I. 2 Volvulus Gaster

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus
itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu
sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna.2
B. Tinjauan Anatomi
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung
sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu
pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris.
Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan
cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan
yang pesat saat kehamilan umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang
berfungsi memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis
rotasi. Usus tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat
(umbilical coelom) serta membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan
awal, umbilical loop diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada
perkembangan berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus omfalomesenterik yang jika
tidak terkonstriksi akan menjadi kelainan Divertikulum Meckel’s.2,3,4
Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop
berotasi sebanyak 90° searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi
horizontal. Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus memanjang hingga
mencapai panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan kongenital yang dapat
terbentuk adalah omfalokel atau hernia umbilikalis.3
1
Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang
didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena
mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian
sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang
horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan jarum
jam yang terbentuk sudah melebihi 180°.3,4
2
Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut,
melebihi 270°, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi
dan akan berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus (Gambar 2.3).3
Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan mengakibatkan
kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada
dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih
jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak
terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah digerakan). Hal ini disebabkan
oleh malrotasi atau non rotasi dari pertumbuhan dan perkembangan intestinal
loop.3,4,5
C. Etiologi dan Klasifikasi
Volvulus merupakan puntiran usus dengan mesenterium sebagai aksis
putarannya dan dapat terjadi di berbagai tempat di saluran pencernaan.Volvulus
diklasifikasikan berdasarkan tempat terjadinya. Kasus volvulus sebagian besar terjadi
akibat abnormalitas saluran cerna saat proses embriologi dan kasus banyak ditemukan
pada anak. Namun kasus volvulus juga dapat ditemukan pada orang dewasa dengan
etiologi dan faktor resikoyang berbeda.
C.1 Volvulus Gaster
3
Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah
satu kasus kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi.Volvulus
gaster oleh Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus tersebut
yaitu :
1. Organoaksial Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan
gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda
dengan rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan
dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus
gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika.
Komplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini.6,7,8
2. Mesenterikoaksial Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi
kearah anterior dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di
anterior.Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan defek diafragmatika dan
jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat kronis.6,7,8
3.Kombinasi Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial
jarang ditemukan.6
Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu
idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih sering terjadi
dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih sering terjadi pada orang
4
dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari ligamen
gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik. Abnormalitas ini
menyebabkan bagian cardia dan pylorus gaster menjadi dekat ketika gaster penuh
dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya volvulus.6
Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa defek
pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme 5%,
malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus2%, distensi kolon 1% dan
atresia rektal 1%. Penyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis juga
beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.6
C.2 Volvulus Midgut
Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum,
jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura hepatik dan
kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut merupakan keadaan
yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi
dan merupakan kasus kegawatan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya
obstruksi dan iskemia jaringan usus.2
Kasus volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama kehidupan.
Beberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia masih menjadi janin
dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi. Etiologi yang mungkin menyebabkan
volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari
saluran cerna dan defek mesenterika.9
C.3 Volvulus Sekum
Volvulus sekum terjadi akibat kelainan bawaan kolon kanan yang tidak
terletak retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik serta tergantung pada
perpenjangan mesenterium usus halus. Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan
colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir.1
Pada studi otopsi oleh Anson, sebanyak 10% kolon ascending mempunyai
mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan terjadinya volvulus. Selain
mesenterium yang panjang, Anomali dimana terdapat undescended right colon,
sekum yang mudah bergerak (mobile) serta adanya space occupying lession pada
5
pelvis seperti tumor ovarium merupakan factor resiko terjadinya volvulus pada
sekum.1,4
Sebagai contoh, sebuah kasus volvulus juga ditemukan pada kehamilan,
walaupun kasus ini tergolong jarang.11
C.4 Volvulus Kolon Transversal
Volvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi, yaitu
sebanyak 4% dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang perempuan. Faktor
predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara
kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura splenik atau interposisi
hepatodiafragmatika kolon (Sindrom Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga
dapat memperpanjang dan memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi
volvulus.1
C.5 Volvulus Sigmoid
Volvulus
sigmoid
merupakan
volvulus
dengan
kejadian
terbanyak
dibandingkan volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat perpanjangan
sigmoid sehingga panjang sigmoid berlebihan disertai dengan basis mesenterium
yang sempit.4
Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus
sigmoid
berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat laksatif dan
6
enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta
Penyakit Chagas dan Hirsprung. Arah terjadinya puntiran sigmoid adalah searah
dengan jarum jam. Konstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan sigmoid yang
penuh dengan feses dan beratnya menghasilkan momentum yang menginisiasi
volvulus. Massa didalam usus berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum
sehingga beresiko terjadi volvulus.1,12
D. Patofisiologi
Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan
intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube serta
rotasi hingga 270°. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan
loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah
nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi
duodenal, yang seharusnya lengkap 270°menjadi hanya 180° dan loop sekokolik
kehilangan rotasi 180° dari rotasi normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas
(mid abdomen) atau letak tinggi.3,4,5
Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta
dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s Bands merupakan
jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum didinding abdomen dan
menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khaster dapat pada malrotasi intestinal.
Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat asimptomatik, namun beresiko terhadap
adanya volvulus dikemudian hari.3,4,5
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan
gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen,yang
menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus yang
terus menerus penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam
usus. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang
mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan
dan asidosis metabolik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi
dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri
7
ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.
Bakteriemia
dan
hipovolemi
ini
kemudian
menyebabkan
proses
sistemik
menyebabkan SIRS ( systemic inflammatory response syndrome).13
E.Manifestasi Klinis
E.1Anamnesis
Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna.Volvulus
gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya akut,
nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai
hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas menunjukan adanya
obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri,muntah tanpa pengeluaran isi
lambung (isi lambung naik ke esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak
terjadi pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga
ke lambung.6,7,8
Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat merasa
kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas,nyeri dada dan
disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis dengan
ulkus peptikum dan kolelithiasis.6
Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi
klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis),distensi
8
pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun
juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.14
Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari
volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi abdomen
dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala
klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean
atau tear drop (bascule) appearances.1
Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan
gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah
nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar (konstipasi
kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau
sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode
volvulus, basis mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode
berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali.1,15
Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan
merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya penurunan
nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting). Pertimbangkan
diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut hingga terbukti adanya
penyebab lain. Pada anak yang lebih besar, gejala sifatnya tidak jelas meliputi muntah
kronis dengan kram perut. Gejala lain yang muncul diantaranya adanya gangguan
tumbuh kembang, konstipasi kronis, diare lendir darah dan muntah darah. Anak
dengan gejala tersebut seringkali terdiagnosis dengan iritable bowel syndrome, ulkus
peptikum, batu ginjal atau psikogenik.2
E.2
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan
pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien, biasanya
karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan tanda distensi
abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat
statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus yang sudah berulang dan
9
tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat
produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan
syok hipovolem iakibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus
hendaknya
mempertimbangkan
kemungkinan
terjadinya
komplikasi
berupa
peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia.2
Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan
mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena penimbunan
gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid
dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil (de jong). Jika
didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Jika
perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda
toksisitas sistemik atau SIRS.1 Adanya komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya
takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus.
Monitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya
komplikasi.13
F. Diagnosis Banding
Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada
obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi saluran
kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga terdapat pada
obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan
adalah
intusepsi,
megakolon
kongenital,divertikulum
meckel
dan
penyakit
Hirschprung. Untuk menyingkirkan diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang laboratorium dan radiologi.2
G.Diagnosis
Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Secara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
didapatkan gejala dan tanda obstruksi saluran pencernaan.
10
G.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah
rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar
elektrolit darah dan gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak
membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi. Pemeriksaan
penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya komplikasi dari
volvulus.2,13
Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya
ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal.
Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran cerna.
Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit yang
meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan
elektrolit. Analisa gas darah menunjukan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis
metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan
dehidrasi.2,13
G.2Pemeriksaan Radiologis
Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis
diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :
1. Foto Abdomen
Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya
obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum,
dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara dengan cairan (air-fluid level).
