RANCANGAN(Disempurnakan) PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN NOMOR 3 TAHUN 2006 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “45” KABUPATEN KUNINGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KUNINGAN, Menimbang : a. bahwa pengaturan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah “45” Kabupaten Kuningan, telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Nomor 39 Tahun 2002 ; b. bahwa sesuai dengan perkembangan keadaan dewasa ini baik perkembangan Rumah Sakit, perekonomian maupun perkembangan peraturan perundang-undangan yang berlaku maka Peraturan Daerah Nomor 39 Tahun 2002 dimaksud, perlu ditinjau kembali untuk diadakan penyesuaian; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah “45” Kabupaten Kuningan. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 tahun 1950 tentang Pemerintah Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Jawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950); 2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100); 3. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Thun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685 ), sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699); 4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 60 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139); 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582 / Menkes / Sk / IV / 1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 1 7. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 616.A/MENKES/SKB/VI/2004 dan Nomor 155.A Tahun 2004 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah bagi Peserta PT. ( Persero ) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya ; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 13 Tahun 2001 tentang Tata Cara Pemungutan, Pemeriksaan dan Sistem Prosedur Administrasi Pemungutan Pajak dan Retribusi Daerah ( Lembaran Daerah Tahun 2001 Nomor 15 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 84 ); 9. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 22 Tahun 2001 tentang Pembentukan Badan Rumah Sakit Umum Daerah “45” Kabupaten Kuningan ( Lembaran Daerah Tahun 2001 Nomor 24 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 39 ); 10. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 23 Tahun 2001 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Badan Rumah Sakit Umum Daerah “45” Kabupaten Kuningan ( Lembaran Daerah Tahun 2000 Nomor 25 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 94 ); 11. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 26 Tahun 2004 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2004 Nomor 6 seri A, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 3); 12. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 6 Tahun 2005 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah ( Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 16 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Nomor ); 13. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 14 Tahun 2005 tentang Pembentukan Peraturan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 242 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 5 0). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN KUNINGAN dan BUPATI KUNINGAN MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “45” KABUPATEN KUNINGAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Kuningan; 2. Pemerintah Daerah Adalah Pemerintah Kabupaten Kuningan; 3. Bupati adalah Bupati Kuningan 2 4. Badan Rumah Sakit Umum adalah Badan Rumah Sakit Umum Daerah “45” Kabupaten Kuningan; 5. Direktur adalah Direktur Badan Rumah Sakit Umum; 6. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular adalah upaya untuk menghentikan dan memberantas penyakit yang dapat menular kepada orang lain baik melalui kontak langsung maupun kontak tidak langsung; 7. Pelayanan Kesehatan adalah Kegiatan Fungsional yang dilakukan Petugas Medis dan Petugas Kesehatan lain yang melayani berbagai jenis pelayanan kesehatan baik yang dilaksanakan tidak dengan inap (rawat jalan maupun dilaksanakan dengan inap (rawat inap) termasuk didalamnya pengawasan medik atau pemberian jasa penunjang pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum; 8. Peserta Asuransi Kesehatan Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan, termasuk keluarganya yang tercantum dalam Kartu Tanda Pengenal yang sah yang diselenggarakan oleh PT. (Persero) Askes; 9. Peserta Asuransi Kesehatan Komersial adalah peserta