Stroke - Karya Tulis Ilmiah

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE
DEFINISI
Suatu manifestasi klinik dari gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan
timbulnya defisit neurologik secara mendadak.
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai
dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah,lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10=30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusakakibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium..
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous,terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis,polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah ( leukemia, pengobatan dengan anti koagulan
)
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada
ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke
disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan
antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya
stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal
tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat
dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama
terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun
tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Klasifikasi:
1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.
Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah ( makin lmbat atau cepat ) pada
gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler ) atau oleh
karena gangguan umum ( hipoksia karena gangguan paru dan jantung ).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari
dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus
mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan
perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah
atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.
SKEMA MEKANISME STROKE
Oklusi
Penurunan perfusi jaringan cerebral
Iskemia
Metebolisme anaerob
Nekrosis jaringan otak
aktifitas elektrolit Terganggu
Volume Cairan bertambah
Asam laktat
TIK meningkat
Pompa Na dan K gagal
Edema cerebral
TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada luasnya daerah otak yang
terkena.
Pengaruh pada status mental:
1. Tidak sadar 30-40%
2. Confuse 455 dari pasien sadar
3. Lupa akan tubuh sebelah.
Pengaruh secara fisik:
1. Paralisis 30-80%
2. Kesulitan menelan 30%
3. Gangguan sentuhan dan sensasi 255
4. Gangguan penglihatan7%
Pengaruh terhadap komunikasi :
1. Bicara tidak jelas 35-50%
2. Kehilangan bahasa 30%
Untuk membedakan antara infark dan perdarahan otak perlu diperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
Gejala(anamnesa)
Infark
Perdarahan
Permulaan
Sub akut
Sangat akut
Waktu
Bangun pagi
Lagi aktifitas
Peringatan
+ 50% TIA
Nyeri Kepala
+
Kejang
++
Kesadaran menurun
Kadang sedikit
+++
Gejala Objektif
Infark
Perdarahan
Koma
+/++
Kaku kuduk
++
Kernig
+
pupil edema
+
Perdarahan Retina
+
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel
+
Angiografi
CT Scan.
Oklusi, stenosis
Densitas berkurang
+
Kemungkinan pergeseran
glandula pineal
Aneurisma AVM.massa I
intra hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.
Kemudian harus dibedakan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda
rangsangan
Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak
PIS
Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-
PSA
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++
++
+
+/+++
Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b.Penilaian buruk
c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh
ke sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi
Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Punksi lumbal
4. Angiografi
5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
6. Magnetic Resonance Imaging
Penatalaksanaan Stroke
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
4. Hidrocephalus
Pengkajian Data Dasar
1. Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia,
lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi
Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
11.Belajar mengajar
Pergunakan alat kontrasepsi
Pengaturan makanan
Latihan untuk pekerjaan rumah.
Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan
perubahan konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan
kebutuhan rehabilitasi.
Tujuan Akhir keperawatan
1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.
Diagnosa Keperawatan da Intervensi
Dx.1. Gangguan ferfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak,
perdarahan, vasospasme dan edema otak
Tujuan
a. Mempertahankan/meningkatkan tingkat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik
sensorik
b. Menunjukan kestabilan tanda-tanda vital dan tidak adanya peningkatan TIK.
c. Menunjukan berkurangnya kerusakan/defisit.
Intervensi
a.Tentukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi individu,
penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK>
Penyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan tandatanda neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan tindakan
pembedahan serta memerlukan perawatan kritis untuk memonitor TIK.
b.Monitor status neurologi dan bandingkan dengan standar
Kaji perubahan status kesadaran dan potensial terjadinya peningkatan TIK
berguna untuk menentukan lokasi, penyebaran dan kerusakan syaraf kranial.
Dapat pula memperkirakan peningkatan TIK yang mungkin berhubungan
dengan thrombosis CVA.
c. Monitor vital sign: hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua
lengan.
Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cedera
pada area vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi dapat merupakan faktor
pencetus,. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau kolapsnya sirkulasi.
Peningkatan TIK terjadi karena edema jaringan, atau formasi bekuan.
Bendungan pada arteri subklavialdapat tejadi karena perbedaan tekanan pada
kedua lengan.
d.Auskultasi denyut jantung dan irama,serta adnya murmur
Perubahan denyut jantung terutama bradikardi dapat terjadi karena kerusakan
otak. Disritmia dan mur-mur karena penyakitjantung sebagai pencetus CVA
(seperti stroke setelah MI atau dari disfungsi katup ).
d. Amati respirasi, bentuk dan irama seperti cheyne stokes.
