler bakteri, sel host dan komponen urin
seperti protein, elektrolit dan molekul organik
lain.5-7 Biofilm ini berkembang dan tumbuh
di dalam dan di luar kateter sehingga terlihat
seperti membungkus kateter.
Gambar 1 Mekanisme masuknya bakteri melalui kateter7
Gambar 2 Proses Pembentukan Biofilm pada Kateter3
738
Proses pertama pembentukan biofilm adalah
pengendapan lapisan kondisional pada permukaan kateter ketika kateter dimasukkan.
Lapisan kondisional ini terbentuk dari protein,
elektrolit dan molekul organik lain yang berasal dari urin. Bakteri melekat pada lapisan
kondisional ini dan terus bertumbuh sehingga
bisa menutupi sebagian atau bahkan total
permukaan kateter di bawahnya.5 Bakteri
sessile atau bakteri yang melekat juga memproduksi matriks polisakarida ekstraseluler
yang membentuk struktur arsitektural biofilm,
menyebabkan biofilm dapat menetralisir sifat
anti-adhesive dari kateter.5 Bakteri dan matriks
tersebut juga membentuk pilar-pilar tebal
yang dipisahkan oleh ruangan berisi air (fluidfilled spaces). Ruangan tersebut berfungsi
sebagai hantaran untuk mengirimkan nutrisi
dan signal kimia antar bakteri. Jika kondisi
lingkungan tidak mendukung biofilm seperti
kekurangan nutrisi atau terlalu banyaknya
bakteri, maka organisme sessile akan lepas
dan menjadi organisme free-floating atau
disebut planktonic. Planktonic di urin akan
menimbulkan ISK simtomatis.5
CDK-221/ vol. 41 no. 10, th. 2014
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Biofilm berperan penting karena melindungi
bakteri atau uropatogen dari sistem pertahanan mekanikal dan antibakteri saluran
kemih sehingga menimbulkan infeksi
persisten.5-7 Biofilm juga dapat melindungi
organisme dari aktivitas bakterisidal antibiotik karena biofilm mengubah karakteristik
dan juga memperlambat pertumbuhan
organisme.5,7 Hasil laboratorium mikrobiologi
tidak dapat dipakai untuk menentukan
bakteri yang melekat pada biofilm karena
pemeriksaan mikrobiologi baru bisa
memeriksa planktonic, sehingga salah menentukan jumlah dan jenis bakteri dalam
biofilm. Padahal jumlah dan jenis bakteri yang
melekat di biofilm jauh lebih banyak daripada
planktonic.5,8
Jumlah bakteri di biofilm sangat banyak
dan bervariasi, baik bakteri gram negatif,
gram positif dan juga ragi. Bakteri-bakteri
intestinal seperti Escherichia coli, Enterobacter,
Klebsiella, Enterococci, dan Proteus adalah
patogen umum saluran kemih yang dapat
menyebabkan ISK akibat kateterisasi.