pegawai dan atau penerima pensiunan beserta anggota keluarganya dari Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, Badan Usaha Swasta dan Badan lainnya yang diikutsertakan dalam program jaminan pemeliharaan kesehatan yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan, termasuk keluarganya yang tercantum dalam Kartu Tanda Pengenal yang sah yang diselenggarakan oleh PT. (Persero) Askes; 10. Peserta Asuransi Kesehatan Maskin adalah Pemegang Kartu Askeskin yang dikeluarkan oleh PT. (Persero) Askes; 11. Jasa Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya di sebut jasa adalah Pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnose, pengobatan, rehabilitasi medik atau pelayanan kesehatan lainnya; 12. Ruang Perinatal adalah tempat merawat bayi baru lahir dari ibu yang melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan tindakan, dengan berat badan lahir normal ( lebih dari 2.500 gram ) maupun bayi berat lahir rendah ( kurang dari 2.500 gram ); 13. Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) adalah tempat pelayanan medik yang menangani kasus-kasus kedaruratan medik dan kegawatan medik ; 14. Ruang Pemulihan ( Recoveri Room / RR ) adalah tempat khusus bagian anasthesi yang merawat pasien-pasien bedah dengan pembiusan dalam sampai tanda-tanda vital membaik; 15. Ruang Perawatan Intensive ( Insentive Care Unit / ICU ) adalah suatu tempat yang melaksanakan pelayanan medik dan perawatan intensive; 16. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dan tindakan diagnostik lainnya ; 17. Penunjang Diagnostik adalah peyalanan untuk menunjang menegakkan diagnostik ; 18. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan dokter Rehabilitasi Medik, Fisioterapi, Ocupasional Terapi, Terapi Wicara, Ortotik / Prostetik, Petugas Sosial Medik dan Psikologi ; 3 19. Retribusi pelayanan kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah uang yang dikeluarkan oleh seorang sebagai imbalan jasa karena mendapat pelayanan kesehatan ; 20. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap tanpa makan dan jasa pelayanan lainnya ; 21. Obat adalah obat yang disediakan oleh Rumah Sakit dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan; 22. Bahan dan alat adalah bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnose, pengobatan, perawatan/pelayanan rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan ; 23. Perawatan dan Pemulasaran jenazah adalah kegiatan perawatan jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan jenazah dan pemakaman diluar kepentingan proses peradilan ; 24. Orang tidak mampu adalah orang yang secara ekonomis tidak mampu membayar biaya pelayanan kesehatan yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu yang diketahui oleh Kepala Desa / Kelurahan yang disahkan oleh Camat dan mereka yang dipelihara oleh Badan Sosial / Rumah Yatim Piatu Pemerintah atau Badan swasta yang sudah disahkan Badan Hukum ; 25. Biaya Satuan ( Unit Cost ) adalah biaya yang dihitung untuk satu satuan produk layanan ; 26. Kas Daerah adalah tempat penyimpanan uang Daerah yang ditentukan oleh Bendahara Umum Daerah ; 27. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah Retribusi yang terutang. BAB II PELAYANAN KESEHATAN Pasal 2 (1) Setiap orang yang memerlukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum harus mendaftarkan diri / didaftarkan kepada petugas pendaftaran. (2) Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib membayar retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan. (3) Disamping ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), setiap orang yang memerlukan jasa penunjang pelayanan kesehatan, wajib membayar retribusi sesuai dengan keperluannya. BAB III KETENTUAN RETRIBUSI Bagian Pertama NAMA, OBYEK dan SUBYEK RETRIBUSI Pasal 3 (1) Dengan nama retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan. 4 (2) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan. (3) Subyek Retribusi adalah setiap orang yang mendapatkan jasa pelayanan kesehatan. Bagian Kedua GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 4 Retribusi pelayanan kesehatan termasuk golongan retribusi jasa umum Bagian Ketiga CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 5 Tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan, diukur berdasarkan jenis dan fasilitas pelayanan kesehatan yang diberikan. Bagian Keempat PRINSIP dan SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR dan BESARAN RETRIBUSI Pasal 6 Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan besaran retribusi pelayanan kesehatan, mempertimbangkan biaya satuan (Unit Cost), jasa pelayanan kesehatan, kemampuan daya beli masyarakat dan aspek keadilan. BAB IV STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF DAN SAAT TERJADINYA RETRIBUSI TERUTANG Pasal 7 Besarnya Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah ; a. Rawat Jalan. 