Ktidakaturan dapat emnunjukanb lokasi peningkatan TIK dan membutuhkan
intervensi lebih lanjut meliputi support pernafasan.
e. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya.
Reaksi pupil diatur oleh syaraf ke tiga kranial ( okulomorik ) yang menunjukan
keutuhan batang otak.ukuran pypil menunjukan keseimbangan antara
parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi
fungsi dari sayaraf ke dua dan ketiga kranial.
f. catat perubahan pandangan seperti pandangan kabur, gangguan lapang pandang
dan persepsi pandang
Gangguan spesifik pada penglihatan dipengaruhi oleh gangguan area otak,
prerasaan aman dan dampak dari intervensi.
g. Posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral ( hanya tempat tidurnya saja
yang ditinggikan )
Menurunkan tekanan artrial dengan membantu drainase vena dan dapat
emningkatkan sirkulasi ferfusi cerebral.
h. Pertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan yang tenang, batasai
pengunjung dan aktivitas sesuai dengan indikasi. Berikan latihan diantara periode
istirahat batasi durasi pelaksanaan prosedur.
Stimulasi yang terus menerus akan meningkatkan TIK. Istirahat mutlak dan
ketenangan dibutuhkan untuk mencegah perdarahan kembali pada kasus
haemorrhagic.
i. Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu dengan latihan nafas.
Valvasa manuver akan meningkatkan TIK dan berisiko terjadinya perdarahan
kembali.
j. Kaji adanya kaku kuduk, twitching, kelelahan, iritabilitas dan onset kejang
Merupakan indikasi iritasi meningen terutama pada perdarahan. Kejang
merupakan akibat dari peningkatan TIK.
Kolaborasi :
a. Berikan oksigen bila ada indikasi
Menurunkan hipoksemia, yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan
peningkatan tekanan formasi edema.
b. Berikan pengobatan sesuai dengan indikasi
Antikoagulan seperti, warfarin sodium, heparin, antiplatelets agen atau
dypridamole.
Biasa digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak dan mencegah terjadinya
embolus, kontra indikasi meliputi hipertensi karena akan meningkatkan resiko
perdarahan
c. Berikan antibiotika seperti Aminocaproic acid ( amicar )
Digunakan pada kasus haemorhagic, untuk mencegah lisis bekuan darah dan
perdarahan kembali.
d. Antihypertensi
Digunakan pada hyperteni kronis, karena managemen secara berlebihan akan
meningkatkan perluasan kerusakan jaringan.
e. Peripheral vasodilator seperti cyclandilate, papverin, isoxsuprine
Zdigunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolteral atau menurunkan vasopasme
f. Steroid, dexamethazone ( Decadon )
Digunakan untuk mengontrol edema cerebral
g. Berikan penitoin, Dilantin, Phenobarbital,
Dapat digunakan untuk mengontrol kejang atau sebagai sedative action.
h. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED.
Membantu memberikan informasi tentang fektivitas pemberian obat.
DX. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi
muskuler kelemahan , paraestesia, flaciad, paralisis.
Tujuan :
1. Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan
footdrop.
2. Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian
tubuh yang lain.
3. Menunjukan perilaku aktivitas yang lebih baik.
4. Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi
a. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-4
Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dapat membantu memberi informasi yang
diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda
digunakan untuk flacid dan spastis paralisis.
b. Rubah posisi tiap 2 jam, ( supinasi, sidelying ) terutama pada bagian yang sakit
Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury. Sisi yang sakit biasanya
kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan
kulit/dekubitus.
c. Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentolerir.
Memmbantu memelihara fungsi ekstensi panggul sdan membantu bernafas.
d. Mulai ROM. Aktif/pasif untuk semua ekstremitas . Snjurkan latihan meliputi
latihan otot quadriceps/gluteal ekstensi, jari dan telapak tangan serta kali.
Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien
dengan haemorhagic.
e. Sangga ekstremitas pada posisi fungsional, gunakan footboard selama periode
placid paralisis, pertahankan posisi kepala netral.