Bakteri gram negatif yang paling umum
menyebabkan ISK akibat kateterisasi adalah
Escherichia coli.7,8 Kurangnya teknik aseptik
dalam kateterisasi atau dalam perawatan
kateter menyebabkan bakteri non-intestinal
dan bakteri eksogen seperti Pseudomonas,
Serratia, coagulase-negative Staphylococci,
Acinetobacter dapat juga mengakibatkan ISK
akibat kateterisasi.6
FAKTOR RISIKO (Tabel 1)
Setidaknya lima penelitian telah dilakukan
untuk mengetahui faktor risiko ISK akibat
kateterisasi.7,8 Faktor risiko terbesar adalah
pemakaian kateter melebihi 6 hari; dapat dikatakan bahwa ISK akibat kateterisasi terjadi
karena pemasangan kateter jangka lama,
Tabel 1 Faktor-faktor risiko ISK akibat pemasangan kateter7
FAKTOR RISIKO
RISIKO
RELATIF
Pemakaian kateter jangka lama (> 6 hari)
Perempuan
Kateterisasi di luar ruang operasi
Pemeriksan urologi
Adanya sumber infeksi lain
Diabetes
Malnutrisi
Azotemia (kreatinin > 2 mg/dl)
Urethral stent
Pengawasan jumlah urin yang keluar
Posisi urobag berada di atas kandung kemih
Terapi obat antimikrobial
5,1 – 6,8
2,5 – 3,7
2,0 – 5,3
2,0 – 4,0
2,3 – 2,4
2,2 – 2,3
2,4
2,1 – 2,6
2,5
2,0
1,9
0,1 – 0,4
CDK-221/ vol. 41 no. 10, th. 2014
Tabel 2 Kriteria Diagnosis Asymptomatic Bacteriuria (ASB)7
Kriteria
Definisi
1
Pasien memakai kateter indwelling setidaknya selama 7 hari sebelum kultur urin dilakukan dan hasil kultur
positif ≥ 105 CFU/mL urin dengan tidak lebih dari 2 spesies mikroorganisme dan pasien tidak mengalami
keluhan seperti demam (>38o C), urgency, frequency, disuria atau suprapubic tenderness.
2
Pasien tidak memakai kateter indwelling setidaknya selama 7 hari sebelum hasil kultur urin positif yang
pertama dan pasien tersebut setidaknya mempunyai 2 hasil kultur positif yaitu ≥ 105 CFU/mL urin dengan
isolasi berulang pada mikroorganisme yang sama dan ditemukan tidak lebih dari 2 spesies mikroorganisme
dan pasien tidak mengalami keluhan seperti demam (>38o C), urgency, frequency, disuria atau suprapubic
tenderness.
Ket: CFU = colony forming unit; mL = milliliter
Tabel 3 Kriteria Diagnosis Symptomatic Urinary Tract Infections (SUTI)7
Kriteria
Definisi
1
Pasien setidaknya mengalami salah satu keluhan dan tanda infeksi seperti demam (>38o C), urgency,
frequency, disuria atau suprapubic tenderness tanpa diketahui penyebab lain dan pasien tersebut mempunyai
hasil kultur positif ≥ 105 CFU/mL urin dengan ditemukan tidak lebih dari 2 spesies mikroorganisme.
2
Pasien setidaknya mengalami 2 keluhan dan tanda infeksi seperti demam (>38o C), urgency, frequency,
disuria atau suprapubic tenderness tanpa diketahui penyebab lain dan terdapat salah satu tanda berikut:
a. tes dipstick positif untuk leukosit dan atau nitrat
b. pyuria (≥ 10 lekosit/mm3 atau ≥ 3 lekosit/high power field dari unspun urin)
c. terlihat organisme pada pengecatan Gram dari unspun urin
d. setidaknya ada 2 hasil kultur positif dari non-voided specimen yaitu ≥ 105 CFU/mL urin dengan isolasi
berulang uropatogen yang sama (bakteri gram negatif atau S. saprophyticus)
e. ≤ 105 CFU/mL dari satu uropatogen (bakteri Gram negatif atau S. saprophyticus) pada pasien yang
telah diobati antimikroba untuk infeksi saluran kemih
f.
diagnosis infeksi saluran kemih oleh dokter
g. adanya terapi infeksi saluran kemih oleh dokter
DIAGNOSIS
ISK akibat kateterisasi didefinisikan sebagai
infeksi pada pasien yang pernah atau masih
menggunakan kateter indwelling. Centre
of Diseases Control and Prevention (CDC)
dan National Healthcare Safety Network
(NHSN) membagi ISK akibat kateterisasi
atas 2 kelompok: Symptomatic Urinary Tract
Infections (SUTI) dan Asymptomatic Bacteriuria
(ASB) (Tabel 2 dan 3).
spesimen urin langsung dikumpulkan dari
hasil kateterisasi saat itu juga. Spesimen
urin dari ujung kateter dan dari urobag
kateter indwelling tidak dapat dipakai sebagai
sampel.6,8 Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI) merekomendasikan kultur
urin harus dilakukan maksimal 2 jam setelah
pengambilan spesimen urin.6 Jika tidak
mungkin, ada dua pilihan untuk menjaga
integritas spesimen. Pertama, simpan
spesimen urin di dalam container berisi
bahan pengawet seperti buffered boric acid.