1. Tarif pendaftaran dan pemeriksaan rawat jalan. No 1 Jenis Pelayanan / Tindakan Tarif Retribusi Rawat Jalan 1.1. Poliklinik Gigi dan Mulut 7.000,00 1.2. Poliklinik Spesialis 8.000,00 1.3. Instalasi Gawat Darurat 10.000,00 2. Tarif konsultasi medis rawat jalan . No 1 2 Jenis Pelayanan / Tindakan Konsul Cyto (IGD) 1.1. Dr. Gigi Dalam Jam Kerja 1.2. Dr. Gigi Luar Jam Kerja 1.3. Dr. Spesialis Dalam Jam Kerja 1.4. Dr. Spesialis Luar Jam Kerja Konsul Antar Poliklinik 2.1. Konsul Gizi 2.2. Poliklinik Gigi 2.3. Poliklinik Spesialis 5 Tarif 12.500,00 20.000,00 25.000,00 35.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 3. Paket tarif tindakan rawat jalan ( tidak termasuk obat,bahan dan alat ) a) Paket I Rp. 8.000,00(delapan ribu rupiah) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jenis Pelayanan / Tindakan Angkat Tampon / THT Blass Fungsi Catheterisasi Cros Incisi Curetase Ginggiva per gigi Perawatan Luka Grinding tiap gigi Infus / Tranfusi Injeksi Biasa (IV,IM,IC,SC ) Injeksi Lokal Syaraf Cementing Observasi Kedaruratan Medis Observasi Pendarahan / Jam Pemeriksaan Buta Warna Pemeriksaan Sturcale Retinoscopi Pemeriksaan Tonometri Pemeriksaan Visus Pemeriksaan Kesehatan ( Kiring ) Penambalan per dinding gigi Penambalan sementara Penambalan tetap per dinding gigi Pengambilan karang gigi / regio Pengambilan PAPS SMEAR Pengisapan lendir pd. saluran napas / Suction Perawatan syaraf Gigi per kunjungan Periksa Inspeculo Vagina Periksa dalam ( Kandungan ) Refleksi Mata Tapon Hidung Tindik Telinga b) Paket II No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Rp. 14.000,00 (empat belas ribu rupiah) Jenis Pelayanan / Tindakan Anus Copi Alveolektomy (per Regio) Irigasi (telinga, hidung, mata, gigi) Injeksi Keloid Buka Jahitan min 5 Jahitan Dilatasi Phimosis Epilasi Insisi Abses Exterpasi Mucocele Extraksi Benda Asing Hidung Extraksi Benda Asing Mata Extraksi Benda Asing Telinga Extraksi Kutil / Veruca Frenectomy Funksi / Aspirasi (abses, hematoma, bulae) Gula Darah Cyto (IGD) Maag Slang Nebulaizer Necrotomi Odontomy (Ext gigi semi impacted) Pasang Tampon Hidung Pasang Tampon Kuping 6 23 24 25 26 27 28 Pembongkaran Protesa Cekat gigi per Rahang max 3 Gigi Penjahitan Luka minimal 5 jahitan Pencabutan Gigi Spalk / Bidai Tes Provokasi untuk Glaucoma Tes Sumbatan Saluran Air Mata c) Paket III Rp. 30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Jenis Pelayanan / Tindakan Amputasi Jari per digit IGD Apeks Reseksi Biopsi Exterpasi Epulis Exterpasi Fibroma Ozaena Pasang Inplant Pasang IUD oleh Bidan Penambalan gigi Penambalan gigi dengan sinar Penjahitan Luka dari 10 - 15 jahitan Ransel Verband / Reposisi Reparasi Candang Daun Telinga d) Paket IV No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Jenis Pelayanan / Tindakan Alveolectomy Belok Tampon Hidung Cabut Inplant / Dokter Cauterisasi DC Syock Digital Exterpasi (Mata Iwak. Kiste) Exterpasi Cysta Marsupialisasi Odontektomy (Ext Gigi Impacted) Operasi batu kelenjar ludah Pasang IUD oleh Dokter Pembuatan Bridge Full Acrilic per Gigi Pembuatan Protesa Gigi pertama LC OCCLUSAL dan kelas V Persiapan Pasien Operasi Penjahitan Luka lebih dari 15 jahitan Pemasangan mahkota per gigi Resusitasi dengan ETT Resusitasi Lengkap Sircumsisi Squesterektomy meliputi gigi Ventilator / Jam Vestibuloplasti satu sisi Vulnes Lacerasi Lidah e) Paket V No 1 2 3 4 5 Rp. 52.500,00 (lima puluh dua ribu lima ratus rupiah) Rp. 170.000,00 (seratus tujuh puluh ribu rupiah) Jenis Pelayanan / Tindakan Hecting / Palpebra Hordiolum MOW Operasi Kecil / Kosmetik Pemasangan alat orthodont 7 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 LC 2 sisi dan facing LC DO / MO LC MOD dan kelas IV Pencetakan pembuatan gigi pertama Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutanya 1 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutanya 2 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutanya 3 Pleura Fungsi Tindakan Partus Spontan Partus dengan kedaruratan f) Paket VI Rp. 325.000,00(tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis Pelayanan / Tindakan Ackrilic Pencetakan