Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan

Retinitis sitomegalovirus:
Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
Oleh: David Heiden, Nathan Ford, David Wilson, William R. Rodriguez, Todd Margolis, Bart Janssens,
Martha Bedelu, Eric Goemaere, Peter Saranchuk, Kalpana Sabapathy, Frank Smithuis, Emmanuel
Luyirika, W. Lawrence Drew
Ringkasan
• Di negara Barat pada era sebelum terapi antiretroviral (ART), kurang lebih sepertiga pasien
dengan AIDS menderita retinitis CMV yang mungkin dapat menimbulkan kebutaan. Infeksi
CMV di luar mata pada susuan saraf pusat (SSP), saluran perut-usus, dan organ lain
menyumbang pada mortalitas terkait AIDS.
• Di negara berkembang, retinitis CMV diabaikan, dengan hanya sedikit data yang
menggambarkan luasnya masalah, dan tanpa strategi untuk penatalaksanaan penyakit.
• Pemeriksaan skrining retina dilakukan di tingkat perawatan kesehatan primer di klinik AIDS
di lima negara di Afrika sub-Sahara dan Asia Tenggara pada 325 pasien dengan jumlah
CD4 di bawah 50. 20% pasien ini mempunyai retinitis CMV, umumnya tidak didiagnosis
sebelumnya, dan penelitian tambahan menemukan bahwa 37% mata dengan retinitis CMV
dibutakan oleh infeksi ini.
• Penatalaksaan retinitis CMV secara sukses adalah tujuan yang realistis, dan harus mulai
dengan mendesentralisasi kemampuan diagnostik pada tingkat perawatan kesehatan
primer. Semua pasien yang berisiko tinggi (sedikitnya semua pasien dengan jumlah CD4 di
bawah 50) harus menerima pemeriksaan skrining retina dengan manik mata yang
diperbesar dan dengan memakai optalmoskop tidak langsung.
• Pengobatan dengan valgansiklovir, sebuah obat oral yang efektif untuk penyakit mata dan
sistemik, adalah penting. Valgansiklovir, sebuah produk dari satu sumber yang
bermonopoli, adalah begitu mahal sehingga tidak terjangkau saat ini, tetapi harus
disediakan secara terjangkau.
Sitomegalovirus (Cytomegalovirus/CMV), satu anggota keluarga herpesvirus, adalah penyebab kebutaan
dan kematian yang sangat umum untuk pasien dengan AIDS lanjutan di negara Barat sebelum disediakan
terapi antiretroviral (ART). Waktu itu, retinitis CMV terjadi pada kurang lebih sepertiga pasien dengan
AIDS, dan bertanggung jawab untuk lebih dari 90% kasus kebutaan terkait HIV.1 Penyakit CMV selain di
mata adalah penyebab morbiditas dan mortalitas terkait AIDS yang besar.2 Retinitis CMV sekarang
jarang terjadi secara klinis pada pasien dengan AIDS di negara maju, berkat ketersediaan ART yang luas,
walau masalah belum hilang.3,4 Asas penatalaksanaan yang berhasil adalah tes mata skrining pada pasien
dengan CD4 yang rendah, dan pengobatan anti-CMV dengan gansiklovir dan unsur terkait, digabung
dengan ART.
Di wilayah dunia berkembang, daerah pandemi HIV/AIDS cepat berlanjut, retinitis CMV adalah penyakit
yang diabaikan, biasanya tidak didiagnosis atau diobati. Strategi diagnosis dan terapeutik belum
didefinisikan, dan CMV tidak tercantum dalam pedoman WHO untuk penatalaksanaan HIV di rangkaian
terbatas sumber daya, baik yang ada maupun yang sedang diperbarui. Begitu juga, program “Vision
2000” yang ambisius, yang mencoba memberi tuntunan mengenai penggunaan sumber daya optalmologi
sampai 2020, tidak membahas retinitis CMV.
Skala masalah CMV di wilayah berkembang masih belum diketahui, karena kebanyakan kasus retinitis
CMV tidak didiagnosis. Pemeriksaan retina secara berkala jarang dilakukan dan diagnosis mungkin tidak
dipertimbangkan kecuali pasien mempunyai penglihatan yang rusak, atau pun menjadi buta tanpa harapan
pulih. Mortalitas akibat penyakit CMV di luar mata hampir mustahil didiagnosis tanpa otopsi, sehingga
penyebab sering dianggap secara salah, biasanya pada “infeksi HIV lanjut” atau TB. Namun diperkirakan
bahwa “5-25% pasien terinfeksi HIV di negara berkembang kemungkinan akan mengembangkan masalah
yang membutakan pada suatu waktu selama perjalanan penyakitnya,”5 yang mengakibatkan beberapa
pakar memprediksi mungkin akan terjadi “epidemi kebutaan.”6 Bukti langsung yang baru untuk begitu
luasnya masalah yang diabaikan ini muncul dari pusat perawatan optalmologi tertier di Chiang Mai,
Thailand; di sana dalam serangkaian rujukan yang berurutan, 19% kasus kebutaan bilateral (dua mata)
Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/
Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
disebabkan oleh retinitis CMV, dalam urutan kedua setelah katarak sebagai penyebab kebutaan, dan
melebihi glaukoma, kerusakan makular terkait penuaan, dan retinopati diabetes.7
Di artikel ini kami memberi data awal yang menggambarkan masalah dan menganjurkan cara
penatalaksanaan retinitis CMV yang mungkin di rangkaian terbatas sumber daya. Pengamatan kami
berdasarkan pengalaman dari proyek HIV/AIDS Médecins Sans Frontières (MSF) di Kamboja, Afrika
Selatan, Lesoto, Myanmar, Thailand, dan Cina, dan dari penilaian lapangan di empat program ini, serta
program lain di tempat lain, oleh penulis utama (DH), seorang ahli optalmologi dengan pelatihan dan
pengalaman klinis dengan uveitis dan retinitis CMV.
Epidemiologi
Di negara berkembang, infeksi CMV umumnya didapat pada usia kanak-kanak, dan hampir 100% orang
dewasa seropositif.8,9,10 Seperti infeksi herpesvirus lain, CMV dapat tetap laten untuk seumur hidup.
Penyakit klinis yang jelas baru terjadi dengan tingkat kekebalan semakin rendah.
