BAB I PENDAHULUAN Judul Asuhan Keperawatan Pemenuhan
advertisement
BAB I PENDAHULUAN A. Judul Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri Pada Ny. R: Hepatitis Di Ruang Inayah Kamar 27 RS PKU Muhammadiyah Gombong B. Latar Belakang Istilah “Hepatitis” dipakai untuk semua jenis peradangan pada hati (liver).Penyebabnya dapat berbagai macam, Virus Hepatitis ada beberapa jenis, Hepatitis A, Hepatitis B, C, D, E, F dan G. Manifestasi penyakit Hepatitis akibat virus bisa akut ( Hepatitis A ) dapat pula Hepatitis kronik (Hepatitis B ,C) dan adapula yang kemudian menjadi kanker hati (Renddy, 2009). Infeksi virus Hepatitis B merupakan masalah kesehatan masyarakat dunia. Di seluruh dunia diperkirakan kurang lebih 350 juta orang pembawa kuman (carier) dan 78% di antaranya terdapat di Asia (Siswono, 2008). Berdasarkan epidemilogi dunia, Indonesia dikelompokkan ke dalam daerah epidermis sedang sampai dengan tinggi. Prevalensi di Indonesia 9,4%, artinya di antara sepuluh orang bisa hampir satu orang menderita Hepatitis B. Dengan demikian terdapat sekitar 20 juta penduduk Indonesia terinveksi virus Hepatitis B. Hepatitis B merupakan penyakit hati yang apabila tidak diatasi dapat mengakibatkan kanker hati (Sinarharan, 2010). Pada kesempatan yang sama Ketua Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI) Unggul Budihusodo menambahkan bahwa menurut data WHO tahun 2000, prevalensi Hepatitis B kronik di Indonesia sekitar lima persen dan prevalensi Hepatitis C kronik tiga persen. Di Indonesia data prevalensi penghidap virus Hepatitis B rata-rata 9,4% (rentangan 2,5%- 36,16%) makin ke Indonesia timur makin meningkat. WHO memperkirakan lebih dari 2 milyar orang terinfeksi oleh HBV (termasuk 350 juta dengan infeksi kronis). Setiap tahun sekitar 1juta orang meningal akibat infeksi HBV dan lebih dari 4 juta kasus klinis akut terjadi. Di negara dimana HBV endemis tinggi (prevalensi HbsAg berkisar diatas 78%) (James Chin, 2006). Pada bulan November 2011 Dinkes propinsi Jawa Tengah bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi Semarang melakukan penelitian berdasarkan jumlah kunjungan pasien hepatitis ke pusat pelayanan kesehatan baik berupa dalam hal ini puskesmas dan rumah sakit didapatkan hasil jumlah penderita hepatitis terbesar berada pada kabupaten Purbalingga dengan 54,2% dari jumlah total 56 ribu penderita. Sedangkan untuk kabupaten Kebumen prevalenseinya mencapai 3% atau sekitar 456 penderita (Dinkes Jateng, 2011). Berdasarkan latar belakang masalah di atas penulis ingin megetahui lebih lanjut mengenai asuhan keperawatan penyakit Hepatitis pada pasien yang dirawat inap di RS PKU Muhammadiyah Gombong. C. Tujuan Penulisan Tujuan Umum dan Khusus 1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien hepatitis secara komprehensif. 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian keperawatan hepatitis. b. Mahasiswa mampu merumuskan analisa data pada pasien hepatitis. c. Mahasiswa mampu memprioritaskan masalah keperawatan pada pasien hepatitis. d. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien hepatitis. e. Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien hepatitis. f. Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan keperawatan pada pasien hepatitis. D. Pengumpulan Data Penulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan metode studi kasus, dengan pendekatan proses keperawatan guna mengumpulkan data, analisa data dan menarik kesimpulan untuk memperoleh bahan atau materi yang digunakan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. Tehnik yang digunakan dalam pengumpulan data adalah sebagai berikut: 1. Studi Kepustakaan Studi kepustakaan adalah cara penelitian dengan mengumpulkan data secara komprehensif untuk mendapatkan data atau bahan yang berhubungan dengan penderita hepatitis dalam rangka mendapatkan dasar teoritis dengan jalan membaca buku catatan kuliah, makalah literatur, atau referensi. 2. Tinjauan kasus Dengan cara mengadakan observasi pada pasien yang di rawat di bangsal Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong khususnya pada pasien hepatitis. 