Dapat mencegah kontraktur atau footdrop dan memfasilitasi pengembalian
fungsi. Flaccid paralisis dapat dikurangi dengan menyangga kepala, dimana
spastis
f. Gunakan segitiga penyangga lengan pada pasien dengan posisi tegak
Penggunaan segitiga penyangga lengan selama masa flaccid paralisis akan
menurunkan resiko subluksasi.
g. Evaluasi penggunaan dan kebutuhan terhadap bantuan posisi dan atau pembatas
selama fase spastic paralisis
Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari otot ekstensor.
h. Tempatkan bantal di bawah aksila sampai lengan bawah
Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku
i. Elevasi lengan dan tangan
Dapat meningkatkan aliran balik vena dan mencegah terjadinya formasi edema.
j. Letakan gulungan padat pada telapak tangan dengan jari-jari menggengam.
Menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan memelihara jari dan jempol pada posisi
fungsional.
k. Pertahankan kaki pada posisi netral dengan trochanter.
Mencegah terjadinya rotasi eksternal pinggul.
l. Bantu pasien duduk jika tanda-tanda vital stabil, kecuali pada stroke
haemorhagic.
Membantu menstabilkan tekanan darah, membantu memelihara ekstremitas pada
posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi
terjadinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine
m. Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan
sirkulasi.
Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma, dan sembuh dengan
lama.
n. Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang
sehat.
Dapat merangsang bagian yang sakit dan mengoptimalkan bagian yang sehat.
Kolaborasi
1. Konsul dengan ahli therapi fisik, untuk latihan aktif, latihan dengan alat bantu dan
ambulasi pasien.
Program secara individual akan sesuai dengan kebutuhan pasien baik dalam
perbaikan deficit keseimbangan , koordinasi dan kekuatan
2. Bantu dengan stimulasi elektrik seperti TENS unit sesuai dengan indikasi.
Dapat membantu pengem,balian kekuatan otot dan peningkatan kontrol otot
volunter.
3. Berikan relaksasi otot, antispasmodik sesuai dengan indikasi seperti baclopen,
dantrolene.
Memperbaiki spastisitas pada sisi yang sakit.
Dx.3. Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan
sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot facial
atau oral dan kelemahan secara umum.
Ditandai dengan
a. gangguan sirkulasi tidak dapat berbicara disatria, tidak mampu mengucapkan
kata-kata, menyebutkan nama, tidak mampu mengidentifikasi obyek, menulis atau
mengartikan bahasa.
b. Tidak mampu berkomunikasi dengan tulisan.
1. Tujuan
a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi
b. Mampu mengekspresikan perasaannya.
c. Mampu menggunakan bahasa isyarat.
2. Intervensi
Independen
a. Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau
masalah berbicara atau tidak mengeti bahasa sendiri.
Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan
pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, pasien mungkin
mempunyaimasalah dalam mengartikan kata-kata 9 afasia, wernicke, area dan
kerusakan pada area broca )
b.Bedakan afasia dengan dsiatria
Dapatmenentukan pilihan intervensi pada tipe gangguan.
c. Dengan percakapan yang salah dan lengkap
Pasien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor ucapannya,
komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan
pengertian pasien mengklarifikasikan asi/arti
d.Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan
lihat ke pintu
Untuk menguji afasia reseptif.
d. Perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan.
Menguji afasia, ekspresif, misalnya pasien dapat mengenal benda tersebut
tetapi tidak mampu menyebutkan namanya.
e. Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti “sh……cat”
Mengidentifikasi disatria komponen berbicara ( lidah, gerakan bibir, kontrol
pernafasandapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin tidak terjadinya afasia
ekspresif ).
f. Suruh pasien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu untuk
menulis suruh pasien untuk membaca kalimat pendek.
Menguji ketidakmampuan menulis ( agrafia ) dan deficit membaca (alexia )
yang juga merup[akan bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.
g. Beri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbicara,
sediakan bel khusus bila perlu.
Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi.
h. Memilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis,
menggam,bar dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan.
Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.
i. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien
Membantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau
ketidakmampuan berkomunikasi.
i. Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan
pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien
Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi.
Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.
j. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan
waktu pasien untuk berespon.
Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan
tidak menyebabkan rasa frustasi.
k. Menganjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien misalnya
membaca surat, membicarakan keluarga.
Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi.
l. Membicarakan topik-topik tentang keluarga pekerjaan dan hobi.
Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan.untuk mempraktekan
ketrampilan praktis dalam berkomunikasi..
m. Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara secara sepihak
Memungkinkan pasiendihargaikarena kemampuan intelektuialnya masih baik.
Kolaborasi :
Konsul ke ahli therapi bicara.
Mengkajhi kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif
untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi.
DX. 4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan penerimaan
sesnsori, transmisi integrasi ( trauma deficit neurologis ) stress psikologi, cemas
diakibatkan oleh lapangan persepsi yang sempit.