Data yang tersedia mengenai epidemiologi retinitis CMV di negara berkembang sulit ditafsir, karena
pasien sering tidak dikelompokkan berdasarkan jumlah CD4, serta teknik dan mutu pemeriksaan retina
yang beragam. “Standar tertinggi (gold standard)” untuk diagnosis retinitis CMV adalah optalmoskopi
tidak langsung dengan manik mata yang diperbesarkan (dilated pupil), namun beberapa penelitian
dilakukan tanpa diperbesarkan, dan beberapa memakai optalmoskop langsung dengan ruang penglihatan
yang sempit, yang tidak akan menemukan banyak kasus infeksi.11 Walau estimasi prevalensi untuk
infeksi HIV sekarang umumnya tersedia, proporsi pasien terinfeksi HIV dengan penyakit lanjut dan
jumlah CD4 di bawah 50, tingkat kerusakan kekebalan yang umumnya dibutuhkan untuk munculnya
CMV, sering tidak diketahui. Oleh karena itu, sulit ditentukan besarnya epidemi.
Dari data terbatas yang tersedia, tampaknya luasnya masalah di Asia Tenggara serupa dengan masalah
yang diamati di Eropa dan AS pada era sebelum ada ART. Pusat optalmologi di Chiang Mai, Thailand,
dan Chennai, India, melaporkan prevalensi retinitis CMV pada pasien dengan HIV setinggi 33% dan 17%
secara berurutan,12,13 walau penelitian lain di Asia Tenggara melaporkan angka yang lebih rendah.14
Di Afrika, masalah CMV tampaknya tidak sama berat, dengan prevalensi yang dilaporkan dari survei
lintas seksi berkisar dari 0-8,5%.15 Namun, penelitian longitudinal dari Togo, yang menindaklanjuti
pasien selama 20 bulan, menemukan kejadian retinitis CMV kumulatif 21,4%.16 Pada rangkaian tersebut,
ketahanan hidup setelah diagnosis retinitis CMV rata-rata 22 hari. Jangka waktu yang singkat dari
diagnosis sampai kematian pada contoh ini memberi kesan bahwa surevi lintas seksi mungkin
meremehkan risiko CMV secara kumulatif.
Pada rangkaian terbatas sumber daya, kekurangan diagnosis jelas adalah masalah yang paling bermakna
terhadap menentukan gambaran tepat mengenai epidemiologi CMV. Tetapi beberapa masalah selain
hambatan diagnosis mungkin menjelaskan perbedaan dalam prevalensi retinitis CMV yang dilaporkan.
Penjelasan yang mungkin ini termasuk perbedaan berdasarkan wilayah pada jangka waktu ketahanan
hidup pasien dengan jumlah CD4 yang rendah – jangka waktu ketahanan hidup mengurangi masa
berisiko CMV – dan kerentanan induk terhadap CMV yang berbeda secara genetik.17
Penelitian skrining kami pada pasien dengan jumlah CD4 di bawah 50 (lihat Tabel 1) menunjukkan angka
kejadian yang tinggi di Asia Tenggara, dan prevalensi yang lebih rendah pada penelitian yang terbatas
dari Afrika sub-Sahara. Namun, di wilayah tersebut retinitis CMV masih mewakili masalah yang cukup
berat akibat jumlah mutlak orang dengan HIV yang tinggi. Pengamatan kami mendukung hipotesis bahwa
retinitis CMV kurang didiagnosis secara bermakna.
Diagnosis dan perjalanan klinis retinitis CMV
“Standar tertinggi” untuk diagnosis retinitis CMV adalah pemeriksaan retina melalui manik mata yang
diperbesarkan oleh dokter yang terampil dengan penggunaan optalmoskop tidak langsung. Pembesaran
manik mata adalah penting, karena retinitis CMV dapat terjadi di mana saja pada retina dan bila manik
mata tidak diperbesarkan, hanya sebagian kecil retina dapat diperiksa. Pemeriksaan retina adalah sangat
sensitif dan spesifik, dan dapat dilakukan oleh semua dokter setelah pelatihan untuk kurang lebih satu
bulan. Diagnosis retinitis CMV tidak membutuhkan tes laboratorium atau tes mata.18 Pasien umumnya
–2–
Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
Tabel 1. Retinitis CMV pada pasien dengan AIDS dan jumlah CD4 di bawah 50
Lokasi
Jumlah pasien Jumlah pasien
dengan retinitis
CMV
Persentase pasien ditemukan
dengan retinitis CMV pada
laporan sebelumnya
74
17 (23%)
1,12%11
131
36 (27%)
1,9%*
RS Distrik Kuchinarai (Provinsi Kalasin) &
Lapas Bangkwang (Bangkok), Thailand
37
12 (32%)
33%9
Kampala, Uganda
26
2 (8%)
Tidak ada data
Khayelitsha, Afrika Selatan
57
1 (2%)
Tidak ada data
Siem Reap, Kamboja
Yangon, Myanmar
Jumlah
325
68
Skrining dilakukan di tingkat layanan kesehatan primer, di klinik atau bangsal HIV/AIDS, dengan penyelidikan terbuka untuk menentukan nilai pemeriksaan
retina pada tingkat layanan kesehatan primer untuk pasien dengan AIDS di rangkaian terbatas sumber daya, dengan perhatian khusus pada retinitis CMV.
Pasien diskrining terhadap apa saja dari alasan berikut: jumlah CD4 di bawah 50, keberadaan gejala mata, penyakit klinis stadium 4 bila tidak ada parameter
biologis, atau keberadaan atau diduga infeksi oportunistik lain. 480 pasien dengan infeksi HIV diskrining (Kamboja 97, Uganda 70, Afrika Selatan 83, Myanmar
179, Thailand 51). Semua pemeriksaan dilakukan oleh penulis utama (DH), memakai optalmoskop tidak langsung pada pasien dengan manik mata
diperbesarkan.
Tabel di atas termasuk hanya 325 pasien dengan jumlah CD4 tercatat pernah di bawah 50. Dengan sedikit pengecualian, diagnosis retinitis CMV belum diambil.
* Data Proyek MSF-Belanda Yangon yang belum diterbitkan dari 1.185 pasien dengan jumlah CD4 pernah di bawah 50 pada awal ART dengan 23 didiagnosis
retinitis CMV.
mudah diperiksa karena media okular adalah jernih dan manik mata mudah diperbesar. Dengan pemeriksa
yang terampil dan pasien yang bekerja sama, dengan manik mata diperbesar, pemeriksaan dapat
dilakukan dalam kurang dari dua menit.
