status epileptikus

Curiculum vitae




Nama
: DR.Dr. Setyo Handryastuti, SpA(K)
Tempat/tanggal lahir : Jakarta 27 Januari 1968
Pekerjaan : Staf pengajar Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FKUI-RSCM
Pendidikan :
 Dokter
umum – 1991-FKUI
 Spesialis anak – 2002 – FKUI
 Spesialis konsultan – 2008 – Kolegium IDAI
 Doktor – 2013 – FKUI
TATALAKSANA TERBARU
STATUS EPILEPTIKUS
PADA ANAK
SETYO HANDRYASTUTI
DIVISI NEUROLOGI
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FKUI-RSCM
Obyektif



Tata laksana status epileptikus sebagai
suatu kedaruratan
Tatalaksana kejang selama
perawatan/selanjutnya
Edukasi orangtua
PENDAHULUAN
Masalah yang sering dihadapi



Kejang atau bukan ?
Tatalaksana kejang di IGD
 Pemilihan obat
 Urutan pemakaian obat
 Dosis dan cara pemberian
 Kecepatan pemberian
 Algoritme terbaru
Sifat obat anti konvulsan belum dipahami
Kejang atau bukan kejang ?
Keadaan
Kejang
Bukan kejang
Awitan
Kesadaran
Gerakan ekstremitas
Sianosis
tiba-tiba
terganggu
sinkron
sering
gradual
tidak terganggu
asinkron
jarang
selalu
jarang
detik-menit
beberapa menit
jarang
selalu
hampir selalu
tidak pernah
Gerak abnormal
mata
Lama
Dapat diprovokasi
EEG iktal abnormal
(Smith dkk, 1998)





Kejang : kedaruratan yang memerlukan tindakan
segera
Kejang pada bayi dan anak sebagian besar berhenti
sendiri dalam waktu kurang dari 5 menit
Terapi harus segera diberikan jika kejang tidak
berhenti setelah 5 menit
Kejang lama lebih sukar diatasi
Kejang lebih dari 30 menit menyebabkan kematian
sel saraf
Manno EM.Mayo Clin Proc.2003
Sirven JI. Am Fam Physician 2003


Yang harus dicegah : kejang berubah menjadi
status epileptikus  peran dokter IGD, dokter
jaga bangsal dan paramedis
Status epileptikus :
 Kejang yang berlangsung terus menerus selama
30 menit atau lebih
 Kejang berulang dalam waktu 30 menit atau lebih
dimana diantara episode kejang anak tidak sadar.
 Praktis : kejang lebih dari 5 menit diperlakukan
sebagai status epileptikus
Sirven JI. Am Fam Physician 2003
Behera CMK. MJAFI 2005
KARAKTERISTIK OBAT
ANTIKONVULSAN
Pertimbangan dalam pemilihan obat




Sifat obat anti konvulsan
 Onset, lama kerja, waktu paruh
Efek samping obat
Harga
Ketersediaan obat
Diazepam






GABA reseptor agonis
Waktu paruh 20-40 jam
Onset terapi 3-5 menit
Efek terapi 15-20 menit
Efek samping: sedasi, pada pemberian cepat
depresi napas,hipotensi
Sediaan: IV 10 mg/2 ml ; rektal 5 mg dan 10
mg
Midazolam






GABA reseptor agonis
Onset terapi 2-5 menit
Efek terapi 30-60 menit
Waktu paruh 1,8-6,4 jam
Efek samping: depresi pernapasan
Sediaan: IV 5 mg/1 ml, 15 mg/3 ml
Fenitoin






Memblok pintu kanal natrium
Waktu paruh 24 jam
Onset terapi 10-30 menit
Efek terapi 12-24 jam
Efek samping: hipotensi, aritmia pada
pemberian cepat
Sediaan : IV 100 mg/2 ml
Fenobarbital






Bekerja pada reseptor GABA
Waktu paruh 3-7 hari
Onset terapi 10-20 menit
Efek terapi 1-3 hari
Efek samping: depresi pernapasan,hipotensi
Sediaan: IV 200 mg/2 ml
TATALAKSANA
STATUS EPILEPTIKUS
Prinsip tatalaksana status epileptikus
pada bayi dan anak
1. Resusitasi
2.Penghentian kejang
3.Mencegah kejang berulang : terapi rumatan
4.Investigasi etiologi
Rosenow F. Epileptic Disord 2002
Sirven JI. Am Fam Physician 2003
1. Resusitasi
Airway
Breathing
Circulation
Dextrose
Established
• Bebaskan jalan napas, posisi,
suction
• Berikan oksigen
• Monitor nadi, tekanan darah,
EKG
• Cek GD, koreksi jika terdapat
hipoglikemia
• Akses vena
Keterangan :

Diazepam IV:
Dosis 0,5 mg/kg IV (maksimum 10 mg) dalam
spuit, diberikan perlahan dengan kecepatan 2
mg/menit.
 Bila kejang berhenti selama selama pemberian,
obat tidak perlu dihabiskan.
 Jarak antara diazepam ke fenitoin/fenobarbital
5 menit