Ditandai dengan :
1. Disorientasi tempat waktu dan orang.
2. Perubahan pola tingkah laku atau kebiasaan respon terhadap rangsang.
3. Perubahan respon emosional, kurang konsentrasi dan proses pikir yang aneh.
4. Hipoparaestesia, perubahan sensasi pengecapan atau penciuman, tidak mampu
menyebutkan posisi bagian-bagian tubuh ( proprioseptip )
5. Tidak mampu mengenal objek ( aknosia visual )
6. Perubahan pola komonikasi
7. Inkoordinasi gerakan.
Tujuan :
1. Mempertahankan tingklat kesadaran dan fungsi persepsi.
2. Mengetahui perubahan ketidakmampuan.
3. Menunjukan tingkah dalam mengkompensasi terhadap deficit.
Intervensi
a. Review kondisi patologis individu.
Mengantisipasi kerusakan sesuai area dan merencanakan perawatan sesuai
dengan deficit.
b. Evaluasi deficit visual, catat kehilangan lapangan pandang, perubahan persepsi (
horizontal atau vertikal ) adanya diplopia.
Adanya gangguan viusal dapat menyebabkan efek negatif pasien tidak mampu
mengenal lingkungan dan mempelajari gerakan-gerakan dan meningkatkan
resiko injury.
c. Mendekati pasien dari area visual yang sehat, tempatkan cahaya pada posisi objek
untuk memanfaatkan lapang pandang yang sehat.
Membantu mengenal objek dan dapat menolong masalah penurunan perseps
d. Sederhanakan lingkungan
Menurunkan jumlah rangsangan visual yang menyebabkan pasien bingung
terhadap interpretasi lingkungan menurunkan resiko kecelakaan.
e. Kaji kemampuann sensorik, misalnya membedakan panas atau dingin, tajam atau
tumpul, posisi atau bagian otot tubuh dan sensasi sendi.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Mengurangi sesnsori kesadaran dan gangguan keseimbangan sensasi
kinestetiknegatif atau posisi dan pergerakan yang membedakan ambulasi,
resioko meningkatnya trauma.
Stimulasi sensasi sentuhan misalnya berikan pasien objek untuk disentuh atau
digenggam .
Membantu melatih jalurt sensori untuk integrasi penerimaan dan interpretasi
rangsangan.
Lindungi daritemperatur yang ekstrem, kaji lingkungan yang berbahaya.
Meningktakan keamanan pasien dan menurunkan resiko injury atau kecelakaan.
Catat ketidakyahuan terhadapbagian-bagian dari tubuh atau lingkungan, tidak
mengenal obyek sehari-hari atau orang.
Adanya anoksia ( kehilangan komprehensi dari pendengaran, penglihatan, atau
sensasi lain meskipun sensorinya baik.
Menganjurkan klien untuk melihat kaki bila memposisikan dan menyadari posisi
bagian-bagian tubuh.
Gunakan penglihatan dan rangsangan taktil; dalam mengkaji reintegrasi pada
area-area dan mengingatkan sensasi-sensasi yang terlupa pada pergerakan
normal
Observasi respon tingkah laku seperti hostility, menangis perasaan yang tidak
menentu, agitasi halusinasi
Respon individual yangbbervariasi tetapi umumnya seperti emosional yang labil,
rasa frustasi, apati, afasia, dan impulsif dapat hilang..
Hindari keramaian atau rangsangan yang tidak perlu.
Menurunkan kecemasan dan menstabilkan respon emosi yang berhubungan
sesnsori yang berlebihan.
Berbicara tenang, gunakan kalimat pendek pertahankan kontak mata.
Membatasi masalah yang timbul dapat membantu pasien untuk berkomunikasi.
Validasi persepsi pasien, orientasikan kembali terhadap lingkungan staf dan
prosedur.
Mengkaji pasien dalam kemampuan mengidentifikasi yang tidak konsisten dan
integrasi dari stimuli, serta dapat mengurangi distorsi realitas.
DX..5. Defiicit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai
oleh kelemahan untuk ADL. Seperti makan, mandi, mengatur sushu air, melipat
ataua memakai pakaian.
Tujuan :
1. Pasien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.
2. Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemampuan.
3. Mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi
Independen
a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan
individual.
b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu.
Pasien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah
frustasi dan harga diri klien.
c. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan.
Pertahankan suport pola pikir ijinkan pasien melakukan tugas, beri feedback,
positip untuk usahanya.