pembuatan gigi Pencetakan pembuatan gigi Pencetakan pembuatan gigi Pencetakan pembuatan gigi Pterigium Vena Seksi Full Denture per rahang Pencetakan pembuatan gigi pertama pertama pertama pertama selanjutnya 4 selanjutnya 5 selanjutnya 6 selanjutnya 13 pertama selanjutnya 7 g) Paket VII Rp. 550.000,00 (lima ratus lima puluh ribu rupiah) No 1 2 3 4 5 6 Jenis Pelayanan / Tindakan Porcelain Pencetakan Pencetakan Pencetakan Pencetakan Pencetakan pembuatan pembuatan pembuatan pembuatan pembuatan gigi gigi gigi gigi gigi pertama pertama pertama pertama pertama selanjutnya selanjutnya selanjutnya selanjutnya selanjutnya 8 9 10 11 12 4. Tarif Tindakan Instalasi Rehabilitasi Medik Rawat Jalan a) Dengan Bantuan Alat No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Jenis Pelayanan / Tindakan Cold Pack dan Hot Pack Electrical Stimulation Ergo Cicle Ultra Violet Infra Red Load Laser Mikro Wafe Diathermi Paralel Bar Short Weave Diathermi Ultra Sonic Traksi Lumbal dan Cervikal Spirometer / Inhalasi Trade Mill ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( CP / HP ) ES ),TENS EC ) UV ) IR ) LL ) MWD ) PB ) SWD ) US ) TL / TC ) SM ) TM ) Tarif 6.500,00 11.500,00 14.000,00 6.500,00 11.500,00 14.000,00 11.500,00 14.000,00 11.500,00 11.500,00 11.500,00 14.000,00 11.500,00 ADL ) BP ) BDT ) BOE ) BT ) BE ) Tarif 21.500,00 9.000,00 14.500,00 9.000,00 14.500,00 9.000,00 b) Tanpa Bantuan Alat No 1 2 3 4 5 6 Jenis Pelayanan / Tindakan Aktif Of Daily Leaving Bed Positioning Bladder Training Bobath Exercise Bowel Training Breathing Exercise 8 ( ( ( ( ( ( 7 8 9 10 11 12 Exercise Aktif Assisted Exercise Aktif Ressited Exercise Pasif Assisted Massage Manual Muscle Test Postural Drainage ( ( ( ( ( ( EAA ) EAR ) EPA ) MS ) MMT ) PD ) 9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00 8.500,00 9.000,00 5. Tarif Penunjang Rawat Jalan ( Tidak Termasuk Obat,Bahan Dan Alat ) a) Pemeriksaan diagnostik No 1 2 3 Jenis Pelayanan / Tindakan Pemeriksaan Non Kontras Pemeriksaan Kontras / Foto polos 1.Colon Inlof 2.Cor Analysa 3.Dental Fhoto 4.Mylografi 5.Oesophagografhi 6.OMD 7.Tractunus Urinarius 7.1.IVP 7.2.Cystogram 7.3.Urethro Recytografi 7.4.Urogenital HSG Pemeriksaan Audiometri Tarif 20.000,00 92.000,00 43.000,00 12.500,00 90.000,00 43.000,00 91.000,00 85.000,00 85.500,00 75.000,00 90.000,00 27.000,00 b) Pemeriksaan laboratorium. 1) Biaya Paket No 1 2 3 4 Jenis Pelayanan / Tindakan Sederhana Sederhana dengan Fotometer Sedang Canggih Tarif 1.800,00 4.100,00 7.500,00 9.000,00 2) Pemeriksaan Luar Paket No 1 2 3 4 5 6 Jenis Pelayanan / Tindakan Pemeriksaan Narkoba Pemeriksaan HIV Pemeriksaan Elektrolit Calium Calsium Magnesium Natrium Blood Gas Analyser Biakan Resistensi Test Tarif 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 25.500,00 25.500,00 c) Penggunaan alat canggih / besar No 1 2 3 4 Jenis Pelayanan / Tindakan Electro Enchepalo Gram ( EEG ) Electro Cardiogram / EKG Ultra Sono Grafi / ECHO Ultra Sono Grafi / USG 9 Tarif 105,000 25,000 85,000 50,000 6. Tarif Pemeriksaan Kesehatan Lain No Jenis Pelayanan / Tindakan 1 2 3 4 5 General Chek Up Kartu Tunggu Kiring Leges Pencatatan Medik 7.1.Kurve List (Status Rawat Inap) 7.2.Kartu Rawat Jalan Surat Keterangan 8.1.Kelahiran 8.2.Kematian 8 Tarif Tarif mengacu pada Variable tindakan yang diambil 1.500,00 8.500,00 700,00 6.000,00 2.500,00 3.500,00 3.500,00 b. Rawat Inap 1. Tarif Biaya Rawat Inap Kelas III( Tidak Termasuk Obat,Bahan Dan Alat ) No 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Pelayanan / Tindakan Asuhan Keperawatan Biaya Akomodasi Perawatan Jasa Pelayanan Makanan Pasien Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Umum Visite Perawat Jumlah Paket Tarif 5.441,00 23.216,00 19.588,00 15.961,00 5.804,00 2.902,00 1.088,00 75.000,00 2 . Paket Tindakan Khusus Ruangan Kelas III ( Tidak Termasuk Obat,Bahan Dan Alat ) a) Paket I Rp. 7.500,00 (tujuh ribu lima ratus rupiah) No 1 2 Jenis Pelayanan / Tindakan Glukotes Cyto Nebulizer b) Paket II No 1 2 Rp.20.000,00 (dua puluh ribu rupiah) Jenis Pelayanan / Tindakan Insisi, Blas Funksi Resusitasi Bayi Baru Lahir Dari Partus Bidan c) Paket III Rp. 