3. Dokumentasi Dokumentasi diambil dari catatan medis untuk menyesuaikan pelaksanaan kegiatan teori. Dengan tehnik studi dokumentasi ini akan lebih mendukung pada data yang telah diambil dengan cara lain sebagai data yang diperoleh lebih bisa dipercaya. 4. Komunikasi dan wawancara Yaitu, dengan mengadakan wawancara dengan klien maupun keluarganya dengan tujuan untuk mengumpulkan data mengenai riwayat kesehatan klien tersebut. 5. Observatif – partisipasi Dilakukan dengan cara pengamatan secara langsung terhadap klien dan ikut serta dalam melakukan asuhan keperawatan. BAB II KONSEP DASAR A. Hepatitis 1. Definisi Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan yang dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan serta bahanbahan kimia (Hadi, 2003). Hepatitis merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan klinis, biokimia serta seluler yang khas (Mansjoer, 2000). Hepatitis adalah merupakan inflamasi hati dapat terjadi karena invasi bakteri, cedera oleh agen fisik atau kimia (non-viral), atau infeksi virus (hepatitis A, B, C, D, E) (Nettina, 2002). Berdasarkan ketiga pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa hepatitis adalah peradangan yang terjadi pada hati yang merupakan infeksi sistemik oleh virus atau toksin termasuk alcohol berhubungan dengan manifestasi klinik berspektrum luas dari infeksi tanpa gejala, melalui hepatitis ikterik sampai nekrosis hati yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis, biokimia serta selluler yang khas. 2. Etiologi Penyebab hepatitis adalah virus hepatitis yang dibagi menjadi: a. Hepatitis A, disebabkan oleh virus hepatitis A (HAV) yang merupakan virus RNA dari famili enterovirus yang berdiameter 27 nm. b. Hepatitis B, disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV) yang merupakan virus DNA yang berkulit ganda yang berukuran 42 nm. c. Hepatitis C, disebabkan oleh virus hepatitis C (HCV) yang merupakan virus RNA kecil terbungkus lemak yang berdiameter sekitar 30 sampai 60 nm. d. Hepatitis D, disebabkan oleh virus hepatitis D (HDV) yang merupakan virus RNA detektif yang membutuhkan kehadiran hepatitis B yang berdiameter 35 nm. e. Hepatitis E, disebabkan oleh virus hepatitis E (HEV) yang merupakan virus RNA rantai tunggal yang tidak berselubung dan berdiameter kurang lebih 32 sampai 34 nm. f. Hepatitis F, baru ada sedikit kasus yang dilaporkan. Saat ini para pakar belum sepakat hepatitis F merupakan penyakit hepatitis yang terpisah. g. Hepatitis G adalah Gejala serupa hepatitis C, seringkali infeksi bersamaan dengan hepatitis B dan/atau C. Tidak menyebabkan hepatitis fulminan ataupun hepatitis kronik. h. Penularan melalui transfusi darah jarum suntik (Mansjoer, 2000). 3. Patofisiologi Hati yang terletak di belakang tulang-tulang iga dalam rongga abdomen daerah kanan atas. Hati terdiri atas 4 lobus yang setiap lobus dilapisi oleh jaringan ikat yang membentang ke dalam lobus. Fungsi hati diantaranya untuk metabolisme glukosa, protein, dan lemak serta sebagai konversi ammonia dan sebagai penyimpan vitamin dan zat besi. Proses perjalanan penyakit yang berkembang menjadi disfungsi hepatoseluler dapat disebabkan oleh penyebab yang menular (infection agent) seperti bakteri serat virus dan oleh keaddaan anoksia, kelainan metabolic, toksin serta obatobatan, defisiensi nutrisi dan keadaan hipersensitivitas. Penyebab kerusakan parenkim yang paling sering ditemukan adalah malnutrisi khususnya pada alkoholisme. Sel-sel parenkim hati akan bereaksi terhadap unsure-unsur yang paling toksik melalui penggantian glikogen dengan lipid sehingga terjadi infiltrasi lemak dengan atau tanpa nekrosis atau kematian sel. Keadaan ini sering disertai infiltrasi sel radang dan pertumbuhan jaringan fibrosis. Regenerasi sel dapat terjadi jika proses perjalanan penyakit parenkim hati yang kronis adalah pengecilan dan fibrosis hati yang tampak pada serosis. Arsitektur vaskuler hati dapat terganggu sehingga terjadi peningkatan tekanan darah vena porta yang menyebabkan perembesan cairan kedalam rongga peritoneum (asites). Mekanisme terjadinya hepatitis biasanya secara : a. Mekanik dari kejadian hepatitis virus akut, timbul peradangan luas, nekrosis luas dan pembentukan nodul, regenerasi oleh sel parenkim hati yang masih baik. Jadi fibrosis paska nekrotin