Transient Monocular Visual Loss

Transient Monocular Visual
Loss
Oleh : Nella Lusti W
Pembimbing : dr. Agus Sudomo Sp.S (K)
Anderw G. Paul W. Brazis.
Neurologic clinic.Elseiver.2010
Definisi :
Transient monocular visual loss (TMVL)
adalah penurunan fungsi visual yang
mendadak dari satu mata yang
berlangsung kurang dari 24 jam.
 “Amaurosis fugax”
penurunan
penglihatan pada satu/kedua dan
berhubungandengan kondisi sekunder
oleh karena iskemia.

Transient monocular blindness
penurunan penglihatan yang komplit.
 TMVL
disebabkan :
- Kondisi noniskemi.
- Penurunan penglihatan yang tidak
komplit.
- Monocular visual loss.


Visual Loss :
1. Monocular:
- Lesi anterior sampai chiasma (mata
atau nervus optikus).
11. Binocular :
- Lesi kedua mata atau nervus optic.
- Lesi chiasma atau retrochiasma
pathways
Hal penting untuk evaluasi klinis pada pasien
dengan transient visual loss (TVL) :
1. Perjalanan penyakitnya.
2. Usia pasien.
3. Durasi visual loss.
4. Pola visual loss dan perbikan.
5. Keterkaitan gejala .
6. Gejala tambahan yang dapat digunakan
untuk merumuskan sebuah differential
diagnosis dan memulai perencanaan
pengelolaan.

TMVL WITH AN ABNORMAL EYE
EXAMINATION

Pasien dengan kelainan pada struktur
eksternal ( misalnya, proptosis ), okular
permukaan, ruang anterior mata, vitreous,
disk optik, atau retina
TMVL
Anterior Segment Pathology
a.
b.
Kornea yang irreguler
Gejala : - nyeri, okular iritis
Slit Lamp : gambaran abnormal tear film dan kornea, dengan
punctat keratopaty yang merupakan indikasi terjadinya dry eye
(Sicca Syndrome).
Schrimer test : untuk megukur produksi air mata.
Opasitas pada bilik anterior
Hal ini bisa terjadi pada kondisi :
- UGH (uveitis glaukoma hypema)
komplikasi extraksi
katarak dengan menggunakan IOL.
- Uveitis anterior.
- Glaucoma.
- Hyphema.

TMVL oleh karena glaucoma sudut
tertutup akan menimbulkan gejala :
- Gambaran haloes.
- Nyeri.
- Mual.

-
-
Ciri dari TMVL anterior segmen :
Penurunan visus mendadak dalam jangka
menit dengan wktu perbaikan dalam
hitungan jam sampai hari.
Tidak adanya gangguan persepsi cahaya.
Erythropsia (persepsi penglihatan
berwarna merah).
Nyeri pada mata, yang berhubungan
dengan uveitis anterior dan IOL.
Perjalanan TMVL berhubungan dengan
kondisi inflamasi dan recurent bleeding.
 Terapi UGH dilakukan jika terjadi episode
berulang, perubahan visus yang tidak stabil
atau berkembangnya kondisi glaucoma.
 Terapi definitif
bedah IOL rotation,
mengganti dan memperbaiki.

Retinopathy

TVL berhubungan dengan kondisi :
- Macula disorder.
- Retina detachement .
- Makula degenerasi yang berhubungan
dengan usia.
- Retinal pigment epithelium.
- Interaksi photoreseptor terganggu yang
sebabkan abnormal proses penerimaan
cahaya oleh rhodopsin pada
photoreseptor.
Kelainan pada retina meliputi macular
degenerasi, seperti drusen, yang akan
terdeteksi dengan funduscopy.
 Tes photostress dilakukan dengan cara
(paparan cahaya terang selama 10 detik )
akan menunjukkan perubahan normal
central visual menjadi kondisi abnormal
dengan perpanjangan lebih dari 45 menit.

Optic Disk Edema
Disk optik edema adalah penyebab
penting TMVL.
 Pada kondisi ini terjadi keluhan pandangan
buta/gelap < 10 detik.
 Pada episode ini akan berubah menjadi
“Transient Visual Obscuration”
dapat
berkurang dengan perubahan postur,
(walaupun bisa membaik spontan).
 kondisi ini terjadi dalam beberapa detik,
meliputi satu mata, perbaikan lengkap.