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) No 1 2 3 4 5 Jenis Pelayanan / Tindakan Aspirasi Paket Foto Terapi / Sinar Biru Pasang Gips Pleura Fungsi / Lumbal Fungsi Ransel Verban 6 7 8 Reposisi dengan Spalk Resusitasi Bayi Baru Lahir Dari Partus Dokter Resusitasi Tanpa ETT 9 10 ResusitasiBayi Baru Lahir dari Operasi Kecil Elektif Skin Traksi 10 d) Paket IV Rp. 70.000,00 (tujuh puluh ribu rupiah) No 1 2 3 4 5 6 Jenis Pelayanan / Tindakan Partus Bidan Resusitasi Bayi Resusitasi Bayi Resusitasi Bayi Resusitasi Bayi Resusitasi Bayi e) Paket V No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 Lahir Lahir Lahir Lahir Lahir dari dari dari dari dari Operasi Operasi Operasi Operasi Operasi Besar Elektif Kecil Cyto Khusus Elektif Sedang Cyto Sedang Elektif Rp. 120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah) Jenis Pelayanan / Tindakan Curetage Curetage Tanpa Narkolektip Curetage dengan Narkolektip Digital Exterpasi Manual Partus diluar R.S MOW Paska Partus/Operasi Resusitasi Bayi Baru Lahir dari Operasi Besar Cyto Resusitasi Bayi Baru Lahir dr Operasi Khusus Cyto f) Paket VI No Baru Baru Baru Baru Baru Rp. 335.000,00 (tiga ratus tiga puluh lima ribu rupiah) Jenis Pelayanan / Tindakan Vacum Ekstrasi Dokter Nekrotomi Gangren Elektif sama dengan operasi sedang Perawatan Luka Bakar Elektif sama dengan operasi sedang W S D Cyto sama dgn operasi kecil W S D Elektif sama dgn operasi kecil g) Paket VII Rp.460.000,00 (empat ratus enam puluh ribu rupiah) No 1 2 Jenis Pelayanan / Tindakan Nekrotomi Gangren Cyto sama dengan operasi sedang Perawatan Luka Bakar Cyto sama dengan operasi sedang 3. Tarif Operasi Rawat Inap Kelas III(Tidak Termasuk Obat,Bahan Dan Alat ) No 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis Pelayanan / Tindakan Khusus Elektif Khusus Cyto Besar Elektif Besar Cyto Sedang Elektif Sedang Cyto Kecil Elektif Kecil Cyto Tarif 800.000,00 1.250.000,00 665.000,00 950.000,00 455.000,00 655.000,00 350.000,00 500.000,00 Catatan ; Kegiatan operasi yang tidak disertai Dokter Anasthesi maka tarif penata anasthesi hanya dipungut sebesar 55 % dari tarif Dokter Anasthesi. 4. Tarif Tindakan Instalasi Rehabilitasi Medik Kelas III a. Dengan Bantuan Alat No 1 2 3 4 5 Jenis Pelayanan / Tindakan Cold Pack dan Hot Pack Electrical Stimulation Ergo Cicle Ultra Violet Infra Red 11 ( ( ( ( ( CP / HP ) ES ),TENS EC ) UV ) IR ) Tarif 8.000,00 9.500,00 8.000,00 9.500,00 8.000,00 6 7 8 9 10 11 12 13 Load Laser Mikro Wafe Diathermi Paralel Bar Short Weave Diathermi Ultra Sonic Traksi Lumbal dan Cervikal Spirometer / Inhalasi Trade Mill ( ( ( ( ( ( ( ( LL ) MWD ) PB ) SWD ) US ) TL / TC ) SM ) TM ) 9.500,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 9.500,00 8.000,00 8.000,00 b. Tanpa Bantuan Alat No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jenis Pelayanan / Tindakan Aktif Of Daily Leaving Bed Positioning Bladder Training Bobath Exercise Bowel Training Breathing Exercise Exercise Aktif Assisted Exercise Aktif Ressited Exercise Pasif Assisted Massage Manual Muscle Test Postural Drainage 5. Tarif Pemeriksaan Penunjang Dan Alat ). a) Pemeriksaan Diagnostik No 1 2 3 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ADL ) BP ) BDT ) BOE ) BT ) BE ) EAA ) EAR ) EPA ) MS ) MMT ) PD ) Tarif 13.500,00 7.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 7.000,00 7.000,00 7.000,00 7.000,00 7.000,00 7.000,00 7.000,00 Kelas III (Tidak Termasuk Obat, Bahan Jenis Pelayanan / Tindakan Pemeriksaan Non Kontras Pemeriksaan Kontras / Foto polos 1. Colon Inlof 2. Cor Analysa 3. Dental Fhoto 4. Mylografi 5. Oesophagografhi 6. OMD 7. Tractunus Urinarius 7.1. IVP 7.2. Cystogram 7.3. Urethro Recytografi 7.4. Urogenital HSG Pemeriksaan Audiometri Tarif 15.500,00 36.000,00 76.500,00 10.500,00 75.000,00 36.000,00 76.500,00 70.000,00 71.300,00 62.500,00 75.000,00 22.500,00 b) Pemeriksaan Laboratorium. No 1 2 3 4 Jenis pelayanan / tindakan Sederhana Sederhana dengan Fotometer Sedang Canggih Tarif 1.600,00 3.700,00 7.000,00 8.000,00 c) Tarif Penggunaan Alat Canggih / Besar No 1 2 3 4 Jenis Pelayanan / Tindakan Electro Enchepalo Gram ( EEG ) Electro Cardiogram / EKG di Klinik Ultra Sono Grafi / ECHO Ultra Sono Grafi / USG 12 Tarif 109.000,00 16.500,00 71.500,00 46.000,00 Pasal 8 (1) Pemulasaraan / Perawatan Jenazah meliputi : No 1 2 3 4 Jenis Pelayanan / Tindakan Retribusi sewa kamar mayat Visum Hidup Konservasi Jenazah Konservasi Jenazah Busuk Tarif 25.000,00 35.000,00 75.000,00 100.000,00 (2) Setiap penggunaan mobil jenazah dan ambulance dikenakan biaya retribusi sbb : a. Tarif Kend. Ambulance PP (Diluar Biaya TOL & Penyebrangan dan BBM) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis Pelayanan / Tindakan 1 10 20 40 70 100 150 250 400 Tarif S/D 10 Km S/D 20 Km S/D 40 Km S/D 70 Km S/D 100 Km S/D 150 Km S/D 250 Km S/D 400 Km S/D 600 Km 20.000,00 