Kedua, simpan spesimen pada suhu 2°–8oC
sampai spesimen dikultur.6,8
Pemeriksaan kultur urin sangat penting
untuk menegakkan diagnosis ISK akibat
kateterisasi. Untuk mendapatkan spesimen,
ada 2 metode yang direkomendasikan, yaitu
dengan clean-catch collection dan dengan
kateterisasi.6,8 Pada metode clean-catch
collection, spesimen urin yang dikumpulkan
adalah urin yang pertama kali dikeluarkan
pagi hari saat bangun tidur. Urin yang
ditampung adalah urin yang keluar pada
saat pertengahan berkemih (midstream).
Sayangnya metode ini tidak dapat dilakukan
pada pasien retensi urin. Metode kedua adalah
memakai kateter yang direkomendasikan
pada pasien retensi urin. Pada metode ini,
TERAPI
Jika diagnosis ISK akibat kateterisasi sudah
ditegakkan, segera hentikan pemakaian
kateter atau jika masih ada indikasi kuat
kateterisasi, ganti dengan kateter baru.
Mengingat sebagian penyebab ISK akibat
kateterisasi adalah polimikrobial (pada pasien
yang memakai kateter indwelling atau dalam
jangka lama), resisten terhadap antibiotik
dan adanya biofilm maka diberikan terapi
empiris pada pasien yang menunjukkan
gejala klinis. Terapi empiris meliputi antibiotik
berspektrum luas yang telah disesuaikan
dengan kondisi medis pasien dan tempat
perawatan. Sebagian besar pasien diberi
tidak sesuai indikasi dan kurangnya prosedur
aseptik saat kateterisasi, baik di alatnya
maupun petugas medisnya.
739
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
terapi empiris setidaknya selama 10–14
hari.3,9,10 Antibiotik empiris pada pasien yang
memakai kateter jangka pendek meliputi
trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX),
fluoroquinolones, nitrofurantoin.9,10 TMPSMX menghambat metabolisme folat dan
efektif melawan sebagian besar uropatogen
kecuali Pseudomonas dan Enterococcus
spp. Fluoroquinolones efektif melawan
Pseudomonas, Proteus dan bakteri gram
negatif lainnya. Sedangkan nitrofurantoin
efektif untuk sebagian besar uropatogen
kecuali Pseudomonas, Proteus.9,10 Pada pasien
yang demam atau bergejala klinis lain atau
tidak dapat mentoleransi obat oral maka
diberikan antibiotik parenteral selama 14–21
hari,3 meliputi ceftriaxone, ticarcilin-clavulanate
dan piperacillin-tazobactam.3,9,10
Manajemen pasien yang memakai kateter
indwelling atau dalam jangka lama berbeda
karena bakteri penyebab CAUTI cenderung
menjadi polimikrobial dalam jangka lama.3,9,10
Pada pasien tidak kritis, dapat diberikan
TMP-SMX atau cephalosporin spektrum luas
seperti cefuroxime. Pasien kritis memerlukan
kombinasi 2 obat yaitu ampicillin dengan
monobactam aztreonam atau cefprozil atau
ceftriaxone atau gentamicin.3,9,10
PENCEGAHAN
Upaya pencegahan ISK akibat kateterisasi
difokuskan pada teknik pemasangan
Tabel 4 Indikasi Pemasangan Kateter7,11
No.
