- JDIH Setjen Kemendagri

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA
NOMOR 12
TAHUN 2008
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BOMBANA,
Menimbang
Mengingat
: a. bahwa dengan ditetapkannya Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor
119 tahun 1998 tentang Ruang lingkup dan Jenis-jenis Retribusi Daerah
Tingkat I dan Daerah Tingkat II, maka perlu ditindak lanjuti dengan
Peraturan Daerah yang mengatur dari Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan
pada instalasi Kesehatan Pemerintah Kabupaten Bombana;
b. bahwa untuk memungut retribusi sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu diatur dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 3209);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 14,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3937)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun
2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1048);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara
yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 3851);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten
Bombana, Kabupaten Wakatobi dan Kabupaten Kolaka Utara di Provinsi
Sulawesi Tenggara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4339);
7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4355);
8. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan Undang–Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
1
9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438),
10. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang Laporan
Pertanggungjawaban Keuangan Daerah (Tambahan Negara Tahun 2000
Nomor 202, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4022);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 108 Tahun 2000 tentang Laporan
Pertanggungjawaban Kepala Daerah (Tambahan Negara Tahun 2000
Nomor 204, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4027);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4264);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi Dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 41 Tahun 2001 tentang Refresif
Kebijakan Daerah;
15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2002 Tentang
Pedoman Pengurusan, Pertanggungjawaban dan Pengawasan Keuangan
Daerah serta Tata Cara Pengurusan APBD;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Bombana Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pembetukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Bombana (Lembaran Daerah Kabupaten Bombana Tahun 2005 Nomor
02) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Bombana Nomor 13 Tahun 2007 (Lembaran Daerah Kabupaten Bombana
Tahun 2007 Nomor 13);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BOMBANA
dan
BUPATI BOMBANA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA TENTANG RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Daerah adalah Kabupaten Bombana.
2. Kepala Daerah adalah Bupati Bombana.
3. Daerah adalah Daerah Kabupaten Bombana.
4. Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana.
5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang tertentu dibidang daerah sesuai
dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
2
6. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi Perseroan terbatas, Perseroan
Komanditer, Perseroan Lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dan dengan nama
dan bentuk apapun, persekutuan perkumpulan,firma, kongsi, koperasi, yayasan, atau
organisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan
usaha lainnya.
7. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
seseorang dalam rangka observasi diagnosis pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.
8. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kepada pasien opservasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tampa tinggal/dirawat inap.
9. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacar.
10. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan terhadap orang yang masuk di Rumah Sakit atau
Puskesmas dan menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
11. Pelayanan penunjang medik adalah pelayanan yang diberikan untuk membantu menegakan
diagnosis dan terapi.
12. Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit
rehabiltasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, terapi
ortik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi.
13. Pelayanan Medik gigi dan mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya menyembuhan
dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut pada pasien;
14. Pusat kesehatan masyarakat yang selanjutnya dapat disingkat Puskesmas adalah instansi
kesehatan daerah yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.
15. Puskesmas pembantu adalah sarana pelayanan kesehatan yang berada di Desa/Kelurahan;
16. Puskesmas keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan
kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya dilokasi yang jauh
dari sarana pelayanan yang ada.
17. Retribusi jasa umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh
pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan pemanfaatan umum serta dapat dinikmati
oleh orang pribadi atau badan.
18. Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya dapat disebut Retribusi adalah Pembayaran
atas Pelayanan/Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling Rumah Sakit Umum Daerah, tidak
termasuk pelanyanan pendaftaran.
19. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan menurut peraturan dan perundang-undangan
Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi;
20. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas bagi wajib Retribusi
untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari pemerintah daerah yang bersangkutan.
21. Pemeriksaan adalah serangkaian untuk mencari, mengumpulkan dan mengelola data atau
keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi
berdasarkan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.
22. Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang
dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut penyidik, untuk mencari
serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang
retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
23. Perawatan jenasah adalah kegiatan merawat jenasah yang dilakukan oleh Rumah Sakit
Umum Daerah untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman, bukan kepentingan
proses peradilan.
24. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang di berikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk
pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, orkotik/prostetis, bimbingan social
medik dan jasa fisikologi.
25. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan meggunakan
alat dan tindakan diagnostik lainnya.
26. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya
untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, pengobatan, perawatan rehabilitasi medis
dan pelayanan lainnya.
27. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan
dari seseorang yang menjadi tanggungannya.
3
BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas
pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas keliling dan RSUD;
Pasal 3
(1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi:
a. pelayanan kesehatan di puskesmas;
b. pelayanan kesehatan pada puskesmas pembantu;
c. pelayanan kesehatan pada puskesmas keliling;
d. pelayanan kesehatan di RSUD.
(2) Tidak termasuk obyek retribusi adalah pelayanan pendaftaran,
Pasal 4
(1) Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan
dari puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas keliling dan RSUD.
(2) Subyek Retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) wajib membayar retribusi pelayanan
kesehatan sesuai dengan jenis dan tingkat pelayanan yang diperoleh.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI III
Pasal 5
Retribusi Pelayanan digolongkan sebaga Retribusi jasa umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
Tingkat Penggunaan Jasa di hitung berdasarkan frekuensi, jenis dan tingkat pelayanan kesehatan.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 7
(1) Prinsip dan saran-saran dalam, menetapkan struktur dan besarnya tarif retribusi
dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya investasi prasarana, biaya
operasional dan biaya pemeliharaan. Biaya pemeriksaan dan penunjang diagnosis, biaya
pengobatan dan tindakan medis, biaya penginapan dan konsumsi, biaya pengadaan kartu
pasien dan rekammedis.
(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah sebagai
berikut :
a. pelayanan rawat jalan kesehatan dasar dan pelayana rawat jalan rujukan PUSKESMAS
adalah untuk membiayai sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
kemampuan masyarakat.
4
b. pelayanan rawat jalan tindakan khusus:
- perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian dari biaya penyelenggaraan
pelayanan sesuai dengan kemampuan masyarakat;
- perawatan sedang untuk membiayai separuh dari biaya perawatan;
- perawatan besar didasarkan pada tujuan untuk membiayai sepertiga dari biaya
perawatan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat.
c. Rawat Inap di RSUD
- kelas III B adalah untuk membiayai 30% dari biaya penyediaan jasa rawat inap
- kelas III A adalah untuk membiayai 100% dari penyediaan jasa rawat inap;
- kelas II adalah untuk membiayai 175% dari penyediaan jasa rawat inap;
- kelas I adalah untuk membiayai 350% dari biaya penyediaan jasa rawat inap;
- kelas utama adalah untuk membiayai 500% dari biaya Penyediaan jasa rawat inap,
sehingga rawat tersebut mengandung subsidi silang.
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 8
(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas
pembantu dan puskesmas keliling ditetapkan sebagai berikut:
a. rawat jalan
1. poliklinik rumah sakit, puskesmas pembantu dan puskesmas keliling:
a. jasa sarana
Rp. 3.000, b. jasa pelayanan
Rp. 2.000,2. Rujukan dari luar Rumah Sakit ke Poliklinik Spesialis:
a. jasa sarana
Rp. 4.000.b. jasa Pelayanan
Rp. 6.000,3. rujukan Intern ke poliklinik spesialis:
- Jasa pelayanan
Rp. 10.000,4. Rujukan Intern antara bagian:
- Jasa pelayanan (Spesialis)
Rp. 12.000,b. Instalasi gawat darurat
Tarif day car dan tarif pasien di unit gawat darurat (Emergency), dapat dilihat pada daftar
tarif tindakan medik dan terapi :
1. dokter umum :
 jasa sarana
Rp. 5.000, jasa pelayanan
Rp. 5.000,2. dokter Spesialis :