35.000,00 75.000,00 100.000,00 175.000,00 225.000,00 375.000,00 750.000,00 950.000,00 b. Tarif Kend Mobil Jenazah PP (Diluar Biaya TOL & Penyebrangan dan BBM) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 20 40 70 100 150 250 400 Jenis Pelayanan / Tindakan S/D 10 Km S/D 20 Km S/D 40 Km S/D 70 Km S/D 100 Km S/D 150 Km S/D 250 Km S/D 400 Km S/D 600 Km Tarif 15.000,00 25.000,00 45.000,00 75.000,00 125.000,00 200.000,00 300.000,00 500.000,00 750.000,00 Pasal 9 (1) Tarif Perawatan dan Tindakan Medis / Operasi di Ruang Rawat Inap Kelas II,I VIP dan Paviliun, ditetapkan dengan Keputusan Bupati atas usul Direktur dengan ketentuan sbb : a. Kelas Paviliun ( Unit Cost ditambah 30% ) b. Kelas VIP ( Unit Cost ditambah 25% ) c. Kelas I ( Unit Cost ditambah 15% ) d. Kelas II ( Unit Cost ditambah 0% ) (2) Unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan Bupati atas usul Direktur berdasarkan perhitungan satu satuan produk pelayanan. (3) Tata cara penentuan Unit cost diatur lebih lanjut oleh Direktur. (4) Dalam tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), termasuk jasa rumah sakit dan jasa pelayanan. Pasal 10 Retribusi terutang terjadi pada saat dikeluarkan SKRD atau Dokumen lain yang dipersamakan. 13 Pasal 11 Penggunaan jasa rumah sakit, jasa pelayanan, jasa dokter dan jasa perawat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7,8 dan 9 diatur sbb : a. Jasa Rumah Sakit digunakan untuk kegiatan belanja pelayanan publik. b. Jasa Pelayanan digunakan untuk tenaga penunjang diluar perawat dan dokter yang pengaturan besarannya ditetapkan oleh direktur. c. Jasa Dokter digunakan seluruhnya untuk dokter. d. Jasa Perawat digunakan seluruhnya untuk perawat. BAB V PENYEDIAAN DAN PENGELUARAN, BAHAN DAN ALAT PENUNJANG MEDIS Pasal 12 (1) Untuk keperluan pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit Umum yang meliputi obat, bahan dan alat penunjang medis diadakan oleh Pemerintah Daerah. (2) Biaya penggunaan obat, bahan dan alat penunjang medis untuk seluruh kelas sebesar Harga Eceran Tertinggi ( HET ). (3) Besarnya Harga Eceran Tertinggi ( HET ) ditetapkan oleh Direktur berdasarkan kepada Peraturan Bupati. BAB VI KERINGANAN / PEMBEBASAN Pasal 13 (1) Direktur Rumah Sakit Umum diberi wewenang membebaskan biaya pelayanan kesehatan bagi pasien yang tidak mampu setelah memperhatikan kondisi ekonomi pasien dengan disertai bukti surat-surat keterangan. (2) Bagi penderita yang dinyatakan kurang / tidak mampu untuk mendapatkan pembebasan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengajukan permohonan dengan melampirkan bukti-bukti : a. Photo Copy KTP yang masih berlaku; b. Kartu Keluarga dari Desa / Kelurahan yang bersangkutan; c. Surat Keterangan Kurang / Tidak Mampu dari Desa / Kelurahan yang bersangkutan dan diketahui oleh Camat; d. Menunjukkan Kartu Sehat yang disertai Surat Rujukan dari Puskesmas setempat, kecuali untuk keadaan gawat darurat. (3) Penderita yang kurang / tidak mampu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus menyerahkan bukti-bukti Surat Keterangan paling lambat 7 x 24 Jam setelah penderita dirawat di kelas III, apabila melebihi batas waktu dimaksud, diwajibkan membayar retribusi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (4) Ketentuan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan tingkatan ; a. Sebagian retribusi Jasa Medik, tarif akomodasi, retribusi obat-obatan, bahan dan alat; 14 b. Dibebaskan dari seluruh komponen tarif pelayanan kesehatan, setelah mempertimbangkan keadaan ekonomi penderita. BAB VII KETENTUAN RETRIBUSI BAGI PESERTA ASURANSI KESEHATAN Pasal 14 Pelayanan kesehatan bagi Peserta Asuransi Kesehatan disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dengan ketentuan : a. Menyerahkan Kartu Tanda Peserta Asuransi Kesehatan dan Surat Jaminan dari Perusahaan Asuransi Kesehatan dalam waktu 3 X 24 Jam. b. Rujukan Peserta Asuransi Kesehatan : 1. Membawa Surat Rujukan dari Puskesmas, Dokter keluarga yang ditunjuk oleh Perusahaan Asuransi Kesehatan. 