DYSPHAGIA

DYSPHAGIA
DIAGNOSIS & MANAJEMEN
PADA KASUS NEUROLOGIS
PENDAHULUAN
● Disfagia (kesulitan menelan) merupakan suatu kondisi
yang sering dijumpai
- populasi usia > 50 tahun : 7-10%
- lansia
: 16%
- pasien rawat inap
: 25%
● Disfagia orofaringeal lebih sering dijumpai pada
penyakit kronis; ± 60% pasien home care mengalami
kesulitan menelan (disfagia)
● Akibat disfagia :
- malnutrisi
- dehidrasi
- aspirasi → pneumonia
Koordinasi Neurologis dari
Fungsi Menelan
● Sistem Saraf Pusat
- Pusat menelan kortikal:
▪ Gyrus Precentralis
▪ Insula & Operculum
▪ Corpus amygdaloideum
▪ Pusat Hipothalamus
▪ Ventral midbrain
▪ Traktus kortikobulbaris
- Pusat menelan batang otak:
▪ Pons – Medulla Oblongata
▪ Ncl. Traktus solitarius –
Ncl. Ambiguus
▪ Formatio reticularis
▪ Pusat nervi kranialis V, VII, IX, X, XII
(motorik / sensorik / gustatorik)
● Sistem Saraf Perifer
- 5 saraf kranialis:
V, VII, IX, X, XII
- 3 saraf cervical:
C1-C3
DISFAGIA
• DISFAGIA – Kesulitan makan atau menelan
• Tiga tipe Disfagia
- Oral
- Faringeal
- Esofagal
DISFAGIA
Fase-fase Menelan
• Fase Persiapan Oral
- Dimulai ketika makanan atau
minuman masuk mulut
- Merubah makanan atau minuman
menjadi bolus
- Mengunyah (mastikasi) diperlukan
untuk menggiling bolus padat
menjadi tekstur yang lunak
◦ Membutuhkan koordinasi
bibir, lidah, gigi, mandibula, dan
pipi
- Durasi: bervariasi tergantung
substansinya
- Respirasi: normal lewat hidung (mulut
tertutup)
Fase Oral
• Bolus didorong ke
bagian belakang mulut
◦ “Stripping action” oleh
lidah
◦ Kontraksi pipi (otototot buccal)
• Durasi: 1-1,5 detik
• Respirasi: normal lewat
hidung
DISFAGIA
Fase-fase menelan
Fase Faringeal
Fase Faringeal
• Dimulai ketika bolus mencapai tonsil (faucial pillars)
• Refleks menelan faring terpicu:
◦ Dinding faring & lidah belakang bergerak bersama
kemudian otot faring mendorong bolus turun
• Sfingter esofagus atas membuka sehingga
memungkinkan pasase bolus ke esofagus
• Waktu: 1 detik
• Respirasi: momen apneu (briefly halted)
• Selama bolus transit terjadi risiko makanan /
minuman masuk jalan nafas
Fase Faringeal –
Mekanisme Proteksi
• Palatum molle meninggi untuk mencegah bolus
masuk area nasal
• Laring bergerak lebih ke depan dan ke atas untuk
menurunkan risiko bolus masuk ke jalan nafas
• Epiglottis membentuk cover untuk melindungi
laring
• Pita suara menutup jalan masuk ke laring
• Jika material masuk laring, refleks batuk akan
mengeluarkannya
DISFAGIA
Fase-fase Menelan
•
•
•
•
Fase Esofagal
Bolus didorong melewati
esofagus oleh kontraksi
involunter
Bolus bergerak dari sfingter
esofagal atas melewati
sfingter esofagal bawah
menuju perut
Waktu: 8-20 detik,
dipengaruhi oleh usia (sering
meningkat dalam hal durasi
pada populasi tua)
Respirasi: normal lewat
hidung & mulut
Tahap-tahap Menelan
Makanan masuk mulut
↓
Mastikasi & membentuk bolus
↓
Lidah mendorong bolus ke faring
↓
Palatum molle naik untuk menutup nasofaring
↓
Laring & tulang hyoid bergerak ke depan & atas
↓
Epiglottis bergerak ke belakang & bawah untuk
menutup
↓
Respirasi berhenti
↓
Sfingter esofagal atas relaksasi
↓
Bolus menuju esofagus
↓
Kontraksi esofagus
↓
Sfingter esofagal bawah relaksasi
↓
Bolus mencapai perut
Fase Oral
Fase Oro-faringeal
1 detik
Fase Esofagal
8 detik
Screening Disfagia
Gejala & Tanda
Disfagia
Oral
● Pocketing
● Leakage
● Pembentukan bolus
yang jelek
● Transport bolus yang
pelan
● Keterlambatan
menelan
Faringeal
● Batuk
● Throat clearing
● Suara serak & basah
● Tersedak
● Mata berair
● Regurgutasi nasal
Bagaimana Mengidentifikasi Disfagia?