adalah dasar timbulnya sirosis hati. b. Imunologis, dimulai dengan kejadian hepatitis virus akut yang menimbulkan peradangan sel hati, nekrosis dengan melalui hepatitis kronik agresif diikuti timbulnya sirosis hati. Perkembangan sirosis hati dengan cara ini memerlukan waktu sekitar empat tahun, sel yang mengandung virus ini memerlukan sumber rangsangan terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus sampai terjadi kerusakan sel hati. c. Campuran infeksi hepatitis virus tipe B dan C menimbulkan peradangan sel hati, peradangan ini menyebabkan nekrosis hati dan akan menimbulkan kolap lobulus hati (Brunner & Suddarth, 2001). 4. Manifestasi Klinik Infeksi virus hepatitis dapat bervariasi mulai dari gagal hati berat sampai hepatitis anikterik subklinis. Yang terakhir ini lebih sering ditemukan pada infeksi HAV, dan seringkali mengira menderita “flu”. Infeksi HBV biasanya lebih berat dibandingkan HAV, dan insiden nekrosis masif dan payah hati berat lebih sering terjadi. Gejala-gejala prodormal timbul pada semua penderita dan dapat berlangsung selama satu minggu atau lebih sebelum timbul ikterus (meskipun tidak semua pasien akan mengalami ikterus) yang dibagi dalam tiga stadium: a. Stadium pra ikterik Pada stadium ini berlangsung selama 4-7 hari klien mengeluh sakit kepala, lemah, anoreksia, mual dan muntah, demam, nyeri pada otot, dan nyeri di perut kanan atas, urine menjadi lebih coklat. b. Stadium ikterik Stadium ini berlangsung selama 3-6 minggu, ikterik mula-mula terlihat pada sklera. Kemudian pada kulit seluruh tubuh. Keluhan-keluhan berkurang tetapi klien masih lemah, anoreksia dan muntah, tinja mungkin berwarna kelabu atau kuning muda. Hati membesar dan nyeri tekan. c. Stadium post 1 Pada stadium ini ikterik mereda, warna urin dan tinja normal lagi, penyembuhan pada anak lebih cepat dari orang dewasa yaitu pada akhir bulan kedua karena penyebab yang biasanya berbeda. Banyak pasien mengalami atralgia, artritis, urtikaria, dan ruam kulit sementara.Terkadang dapat terjadi glomerulonefritis. Manifestasi ekstra hepatik dari hepatitis virus ini dapat menyerupai sindrom penyakit serum dan dapat disebabkan oleh kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi. Gambaran klinis yang sering ditemukan adalah : a. Gejala gastrointestinal seperti: anoreksia, mual, muntah dan diare. b. Demam, berat badan menurun, lekas lelah. c. Asites, hidrotorak, dan edema. d. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecokelatan. e. Hepatomegali, bila telah lanjut, hati dapat mengecil karena fibrosis, bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus, dan asites dikatakan serosis dalam keadaan aktif, kemungkinan akan timbulnya prekoma dan koma hepatikum. f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral di dinding abdomen dan thorak, kapur nodus wasir dan varises esophagus. g. Kelainan endokrin: 1) Impotensi, atrofi, ginekomastia, hilangnya rambut aksila dan pubis. 2) Amenore, hiperpigmentasi areola mammae, 3) Spidernevi dan eritema. 4) Hiperpigmentasi (Brunner & Suddarth, 2001). 5. Penatalaksanaan a. Obat – obatan. Terapi obat – oabatan dilanjutkan seminimal mungkin terutama yang bersifat toksik hati, misalnya sedative. Beri obat yang sifatnya melindungi hati, antibiotic, kortikostiroid, antiemetic, dan vitamin K pada kasus kecenderungan perdarahan. b. Istirahat sampai terdapat perbaiikan ikterus, asites, dan demam. c. Diet rendah protein dan bila ada asites berikan diet rendah garam. d. Dan bila proses tidak aktif, berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein. e. Memperbaiki keadaan gizi Roboransia, vitamin B kompleks. f. Dilarang makan dan minum bahan yang mengandung alkohol. (Corwin, 2000) 6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah : a. Darah, bisa dijumpai Hb rendah, anemia normokrom normasiter, hipokrom, mikrositer atau hipokrom makrositer. b. Kenaikan kadar enzim transaminase SGOT, SGPT, tidak merupakan penunjuk tentang berat dan luasnya kerusakan parenkim hati. c. Albumin, kadar albumin yang rendah cerminan kemampuan sel hati yang kurang. d. Pemeriksaan CHE (kolinesterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati, bila terjadi kerusakan sel hati kadar