berita acara - BKIPM - Kementerian Kelautan dan Perikanan

OTORITAS KOMPETEN
BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERKANAN
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI UPT-KIPM
Pada hari ini, ...... Tanggal ......, Bulan ....... Tahun ......, kami yang bertanda-tangan di
bawah ini menerangkan bahwa telah dilakukan verifikasi/pemeriksaan ulang yang
terkait hasil perbaikan berdasarkan kegiatan inspeksi terhadap unit pengolahan di
bawah ini :
Nama Unit Pengolahan
Alamat
Jenis Produk
Tanggal Inspeksi
Inspektur Mutu
:
:
:
:
:
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
1. (Inspektur Mutu)
2. (Inspektur Mutu)
3. (Inspektur Mutu)
4. (Inspektur Mutu)
Pemeriksaan Ulang
Tanggal
Petugas
:
:
....................................................................................
1. (Inspektur Mutu)
2. (Inspektur Mutu)
Berikut hasil verifikasi/ pemeriksaan ulang terhadap UPI :
No
Temuan/Penyimpangan
Hasil Perbaikan
Tgl
Selesai
Perbaikan
Status
(Memuaskan/Tidak
Memuaskan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
Temuan / penyimpangan masih dalam proses perbaikan
No
1.
2.
3.
4.
5.
Temuan/Penyimpangan
Target (Tanggal)
OTORITAS KOMPETEN
BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERKANAN
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Ulang terhadap Unit Pengolahan Ikan atas nama
PT. ......................................, dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(Kota)......, tgl, bulan, tahun
Inspektur Mutu
UPT. KIPM …………………
(……....………………………)
LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN UNIT PENGOLAHAN IKAN (UPI)
Nama UPI
: .... ..........................
Alamat UPI
: .............. ................
Jenis Produk
: .................. ............
Tanggal Inspeksi : ................. .............
Nama Inspektur Mutu : 1. (Inspektur Mutu)
2. (Inspektur Mutu)
No
1
2
3
3. (Inspektur Mutu)
4. (Inspektur Mutu)
Temuan dan Tindakan Perbaikan
Temuan :
Tindakan Perbaikan :
Lampiran :
Tgl Penyelesaian Perbaikan :
Gb. Sebelum Perbaikan
Gb. Sesudah Perbaikan
Temuan :
Tindakan Perbaikan :
Lampiran :
Tgl Penyelesaian Perbaikan :
Gb. Sebelum Perbaikan
Gb. Sesudah Perbaikan
Temuan :
Tindakan Perbaikan :
Lampiran :
Tgl Penyelesaian Perbaikan :
Gb. Sebelum Perbaikan
Gb. Sesudah Perbaikan
Tgl, Bulan, Tahun
Pimpinan UPI
(………………...…..)
FL/05/SM/01