Kondisi ini berhubungan dengan :
- Transient iskemik nervus optic.
- Edema optik disk yang tidak
berhubungan dengan ICP.
Neuroimaging :
- Masa lesion.
- Venus sinus trombosit.
- Obstructive hydrocephalus.


Jika pemeriksaan neuroimaging normal,
maka dapat dilakukan pemeriksaan
Lumbal pungsi, yang bertujuan :
- Untuk mengukur tekanan.
- Analisa LCS.
Terapi, sesuai underlying penyebab ICP
meningkat.
Optik disck anomali
optik nerve head
drusen.
 Mekanisme TMVL dari optik disc drusen
sama dengan kasus optic disc edema.
 Gambaran funduscopy pada optik disk
drusen
tortuous vessels, dilatasi vena.
 Pemeriksaan lain bisa dengan
Ultrasonograpy atau computer
tomography.


Optik disk drusen
dapat disebabkan
oleh komplikasi :
- Oklusi arteri retina central.
- Anterior iskemic optik neuropaty.
Orbitopathy



Massa orbital atau benda asing dapat
menyebabkan episodik TMVL dalam field of
gaze khususnya downgaze.
Petunjuk untuk diagnosis meliputi :
- Unilateral proptosis.
- Keterbatasan pergerakan okuler.
Episode gaze-evoked paling sering karena
hasil dari intraconal patologi, paling sering
pada saraf optic selubung meningioma dan
hemangioma.

Pengujian untuk gaze-evoked visual loss
dilakukan melihat pergerakan mata pasien
ke segala arah, memepertahankan posisi
tatapan eccentric setidaknya selama 5
detik, dan mencatat perubahan fungsi
visual atau rektif pupil.
Blepharospasm
Pasien dengan blepharospasm, mereka
tidak mampu menjaga mata terbuka, hal
ini akan menyebabkan visual loss.
 Dalam perjalanan penyakit, kelopak mata
tidak dapat secara manual membuka.

Vascular Emboli
Emboli arteriolar retina :
- Pandangan gelap seperti melihat dari
tirai.
- Lebih dari satu mata,
- Selama 20 sampai 30 menit,
- Perbaikan lambat.
 Emboli yang dapat menyebabkan TMVL
tidak didapat suplay darah ke saraf
optic, retina atau koroid.




Funduscopy akan terlihat gambaran khas
yang dapat memberikan petunjuk mengenai
kemungkinan situs asal.
Tiga jenis emboli adalah
1. Emboli kolesterol,
2. Platelet-fibrin dan calcium.
Penyebab yang kurang umum :
Emboli dari cardiac tumors (myxoma), lemak,
sepsis, talc, udara, silicon, dan depot drugs.
Pembentukan ateroma paling sering :
- Bifurcation internal dan eksternal arteri karotid,
- Jantung (contonya, pada valvular heart disease
atau atrial fibrilasi)
- Atheromatous plaque pada arch aorta.
 Emboli mungkin juga berasal dari carotid atau dari
carotid dissection.
 Jarang emboli berasal dari atrial myxoma, atau
dari perjalanan sistem vena ke sistem arteri
melalui cardiac septal defect atau aliran pulmo.




Karotis doppler ultrasound, dapat
memperkirakan derajat stenosis, yang sering
digunakan sebagai gambaran untuk kondisi
stenosis arteri carotis interna (ICA).
Ateroma yang diam, menjadi fibrotic,
kemunduran, memborok, sempit dan
penyumbatan lumen, atau melepaskan
emboli.
CT dan MRI angiografi bisa digunakan
sebagia skrening untuk stenosis ICA, tetapi
cateter angiography digunakakan sebagai gold
standart.
Echocardiography dapat mengidentifikasi
struktur cardiac yang abnormal yang
berhubungan formasi thrombus dan systemic
atau paradoxic emboli.
 Pada pasien dengan faktor risiko vaskular,
pencitraan awal dengan doppler karotis
ultrasond dan echocardiogram biasanya
dilakukan.
 Factor resikoretinal emboli yang dapat
dimodifikasi, antara lain seperti : hipertensi,
diabetes mellitus, dan dyslipidemia.

