farmakoterapi pada sistem saraf (nyeri, parkinson, epilepsi, stroke)
advertisement
JULAEHA, M.P.H., Apt [email protected] 0813-92-932-832 Definisi : pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan. Berdasarkan lamanya nyeri, dibedakan menjadi nyeri akut dan kronis Gejala penyakit atau kerusakan pada jaringan atau sel Disebabkan krn rangsang mekanik, panas, kimia atau listrik yg melampaui nilai ambang nyeri menyebabkan kerusakan jaringan disertai pelepasan mediator nyeri Stimulasi, rangsangan pada nosiseptif Tranmisi, potensial aksi dari tempat terjadinya rangsangan menuju sistem saraf pusat Modulasi, proses penghambatan nyeri secara endogen Persepsi, kesadaran akan rasa nyeri Tergantung pada intesitas nyeri Pertimbangkan kontraindikasi epilepsi : - gangguan SSP yang ditandai dg terjadinya bangkitan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala - kejadian kejang yang terjadi berulang (kambuhan) Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang berlebihan di dalam korteks serebral Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari daerah otak fungsional yang terlibat Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi menjadi : kejang umum (generalized seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersama-sama kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak Kejang umum terbagi atas: Tonic-clonic convulsion = grand mal merupakan bentuk paling banyak terjadi pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air liur bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala atau tidur Abscense attacks = petit mal jenis yang jarang umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan kepala terkulai kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari Myoclonic seizure biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal Atonic seizure jarang terjadi pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera recovered Petit mal Kejang parsial terbagi menjadi : Simple partial seizures pasien tidak kehilangan kesadaran terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuh Complex partial seizures pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran Kejang parsial Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak Ketidakseimbangan bisa terjadi karena : Kurangnya transmisi inhibitori Contoh: setelah pemberian antagonis GABA, atau selama penghentian pemberian agonis GABA (alkohol, benzodiazepin) Meningkatnya aksi eksitatori meningkatnya aksi glutamat atau aspartat Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug Strategi Terapi mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse effect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi dan biasanya kurang efektif karena interaksi antar obat justru akan mengganggu efektivitasnya dan akumulasi efek samping dg politerapi hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif toleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetap selama pengobatan jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi nonsedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya Memperhatikan risk-benefit ratio terapi Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapat mungkin dalam jangka waktu pendek mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan pasien ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn politerapi) lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat juga kondisi klinis pasien Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+: Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik: agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsin Kejang Umum (generalized seizures) Kejang parsial Tonic-clonic Abscense Myoclonic, atonic Drug of choice Karbamazepin Fenitoin Valproat Valproat Karbamazepin Fenitoin Etosuksimid Valproat Valproat Alternatives Lamotrigin Gabapentin Topiramat Tiagabin Primidon Fenobarbital Lamotrigin Topiramat Primidon Fenobarbital Clonazepam Lamotrigin Klonazepam Lamotrigin Topiramat Felbamat ALGORITMA TATALAKSANA EPILEPSI Diagnosa positif Mulai pengobatan dg satu AED Pilih berdasar klasifikasi kejang dan efek samping Ya Sembuh ? Efek samping dapat ditoleransi ? Ya Tidak Kualitas hidup Turunkan dosis optimal ? Ya Tidak Lanjutka n terapi lanjut Pertimbangkan, Atasi dg tepat Tidak Efek samping dapat ditolerans Ya Tingkatkan dosis Hentikan AED1 Tetap gunakan AED2 Tidak Turunkan dosis Tambah AED 2 Sembuh? Ya Tidak lanjut lanjutan Tidak sembuh Lanjutka n terapi Efek samping dapat ditoleransi Tidak kambuh Selama > 2 th ? ya tidak Hentikan Kembali ke pengobatan Assesment awal Tidak Ya Hentikan AED yang tdk efektif, Tambahkan AED2 yang lain Tingkatkan dosi AED2, cek interak Cek kepatuhan Sembuh ? Y a Lanjutkan terapi Tidak Rekonfirmasi diagnosis, Pertimbangkan pembedahan Atau AED lain Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : Fenobarbital →hiperaktif Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif, retardasi mental dan penurunan kemampuan membaca Karbamazepin dan asam valproat →gangguan kognitif ringan Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2 antiepilepsi (asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat menurunkan densitas tulang pada anak. Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian suplemen utk tulang. Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai, polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat, perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan protein, metabolisme dan eliminasi obat) Estrogen menghambat reseptor GABA, mempotensiasi aktivitas glutaminergik Progesteron efeknya berlawanan dg estrogen dan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA perlu adanya penyesuaian dosis Akibat epilepsi pd kehamilan : Kejang maternal 25 – 30% penderita Komplikasi kehamilan ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi Efek obat antiepilepsi pd kehamilan malformasi kongenital Barbiturat & fenitoin congenital heart malformation, orofacial clefts & malformasi lain Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube defect) & hypospadias Intake asam folat (~0,4 – 1 mg/hari) pd prenatalmencegah efek teratogenik Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis serendah mgk mengurangi efek teratogenik Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek teratogenik < Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg dosis 10 mg oral setiap hari mencegah koagulopati Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah pada air susu, namun perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada pemakaian barbiturat & benzodiazepin Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis epilepsi Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat kekambuhan, misalnya : Epilepsi absence atau petit mal →tingkat kekambuhan rendah Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan : klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan) Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayi Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat Seorang pasien wanita 30 tahun, 50 kg. Kondisi pasien aneh karena sering menyeringai, mengunyah sendiri tanpa dia sadari secara berulang. Setelah diperiksa medical record pasien menderita epilepsi jenis komplek parsial seizure sejak usia 17 tahun dan mempunyai riwayat hepatitis B. Sejak usia 25 tahun pasien menggunakan kontrasepsi oral hormonal. 1. 2. 3. Obat yang dikonsumsi oleh pasien Valproat Curcuma Kontrasepsi oral hormonal (estrogenprogesteron) Analisis kasus tersebut dan berikan rekomendasi anda sebagai seorang farmasis kepada klinisi