Retinitis CMV dicirikan oleh pemutihan secara padat pada retina,
yang dapat kelihatan dari “fluffy (seperti benang rambut halus)”
sampai “kering dan seperti butir-butir kecil.” Hemoragi sering
ada, tetapi dengan jumlah yang sangat beragam, dan mungkin
tidak ada sama sekali. Retinitis itu cenderung mengikuti
saluran/pembuluh, menyebar secara sentrifugal (dari tengah ke
perifer), sering serupa dengan “kobaran api di hutan”, dengan
daerah bersih di tengah tempat retina dihancurkan total; batasan
retinitis aktif tidak rata, dan sangat dicirikan oleh lesi satelit kecil
berwarna putih (Gambar 1).
Pada pasien dengan AIDS yang tidak diobati, riwayat alami
retinitis CMV adalah retinitis nekrosis (kematian jaringan) yang
berlanjut pelan tetapi terus-menerus, dengan kehancuran seluruh
retina setelah tiga sampai enam bulan.19,20 Daerah retinitis meluas
Gambar 1. Contoh retinitis CMV
dengan kecepatan kurang lebih 750 mikron, atau separuh dari
“diameter cakra” setiap tiga minggu. Berdasarkan kecepatan
peluasan, kondisi paling lazim yang disalahkan sebagai retinitis CMV – retinopati HIV dengan noda
“kapas” – dapat secara mudah dibedakan dengan pemeriksaan ulang setelah tiga sampai empat minggu.
Noda “kapas” memperkecil atau memudahkan, tetapi retinitis CMV berlanjut.
Kebutaan akibat CMV adalah permanen, dan dapat terjadi cukup lama sebelum retina hancur total. Ada
tiga mekanisme untuk kehilangan penglihatan, dan untuk masing-masing mekanisme diagnosis dini
sangat penting untuk melindungi penglihatan. Pertama, kebutaan dapat terjadi akibat kerusakan langsung
pada makula atau saraf optik. Kedua, kebutaan dapat diakibatkan oleh lepasan retina, selama infeksi akut
atau setelahnya, bahkan bertahun-tahun setelah retinitis CMV pulih. Dalam era sebelum ART di negara
Barat, pasien dengan retinitis CMV mengalami lepasan retina dengan angka 33% per mata per tahun.21
Dalam rangkaian terbatas sumber daya, pasien yang mengalami lepasan retina terkait CMV akan tetap
buta pada mata yang bersangkutan. Akhirnya, sampai 20% pasien dengan retinitis CMV dapat
mengembangkan uveitis pemulihan kekebalan (immune recovery uveitis/IRU),22 setelah pemulihan sistem
kekebalan akibat penggunaan ART. IRU dapat menyebabkan kehilangan penglihatan akibat vitritis,
–3–
Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
pembentukan selaput retina, edema makular sistoid, atau katarak. Semakin besar daerah retinitis CMV,
semakin tinggi risiko lepasan retina dan IRU,23,24 sekali lagi memberi dasar pemikiran yang sangat kuat
mengenai manfaat diagnosis dan pengobatan dini.
Gejala dan kebutuhan skrining retina secara sistematis
Retinitis CMV tidak menyebabkan nyeri atau kemerahan pada mata yang bersangkutan. Gejala yang
mencirikannya adalah ‘floater (katung-katung)’, skotoma (daerah yang buta dilingkari penglihatan
normal), fotopsia (cahaya kilat), dan penglihatan kabut,12,25 dan walau beberapa laporan memberi kesan
gejala sering dialami,25 gejala sering tidak diperhatikan atau diabaikan. Pengalaman klinis menunjukkan
bahwa pemeriksaan retina yang dibatasi hanya pada pasien dengan gejala tidak dapat dipercaya, dan
bahwa periksaan skrining retina pasien yang rentan secara sistematis dengan atau tanpa gejala adalah
esensial.26 Kemanjuran skrining pasien tanpa gejala sudah dibuktikan,27 dan memenuhi kriteria yang
umum untuk intervensi skrining yang sesuai: penyakit adalah umum, dapat diobati, dan mudah
didiagnosis dini, dan dampak kebutaan sangat berat. Penentuan tajamnya penglihatan (visual acuity)
dengan gambar tes mata, tes skrining mata yang paling umum, hanya mengukur fungsi fovea (bagian
mata yang bertanggung jawab untuk penglihatan tajam). Fovea adalah kurang dari 1% permukaan retina,
dan tes ini kurang baik untuk retinitis CMV.
Kami menganggap bahwa pemeriksaan skrining retina secara sistematis harus menjadi kebutuhan dasar
pada perawatan terkait HIV di rangkaian terbatas sumber daya. Dalam pekerjaan kami baru ini di
Myanmar, 13/42 (31%) pasien didiagnosis dengan retinitis CMV tidak bergejala; sebuah penelitian MSF
di Kamboja yang memakai angket yang dirancang khusus untuk mencari gejala retinitis CMV
menemukan bahwa hampir separuh pasien dengan retinitis CMV (17/39, 44%) tidak bergejala pada saat
penyakit terdeteksi dengan pemeriksaan skrining.28
Pengobatan
Pengobatan yang berhasil untuk CMV pada pasien dengan AIDS membutuhkan obat khusus terhadap
CMV maupun pemulihan fungsi kekebalan melalui penggunaan terapi antiretroviral (ART). ART harus
diteruskan untuk seumur hidup, sementara pengobatan khusus untuk retinitis CMV diteruskan sedikitnya
sampai pemulihan retinitis. Setelah pemulihan kekebalan sudah mulai dan jumlah CD4 naik di atas 100
(dan umumnya setelah sedikitnya tiga bulan), kemungkinan reaktivasi retinitis CMV adalah rendah.29,30
Oleh karena itu pengobatan khusus untuk retinitis CMV umumnya hanya dibutuhkan untuk jangka waktu
yang terbatas.