Indikasi Pemasangan Kateter
1
Retensi urin
2
Obstruksi saluran kemih di distal kandung kemih
3
Pengawasan jumlah urin yang keluar pada pasien kritis
4
Pengawasan jumlah urin yang keluar pada pasien tidak kooperatif seperti intoksikasi
5
Pasien yang menjalani operasi mayor lebih dari 2 jam
6
Pasien paralisis
kateter yang baik dan indikasi yang tepat.7,11
Pemasangan kateter harus dilakukan oleh
petugas medis yang sudah terlatih dan
menggunakan teknik aseptik yang direkomendasikan, memakai peralatan steril.7,11
ISK akibat kateterisasi juga sering disebabkan
oleh pemasangan kateter indwelling (jangka
lama) yang berlebihan atau tidak tepat seperti
pada pasien inkontinensia urin tanpa indikasi
pemasangan kateter, untuk kenyamanan
pasien, atas permintaan pasien atau untuk
pengawasan jumlah urin pasien tidak kritis.7,11
Kateter indwelling segera dilepas jika sudah
tidak ada indikasi lagi. Sebagai alternatif
dapat digunakan kateter intermittent atau
kateter suprapubis dengan risiko ISK akibat
kateterisasi lebih kecil.12 Upaya pencegahan
lain juga harus diperhatikan seperti perawatan meatus uretra, pengambilan spesimen
urin yang tepat, saat penggantian kateter
yang tepat dan juga edukasi pada pasien dan
keluarganya.12 Antibiotik profilaksis belum
direkomendasikan.11,12 Antimikrobial topikal
pada permukaan kateter juga tidak signifikan
menurunkan ISK akibat kateterisasi.11,12
SIMPULAN
1. Infeksi saluran kemih (ISK) akibat
kateterisasi terjadi karena pemasangan
kateter dalam jangka lama, tidak sesuai
indikasi dan kurangnya prosedur aseptik saat
kateterisasi.
2. Pemeriksaan kultur urin penting untuk
diagnosis dan terapi, spesimen untuk kultur
urin harus diambil dengan prosedur aseptik.
3. Terapi utama ISK akibat kateterisasi
adalah melepas kateter atau mengganti
kateter dengan yang baru atau mengganti
dengan kateter intermittent.
4. Terapi empiris meliputi antibiotik spektrum
luas yang telah disesuaikan dengan kondisi
medis pasien dan tempat perawatan.
5. Upaya pencegahan ISK akibat kateterisasi
dilakukan dengan teknik pemasangan kateter
aseptik dan sesuai indikasi.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Curtis LA, Dolan TS, Cespedes RD. Acute urinary retention and urinary incontinence. Emergency Medicine Clinics of North America. 2001;19(3):591-619.
2.
Dunn S, Pretty L, Reid H, Evans D. Management of short term indwelling urethral catheters to prevent urinary tract infections. Adelaide: The Joanna Briggs Institute;2000;6;1-4.
3.
Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HL, Shirtliff ME. Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. American Society for Microbiology.
4.
Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Healthcare Infection Control Practices Advisory
5.
Trautner BW, Darouiche RO. Catheter-associated infections. Am. J. Infectious Control. 2004;164;842-9.
2008;21;26-59.
Committee. 2009;22-4.
6.
Greene L, Marx J, Oriola S. Guide to the elimination of catheter-associated urinary tract infections (CAUTIs). Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. 2008;11-9.
7.
Ratanabunjerdkul H, Wichansawakun S, Rutjanawech S, Apisarnthanarak A. Catheter-associated urinary tract infection: Pathogenesis, diagnosis, risk factors, and prevention. J Infect Dis
8.
Hooton TM. Nosocomial Urinary tract infections. Principles and Practice of Infectious Disease. 7th ed. Philadephia, PA: Elsevier Churchill Livingstone: 2009; ch. 30.4.
9.
Grabe M. et al. European Association of Urology (EAU). Guidelines on urological infections. Update March 2011.
Antimicrobe Agents. 2006;23(3);149-59.
10. Naber KG et al. European Association of Urology (EAU) Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. 2006.
11. Catheter-Associated UTIs Can be avoided ! CDC. Device-associated Module CAUTI, January 2012.
12. Moore KN et al. Long-term bladder management by intermittent catheterization in adult and children. Cochrane Database System Review. 2007;4:CD006008.
740
CDK-221/ vol. 41 no. 10, th. 2014