Kesepakatan UKK Neurologi 2015
Keterangan :

Fenobarbital/fenitoin :
Jarak dari fenitoin ke fenobarbital atau
sebaliknya : 10 menit
 Fenitoin dosis inisial 20 mg/kg diencerkan dalam
50 ml NaCl 0,9% , diberikan dengan kecepatan 1
mg/kg/menit atau dalam 20 menit
 Fenobarbital 20 mg/kg diencerkan dalam 50 ml
NaCl 0,9% diberikan dengan kecepatan 2
mg/kg/menit atau dalam 10 menit

Kesepakatan UKK Neurologi 2015
Keterangan :

Midazolam buccal :
Midazolam sediaan IV/IM, ambil sesuai dosis
yang diperlukan memakai spuit 1 cc, teteskan di
buccal kanan selama 1 menit
 Dosis 2,5 mg (usia 6-12 bln)
 Dosis 5 mg
(usia 1-5 thn)
 Dosis 7,5 mg (usia 5-9 thn)
 Dosis 10 mg (usia > 10 thn)

Kesepakatan UKK Neurologi 2015
Refrakter Status Epileptikus
Midazolam bolus 100-200 mcg/kg IV (max 10 mg), dilanjutkan
dengan infus kontinyu 100 mcg/kg/jam, dapat dinaikkan
50 mcg/kg setiap 15 menit (max 2 mg/kg/jam)
• Intubasi dan ventilasi
• Rumatan fenobarbital/fenitoin tetap diberikan
• Dosis midazolam diturunkan jika terdapat gangguan
kardiovaskuler
• Infus tappering jika 24 jam tidak terlihat kejang
• Monitoring dengan EEG (jika ada)
•Pemberian midazolam drip kontinyu harus di ICU, akan tetapi
disesuaikan dengan kondisi RS dan ketersediaan fasilitas.
22
Kesepakatan UKK Neurologi 2015
Urutan pemakaian obat



Lini pertama
 Benzodiazepin (diazepam,midazolam,lorazepam)
 Rapid onset, short acting
 Rektal, IV, IO, IM, buccal
Lini kedua dan ketiga
 Fenitoin atau fenobarbital, urutan bisa dibalik
 Slow onset, long acting
 IV
Lini keempat
 Benzodiazepin , fenobarbital, propofol, tiopental
Fenitoin vs fenobarbital
Obat
Fenitoin
Keuntungan
Efek sedasi minimal
Fenobarbital Murah
Tidak perlu
pengenceran
Kerugian
Mahal
Perlu pengenceran
Monitor EKG
ES : aritmia, hipotensi
Efek sedasi lama
ES : hipotensi, gagal
ginjal,depresi miokardium
The status epilepticus working party .Arch Dis Child 2000
TATALAKSANA SETELAH
KEJANG BERHENTI
Tergantung etiologi





Kelainan metabolik (elektrolit dan glukosa),
hipoksemia jika penyebab sudah dapat
dikoreksi tidak diperlukan terapi rumat
Infeksi SSP akut , perdarahan berikan
terapi rumat selama perawatan
SOL, terapi rumat diberikan selama masih
ada SOL
Epilepsi, berikan obat anti epilepsi
Kejang demam : sesuai indikasi terapi
rumatan pada kejang demam
Terapi rumatan




Jika kejang akut berhenti dengan diazepam, terapi rumatan
dengan fenobarbital/fenitoin.
 Loading dose diikuti dosis rumatan 12 jam setelah inisial
Jika kejang akut berhenti dengan fenitoin, terapi rumatan
dengan fenitoin,dimulai 12 jam setelah dosis inisial
 Dosis 5-10 mg/kgBB/hari dibagi 2.
Jika kejang akut berhenti dengan fenobarbital, terapi
rumatan dengan fenobarbital, dimulai 12 jam setelah dosis
inisial
 Dosis 3-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 Intra vena
Jika kejang akut berhenti dengan midazolam lini keempat ,
terapi rumatan fenitoin dan fenobarbital tetap diberikan.
EDUKASI ORANG TUA
Pada saat kejang





Jangan panik
Baringkan anak di tempat yang
datar/lunak, miringkan pada 1 sisi
tubuhnya.
Letakkan bantal/benda lunak lain di bawah
kepala
Jauhkan dari benda-benda berbahaya
Longgarkan pakaian/apapun di sekitar
leher
Pada saat kejang



Berikan obat kejang lewat anus
Amati kejang : bentuk dan lama kejang,
frekuensi, interval diantara kejang, apa
yang terjadi pada anak sebelum, selama
dan sesudah kejang
Dampingi anak sampai betul-betul sadar,
pastikan jalan napas tidak tersumbat
Cara pemberian Diazepam melalui anus
Cara pemberian Diazepam melalui anus
Kesimpulan




Tentukan gejala yang tampak kejang atau
bukan.
Pemberantasan kejang akut di IGD dengan
baik dan benar sangat menentukan.
Clinical judgment sangat penting dalam
menentukan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan dan penegakan diagnosis
Edukasi orang tua