Gansiklovir, terapi “standar tertinggi” baku untuk mengobati CMV,31,32 dapat diberikan secara sistemik
(sekali atau dua kali sehari infus intravena), atau lokal (suntikan pada mata).Valgansiklovir, sebuah
prodrug valin ester gansiklovir, yang mudah diserap, dapat mencapai tingkat dalam darah yang serupa
bila diberi secara oral, dan sama efektif dengan gansiklovir infus.33 Unsur anti-CMV lain misalnya
foskarnet dan sidofovir adalah lebih toksik atau mahal, dan tidak lebih efektif.34,35
Pada saat ini, hanya suntikan gansiklovir pada mata – pengobatan lokal – dianggap pilihan yang praktis di
rangkaian terbatas sumber daya. Untuk gansiklovir infus dan valgansiklovir oral, masalah utama adalah
harga obat. Biaya untuk pengobatan induksi selama dua minggu dengan gansiklovir infus sebesar 1.583
dolar AS, sementara untuk valganisiklovir oral sebesar 2.136 dolar. Untuk terapi rumatan, biaya untuk
gansiklovir infus sebesar 57 dolar per hari, dan untuk valgansiklovir oral sebesar 76 dolar per hari,
berdasarkan harga grosir rata-rata di AS.36 Berbedanya, biaya untuk pengobatan satu suntikan gansiklovir
per minggu pada mata hanya 0,57 dolar. Tetapi angka ini menyesatkan karena mereka mengabaikan biaya
untuk pembekalan bedah (sering tidak tersedia), dan tidak memberi angka dolar pada waktu dan
keterampilan dokter.
Suntikan gansiklovir pada mata tentu pilihan yang lebih baik daripada tidak diobati, walau pengobatan ini
tidak berhasil menangani penyakit sistemik. Pengobatan ini sangat efektif untuk penyakit lokal, dan harus
disediakan secara luas sebagai terapi pilihan. Pengobatan ini dapat terutama berguna pada empat keadaan:
(1) pasien dengan sitopenia sebelumnya, karena penekanan sumsum tulang adalah efek samping
gansiklovir yang terkenal; (2) pasien yang kurang patuh pada terapi oral; (3) pasien yang tidak dapat
menelan pil atau dengan penyerapan yang kurang pada perut-usus; dan (4) pasien yang tidak menanggapi
–4–
Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
Tabel 2. Kebutaan di antara 78 pasien dengan
retinitis CMV dari Kamboja, Uganda, Afrika
Selatan, Thailand, dan Myanmar
Tabel 3. Beratnya kehilangan penglihatan pada
37 mata (di 32 pasien) yang “dibutakan” oleh
retinitis CMV
Kondisi
Tingkat keparahan
Retinitis CMV
Jumlah pasien
78
Retinitis dua mata
25
Retinitis satu mata
53
Kebutaan pada dua mata akibat CMV
5
Kebutaan pada satu mata akibat CMV
27
Tabel ini termasuk 68 pasien didaftarkan di Tabel 1, plus 10 pasien
tambahan dengan retinitis CMV dari skrining layanan kesehatan primer
yang sama dengan jumlah CD4 tidak tercatat di bawah 50 (termasuk 5
dengan CD4 50-100 dan 5 dengan gejala mata atau diduga penyakit
stadium 4 WHO lain, tetapi dengan jumlah CD4 tidak diketahui). Kebutaan
didefinisi termasuk kriteria WHO sebagai kurang dari 3/60 akuiti
penglihatan. Usia pasien rata-rata 37 tahun.
Jumlah mata
dipengaruhi
Tidak menangkap cahaya
15
Menangkap cahaya saja
14
Dapat deteksi gerakan tangan saja
4
Hitung jari
2
Hitung jari dengan jarak kurang dari 3m
2
103 mata dari 78 pasien dengan retinitis CMV. Dari 103 mata terinfeksi
dengan CMV, 37 (36%) memenuhi kriteria WHO untuk “kebutaan.”
terapi oral secara baik. Mulai terapi dengan suntikan pada mata (untuk dua minggu) ditambah
valgansiklovir oral juga dapat dipertimbangkan untuk “induksi”, agar mengendalikan infeksi secepatnya
pada pasien dengan penyakit dekat saraf optik atau makula, dan langsung mengancam penglihatan.
Sayangnya, ketersediaan terapi gansiklovir pada mata di rangkaian terbatas sumber daya sangat terbatas,
dan keadaan ini kemungkinan akan berlanjut. Dokter yang dilatih untuk menyuntik pada mata sangat
langka, dan peraturan lokal, seperti yang ada di Thailand, dapat membatasi pengobatan ini pada spesialis
optalmologi. Juga, suntikan pada mata adalah pengobatan invasif dengan angka rendah komplikasi berat
(endoftamitis, hemoragi vitreous, lepasan retina, dan katarak).37,38 Penerimaan pasien adalah hambatan
lain dan suntikan pada mata dapat menakuti pasien. Kepatuhan mungkin terutama sulit pada pasien yang
memperoleh manfaat tertinggi – mereka tanpa gejala atau hanya dengan gejala ringan. Sebagiamana
kemampuan untuk diagnosis retinitis CMV berkembang, volume layanan yang semakin tinggi akan
dibutuhkan, termasuk semakin banyak pasien dengan penyakit tanpa gejala. Strategi suntikan pada mata
akan menjadi semakin tidak cocok. Pemberian pil secara sederhana jauh lebih realistis.
Kami menganggap bahwa pengobatan sistemik dengan valgansiklovir oral harus dipakai secara baku
sebagai strategi pengobatan primer karena (1) pengobatan sistemik untuk retinitis CMV mengurangi
penyakit CMV di luar mata;39 (2) pengobatan sistemik mengurangi mortalitas;40,41 dan (3) dengan
pengobatan lokal saja, ada 22-35% kejadian retinitis CMV baru pada mata lain yang tidak diobati.37,38
Suntikan gansiklovir pada mata sebagai strategi pengobatan primer jelas tidak cukup secara medis.
Valgansiklovir adalah obat esensial untuk mengobati retinitis CMV. Tanpa pilihan ini, kebanykan pasien
dengan retinitis CMV tidak pernah akan diobati.
Dampak mengabaikan retinitis CMV
Kita tanpa ragu-ragu mengamati bahwa retinitis CMV menyebabkan kebutaan pada populasi yang muda
di negara berkembang (Tabel 2), walau luasnya masalah secara penuh belum ditentukan.