Pasien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten
dalam menangani pasien. Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan
pasien dan menganjurkan pasien untuk terus mencoba.
d. Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan seperti tempatkan makanan dan
peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Pasien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar
masuknya orang ke ruangan. .
e. Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan
Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan
resiko tertimpa perabotan.
f. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau
garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke
toilet ,kursi utnuk mandi.
Mengurangi ketergantungan.
g. Kaji kemmampuan komunikasi untuk Bak. Kemampuan mengunakan urinal,
pispot. Antarkanke kamar mandi bila kondidisi memungkinkan.
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah
pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
h. Identifikasi kebiasaan Bab. anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas
Meningkatkan latihan dan menol;ong mencegah konstipasi
Kolaboratif :
1. Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar
Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau Bab.
2. .Konsul ke dokter therapi okupasi
Untuk mengembangkan therapi dan melelngkapi kebutuhan khusus.
DX. 6. Gangguan harga diri, berhubungan dengan biophysical , psikososial,
perubahan persepsi kognitif ditandai dengan :
1. Perubahan aktual dalam struktur dan fungsi.
2. Perubahan penerimaan respon verbal dan non verbal.
3. Penilaian negatif terhadap tubuh, ketidak berdayaan dan merasa tidak ada
harapan.
4. Berfokus pada penampilan, kekuatan dan fungsi masa lalu.
5. Kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan
6. Tidak dapat menyentuh atau melihat bagian-bagian tubuh.
Tujuan :
1. Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang
situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
2. Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.
3. Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang
akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi :
Independen.:
a. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat
ketidakmampuan.
Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau
pemilihan intervensi.
b. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada pasien.
Beberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif
dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan
membandungkan mengenal dan mengatur kekurangan.
c. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaan termasuk hostility dan
kemarahan.
Menunjukan penerimaan, membantu pasien untuk mengenaL dan mulai
mmenyesuaikan dengan perasaan tersebut.
d. Catat ketika pasien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan
menyatakan inilah kematian.
Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap
gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukan kebutuhan dan intervensi
serta dukungan emosional.
e. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta
kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan
belajar mengontrol sisi yang sehat.
Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai
bagian dari seluruh tubuh. Mengijinkan pasien untuk merasakan adanya harapan
dan mulai menerima situasi baru.
f. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan
Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu
area kehidupan.
g. Anjurkan orang yang terdekat untuk mengijinkan pasien melakukan sebanyakbanyaknya hal-hal untuk dirinya.
Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan
harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.
h. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam
aktivitas rehabilitasi.
Klien daspat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran
individu masa mendatang.
i. Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan pasien, tongkat, alat
bantu jalan, tas panjang untuk kateter.
Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan
menunjukan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosia.
j.
Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi, dan
widhrawal.
Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umunnya terjadi sebagai pengaruh
dari stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.
Kolaborasi
Rujuk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi.
Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembanmgan
perasaan..
DX. 7 Resiko Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
Tujuan :
a. Pasien dapat menunjukan cara makan yang baik sesuai dengan situasi individu
dan mencegah aspirasi.
b. B. Mempertahankan berat badan.
c. Intervensi :
a.. review keianan ketidakmampuan menelan, amati perluasan paralisis wajah dan
lidah serta kemampuan pernafasan. Timbang berat badan secara periodik sesuai
dengan indikasi.
Intervensi pemberian nutrisi dan pemilihan bahan makanan ditentukan oleh
faktor – fakyotr tersebut.
b.Bantu pasien menelan secara efektif dan bantu pasien dengan meninggikan
kepalanya.
Posisi hiperesktensi membantu untuk mencegah aspirasi dan meningkatkan
kemampuan menelan.
c. Tempatkan pasien pada posisi yang lebih tinggi /duduk selama dan dan sesudah
makan.
Posisi gravitasi untuk memfasilitasi menelan dsengan menurunkan resiko aspirasi.
d. Rangsang bibir membuka atau menutup dengan memberikan tekanan pada bibir
danbawah dagu bila diperlukan.
Membantu untuk melatih sensorik dan membantu kontrol ototr muskuler mulut.
e. Letakan makanan pada sisi mulut yang sehat
Membantu rangsangan sensorik termasuk daya kecap dimana dapat emndukung
proses penelanan.
f. Sentuh bagian pipi dengan tong spatel atau gunakan es pada lidah yang lemah.
Dapat membantu pergerakan lidah, mengintrol kebutuhan menelan .