Pengelolaan TMVL dari emboli retina diarahkan
pada penyebab yang mendasari.
 Pada pasien dengan jantung :
- Anticoagulation warfarin
- pengendalian arteroslerosis sebagai factor resiko.
 Pada ICA stenosis, terapi antiplatelet dengan
aspirin harus mulai diberikan dan pengendalian
kondisis vaskuler, sebagai factor resiko.
 Menegement pada stenosis ICA high grade (70%99%) yang terkait dengan TMVL masih
kontroversi.

The North American Symptomatic Carotid Endartereectomy
menunjukkan bahwa 3 atau lebih dari faktor resiko berikut
harus hadir untuk mendapatkan manfaat dari endarterectomy
karotis:
- Usia > 75,
- Jenis kelami, laki-laki,.
- Riwayat sejarah hemispheric transient ischemic attack
atau stroke,
-history of intermittent claudication,
- stenosis ipsilateral ICA 80% sampai 94% dan tidak adanya
pembuluh darah kolateral intracranial pada cerebral
angiografi.
 Carotis stenting akan menghasilkan outcame yang baik dan
aman dalam jangka panjang.

Retinal vein occlusion
TMVL dilaporkan sebagai gejala impending
central retina vein occlusion (CRVO).
Episode ini bisa bertahan 2 sampai 4 jam,
lebih lama dari jenis transient arterial retina
ischemic.
 Pasien dengan keluhan penglihatan kabur
lebih banyak daripada tipe frank visual loss
yang terkait dengan kondisi arteri iskemic.
 Pada pemeriksaan, akan didapatkan dilatasi
pembuluh darah retina dalam 2 minggu,

Ophthalmoscopic pada CRVO
intraretinal hemorrhages.
 Penyebab gangguan vena retina :
- kondisi hypercoaguable,
- oklusi arteri retina, dan arteriosklerosis.

Pada pasien muda, harus dilakukan laboratorium lebih
lanjut meliputi :
- Antibody anticardiolipin,
- Antiphosphatidyl choline dan serine,
- Antinuclear antibody,
- Serum protein electrophoresis,
- partial tromboplastin time, dan
- Protein S dan protein C
untuk menyingkirkan hyperviscosity dan
hypercoagulability.
 Kompresi pada orbitopathies dan carotid cavernosa
fistula dapat menyebabkan hipertensi venus orbital.

Giant cell arteritis
Pasien dengan manifestasi visual dari giant
cell arteritis (GCA)
sebanyak 30%
sampai 54%.
 Transient visual loss merupakan keluhan dari
kondisi akut dan yang akan berkembang
menjadi permanen visual loss lebih dari
setengah (50%-64%) pada pasien yang tidak
diterapi selama 9 hari.
 TMVL disebabkan karena insufisiensi perfusi
pada nervus optikus, retina atau koroid.


-
-
Typical GCA berhubungan dengan :
Durasi visual loss (<2 menit).
Multiple recurent pada mata yang sama
pada periode waktu yang pendek.
Photopsias atau phenomena lain selama
visual loss.
Visual loss dengan perubahan postur
seperti berdiri dan membungkuk.
Riwayat sakit kepala, jaw claudication, scalp
tenderness, polymyalgia rheumatica, atau gejala
sisitemic seperti demam, penurunan berat badan,
atau anorexia
membantu diagnosis.
 Funduscopic didapat :
- Cotton-wool spot.
- Intraretinal hemorrhages.
- Edema optic disc.
 Laboratorium meliputi :
- Erythrocyte sendimentation rate.
- C-reactive protein.
- Platelet count.

Diagnosis pastikan
temporal
arteri biopsi.
 Ditandai dengan panarteritis
lymphocytes dan macrophages.
 TMVL
peringatan untuk impending
anterior iskemic optic neuropathy.
 Pengobatan awal dengan corticosteroids
mencegah permanent visual loss pada
pasien TMVL.

Ocular ischemic syndrom
TMVL dapat terjadi pada kondisi hypoperfusion
sebagai akibat stenosis atau oklusi dari ipsilateral
arteri carotid interna.
 Gejala :
- Pandangannya gelap atau hitam yang menyebar di
bidang lapang pandang.
 Pada TMVL yang bersumber dari embolic : Onsetnya
bertahap, berlangsung selama detik sampai minutes.
 Pemicunya oleh :
- Paparan cahaya terang.
- Terjadi setelah makan.
- Perubahan postur atau aktifitas sexual.