2. Untuk Peserta Asuransi Kesehatan dari luar Daerah membawa Surat Rujukan Puskesmas Setempat. c. Membayar selisih biaya pelayanan kesehatan antara nilai nominal yang diatur dalam Peraturan Daerah ini dengan pagu anggaran jaminan kesehatan dari Perusahaan Asuransi Kesehatan. B A B VIII TATA TERTIB PERAWATAN Pasal 15 Setiap orang yang memerlukan jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum wajib mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum. Pasal 16 (1) Setiap orang sakit dapat dirawat di Rumah Sakit Umum berdasarkan persetujuan dan pertimbangan dokter Rumah Sakit yang memeriksa dengan mengingat keadaan tempat yang tersedia. (2) Orang sakit sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) yang telah mendapat persetujuan untuk dirawat, maka keluarga / familinya harus mentaati segala ketentuan dan peraturan Rumah Sakit yang berlaku. (3) Untuk menghitung akhir semua retribusi pelayanan kesehatan rawat inap di Rumah Sakit Umum perhari masuk dihitung penuh, sedangkan pulang sebelum pukul 12.00 di bebaskan dan setelah pukul 12.00 dihitung sehari penuh. (4) Dalam hal penderita pulang lari, maka biaya perawatan ditagihkan kepada keluarga yang menanggungnya. Pasal 17 (1) Apabila orang sakit yang dirawat meninggal dunia, maka dokter yang merawat membuat Surat Keterangan Kematian selanjutnya jenazah disimpan di kamar mayat atas persetujuan keluarga pasien. 15 (2) Jika keluarga / famili jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) tidak ada, maka jenazah tersebut diserahkan kepada Kepala Desa / Kelurahan atau Kepala Kantor Sosial atau instansi yang bersangkutan dimana jenazah itu berasal atau dilaporkan kepada kepolisian. (3) Apabila dalam waktu 2 x 24 jam tidak ada yang mengambil / mengakuinya, jenazah tersebut dikuburkan oleh pihak Rumah Sakit di Pemakaman terdekat, disaksikan oleh pihak Kepolisian dan dibuatkan Berita Acara. Pasal 18 Makanan yang diberikan kepada setiap orang sakit selama dalam perawatan, harus sesuai dengan ketentuan gizi sesuai jenis penyakit. Pasal 19 (1) Setiap orang yang dirawat di Rumah Sakit Umum tidak diperbolehkan untuk ditunggu kecuali seijin dokter / kepala ruangan. (2) Dalam kasus kegawatdaruratan atas seijin dokter atau kepala ruangan diperbolehkan ditunggu oleh keluarga maksimal 1 orang. Pasal 20 Setiap orang yang berkunjung kepada orang sakit yang dirawat terlebih dahulu harus meminta ijin kepada petugas dan tidak diperbolehkan membawa makanan dan minuman untuk orang sakit kecuali seijin dokter / kepala ruangan. Pasal 21 Jadwal berkunjung kepada orang sakit yang dirawat di Rumah Sakit Umum sebagai berikut : a. Hari kerja : 1. Pagi / Siang hari dari pukul 11.00 – 13.00 2. Sore hari pukul 17.00 – 19.00 b. Hari libur : 1. Pagi / Siang hari dari pukul 10.00 - 12.00 2. Sore hari dari pukul 17.00 - 19.00 BAB IX PEMBAYARAN DAN PENYETORAN Pasal 22 Setiap pembayaran retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 , 8, dan pasal 9 diberikan Tanda Bukti Pembayaran dengan bentuk, model dan ukurannya ditetapkan dalam Peraturan Bupati. Pasal 23 (1)...Setiap pembayaran retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 22, disetorkan kepada Pemegang Kas Penerima yang bersangkutan atau kepada petugas yang ditunjuk dan diangkat oleh Bupati. (2) Hasil Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disetorkan ke Kas Daerah sesuai ketentuan yang berlaku. 16 BAB X KETENTUAN PIDANA DAN PENYIDIKAN Pasal 24 (1) Barang siapa melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 dan Pasal 16, diancam kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah ). (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) adalah pelanggaran. Pasal 25 (1) Penyidikan terhadap pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat ( 1 ), dilaksanakan oleh Penyidik Umum dan atau Penyidik Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah yang pengangkatannya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. (2) Dalam melaksanakan tugas penyidikan para Penyidik Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ), berwenang : a. Menerima laporan atau pengaduan dari seseorang mengenai adanya tindak pidana atas pelanggaran Peraturan Daerah; b. Melakukan tindakan pertama dan pemeriksaan di tempat kejadian; c. Menyuruh berhenti seseorang dan memeriksa tanda pengenal diri tersangka; d. Melakukan penyitaan benda atau surat; e. Mengambil sidik jari dan memotret seseorang; f. Memanggil orang untuk didengar dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; g. Mendatangkan orang ahli yang diperlukan dalam hubungannya dengan pemeriksaan perkara; h. Mengadakan penghentian penyidikan setelah mendapat petunjuk dari penyidik bahwa tidak terdapat cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana dan selanjutnya melalui penyidik memberitahukan hal tersebut kepada penunut umum, tersangka atau keluarganya; i. Mengadakan tindakan lain menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal 26 Peraturan Bupati