Foto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal
maupun distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal
junction berada di lokasi yang tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir dari
kontras berada. Foto dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah,
dilakukan juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya
penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan atresia.2
11
2. Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus,
namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan edema di
abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika
superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu.2
3. CT scanning
CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk
mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus.Pengambilan titik transisi di
beberapa lokasi dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis volvulus. Penelitian
Shandu, 2007, menyatakan bahwa titik transisi yang berhubungan dengan volvulus
cenderung terlokasi lebih dari 7 cm anterior spinal. “The Whirl Sign” merupakan
gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya volvulus. Arah putaran
volvulus juga dapat dilihat pada CT scan.2,16,17
Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat
gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi
lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.8
12
Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50%
ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop
(bascule) appearances. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi karena
agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang ekstensif
diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari foto, kontras water
soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Laparotomi juga dapat dilakukan
dalam rangka diagnosis volvulus.1
13
Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara
volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologifoto polos
abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau"inverted loop". Pada
kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat menunjukan adanya gambaran
"beaked apperances" yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian kolon sigmoid.1
H.Komplikasi
Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat
obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan
inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang
mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi perforasi
makan akan menyebabkan peritonitis. Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara
permeabel dapat menuju pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut
menjadi sepsis.13
I. Tata Laksana
I. 1 Resusitasi
Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya
volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok
14
hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga dapat
menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana
resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi.1
Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan
mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan segera,
sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa nasogastrik
direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rectal untuk dekompresi
volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi akibat feses dan gas.2,13
I. 2 Volvulus Gaster
Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu dengan
laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster. Hernia
diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan pipa melalui
defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa nasogastrik dapat
dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk mengurangi ukuran gaster. Jika
tidak berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster ke dalam
abdomen.6,8
Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek diafragmatika
dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang besar dapat diberikan prosthesis
walaupun hal ini tidak dianjurkan. Selanjutnya adalah mencegah terjadin yavolvulus
kembali. Beberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa gastrostomi dan
menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian yang nekrosis dan
terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan dengan gastrektomi total
atau parsial.8 Pipa gastrostomi dimasukan untuk mendekompresi gaster paska
operasi.6
I. 3 Volvulus Midgut
Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat
masa embriologis. Penanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur Ladd’s.
15
Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan menutupi kolon
dibawahnya. Massa intestinal dirotasi untuk mereduksi volvulus, kemudian intestinal
di reposisi ke abdomen. Biasanya apendektomi juga dilakukan pada prosedur ini
karena ikatan peritoneal dianggap dapat menrusak pembuluh darah appendiks.23
I. 4 Volvulus Kolon Transversal
Penatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan reseksi.
Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus kambuhan.
Reseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi bagian yang meluas
lebih disarankan.1
I. 5 Volvulus Sigmoid
Pengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa decade
yang lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan mortalitas
yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elektif dengan
mortalitas yang lebih rendah. Bahkan sejak jaman hipokrates, penurunan mortalitas
akibat volvulus telah terlihat, dengan menggunakan suppositoria sepanjang 10 digit
melalui rektum. Metode ini kembali digunakan oleh Gay, 1859, namun tidak banyak
diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad ke 20, deflasi perkutaneus
menggunakan trochar diperkenalkan oleh Crips, dengan menggunakan cadaver
sebagai alat coba. Laparotomy dengan fiksasi dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh
Atherton,1883, walaupun angka mortalitasnya tinggi, mencapai 50%. Begitu pula
dengan sigmoidopexy, angka mortalitasnya juga tinggi. Metode lain berupa deflasi
transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan Bruusgard, 1947, yang mempunyai
angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima.1
Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan bahwa
mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%. Arnold et al, juga
menambahkan bahwa mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua. Kemudian
disimpulkanlah bahwa operasi setelah episode pertama gejala dapat dilakukan pada
16
umur dibawah 70 tahun, sedangkan untuk umur diatas 70 operasi dilakukan setelah
episode ulangan.1
Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka kejadian
ulangan pada pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan karena pasien meninggal
akibat keadaan lain atau karena tua. Sedangkan yang dibawah 70 tahun dapat
mengalami kejadian ulangan karena masa hidup yang masih lama. Hal lain yang
dipertimbangkan adalah keadaan umum, status kardiorespirasi dan metabolik pasien.
Akhir-akhir ini, penatalaksanaan volvulus dengan operatif, sigmoidoskopi, dan
perkutaneus deflasi diperbaharui dan angka mortalitas turun drastis.
Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan
memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat
obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk
memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras barium
melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi volvulus.
Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi atau keluarnya feses dan gas.