G. Makan pelan-pelan pada lingkungan yang tenang
Membantu pasien untuk berkonsentrasi dalam mengyunyah tanpa dsitraksi
eksternal.
h. Beri makanan mulai dari semi cair , makanan lunak saat pasien sudah dapat
menelan air. Bantu [asien memilih makanan yang tidak banyak,serat, dan gampang
ditelan, seperti saus apel telur dan sop.
Makanan lunak atau cair lebih mudah dikontrol dan menurunkan resiko tersedak
atau aspirasi.
i. Anjurkan untuk memakai pipet untuk makanan cair.
Menurunkan resiko tersedak..
j.Anjurkan keluarga untuk membawa makanan kesukaan klien .
Untuk menstimuli proses menelan dan meningkatkan intake
k. Pertahankan intake dan out put yang tepat. Catat perhitungan kalori.
Jika proses menelan tidak mencukupi kebutuhan nutrisi atau cairan metode
alternatif segera direncanakan
l. Anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam latihan atau aktivitas yang telah
diprogramkan
Dapat melepaskan endorpin di otak, meningkatkan rangsangan penyembuhan dan
meningkatkan selera makan.
Kolaborasi
Berikan cairan intravena atau sonde lambung
Penting untuk mengganti nutrisi jika pasien tidak dapat makan secara oral.
Daftar Kepustakaan
Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan “Pedoman untuk perencanaan
Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta
Hudak & Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( terjemahan ), Edisi
VI, Volume II. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Made Kariasa 1997. Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi,,
Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI.
Jakarta.
Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi
4.Buku 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Analisa Data
Tanggal
Data
Etiologi
28-01-02 S.: Klien tiba-tiba tgl. Perkapuran
daerah
21/0102
tidak
bisa temporo
parietal
menelan,
tidak
bisa kanan
bicara ,klien menderita
hypertensi sejak tahun
1994, disediakan celana
dalam dipakai di badan
O.GCS 4X6 Tekanan
Darah, waktu masuk
210/120, tekanan darah
sekarang pagi, 130/100,
siang 160/100, klien
tidak bicarahasil ST.
Scan. (23/0102 terdapat
kalsifikasi pada daerah
temporo parietal kanan.
S. :Neuromuskuler
O.: Klien tidak bisa
menelan,terlihat
terpasang sonde.
Gan
S.: Kelemahan
O.:
Makan
minum
dibantu, mandi dibantu
dan segala keperluan
prsonal hygeine dibantu.
S. : =
Neuromuskuler
O.: Klien tidak bisa
bicara , tidak mampu
berkomunikasi dengan
tulisan
Masalah
ResikoGangguan
ferfusi jaringan otak.
Resiko nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh.
Deficit
diri.
perawatan
Gangguan
komunikasi
dan ulisan
verbal
Diagnosa Keperawatan dan Prioritas .
1. Resiko gangguan ferfusi jaringan otak. b/d perkapuran pada temporo parietal
kanan, ditandai dengan : klien tiba-tiba tidak bisa bicara,tidak bisa menelan,
disediakan pakaian dalam dipakai di badan, klien menderita hypertensi sejak
tahun 1994, tekanan darah waktu MRS 210/120, sekarang 160/100. Hasil ST.
Scan tanggal 23/01/02 b/ddapat perkapuran pada daerah temporo parietal, GCS.
4X6.
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, b/d gangguan neuromuskuler
Ditandai dengan klien tidak bisa menelan, sudah terpasang sonde.
3. Defisit perawatan diri, b/d kelemahan ditandai dengan makan minum dibantu,
mandi dibantu, segala keperluan personal hygiene dibantu.
4. Gangguan komunikasi verbal dan tulisan b/d ganggaun neuromuskuler ditandai
dengan klien tidak bisa bicara dan tidak mampu berkomuniksi dengan tulisan.
Perencanaan Asuhan Keperawatan
Nama Klien : Ny. SJ.
Ruang: Unit Stroke
DX.
Tujuan &
Keprwt.
Kriteria
Resiko
Setelah
gangguan
dilakukan
ferfusi
tidakan
jaringan
keperawatan
otak. B/d
selama 5 hari
adanya
resiko
perkapuran gangguan
pada daerah ferfusi otak
temporo
tidak tejadi.
parietalis.
Kriteria Hasil :
Mempertahank
an tingkat
kesadaran.
Mempertahank
an fungsi
motorik dan
sensorik.
Tanda-tanda
vital,
khususnya
tekanan darah
menunjukan
kestabilan.
Resiko
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh.
Gangguan
neuromusk
uler.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 5 hari
resiko nutrisi
kurang tidak
terjadi.