untuk pelaksanaan Peraturan Daerah ini paling lama dalam waktu 6 ( enam ) bulan harus sudah diterbitkan. Pasal 27 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Nomor 39 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C “45” Kuningan, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi. 17 Pasal 28 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kuningan. Disahkan di K u n i n g a n Pada tanggal 13-3-2006 BUPATI KUNINGAN TTD AANG HAMID SUGAMDA Diundangkan di Kuningan Pada tanggal 15-3-2006 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KUNINGAN TTD AMAN SURYAMAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2006 NOMOR 31 SERI C 18 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN NOMOR 3 TAHUN 2006 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “45” KABUPATEN KUNINGAN I. UMUM Pengaturan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah “45” Kabupaten Kuningan semula telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Nomor 39 Tahun 2002. Peraturan Daerah ini dimaksudkan untuk menggantikan Peraturan Daerah Nomor 39 Tahun 2002 dimaksud, dengan pertimbangan bahwa sesuai dengan perkembangan keadaan dewasa ini, baik dilihat dari aspek kelembagaan Rumah Sakit, perkembangan perekonomian dewasa ini maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka Peraturan Daerah dimaksud perlu ditinjau kembali untuk diadakan penyesuaian. Atas dasar pertimbangan tersebut di atas, untuk efisiensi pengaturan retribusi Pelayanan Kesehatan pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah “45” Kabupaten Kuningan perlu dibentuk dengan Peraturan Daerah Baru sebagai pengganti. Dalam rangka peninjauan kembali peraturan daerah dimaksud sekaligus diupayakan pula adanya penyederhanaan dalam pengaturan struktur pola tarif retribusi pelayanan kesehatan. Penyederhanaan struktur pola tarif retribusi dimaksudkan agar lebih memudahkan dalam pengaturan sistem pelaksanaan pembinaan serta menyederhanakan pembuatan kode COA (Kontrol Rekening Penerimaan ) sehingga lebih sederhana dan memudahkan dalam pembuatan sistem pada program komputerisasi / billing sistem. Disamping itu penyederhanaan struktur pada tarif tersebut sekaligus memenuhi pada permohonan dari PT. Askes yang disampaikan melalui surat Nomor 533/1008/1005 tanggal 7 Oktober 2005 perihal usulan pola tarif dan tata laksana SKB dan SK menteri kesehatan dengan pertimbangan pula bahwa hampir 90% pasien kelas III merupakan pasien keluarga miskin/askeskin yang dibiayai oleh PT. Askes. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Pasal ini dimaksudkan untuk menjelaskan arti beberapa istilah yang digunakan dalam Peraturan Daerah ini, sehingga dengan demikian dapat dihindarkan kealahfahaman dalam menafsirkannya. Pasal 2 Cukup Jelas Pasal 3 Cukup Jelas 19 Pasal 4 Yang dimaksud dengan : 1. Operasi Khusus adalah tindakan pembedahan yang dilakukan menurut kriteria khusus, antara lain : a. Persiapan operasi; b. Tim pelaksana terdiri dari beberapa jenis operasi dokter; c. Melibatkan dokter Sub Spesialis; d. Peralatan yang digunakan 2. Operasi Besar adalah tindakan pembedahan yang meliputi satu atau lebih dari kriteria sebagai berikut : a. Lamanya pembiusan lebih atau sama dengan 60 menit; b. Jumlah pendarahan selama operasi lebih atau sama dengan 10% dari jumlah darah dalam tubuh ; c. Mempunyai kemungkinan besar untuk terjadi komplikasi seperti infeksi, sepsis; d. Pasca bedah memerlukan tindakan pembedahan perawatan yang intensif. 3. Operasi sedang adalah tindakan pembedahan dengan kriteria sebagai berikut : a. Lamanya pembiusan kurang dari 60 menit; b. Jumlah pendarahan selama operasi kurang 10 % dari jumlah darah dalam tubuh; c. Kemungkinan terjadi komplikasi sedang; d. Pasca bedah tidak memerluakn tindakan perawatan yang intensif. 4. Operasi kecil adalah tindakan pembedahan yang dilakukan di kamar khusus / OK yang dapat dilakukan dengan narcose umum/lokal, pembedahan dilakukan secara simple. Pasal 5 Cukup Pasal 6 Cukup Pasal 7 Cukup Pasal 8 Cukup Pasal 9 Cukup Pasal 10 Cukup Pasal 11 Cukup Pasal 12 Cukup Pasal 13 Cukup Pasal 14 Cukup Pasal 15 Cukup Pasal 16 Cukup Pasal 17 Cukup Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas 20 Pasal 18 Cukup Jelas Pasal 19 Cukup Jelas Pasal 20 Cukup Jelas Pasal 21 Cukup Jelas Pasal 22 Cukup Jelas Pasal 23 Cukup Jelas Pasal 24 Cukup Jelas Pasal 25 Cukup Jelas Pasal 26 Cukup Jelas Pasal 27 Cukup Jelas Pasal 28 Cukup Jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN NOMOR : 39 21