jasa sarana
Rp. 5.000,-

Jasa Pelayanan
Rp. 10.000,-
3. Jika ada hecting (Jahit) luka maka jasa pelayanan di nilai sebagai berikut :

1 – 5 jahitan Rp. 10.000,-

6 – 10 jahitan
Rp. 22.500,-

11 – 15 jahitan
Rp. 30.000,-

Seterusnya setiap penambahan 1 – 5 (lima) jahitan ditambah Rp. 3000,-
4. biaya pemakaian bahan dan alat kesehatan pakai habis yang berkaitan dengan
segala tindakan harus dibayar secara terpisah/tersendiri sesuai dengan harga barang
yang berlaku dipasaran atau sesuai dengan daftar harga barang yang ditetapkan
setiap tahun dengan keputusan Bupati.
5
c. Rawat Inap
1. tarif rawat inap/ hari ditetapkan sebagai berikut
Kelas Perawatan
Akomodasi
Jasa Pelayanan
Dokter Umum
Dokter Spesialis
kelas III B
Rp. 10.000.-
0,-
0,-
kelas III A
Rp. 45.000.-
Rp. 5.000.-
Rp. 10.000.-
kelas II
Rp. 78.000.-
Rp. 8.750.-
Rp. 17.500.-
kelas I
Rp. 135.000.-
Rp. 15.000.-
Rp. 30.000.-
kelas utama (VIP)
Rp. 225.000.-
Rp. 25.000.-
Rp. 50.000.-
2. tarif konsultasi pasien antar bagian :
Kelas Perawatan
Jasa Pelayanan
(Rp)
kelas III B
0,-
kelas III A
10.000,-
kelas II
17.500,-
kelas I
30.000,-
kelas utama (VIP)
50.000,-
3. biaya perawatan bayi baru lahir ditetapkan 35% dari biaya rawat inap ibunya;
4. biaya Perawatan bayi baru lahir yang dirawat menggunakan inkubator 150 % x tarif
perawatan ibunya;
5. biaya perawatan di puskesmas disamakan dengan tarif Kelas III A;
6. biaya Perawatan ICU / ICCU, Neonatal Intensif, perawatan intensif di UGD/OK
disamakan dengan tarif Kelas II;
7. biaya pemakaian Obat-obatan/ Oksigen bagi pasien Kelas II, I dan Utama dibayar
sesuai tarif yang berlaku (Daftar Harga Barang Kebutuhan Pemda);
8. tarif kartu Medical Record :

rawat jalan
Rp. 5.000,-

rawat inap
Rp. 10.000,-
d. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
1. laboratorium klinik
besarnya tarif sebagai berikut:
a. sederhana
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
5.000,-
2.500,-
7.500,-
b. sedang
30.000,-
10.000,-
40.000,-
c. canggih
160.000,-
30.000,-
190.000,-
6
2. radio diagnostik
besarnya tarif sebagai berikut:
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
a. sederhana
35.000,-
10.000,-
45.000,-
b. sedang
40.000,-
15.000,-
55.000,-
c. canggih
175.000,-
55.000,-
230.000,-
3. elektro medik
besarnya tarif sebagai berikut:
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
a. sederhana
45.000,-
15.000,-
60.000,-
b. sedang
70.000,-
30.000,-
100.000,-
c. canggih
150.000,-
50.000,-
200.000,-
e. tindakan medik dan terapi
1. tindakan medik dan terapi terencana untuk rawat jalan
Besarnya tarif sebagai berikut :