Kriteria hasil :
Berat Badan
dapat
dipertahankan.
Intervensi Keperawatan
Rasional
Monitor Vital sign.
Terutama tekanan darah dan
bandingkan tekanan antara
ke dua lengan.
Hipertensi atau
hipotensi merupakan
faktor pencetus .
Gejala yang bervariasi
dapat terjadi karena
penekanan cerebral
atau adanya cedera
pada area vasomotor
otak.
Antiusipasi terhadap
potensial terjadinya
peningklatan TIK
Menurunkan tekanan
arterial dengan
membantu drainase
vena, meningkatkan
sirkulasi ferfusi
cerebral.
Stimulasi yang terus
menerus akan
meningkatkan TIK
Monitor status neurologi
Atur posisi kepala,
tinggikan sedikit dengan
posisi netral.
Pertahankan istirahat di
tempat tidur, beri
lingkungan yang tenang
batasi pengunjung , dan
batasi durasi pelaksanaan
prosedur keperawatan
Cegah mengedan yang
terlalu kuat, bantu dengan
latihan nafas.
Kolaborasi :
Berikan obat-obat an sesuai
dengan program terapi
dokter.
Nootropil injectie IV 4X
3gr/hari
Ergotika 2X1 mg.
Nifedifine 2X 10 mg.
SurbexT. 1X1/hari.
hari Catopryl 3X 12,5 mg.
Pantau dan kaji status
nutrisi
Berikan diet susu dan sari
buah / 3 jam 250 cc.
Latih untuk menelan sedikit
demi sedikit , dimulai dari
air, bila tidak ada kontra
indikasi.
Berikan cairan kurang lebih
2000ml/hari
Valvasa manuver akan
meningkatkan TIK.
Indikasi CVA Infark.
Antihipertensi.
Antisipassi
kekurangan nutrisi.
Membantu
memperbaiki fungsi
menelan.
Cairan yang cukup
dapat membantu
kelancaran
Defisit
perawatan
diri b/d
kelemahan.
Gangguan
komunikasi
verbal dan
tulisan b/d
gangguan
pada neuro
muskuler.
Klien tidak
muntah.
.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 5 hari
kebutuhan
perawatan diri
terpenuhi.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 5 hari
klien dapat
berkomunikasi
bahasa isyarat
dan tulisan
yang
sederhana.
metabolisme.
Kaji derajat
ketidakmampuan dalam
melakukan aktivitas.
Derajat
ketidakmampuan
menjadi dasar
besarnya bantuan yang
diberikan perawat
Bantu klien memenuhi
Personal hygiene dan
hygiene personal mandi, sisr lingkungan dapat
rambut dan oral hygiene.
meningktakan
kenyamanan dan
ketenagngan pasien
Lakukan perawatan kulit,
Tirah baring lama
lihat bagian-bagian tubuh
berisiko terhadap
terutama bgian diatas tulang terjadinya dekubitus
yang menonjol.
Anjurkan klien untuk miring
kanan atau kiri secara
teratur.
Pastikan eliminasi teratur.
Mengkaji status
Bantu klien bila Bak
perkemihan.
Pantau defekasi yang
teratur.
Pilih metoda komunikasi
Memberikan
alternatif misalnya menulis
komunikasi dasar
pada papan,menggambar
sesuai dengan situasi
jika biasa atau
individu.
mendemonstrasikan visual
gerakan angan
Ucapkan langsung kepada
Meningkatkan
klien ,bicara pelan, dan
stimulasi komunikasi,
tenang , gunakan pertanyaan ingatan dan kata-kata.
ya dan tidak dan perhatikan
respon klien.
Bicara dengan nada normal Pasien tidak dipaksa
dan hindari ucapan yang
untuk mendengar
terlalu cepat. Berikan waktu tidak menyebabkan
pasien untuk berspon.
pasien marah dan
Anjurkan keluarga dan
tidak frustasi.
pengunjung untuk
Menghindari isolasi
berkomunikasi dengan
sosial dan
pasien.
mengefekyifan
Kolaboratif;
komunikasi
Konsul ke therapi wicara
Mengkaji kemampuan
verbal individual dan
sensori motorik dan
fungsi kognitif untuk
mengidentifikasi
defisit dan kebutuhan
terapi.
Tindakan Keperawatan
Nama Klien : Ny. SJ.