Kehilangan penglihatan akibat CMV umumnya luas atau total (Tabel 3), dan permanen, yang berarti
bahwa pasien akan membutuhkan bantuan dari orang lain secara hampir terus-menerus, dan akan
menahan hanya sedikit kemampuan untuk keberadaan independen – bila ada. Kenyataan yang pahit
adalah bahwa keadaan yang mendukung perkembangan retinitis CMV – pasien dengan CD4 yang rendah
tanpa terjangkau oleh ART – adalah yang paling lazim di daerah pedesaan yang miskin; di daerah ini
kebutaan yang sangat luas akan berdampak secara sangat buruk pada seluruh keluarga, dan sering
mengakibatkan kematian untuk pasien. Untuk kohort pasien buta yang bertahan hidup, ada bayangbayang dampak sosial, ekonomi, dan kesehatan pribadi secara tidak langsung akibat kebutaan yang sangat
luas dan permanen pada usia muda, dikaitkan dengan infeksi HIV, yang sekarang menjadi penyakit kronis
yang dapat diobati.
–5–
Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
Kalau retinitis CMV tidak didiagnosis, atau pasien yang terpengaruh tersebut tidak diobati dengan obat
anti-CMV sistemik, ada dampak buruk pada morbiditas dan mortalitas terkait AIDS, karena CMV adalah
penyakit sistemik,42 dan bentuk CMV di luar mata, termasuk kolitis, esofagitis, ensefalitis, radikulitis,
pneumonitis, penekanan sumsum tulang, dan infeksi CMV diseminata, dapat gawat. Di Barat, pada era
sebelum ART, infeksi CMV ditemukan dalam otopsi pada lebih dari separuh pasien dengan AIDS,43,44,45
dan penyakit CMV pada susunan saraf pusat (SSP) ditemukan pada kurang lebih 10% pasien
diotopsi.46,47,48
Sedikitnya pada pasien dengan penyakit SSP dengan penyebab yang tidak jelas, mendeteksi atau
mengesampingkan retinitis CMV mempunyai nilai diagnostik klinis yang jelas: penyakit SSP pada pasien
dengan retinitis CMV kemungkinan disebabkan oleh CMV, sementara pada pasien yang bebas retinitis,
gejala SSP kemungkinan tidak diakibatkan infeksi CMV.49,50 Penelitian yang diterbitkan melaporkan
penyakit CMV di luar mata sebagai penyebab primer kematian pada 1-19% pasien dengan AIDS,2,43,51
dan pengurangan pada mortalitas diamati dengan pengobatan retinitis CMV secara sistemik,40 bahkan
pada pasien yang gagal dengan ART.41
Pengalaman kami di rangkaian terbatas sumber daya adalah sesuai dengan laporan sebelumnya mengenai
morbiditas dan mortalitas akibat penyakit CMV di luar mata. Antara November 2001 dan September
2006, MSF mulai ART pada 330 pasien dewasa di dua rumah sakit distrik di daerah pedesaan di Thailand
Timur Laut (Rumah Sakit Distrik Ban Laem dan Kuchinarai), dan 28 pasien dengan gejala penglihatan
didiagnosis retinitis CMV (pemeriksaan skrining mata tidak dilakukan). Enam dari 28 pasien dengan
retinitis CMV juga mempunyai penyakit yang memberi kesan klinis CMV di luar mata (satu dengan
poliradikulopati, dua dengan ensefalitis, dua dengan esofagitis, dan satu dengan kolitis). Empat pasien ini
meninggal.
Akhirnya, pengalaman di Kamboja, Thailand, dan Myanmar menunjukkan bahwa, sedikitnya di Asia
Tenggara, pada beberapa tahun pertama, program yang menawarkan ART di rangkaian terbatas sumber
daya menarik sejumlah pasien yang besar dengan penyakit lanjut dan jumlah CD4 yang rendah – justru
mereka yang paling rentan terhadap retinitis CMV. Penatalaksanaan CMV menjadi masalah penting
dengan peningkatan ART, dan kalau masalah retinitis CMV tidak diperhatikan, akan terjadi dampak
negatif pada penatalaksanaan program HIV/AIDS. Kebutaan adalah masalah yang sangat menyusahkan
pasien dan keluarga, dan juga menyebabkan kehilangan kepercayaan dengan pengobatan HIV di antara
petugas kesehatan. Bila kehilangan penglihatan terjadi tanpa penjelasan setelah ART dimulai, pasien
dapat mengkaitkan ART dengan kebutaan, dan pada skenario terburuk hal ini dapat mengakibatkan
keenggaan untuk mulai terapi ini yang dapat menyelamatkan jiwa.
Apa yang dapat dilakukan?
Pengobatan untuk infeksi oportunistik adalah bagian utuh dari penatalaksanaan HIV di tingkat layanan
kesehatan primer, dan pengobatan untuk retinitis CMV harus termasuk. Pasien dengan retinitis CMV
sering terlalu sakit atau tidak mempunyai dukungan dana atau sosial yang cukup untuk menjangkau
dokter spesialis.52 Di sebagian besar tempat di dunia berkembang, ada terlalu sedikit spesialis mata untuk
menatalaksanakan masalah CMV, dan seperti dokter spesialis lain, mereka terutama ditempatkan di kota
besar, sulit terjangkau pada orang dari pedesaan dan orang miskin.53 Spesialis optalmologi sering tidak
termotivasi tinggi untuk merawat pasien dengan AIDS, dan mempunyai prioritas lain, termasuk 45 juta
pasien (angka yang terus meningkat) secara global yang menunggu bedah katarak yang dapat
memulihkan penglihatannya.54
Ada dua langkah yang sangat penting:
1. Kapasitas diagnostik harus diperluas dan desentralisasi pada tingkat layanan kesehatan primer.
Progam HIV/AIDS yang menawarkan ART harus menunjuk satu dokter untuk dilatih mengenai
pemeriksaan retina dengan optalmoskop tidak langsung. Sebuah optalmoskop tidak langsung yang kokoh
dan mudah dibawa (Scan Optics, 1.050 dolar AS lengkap dengan lens 28D;
http://www.scanoptics.com.au/) tersedia, dan sudah diuji coba di lapangan di daerah pedesaan di Afrika
Selatan oleh dokter HIV MSF yang menerima kursus pelatihan percobaan selama satu bulan di Aravind
Eye Institute di India. Hal ini dapat menjadi langkah pertama dalam perkembangan modul pelatihan
sederhana untuk diagnosis dan pengobatan retinitis CMV di tingkat layanan kesehatan primer, dengan
–6–
Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
menentukan dan mengembangkan pusat wilayah untuk melakukan pelatihan. Langkah serupa difasilitasi
oleh MSF di Thailand (lihat Boks 1).