TMVL terjadi sekitar 10% hingga 15% dari
pasien dengan ischemic okular syndrome.
 Penyebab dasarnya
carotid
occlusive disease.
 Pada pemeriksaan segmen anterior :
- Dilatasi konjungtiva dan episcleral vessels.
- Tanda inflamasi pada anterior chamber.
 Episklera injeksi
tanda aliran kolateral
dari arteri carotis externa yang menunjukkan
oklusi arteri karotis interna.


Iskemia kronis
menyebabkan iris
mengalami neovascularization
menyebabkan peningkatan IOP dan
glaukoma neovascular.

Funduscopy :
- Arteri retina akan terlihat menyempit
- Vena retina akan dilatasi irregular dengan
vena beading.
- Gambaran titik dan noda hemorrhages
di mid-peripheral retina,
- Microaneurysms, cotton-wool spots, dan
neovascularization.

Kondisi visul loss yang semakin menurun
dan resiko kerusakan oleh karena iskemik
pada mata akan berkurang
ketika
stenosis atau oklusi dilakukan bypassed.
TMVL WITH A NORMAL EYE
EXAMINATION
Hypoperfusion



Penurunan output cardiac atau hipotensi
sistemik dapat menyebabkan TMVL.
Kondisi hipotensi dikaitkan dengan binocular
visual loss, lightheadedness dan kebingungan.
Kombinasi dari hipotensi dan stenosis
sirkulasi anterior yang asimetris dapat
menyebabkan TMVL, sedangkan
orthostatically juga dapat memicu terjadinya
TMVL.
Migraine
Pada TMVL akan terjadi “ retinal migraine “ atau
“ocular migraine” yang terjadi pada pasien dengan
riwayat keluarga menderita migraine.
 International Headache Society mempunyai
criteria dignosa untuk migrain retina :
Memerlukan setidaknya 2 serangan yang fully
reversible pada satu mata-dengan phenomena
visual yang positif seperti gambaran lampu yang
menyala-nyala atau scintillating scotomas dan atau
gejala negatif terkait dengan sakit kepala yang
memenuhi kriteria untuk diagnostik migrain tanpa
aura.


Hal ini berbeda untuk jenis migraine
dengan aura
yang melibatkan
korteks serebral dan berhubungan denga
fenomena visual binokular.
Migrain retina terjadi pada sekitar 1dari
setiap 200 pasien yang menderita migrain,
cenderung pada usia lebih muda, dengan
sebagian besar usia muda lebih dari 40
tahun.
 Beberapa pasien visual loss
gambaran
yang meliputi hitam, abu-abu, putih, atau
seperti daerah yang diarsir dari berbagai
ukuran, yang mungkin akan berkembang
ke peripheral visual field.

Sebagian besar transient berlangsung
selama 5 sampai 20 menit dan terjadi
sepanjang hari.
 Sakit kepala
hal ini sering
dihubungkan dengan perubahan visual,
kondisi ini dapat terjadi baik selama atau
setelah terjadi gangguan.

Retinal Artery Vasospasm
Serangan TMVL, tanpa adanya sakit kepala,
dapat timbul sebagai akibat dari arteri
retina vasospasm.
 Pada kondisi ini, retina mengalami
vasospasm, pada pemeriksaan mata akan
didapatkan kondisi abnormal selama
serangan yang berupa visual loss.



Funduscopy didapatkan :
- Aferen papillary yang rusak.
- Retina yang vasospasm.
Pada saat serangan terjadi :
- Visual loss yang frekuensi, yang berulang kali
dalam waktu sehari, dan sering bersifat
sementara,
- Komplete monocular visual loss lebih
banyak daripada penurunan visual field
pada inferior atau superior.

Transient monocular visual loss
disebabkan kondisi vasospasm dapat
diterapi
calcium canal blockers.
SUMMARY



TMVL adalah sebuah keluhan penting pada
sejumlah penyebab, dimana yang paling
umum adalah iskemia retina.
Pendekatan praktis adalah untuk melakukan
pemeriksaan untuk menentukan kondisi
abnormal pada mata yang dapat menjelaskan
terjadinya visual loss.
Walaupun gejala transient alami, hai ini
menjadi suatu petunjuk untuk melakukan
pemeriksaan untuk mendapatkan diagnose
setelah kondisi visual loss mengalami
perbaikan.