Ruangan
: Unit Stroke
DX./Hari,
tanggal,jam
Senin,
28 Jan’02
10.00
2/11.00
2
2/12.00
2
1/13.00
3
Selasa
29 Jan”02
1/08.00
2/08.30
3/10.00
2/11.00
2/11.00
1/12.00
4/13.00
Rabu
30-11-02
4/14.00
2/15.00
3/15.30
Tindakan Keperawatan
Perawat
Rini Hendari.
Mengkaji keadaan klien
Melaksanakan pemeriksaaan fisik dan tandatanda vital
Mengobservasi kepatenan venflon.
Memberikan posisi head up.
Memberikan sari buah 250 cc/sonde
Memberikan air putih 100CC/sonde
Memberikan susu 250 CC/sonde
Memberikanair putih 100 CC,sonde
Mengobservasi vital sign : Tekanan darah
160/90mmHg.Nadi: 88X/menit, Suhu, 36,8C,
RR.: 16Xmenit GCS.4X6
Membantu mengganti alas kain yang basah,
sekaligus memiringkan klien ke sebelah kanan
Merapikan tempat tidur, sekaligus mengganti
pakaian yang basah, merawat kulit punggung,
menepuk-nepuk bagian punggung dengan halus,
untuk membantu mengeluarkan sekret.
Mengobservasi vital sign, Tekanan darah
160/100mmHg, Nadi:88/menit, Suhu:36.3C. RR,
16X/menit, GCS 4X6.
Memberikan injectie Nootropyl 3 gr/IV.
Memberikan susu 250 CC/sonde.
Mengikuti visite dokter, dan memberikan
informasi bahwa klien tahun 1994 pernah
berobat ke Poli endokrin dengan struma.
Mengikuti fisioterapi exercise memberikan
posisi head up 30.
Memberikan sari buah250 CC/sonde.
Memberikan minum / sonde 200cc
Observasi tanda vital Tekanan darah : 140/80
mmHg. Nadi, 88X/menit, Suhu, 36.2C,
RR.:16X/menit GCS. 4X6
Mengajak pasien berkomunikasi bicara , dan
tulisan, klien belum mampu berbicara hanya
menggeleng pelan dan mencoret-coret kertas
Membasahi mulut pasien
Mengajak klien berkomunikasi.
Memberikan susu / sonde 250 cc
Memberi minum 200 cc/sonde
Membantu melakukan personal hygiene,
merawat punggung klien, melakukan oral
hygiene,.
1/16.00
Memberikan injectie Nootrophyl 3 Gr. IV.
1/16.20
Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah :
160/90 mmHg. Nadi, 66X/menit, RR. 16X/menit
suhu, 37.1 C. GCS. 4X6.
Memberikan susu 250 CC/sonde, melatih minum
sedikit 2 sendomk kecil dibawah lidah.
Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah.
160/90 mmHg. Nadi 88X/menit. RR. 16X/menit,
Suhu. 36.7C.
2/17.00
1/19.30.
Evaluasi
Nama Klien : Ny. SJ.
Ruang
: Unit Stroke
Hari,
Diagnose Keperawatan Dan Evaluasi
Nama Perawat
Tanggal Jam
Jum’at 01-02 DX. Keperawatan 1
Rini Hendari.
09.00
S.: O.:
Tekanan
Darah
160/90
mmHg.Nadi.;88X/menit, RR.; 16x/menit, Suhu,.
36.7 C. GCS.: 4X6.obat-obatan sudah diberikan,
A.: Tanda-tanda gangguan ferfusi jaringan otak
tidak terjadi., tapi tetap harus diwaspadai.
P. : Intervensi dilanjutkan.
DX. Keperawatan 2
S.: O. Klien tidak muntah, setiap pemberian
nutrisi/sonde setiap 3 jam dapat diabsorbsi.BB.
tidak dapat dilakukan penimbangan. Hb.
12,6gr/dl.
A. Resiko gangguan nutrisi masih harus
diantisipasi..
P.: Intervensi tetap dilanjutkan.
DX. Keperawatan 3.
S. _
O.: Klien masih dalam keadaan tirah baring,
segala kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari
masih dibantu.
A.: gangguan kebutuhan aktivitas hidup seharihari masih harius dibantu.
P : Intervensi dilanjutkan.
Dx. Keperawatan 4.
S.: =
O.: Klien masih belum bisa bicara. Namun kalau
kesakitan bisa mengeluarkan suara, sudah bisa
menyalami perawat bila ditegur.
A.: Gangyan komunikasi verbal dan tulisan
masih terjadi.
P.: Intervensi dilanjutkan.