2. Valgansiklovir harus tersedia dengan harga terjangkau. Banyak program HIV/AIDS di rangkaian
terbatas sumber daya enggan untuk menginvestasikan sumber daya untuk mengembangkan kemampuan
diagnostik karena pengobatan tidak tersedia atau terlalu mahal. Menyediakan pil valgansiklovir untuk
mengobati retinitis CMV akan memberi dorongan kuat pada program ART untuk menghadapi masalah
CMV.
Boks 1. Mengenal strategi diagnosis dan pengobatan retinitis
CMV di Thailand
Thailand adalah satu dari sedikit negara berkembang yang menyediakan ART ke seluruh
negeri,55 pengobatan tersedia di 800 rumah sakit56 dan beberapa pusat kesehatan.57 Protokol
nasional untuk diagnosis dan pengobatan retinitis CMV termasuk skrining pasien dengan jumlah
CD4 di bawah 100, terapi induksi dengan gansiklovir infus, dan terapi rumatan dengan
gansiklovir infus atau suntikan pada mata.58 Namun pada praktek kemampuan diagnostik hanya
berada di pusat spesialis, dan tidak ada alokasi dalam anggaran nasional untuk penyakit ini,
walau direncanakan untuk 2008.
Di Distrik Kuchinarai, Thailand Timur Laut – yang paling miskin di negara tersebut – 200 orang
dengan HIV menerima ART melalui rumah sakit distrik dalam proyek yang didukung oleh MSF
sejak 2002. Kebanyakan pasien ditemukan pada awal dengan penyakit lanjut, 17% didiagnosis
retinitis CMV setelah adanya gejala penglihatan. Skrining secara berkala dengan optalmoskopi
tidak langsung mulai dipakai, dilakukan oleh dua dokter umum setelah pelatihan awal pada
rumah sakit rujukan tertier. Pelatihan awalnya (satu minggu saja) tidak dapat memberi
keterampilan lengkap, tetapi cukup untuk merancang sistem rujukan agar pasien yang diduga
retinitis CMV dirujuk pada pusat tertier untuk konfirmasi diagnosis dan suntikan gansiklovir pada
mata.
Namun banyak pasien tinggal sampai 25km dari rumah sakit dan angkutan umum di distrik ini
kurang. Untuk diagnosis lebih dini, kami mulai skrining di tempat kontak dengan pasien pertama
kali terjadi – di tingkat pusat kesehatan primer. Skrining dilakukan oleh dokter umum itu dari
rumah sakit selama kunjungan bulanan. Penatalaksanaan klinis retinitis CMV harus dipadukan
dalam perawatan HIV di tingkat rumah sakit distrik dan pusat kesehatan primer, dan
ketersediaan pengobatan sistemik untuk retinitis CMV dengan valgansiklovir oral dapat
membuat pengobatan ini jauh lebih praktis.
Valgansiklovir tersedia dari Roche untuk pasien pencangkokan di Thailand, tetapi biaya untuk
mengobati CMV adalah 9.398 dolar AS (asumsi untuk hitungan harga: fase induksi 900mg dua
kali sehari untuk 21 hari, diikuti fase rumatan 900mg sekali sehari untuk tiga bulan). Obat yang
habis patennya, misalnya asiklovir, tersedia dengan harga 89 dolar (median) untuk tiga bulan di
pasaran internasional. Dalam negosiasi dengan Access to Essential Medicines Campaign MSF,
Roche menawarkan 1.800 dolar untuk dipakai pada pasien AIDS oleh LSM di negara Afrika subSahara dan negara lain yang paling tidak berkembang, Namun Thailand tidak memenuhi kritera
untuk tawaran ini.
(David Wilson dan A. Kace Keiluhu)
Kesimpulan
Tempat yang realistis untuk menangani infeksi CMV, seperti infeksi oportunistik lain, adalah di klinik
AIDS oleh dokter AIDS. Diagnosis dan penatalaksanaan infeksi CMV seharusnya menjadi bagian dari
perawatan umum. Skrining untuk retinitis CMV harus menjadi bagian dari penilaian awal pasien berisiko
tinggi (minimal semua pasien dengan jumlah CD4 di bawah 50, dan mungkin kelompok lain) saat mereka
pertama masuk perawatan HIV. Teknik skrining harus sama seperti di negara Barat: pemeriksaan seluruh
retina melalui manik mata yang diperbesarkan penuh, memakai optalmoskop tidak langsung.
Pengobatan sistemik retinitis CMV dengan valgansiklovir oral harus menjadi perawatan baku, sama
seperti di negara Barat. Biaya untuk pengobatan dengan suntikan gansiklovir ke dalam mata terjangkau,
tetapi kekurangan dokter yang terlatih, terampil dan tersedia untuk melakukan suntikan pada mata
membatasi penggunaannya. Kita harus bergerak ke depan secara agresif dengan pelatihan keterampilan
esensial dan memberi akses pada obat esensial.
–7–
Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
Penatalaksanaan penyakit CMV secara sederhana dan efektif di rangkaian terbatas sumber daya adalah
tujuan yang realistis, dan tujuan yang tidak diperhatikan dalam peningkatan pengobatan HIV di seluruh
dunia. Mortalitas terkait CMV terus-menerus tidak boleh diabaikan dan dibiarkan sebagai bagian dari
mortalitas HIV lanjut. Pasien tidak boleh tetap rentan terhadap kebutaan sementara dokter sedang
mengobati dan mengendalikan infeksi dasar dengan HIV.
Referensi
1. Holbrook JT, Jabs DA, Weinberg DV, Lewis RA, Davis MD, et al. (2003) Visual loss in patients with
cytomegalovirus retinitis and acquired immunodeficiency syndrome before widespread availability of highly active
antiretroviral therapy. Arch Ophthalmol 121: 99–107.
2. Yust I, Fox Z, Burke M, Johnson A, Turner D, et al. (2004) Retinal and extra ocular cytomegalovirus end-organ
disease in HIV-infected patients in Europe: a EuroSIDA study, 1994–2001. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 23: 550–
559.
3. Ledergerber B, Egger M, Erard V, Weber R, Hirschel B, et al. (1999) AIDS-related opportunistic illnesses
occurring after initiation of potent antiretroviral therapy: the Swiss HIV Cohort Study. JAMA 282: 2220–2226.
4. Jacobson MA, Stanley H, Holtzer C, Margolis TP, Cunningham ET (2000) Natural history and outcome of new
AIDS-related cytomegalovirus retinitis diagnosed in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis
30: 231–233.