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
a. tindakan kecil
10.000,-
5.000,-
15.000,-
b. tindakan sedang
20.000,-
10.000,-
30.000,-
2. tindakan medik dan terapi terencana
besarnya tarif sebagai berikut :
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jasa Anastesi
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
a. tindakan kecil
20.000,-
5.000,-
2.000,-
27.000,-
b. tindakan sedang
40.000,-
10.000,-
4.000,-
54.000,-
c. tindakan besar
150.000,-
50.000,-
16.000,-
216.000,-
d. tindakan khusus
300.000,-
75.000,-
22.000,-
419.000,-
3. tindakan medik dan terapi tidak terencana untuk rawat inap
besarnya tarif sebagai berikut :
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
(Rp)
Jasa Anastesi
(Rp)
Jumlah
(Rp)
a. Tindakan Kecil
 kelas III B
12.000,-
0.-
0,-
12.000,-
 kelas III A
24.000,-
24.000,-
8.000,-
56.000,-
7
 kelas II
48.000,-
48.000,-
16.000,-
112.000,-
 kelas I
96.000,-
96.000,-
32.000,-
224.000,-
157.000,-
157.000,-
52.000,-
366.000,-
 kelas III B
25.000,-
0,-
0,-
25.000,-
 kelas III A
42.500,-
50.000,-
15.000,-
107.000,-
 kelas II
85.000,-
100.000,-
30.000,-
215.000,-
 kelas I
170.000,-
200.000,-
60.000,-
430.000,-
212.000,-
250.000,-
75.000,-
537.500,-
 kelas III B
67.000,-
0,-
0,-
67.000,-
 kelas III A
110.000,-
130.000,-
39.000,-
279.000,-
 Kelas II
255.000,-
300.000,-
100.000,-
655.000,-
 kelas I
510.000,-
600.000,-
200.000,-
1.310.000,-
612.000,-
720.000,-
216.000,-
1.548.000,-
 kelas III B
120.000,-
0,-
0,-
120.000,-
 kelas III A
204.000,-
240.000,-
80.000,-
524.000,-
 kelas II
408.000,-
480.000,-
160.000,-
1.048.000,-
 kelas I
816.000,-
960.000,-
320.000,-
2.096.000,-
956.000,-
1.125.000,-
375.000,-
2.456.000,-
 kelas
VIP
Utama/
b. Tindakan Sedang
 kelas
VIP
Utama/
c. Tindakan Besar
 kelas
VIP
utama/
d. Tindakan Khusus
 kelas
VIP
Utama/
4. Tindakan medik dan terapi persalinan / Kebidanan
Besarnya tarif sebagai berikut :
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
Persalinan Normal
 kelas III B
100.000,-
0,-
100.000,-
 kelas III A
200.000,-
100.000,-
300.000,-
 kelas II
250.000,-
150.000,-
400.000,-
 kelas I
300.000,-
200.000,-
500.000,-
400.000,-
250.000,-
650.000,-
 kelas III B
200.000,-
0,-
200.000,-
 kelas III A
300.000,-
200.000,-
500.000,-
 kelas II
350.000,-
250.000,-
600.000,-
 kelas I
400.000,-
300.000,-
700.000,-
450.000,-
350.000,-
800.000,-
 kelas
VIP
utama/
Persalinan Patologis
 kelas
VIP
Utama/
8
5. tindakan medik dan terapi gigi dan mulut
besarnya tarif sebagai berikut :
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
a. Tindakan Kecil