Terapis Wicara bertanggung-jawab terhadap tugasTugas dibawah ini:
• Menentukan adanya disfagia
• Menentukan penyakit yang mendasari
• Menilai keparahan
• Membuat rekomendasi
• Mendesain & mengimplementasikan rencana
rehabilitasi
• Share informasi dengan profesional yang lain
Konsultasi dengan Terapis Wicara
• Rujukan pasien suspect disfagia dari dokter
atau perawat
• Pendekatan interdisiplin untuk screening (RS,
pusat rehabilitasi, dan klinik):
◦ Staf medis harus dilatih untuk mengenali
tanda disfagia kemudian membuat rujukan
ke terapis wicara untuk evaluasi lebih lanjut
Pemeriksaan Menelan Klinis
• Juga disebut Bedside Swallow Examination:
◦ Review medical records
◦ Anamnesis komprehensif dengan pasien
◦ Pemeriksaan mekanisme oral
◦ Observasi percobaan pemberian makan
◦ Rekomendasi makanan
◦ Rujuk jika:
- Membutuhkan penilaian dengan instrumen lain
(membutuhkan resep dokter untuk klaim
asuransi)
- Membutuhkan tes oleh profesional lain
Tes Screening Menelan – Staf Perawat
….sebelum pasien makan di RS (2 jam pertama
pasien masuk RS)
• Atur posisi duduk tegak
• Minta pasien untuk menelan ludahnya sendiri
– kemudian 1 sendok the air
• Palpasi lidah kemudian lihat adanya repetisi
menelan
• Periksa fonasi: serak dan/atau basah
Tes Menelan Air 3-ounce
• Penelitian oleh Suiter DB & Leder SB tentang
manfaat Tes Menelan Air 3-ounce
Sensitivitas 96,5%
Spesifitas
48,7%
Abstrak:
Tes menelan air 3-ounce → sebagai prediktor
kemampuan pasien menoleransi cairan. Jika
pasien mampu menjalani tes menelan air 3-ounce
secara baik maka disfagia (-)
Instrumen Pemeriksaan Disfagia
• Lebih obyektif
• Pendekatan yang biasa digunakan:
◦ Pemeriksaan Menelan dengan Menggunakan
Endoskopi Fiberoptik: visualisasi menelan lewat tube
fleksibel dengan kamera
◦ Ultrasonography: menggunakan gelombang suara
untuk menghasilkan gambar struktur-struktur
(paling bermanfaat pada evaluasi fase oral)
◦ Videofluorscopy: sama seperti menelan barium yang
dimodifikasi (paling banyak digunakan; “gold
standard”
Bedside Swallowing Evaluation
• Pemeriksaan ini dapat dilakukan bedside
• Bermacam tekstur & konsistensi makanan dan
minuman diberikan kepada pasien
• Observasi terhadap kemampuan mengunyah
dan menelan pasien
• Jika dari gejala & tanda klinis dicurigai ada
aspirasi maka EVALUASI MENELAN DENGAN
VIDEO dapat direkomendasikan untuk tindak
lanjut
Evaluasi Menelan dengan Video
(VSE)
• Pasien diuji dengan berbagai macam konsistensi
cairan & makanan yang dicampur dengan barium,
kemudian dilakukan roentgen ketika menelan.
• Terapis Wicara akan menentukan level diet yang
aman untuk pasien karena Terapis Wicara dapat
melihat secara langsung jika terjadi aspirasi pada
pasien (bahkan jika aspirasi terjadi secara silent)
Pendekatan terhadap
Disfagia Orofaringeal
Disfagia terhadap cairan
Batuk / aspirasi saat menelan
↓
Orofaringeal
Onset mendadak
↓
Infeksi
CVA
Lain-lain
Progresif
↓
Tumor
Osteofit
Demensia
Lain-lain
↓
↓
↓
Menelan barium modifikasi
Pendekatan terhadap
Disfagia Esofagal
Disfagia terhadap makanan padat / cairan
Terkadang batuk setelah menelan
↓
Esofagal
Pendekatan pasien
disfagia
Kesulitan memulai
menelan yang
berhubungan dengan
batuk, tersedak atau
regurgitasi nasal
Disfagia orofaringeal
Disfagia esofagal
Padat dan/atau cair
Padat
Gangguan motorik
Obstruksi mekanik
Intermiten
DES
Sensasi makanan tertinggal
di esofagus (beberapa detik
setelah inisiasi menelan)
Progresif
NEMD
Intermiten
Cincin esofagus
Progresif
Nyeri dada kronik
Striktur peptik
Usia tua, penurunan
BB signifikan dan/atau
anemia
Kanker esofagus /
cardia
Penyebab Disfagia:
Penyakit Neurologis
• Stroke
◦ Gangguan peredaran darah otak → kerusakan otak
◦ Frekuensi disfagia: ± 50%
◦ Peningkatan risiko malnutrisi, aspirasi, dan
pneumonia
• Cedera otak traumatik