5. Kestelyn PG, Cunningham ET (2001) HIV/AIDS and blindness. Bull World Health Organ 79: 208–213.
6. Guex-Crosier Y, Telenti A (2001) An epidemic of blindness: a consequence of improved HIV care. Bull World
Health Organ 79: 181.
7. Pathanapitoon K, Ausayakhum S, Kunavisarut P, Wattanakikorn S, Ausayakhum S, et al. (2007) Blindness and
low vision in a tertiary ophthalmologic center in Thailand: the importance of cytomegalovirus retinitis. Retina 27:
635–640.
8. Ghebrekidan H, Ruden U, Cox S, Wahren B, Grandien M (1999) Prevalence of herpes simplex virus types 1 and
2, cytomegalovirus, and varicella-zooster virus infections in Eritrea. J Clin Virol 12: 53–64.
9. Urwijeitaroon Y, Teawpatanataworn S, Kitjareontarm A (1993) Prevalence of cytomegalovirus antibody in Thainortheastern blood donors. Southeast Asian J Trop Med Public Health 24(Suppl 1): 180–182.
10. Liu Z, Wang E, Taylor W, Yu H, Wu T, et al. (1990) Prevalence survey of cytomegalovirus infection in children
in Chengdu. Am J Epidemiol 131: 143–150.
11. Carmichael TR, Sher R (2002) Screening for cytomegalovirus retinitis at an AIDS clinic. S Afr Med J 92: 445–
447.
12. Ausayakhun S, Watananikorn S, Ittipunkul N, Chaidaroon W, Patikulsi, et al. (2003) Epidemiology of the ocular
complications of HIV infection in Chiang Mai. J Med Assoc Thai 86: 399–406.
13. Biswas J, Madhavan HN, George AE, Kumarasamy N, Solomon S (2000) Ocular lesions associated with HIV
infection in India: a series of 100 consecutive patients evaluated at a referral center. Am J Ophthalmol 129: 9–15.
14. Pichith K, Chanroeun H, Bunna P, Nyvanny N, Thavary S, et al. (2001) [Clinical aspects of AIDS at the
Calmette hospital in Phnom Penh, Kingdom of Cambodia. A report on 356 patients hospitalized in the Medicine “B”
Department of the Calmette Hospital] Sante 11: 17–23.
15. Kestelyn P (1999) The epidemiology of CMV in Africa. Ocul Immunol Inflamm 7: 173–177.
16. Balo KP, Amoussou YP, Bechetoille A, Mihluedo H, Djagnikpo PA, et al. (1999) [Cytomegalovirus retinitis and
ocular complications in AIDS patients in Togo]. J Fr Ophthalmol 22: 1042–1046.
17. Hodge WG, Boivin JF, Shapiro SH, Lalonde RG, Shah KC, et al. (2004) Laboratory-based risk factors for
cytomegalovirus retinitis. Can J Ophthalmol 39: 733–745.
18. van der Meer JT, Drew WL, Bowden RA, Galasso GJ, Griffiths PD, et al. (1996) Summary of the International
Consensus Symposium on advances in the Diagnosis, Treatment and Prophylaxis of Cytomegalovirus infection.
Antiviral Res 32: 119–140.
19. Palestine AG, Rodrigues MM, Macher AM, Chan CC, Lane HC, et al. (1984) Ophthalmic involvement in
acquired immunodeficiency syndrome. Ophthalmology 91: 1092–1099.
20. Bowen EF, Wilson P, Atkins M, Madge S, Griffiths PD, et al. (1995) Natural history of untreated
cytomegalovirus retinitis. Lancet 346: 1671–1673.
–8–
Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
21. Kempen JH, Jabs DA, Dunn JP, West SK, Tonascia J (2001) Retinal detachment risk in CMV retinitis related to
the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Ophthalmol 119: 33–40.
22. Kempen JH, Min Y, Freeman WR, Holland GN, Friedberg DN, et al. (2006) Risk of immune recovery uveitis in
patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology 113(4): 684–94.
23. Freeman WR, Friedberg DN, Berry C, Quiceno JI, Behette M, et al. (1993) Risk factors for development of
rhegmatogenous retinal detachment in patients with cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol 116: 713–720.
24. Karavellas MP, Azen SP, MacDonald JC, Shufelt CL, Lowder CY, et al. (2001) Immune recovery vitiritis and
uveitis in AIDS: clinical predictors, sequelae, and treatment outcomes. Retina 21: 1–9.
25. Wei LL, Park SS, Skiest DJ (2002) Prevalence of visual symptoms among patients with newly diagnosed
cytomegalovirus retinitis. Retina 22: 278–282.
26. Egbert PR, Pollard RB, Gallagher JG, Merigan TC (1980) Cytomegalovirus retinitis in immunosuppressed hosts.
II. Ocular manifestations. Ann Intern Med 93: 664–670.
27. Gellrich MM, Lagreze WD, Rump JA, Hansen LL (1996) [Indications for eye examination of HIV patients–
screening parameters for cytomegalovirus retinitis]. Klin Monatsbl Augenheilkd 209: 72–78.
28. Janssens B, Heiden D, Sarin S, Zachariah R () Cytomegalovirus retinitis is an important problem that is being
missed in HIV-positive individuals attending routine clinics in Cambodia: is there a need to introduce routine CMV
screening [abstract THPE0053]. XVI International AIDS Conference; 13–18 August 2006; Toronto, Canada.
29. Vrabec TR, Baldassano VF, Whitcup SM (1998) Discontinuation of maintenance therapy in patients with
quiescent cytomegalovirus retinitis and elevated CD4+ counts. Ophthalmology 105: 1259–1264.
30. Wohl DA, Kendall MA, Owens S, Holland G, Nokta M, et al. (2005) The safety of discontinuation of
maintenance therapy for cytomegalovirus (CMV) retinitis and incidence of immune recovery uveitis following
potent antiretroviral therapy. HIV Clin Trials 6: 136–146.
31. Spector SA, Weingeist T, Pollard RB, Dieterich DT, Samo T, et al. (1993) A randomized, controlled study of
intravenous ganciclovir therapy for cytomegalovirus peripheral retinitis in patients with AIDS. J. Infect Dis 168:
557–563.
32. [No authors listed] (1994) Foscarnet-Ganciclovir cytomegalovirus retinitis trial. 4. Visual outcomes. Studies of
Ocular Complications of AIDS Research Group in collaboration with the AIDS Clinical Trials Group.
