form pendaftaran uji kompetensi

FORM PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI
DIII KEPERAWATAN, AKPER PANGKALPINANG
Periode : Maret-April 2017
NO. PENDAFTARAN
: ____________________ Diisi petugas
NIM MAHASISWA
: _______________________________________________________
NAMA MAHASISWA
: _______________________________________________________
JENIS KELAMIN
: Pria / Wanita (coret yang tidak perlu)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : _______________________________________________________
NAMA IBU KANDUNG
: _______________________________________________________
TAHUN MASUK
: _______________________________________________________
TAHUN LULUS
: _______________________________________________________
EMAIL
: _______________________________________________________
NO. HP
: _______________________________________________________
ALAMAT
: _______________________________________________________
PROVINSI
: _______________________________________________________
KABUPATEN
: _______________________________________________________
KECAMATAN
: _______________________________________________________
KELURAHAN
: _______________________________________________________
SKS LULUS
: _______________________________________________________
NO. IJAZAH
: _______________________________________________________
UJIAN KE..
: ______
Dengan ini kami menyatakan data pendaftaran Uji kompetensi adalah benar dan sesuai dengan
kelengkapan data yang ada :
-
Membayar uang pendafataran sebesar Rp.225.000,- (dua ratus dua puluh lima ribu rupiah) ke
Bendahara Akper Pangkalpinang
Demikian data pendaftaran ini kami buat untuk dapat didaftarkan pada Uji Kompetensi DIII
Keperawatan Periode Maret-April 2017
Pangkalpinang,
Pendaftar
(_____________________________)