◦ Disfagia merupakan komplikasi neurologis yang
umum terjadi (26 – 71%)
◦ Delay refleks menelan faringeal, penurunan
konstriksi faringeal, dan masalah motorik oral
Penyebab Disfagia:
Penyakit Neurologis Progresif
• Penyakit Parkinson
◦ Insidens disfagia bervariasi dari 50% s/d 92%
◦ Drooling, masalah dalam membentuk & transport
bolus, penurunan refleks menelan, aspirasi, materi
sisa di faring
• Amyotrophic Lateral Sclerosis
◦ Juga dikenal sebagai penyakit Lou Gehrig’s, pasien
akan mengalami disfagia orofaringeal pada saat tertentu
dalam perjalanan penyakitnya
• Demesia
◦ Disfagia umum dijumpai pada demensia moderate & berat
Penyebab Disfagia:
Kanker Kepala & Leher
• Banyak pasien kanker mulut, faring, dan laring
yang mengalami disfagia sebelum manajemen
terapi kanker dimulai, tetapi terapi dapat juga
menyebabkan disfagia atau menyebabkan
disfagia yang sudah ada bertambah parah
• Salah satu tujuan intervensi medis adalah
untuk melawan pengaruh kanker terhadap
kemampuan menelan
Penyebab Disfagia:
Intervensi Medis
• Operasi: pengangkatan total atau parsial dari
komponen menelan
• Radiasi: penurunan produksi saliva, edema,
pembusukan gigi, dan nyeri
• Kemoterapi: nausea, muntah, dan fatigue
• Trakeostomi: tube mengubah pertukaran
udara normal, mempengaruhi kemampuan
menelan
Terapi
• Penggunaan teknik menelan yang tepat
◦ Teknik terapi
- Terapi tidak langsung
- Terapi langsung
• Perubahan konsistensi makanan / minuman
◦ National Dysphagia Diet
◦ Cairan yang lebih padat
Terapi
• Terapi tidak langsung
◦ Latihan kontrol motorik oral
- Fokus: 6 aspek kontrol lidah selama menelan
◦ Stimulasi refleks menelan
- Meningkatkan sensitivitas
◦ Latihan untuk meningkatkan adduksi jaringan
- Teknik mengangkat, mendorong, dan
vokalisasi
Terapi
• Terapi langsung
◦ Memberikan makanan / minuman ke pasien
& perintahkan pasien untuk menelan
sambil memberikan instruksi
- Contoh: penempatan kepala, instruksi
berjenjang
National Dysphagia Diet (NDD)
• Empat tingkat NDD
◦ Puree disfagia
- Sangat kohesif, seperti puding, tidak perlu mengunyah
◦ Dysphagia Mechanically Altered
- Makanan semipadat, butuh kemampuan
mengunyah
◦ Dysphagia Advanced
- Makanan lunak semipadat yang membutuhkan
kemampuan mengunyah lebih baik
◦ Reguler
Semua makanan diperbolehkan
Manajemen Disfagia Orofaringeal
• Terapi penyebab dasar
• Tentukan apakah pasien dapat memperoleh nutrisi adekuat
secara oral & risiko aspirasi
• NGT harus dipertimbangkan, walaupun tidak ada bukti yang
menyatakan bahwa NGT menurunkan risiko aspirasi,
trakeostomi juga mungkin diperlukan
• Modifikasi diet
- Cairan kental: fungsi lidah terganggu / penutupan laring
tidak maksimal
- Cairan encer: kontraksi faring lemah & penurunan
pembukaan cricofaringeal
• Penyesuaian postural
• Teknik lain seperti latihan penguatan, biofeedback, stimulasi
panas & gustatorik
Pilihan Manajemen Disfagia Esofagal
Kondisi
Terapi konservatif
Terapi invasif
Spasme esofagus difus
Nitrat, calcium channel
blockers
Dilatasi serial atau myotomy
longitudinal
Akalasia
Makanan lunak, antikolinergik, Dilatasi, injeksi toksin botulinum,
calcium channel blockers
myotomy Hellers
Skleroderma
Anti-refluks, manajemen
medis sistemik untuk
skleroderma
-
GERD
Obat anti-refluks (H2 blockers,
PPIs) & obat prokinetik
(Reglan)
Fundoplication
Esofagitis infeksius
Antibiotik (nystatin, acyclovir)
-
Divertikulum Zenker’s
-
Endoskopik atau perbaikan eksternal
sebagai tambahan tindakan myotomy
cricofaringeal
Cincin Schatzki
Makanan lunak
Dilatasi
Kesimpulan
• Diafagia adalah suatu kondisi serius yang
membutuhkan penapisan klinis & terapi
• Terapi meliputi teknik terapi dan/atau diet dan
modifikasi cairan
• The National Dysphagia Diet menyediakan
panduan diet spesifik untuk menurunkan
risiko komplikasi disfagia
TERIMA KASIH