cabut gigi

cabut gigi permanen

tambal sementara

tambal tetap

insisi abses intra oral

fraktur dental sederhana

buka jahitan

membersihkan karang gigi /
rahang
3.000,-
7.000,-
10.000,-
12.000,-
7.000,-
20.000,-
8.000,-
7.000,-
15.000,-
23.000,-
7.000,-
30.000,-
8.000,-
7.000,-
15.000,-
18.000,-
7.000,-
25.000,-
3.000,-
7.000,-
10.000,-
23.000,-
7.000,-
30.000,-
b. Tindakan Sedang
 odontektomi
55.000,-
 cabut gigi dgn komplikasi
20.000,-
75.000,-
36.000,-
14.000,-
50.000,-
 insisi abses ekstra oral
6.000,-
14.000,-
20.000,-
 alveolektomi per regio
66.000,-
14.000,-
80.000,-
 apex reseksi satu gigi
46.000,-
14.000,-
60.000,-
 eksisi epulasi
46.000,-
14.000,-
60.000,-
 seguesterktomi
61.000,-
14.000,-
75.000,-
 protesa lepasan sebagian
86.000,-
14.000,-
100.000,-
61.000,-
14.000,-
75.000,-
per gigi
 reparasi protesa
c. tindakan besar
 odontektomi lebih dari 1 gigi
115.000,-
35.000,-
150.000,-
6. tindakan medik dan terapi tidak terencana (akut) tarif jasa pelayanan ditambah 25 %
7. bila ada konsultasi diatas meja operasi maka tarif jasa pelayanan ditambah 30 % dari
jasa pelayanan operator untuk konsultasikan.
8. bila ada resusitasi bayi maka tarif jasa pelayanan ditambah 30 % dari jasa pelayanan
operator.
9. persalinan Caesaria mengikuti pola tarif tindakan medik dan terapi golongan besar
dan khusus
f.
Rehabilitasi Medik
Besarnya tarif sebagai berikut:
1. Rehabilitasi Medik
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
a. sederhana
15.000,-
6.000,-
21.000,-
b. sedang
20.000,-
10.000,-
30.000,-
9
2. Ortotik/Prostetik
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
(Rp)
(Rp)
Jumlah
(Rp)
a. sederhana
25.000,-
12.000,-
37.000,-
b. sedand
50.000,-
25.000,-
75.000,-
c. canggih
125.000,-
60.000,-
185.000,-
g. Perawatan Jenazah
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
a. perawatan jenazah
b. konservasi/pengawetan
75.000,-
15.000,-
90.000,-
112.500,-
56.300,-
168.000,-
5.000,-
5.000,-
10.000,-
175.000,-
45.000,-
220.000,-
2.500,-
10.000,-
12.500,-
c. keterangan kematian
d. bedah mayat
e. penyimpanan Jenazah
per 24 Jam (max. 3 x 24
Jam)
h. Pemakaian Mobil Ambulance / Jenazah :
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
a. Mobil Ambulance
 dalam kota
 luar
kota,
setiap
kilometer ditambah
30.000,-
10.000,-
40.000,-
2.500,-
1.000,-
3.500,-
30.000,-
20.000,-
50.000,-
3.500,-
2.500,-
6.000,-
b. Mobil Jenazah
 dalam kota
 luar
kota,
setiap
Kilometer ditambah
i.
Lain – lain (Non Fungsional)
Jasa Sarana
(Rp)
a. keterangan berbadan
Jasa
Pelayanan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
5.000,-
20.000,-
25.000,-
5.000,-
35.000,-
40.000,-
5.000,-
20.000,-
15.000,-
sehat (tanpa diognostik
Penunjang)
b. keterangan berbadan
sehat untuk setiap UPF
spesialis
c. visum et repertum
Keterangan Berbadan Sehat yang memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik
diperhitungkan sesuai dengan tarif yang ada.
10
BAB VII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 9
Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan.
BAB VIII
MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 10
Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) Bulan.
Pasal 11
Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya surat ketetapan retribusi Daerah (SKRD)
atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB IX
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 12
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan
surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan (SKRDKBT).
BAB X
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 13
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar,dikenakan
sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang
terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan surat Tagihan Retribusi Daerah
(STRD).
BAB XI
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 14
(1) Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus untuk masa 1 (satu) bulan.
(2) Retribusi yang tertuang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkan
SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan
Kepala Daerah.
BAB XIII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 15
(1) Pengeluaran surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis
sebagai awal tindakan
pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo
pembayaran.
11
(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran/peringatan/surat lain yang
sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.
(3) Surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.
BAB XIII
PENGURANGAN,KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 16
(1) Kepala Daerah dapat memberikan pengurangan , keringanan dan pembebasan retribusi.
(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu)
dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi, antara lain untuk mengangsur.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (Satu) antara lain diberikan
kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam, dan atau kerusuhan.
(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati.
BAB XIV
KETENTUAN PIDANA
Pasal 17
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan Keuangan
Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 4
(empat) kali jumlah Retribusi terutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XV
PENYIDIKAN
Pasal 18
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi Wewenang
khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan Tindak Pidana dibidang pajak Daerah
dan Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana.
(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. menerima, mencari dan mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan
dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut
menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan
tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi
Daerah;
c. menerima, keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan
tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;
d. memberikan buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan
tindak pidana dibidang Retribusi Daerah.
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti pembukuan, pencatatan dan
dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut;
f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana
dibidang Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada
saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas seseorang dan atau
dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;
12
i.
memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau
saksi;
j. menghentikan penyidikan;
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang
retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimasud pada ayat 1 (satu) memberitahukan dimulainya penyidikan
dan menyampaikan hasil penyidikannya Kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XVII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai aturan pelaksanaanya
akan diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Pasal 20
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal di undangkan.
Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah tentang Retribusi tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ini dengan penempatannya
dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bombana.
Ditetapkan di R u m b i a
pada tanggal, 16 – 7 - 2008
BUPATI BOMBANA,
T.T.D
DR. H. ATIKURAHMAN, MS
Diundangkan di R u m b i a
pada tanggal,
4 - 8 - 2008
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOMBANA,
Drs. H. IDRUS EFFENDY KUBE, M.Si
Pembina Utama Muda, IV/c
Nip. 010 072 339
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2008
NOMOR 12 SERI : C NOMOR 12.
13