Ophthalmology 101: 1250–161.
33. Martin DF, Sierra-Madero J, Walmsley S, Wolitz RA, Macey K, et al. (2002) A controlled trial of valganciclovir
as induction therapy for cytomegalovirus retinitis. N Engl J Med 346: 1119–1126.
34. Jacobson MA (1997) Treatment of cytomegalovirus retinitis in patients with the acquired immunodeficiency
syndrome. N Engl J Med 337: 105–114.
35. Drew WL, Ehrlich KS, (2007) Management of virus infections (cytomegalovirus, herpes simpex virus, varicellazooster virus). In Volberding P, Sande M, Lange J, Greene W, Gallant J, editors Global HIV/AIDS medicine
Elsevier. pp 437–461.
36. American Academy of Pediatrics (2006) Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases 27th
edition American Academy of Pediatrics. 92 p.
37. Ausayakhun S, Yuvaves P, Ngamtiphakorn S, Prasitsilp J (2005) Treatment of cytomegalovirus retinitis in AIDS
patieints with intravitreal ganciclovir. J Med Assoc Thai 88(Suppl 9): S15–S20.
38. Ausayakhun S, Watananikorn S, Ngamtiphakorn S, Prasitsilp J (2005) Intravitreal foscarnet for cytomegalovirus
retinitis in patients with AIDS. J Med Assoc Thai 88: 103–107.
39. Morinelli EN, Dugel PU, Lee M, Klatt EC, Rao NA (1992) Opportunistic intraocular infections in AIDS. Trans
Am Ophthalmol Soc 90: 97–108 discussion 108–109.
40. Binquet C, Saillour F, Bernard N, Rougier MB, Leger F, et al. (2000) Prognostic factors of survival of HIVinfected patients with cytomegalovirus disease: Aquitaine Cohort, 1986–1997. Groupe d'Epidemiologie Clinique du
SIDA en Aquitaine (GECSA). Eur J Epidemiol 16: 425–432.
41. Kempen JH, Jabs DA, Wilson LA, Dunn JP, West SK, et al. (2003) Mortality risk for patients with
cytomegalovirus retinitis and acquired immune deficiency syndrome. Clin Infect Dis 37: 1365–1573.
42. Murray HW, Know DL, Green WR, Susel RM (1977) Cytomegalovirus retinitis in adults. A manifestation of
disseminated viral infection. Am J Med 63: 574–584.
43. Pecorella I, Ciardi A, Credendino A, Marasco A, Di Tondo U, et al. (1999) Ocular, cerebral and systemic
interrelationships of cytomegalovirus infection in a post-mortem study of AIDS patients. Eye 13(Part 6): 781–785.
–9–
Retinitis sitomegalovirus: Penyakit pandemi AIDS yang diabaikan
44. Wallace JM, Hannah J (1987) Cytomegalovirus pneumonitis in patients with AIDS. Findings in an autopsy
series. Chest 92: 198–203.
45. Mohar A, Romo J, Salido F, Jessurun J, Ponce de Leon S, et al. (1992) The spectrum of clinical and pathological
manifestations of AIDS in a consecutive series of autopsied patients in Mexico. AIDS 6: 467–473.
46. Lang W, Miklossy J, Deruaz JP, Pizzolato GP, Probst A, et al. (1989) Neuropathology of the acquired immune
deficiency syndrome (AIDS): a report of 135 consecutive autopsy cases from Switzerland. Acta Neuropathol (Berl)
77: 379–390.
47. Chimelli L, Rosemberg S, Hahn MD, Lopes MB, Netto MB (1992) Pathology of the central nervous system in
patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV): a report of 252 autopsy cases from Brazil.
Neuropathol Appl Neurobiol 18: 478–488.
48. Drlicek M, Liszka U, Wondrusch E, Jellinger K, Lintner F, et al. (1993) [Pathology of the central nervous
system in AIDS. An overview of 184 patients]. Wien Klin Wochenschr 105: 467–471.
49. Bylsma SS, Achim CL, Wiley CA, Gonzalez C, Kuppermann BD, et al. (1995) The predictive value of
cytomegalovirus retinitis for cytomegalovirus encephalitis in acquired immunodeficiency syndrome. Arch
Ophthalmol 113: 89–95.
50. Ansari NA, Kombe AH, Kenyon TA, Hone NM, Tappero JW, et al. (2002) Pathology and causes of death in a
group of 128 predominantly HIV-positive patients in Botswana, 1997–1998. Int J Tuberc Lung Dis 6: 55–63.
51. Leger F, Vital C, Vital A, Morlat P, Ragnaud JM, et al. (1997) Pathologic correlations between ocular and
cerebral lesions in 36 AIDS patient. Clin Neuropathol 16: 45–48.
52. Chua A, Wilson D, Ford N (2005) HIV and cytomegalovirus in Thailand. Lancet Infect Dis 5: 328–329.
53. Sommer A (2007) Global access to eye care. Arch Ophthalmol 125: 399–400.
54. Resnikoff S, Pascolini D, Etya'ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, et al. (2004) Global data on visual impairment
in the year 2002. Bull World Health Organ 82: 844–851.
55. Ford N, Wilson D, Lotrowska M, Chaves GC, Kijtiwatchakul K (2007) Sustaining access to antiretroviral
therapy in the less developed world: lessons from Brazil and Thailand. AIDS 21(Suppl 4): S21–S29.
56. Over M, Revenga A, Masaki E, Peerapatanapokin W, Gold J, et al. (2007) The economics of effective AIDS
treatment in Thailand. AIDS 21(Suppl 4): S105–S116.
57. Lyttleton C, Beesey A, Sitthikriengkrai M (2007) Expanding community through ARV provision in Thailand.
AIDS Care 19: S44–S53.
58. [No authors listed] (2004) Practitioners' guideline for OI and ARV management in people with HIV/AIDS
Nonthaburi (Thailand): Bureau of AIDS, TB and STI, Ministry of Public Health and the Thai AIDS Society.
Artikel alsi: Cytomegalovirus Retinitis: The Neglected Disease of the AIDS Pandemic
Sumber: Heiden D, Ford N, Wilson D, Rodriguez WR, Margolis T, et al. (2007) Cytomegalovirus Retinitis: The Neglected Disease of the AIDS
Pandemic. PLoS Med 4(12): e334
– 10 –