Cara lainya adalah dengan menggunakan rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang
dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi.24
Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi
volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk mencegah
kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan
mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan reseksi
setelah timbul episode kekambuhan.24
Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan
pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan laparotomi yaitu
dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan
memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi.24
17
Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus
sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya adalah
reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur
Hartmann.24
Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas dasar anatomis,
dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat basis mesokolon yang
menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis. Untuk pasien yang kolon
sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopexy, fiksasi sigmoid ke dinding
lateral abdomen.24
I. 6 Volvulus Sekum
Prinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus
atau mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi. Dekompresi dengan kolonoskopi
biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan tidak disarankan.1,24
Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus sekum
menuai banyak kontroversi. Operasi simple dengan melakukan detorsi volvulus
biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar 4% dari kasus. Tindakan reseksi
dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhandan direkomendasikan
pada pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum masih viabel maka selamatkan
bagian yang sehat dan untuk mencegah terjadinya kekambuhan dilakukanlah
sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy) dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit
sekum ke dinding lateralabdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi
menggunakan lambaian peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga
dilaporkan pada beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi dianggap sebagai
tindakan yang rumit dan menimbulkan komplikasi infeksi dan nekrosis sehingga
tidak disarankan.1,24
18
I. 7 Pemberian Antibiotik
Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga
adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi perforasi,
peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah golongan
ampisilin, klindamisin dan gentamisin. Antibiotik ini terbukti efektif dalam
menurunkan angka kejadian infeksi post operatif.2
J. Prognosis
Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang
menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas
3-15%. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas. Pada pasien dengan
nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup.
Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi dan
sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa tindakan operatif.1,2,24
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon . http
://www.lapsurgery.com/volvulus.htm. Diakses TanggalJanuari, 25, 2010
2. Markowitz, J.E. Volvulus. http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Januari,
25, 2010
3.
Anonim.
Modul
of
Embriology
:
Intestinal
Rotation.
http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/mitteldarm01.html.DiaksesJanuari, 25,
20104.Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan
Anorektum.In: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004. 616-7
5.
Anonim.
Modul
of
Embriology
:
Pathology
of
Midgut
.
http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/patholdigest04.html.DiaksesFebruari,
5, 2010
6. Hope, Wiliam W. Gastric Volvulus. http://www.emedicine.medscape.com. Diakses
Februari, 6, 2010
7. Anonim. Volvulus Gaster . http://www.learningradiology.com Diakses Februari
6, 2010
8. Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Schein’s CommonSense
Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer.2005; 121-23
9. Park, Seok Jun., S.J. Cha., BG. Kim., YS. Choi., IT. Chang., GW. Kim.Intrauterine
Midgut Volvulus without Malrotation : Diagnosis from the“Coffee Bean Sign”.
World J Gastroenterol . 2008; 14: 1456-8
10.
Hill,
Mark.
Gastrointestinal
Tract
Abnormalities.
http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.htmlDiakses Februari,5, 2010
11. John, T., T.Gyr., G. Giudici., S. Martinoli., A.Marx. Cecal Volvulus inPregnancy
: Case Report and Review of Literature. Arch Gynecol Obstet.1996;258: 161-4
20
12. Ropiak. Sigmoid Volvulus . http://www.learningradiology.com Diakses Februari
6, 2010
13. Nobi, BA. Small Bowel Obstruction. Dihttp:// www.emedicine.medscape
.comDiakses Februari, 5, 2010
14. Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus in Infantsand
Children. Pediatrics. 2008; 122: 752-62
15.Khan, AN.Sigmoid Volvulus. http: //www.emedicine.medscape.comDiakses
Februari, 5, 2010
16. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV. Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM.Yeh.
Bowel Transition Points: Multiplicity and Posterior Location at CT areAssociated
with Small-Bowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-7
17. Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan.,EK.
Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity andSpecificity.
AJR.2001; 177: 431-6
18. Boudiaf, Mourad., P. Soyer., C. Terem., JP. Pleage., E. Maissiat., R Rymer.CT
Evaluation of Small Bowel Obstructive. RG. 2001; 21: 613-24
19. Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-70
20. Anonim.Caecal Volvulus. http://www.radrounds.com Diakses Februari 6, 2010
21. Anonim. Beaking in Volvulus Sigmoid . http://www.radrounds.comDiakses
Februari 6, 2010
22. Feldman, D. The Coffee Bean sign. Radiology. 2000; 216: 178-9
23.Parish, A. Intestinal Malrotation. http://www.emedicine .medscape.comDiakses
Februari, 5, 2010
21
24. Per-Olof Nystrom. Colonic Obstruction. In:Schein’s Common Sense Emergency
Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005;225-824
22