CHE akan turun. e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. Dalam hal ensefalopati, kadar Na kurang dari 4 Meq/1 menunjukan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal. f. Pemanjangan fungsi hati, masa protrombin Pemeriksaan merupakan homeostatatik pada petunjuk pasien adanya serosis penurunan hati penting dalam menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises esophagus, gusi maupun epitaksis. g. Peninggian kadar gula darah pada serosis hati fase lanjut disebabkan kurangnya kemampuan sel hati membentuk glikogen. h. Pemeriksaan mekar serelogi pertanda firus seperti : Hba AG / Hbs / Ab, HbsAg/ Hbe, HBV DNA, HCV RNA (Corwin, 2000). 7. Pathway Virus Hepatotoksik, Hemokromatosis, faktor kekurangan nutrisi, alkoholisme Menciderai Hepatoseluler Penyembuhan lama Peradangan Hati ( Hepatitits ) Resiko infeksi kurang informasi Kurang pengetahuan Penurunan albumin plasma Hepatomegali Abdomen terasa penuh Perpindahan cairan dari intrasisial ke intersisial Billirubin direk dan indirek naik Penurunan rangsang peristaltik Penumpukan cairan di rongga perinium Hiperbilirubin Anoreksia Ikterik Kerusakan integritas kulit Asupan nutrisi kurang Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Asites Kelebihan volume cairan Menekan diafragma Nyeri Penurunan ekspansi paru Pola nafas tidak efektif (Brunner & Suddarth, 2001) B. Asuhan Keperawatan 1. Fokus pengkajian menurut Virginia Handerson a. Pola pernafasan. Kelelahan umum, napas pendek, kesulitan tidur pada malam hari atau demam malam hari, menggigil dan atau berkeringat ketika kerja, kelelahan otot, nyeri dan sesak, napas pendek. Peningkatan frekuensi pemapasan. b. Pola Nutrisi. Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan BB. Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot. c. Pola eliminasi. Konstipasi, retensi urin (kurangnya intake cairan) d. Pola gerak dan keseimbangan. Gangguan koordinasi, kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton. e. Pola istirahat dan tidur. Kelemahan, letih, nafas pendek, sukar tidur, mata sayu dan kemerahan, frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipneu, berdebar – debar f. Pola berpakaian. Pasien akan terlihat lebih sering menggunakan selimut. Dan baju yang tebal di malam hari karena kondisi sistem imun pasien yang masih lemah. g. Pola mempertahankan temperature suhu tubuh. Suhu kulit terasa dingin, warna kulit kuning. h. Pola personal hygiene. Gigi dan mulut kotor, rambut kusam, rontok, badan kotor, i. Pola kebutuhan rasa aman dan nyaman. Nyeri abdomen, berhati-hati pada area yang sakit. j. Pola spiritual. Menjalankan aktivitas ibadah ditempat tidur, dengan bantuan orang lain. Perasaan pasrah tentang keadaan dirinya dengan kondisi penyakitnya. k. Pola Komunikasi. Terganggunya komunikasi terhadap hubungan interpersonal dan peran serta dalam masyarakat. Perasaan isolasi/penolakan karena penyakitnya. l. Pola bekerja. Aktivitas berkurang atau tidak pernah. m. Pola rekreasi. Hanya dapat mengetahui dan melihat sesuatu hanya disekitarnya. Ketidakberdayaan dan kelemahan fisik, keterbatasan biaya n. Pola belajar. Gangguan dalam hal pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri. (Yasri, 2008). 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien hepatitis ; a. Nyeri akut berhubungan dengan agen agen cidera biologis. b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites. d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi. f. Kurang pengetahuan tentang penyakit, nutrisi, kondisi, prognosis dan program pengobatan berhubungan dengan kurang informasi. g. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tubuh (Brunner & Suddarth, 2001) 3. Fokus Intervensi Perencanaan meliputi pengcmbangan strategi dcsain unluk menccgah, mengurangi atau mengoreksi masalah - masalah yang diidentifikasikan pada diagnosa keperawatan. a. Nyeri akut berhubungan dengan agen – agen cidera biologis. Tujuan mengurangi nyeri dan menurunkan tekanan pembuluh darah otak ditandai dengan kriteria hasil mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. Intervensi keperawatan antara lain mempertahankan tirah baring selama fase akut, rasionalnya Meminimalkan stimulasi, meningkatkan relaksasi. Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala misal, kompres hangat pada dahi, tehnik relaksasi, pijat punggung dan leher, rasionalnya Menurunkan tekanan vaskuler serebral yang memperlambat / memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala. Hilangkan atau minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala, misal : mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk, rasionalnya Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala karena adanya peningkatan tekanan vaskuler serebral. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan, rasionalnya pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala. Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur, rasionalnya Meningkatkan kenyamanan. Kolaborasi dalam pemberian analgetik, anti ancietas, misal : lorazepam, diazepam, rasionalnya menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsangan sistem syaraf simpatis (Wilkinson, 2007) b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Tujuan jalan nafas kembali paten, status ventilasi respirasi baik ditandai dengan kriteria hasil Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal). Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan). Intervensi keperawatan antara lain Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, rasionalnya dengan posisi yang baik jalan nafas akan terbuka. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan, rasionalnya untuk mengetahui apakah ada kelemahan dalam otot-otot pernafasan klien. Lakukan fisioterapi dada jika perlu, rasionalya untuk membantu mengeluarkan secret. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction, rasionalnya dapat membantu klien yang tidak bisa mengeluarkan secret secara mandiri. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan, rasionalnya untuk mengetahui apakah ada keabnormalan dalam bunyi nafas. Berikan bronkodilator bila perlu, rasionalnya untuk membantu terbukanya jalan nafas. Berikan pelembab udara dengan kassa basah NaCl Lembab, rasionalnya agar udara yang masuk tidak kering. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan, rasionalya untuk menghindari adanya kelebihan volume cairan. Monitor respirasi dan status O2, rasionalnya menghindari terjadinya gagal nafas. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea, rasionalnya dapat membuka jalan nafas. Pertahankan jalan nafas yang paten, rasionalnya agar klien dapat bernafas dengan normal. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi, rasionalnya untuk memastikan ketercukupan O2 kedalam tubuh (Wilkinson, 2007). c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites. Tujuan tercukupinya kebutuhan cairan dan elektrolit ditandai dengan kriteria hasil terbebas dari edema, efusi, anasarka. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+). Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan. Menjelaskan indikator kelebihan cairan. Intervensi keperawatan antara lain pertahankan catatan intake dan output yang akurat, rasionalnya untuk menghitung keseimbangan cairan tubuh. Pasang urin kateter jika diperlukan, rasionlanya untuk menghindari kelelahan karena efek deuretik. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin), rasionalnya, sebagai validasi data kelebihan volume cairan. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP, rasionalnya mengetahui ada tidaknya keabnormalan jantung. Monitor vital sign, rasioanalnya mengetahui keefektifan fungsi jantung dan paru. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites), rasionalnya untuk resiko sesak nafas. Kaji lokasi dan luas edema, rasioanalnya untuk menghitung kebutuhan cairan yang dibutuhkan oleh tubuh. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian, rasioanalnya menghindari adanya kelebihan volume caran. Monitor status nutrisi, rasioanalnya nutrisi yang baik akan membantu perbaikan sel-sel yang rusak. Berikan diuretik sesuai interuksi, rasioanalnya untuk mengurangi odem atau asites. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l, rasioanalnya akan menghambat kerja jantung (Wilkinson, 2007). d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Tujuan pasien akan menunjukkan status gizi : asupan makanan, cairan dan zat gizi ditandai dengan kriteria hasil adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi. Tidak ada tanda tanda malnutrisi. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti. Intervensi keperawatan antara lain kaji adanya alergi makanan, rasionalnya untuk menghindari komplikasi pada klien. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, rasionalnya nutrisi klien akan lebih terpantau dan tercukupi dengan baik. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C, rasionalnya baik untuk penyembuhan dan pemulihan stamina tubuh. Berikan substansi gula, rasionalnya untuk pembentukan energi agar tidak mudah lelah. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi), rasionalnya menghindari resiko konstipasi. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian, rasionalnya memonitor pola makan klien. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori, rasionalnya mengetahui jumlah asupan nutrisi dan kalori yang diberikan kepada klien. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, rasionalnya klien dan keluarga akan mengetahui nutrisi yang baik bagi klien (Wilkinson, 2007). e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi. Tujuan turgor kulit kembali baik ditandai dengan integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi). Tidak ada luka/lesi pada kulit. Perfusi jaringan baik. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami. Intervensi keperawatannya adalah Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar, rasionalnya untuk menghindari adanya gesekan kulit dan kain yang dapat menyebabkan peradangan. Hindari kerutan pada tempat tidur, rasionalnya menghindari ulkus dekubitus. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, rasionalnya untuk menghindari infeksi. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali, rasionalnya untuk menghindari ulkus dekubitus. Monitor kulit akan adanya kemerahan, rasionalnya untuk segera diberikan tindakan yang tepat sehingga resiko ulkus dekubitus dapat diatasi. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan, rasionalnya melembabkan kulit. Monitor status nutrisi pasien, rasionalnya nutrisi yang baik akan membantu kesembuhan klien lebih cepat. Anjurkan klien untuk berjemur di pagi hari, rasionalnya sinar matahari pagi dapt membantu metabolisme bilirubin di hati (Wilkinson, 2007). f. Kurang pengetahuan tentang penyakit, nutrisi, kondisi, prognosis dan program pengobatan berhubungan dengan kurang informasi. Tujuan Klien dan keluarga dapat mengerti dan memahami tentang penyakit, kondisi, prognosis, nutrisi, dan pengobatan ditandai dengan kriteria hasil pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi keperawatan antara lain Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik, rasionalnya untuk mengetahui sejauh mana tingkat pengetahuan klien dan kelurga tentang penyakit. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, resiko, dan komplikasi dengan cara yang tepat, rasionalnya meminimalkan terjadinya komplikasi. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit, rasionalnya perubahan gaya hidup kearah yang lebih baik akan mencegah terjadinya komplikasi. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat, rasionalnya jika terjadi gangguan secara tiba – tiba dapat di tangani dengan segera (Wilkinson, 2007). g. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tubuh. Tujuan Faktor resiko infeksi akan hilang ditandai dengan kriteria hasil klien bebas dari tanda dan gejala infeksi. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. Jumlah leukosit dalam batas normal. Menunjukkan perilaku hidup sehat. Intervensi keperawatan antara lain pantau atau monitor tanda-tanda infeksi, rasionalnya mengetahui tanda-tanda infeksi secara dini. Monitor temperatur klien secara 4 jam, rasionalnya mengetahui tanda-tanda infeksi secara dini. Anjurkan klien menjaga kebersihan pakaian, badan dan tempat tidur, rasionalnya pakaian, badan dan tempat tidur dapat menjadi sarang/tempat bakteri dan jamur sehingga dapat menjadikan infeksi. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan, rasionalnya adalah dengan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan dapat mencegah terjadinya infeksi antar pasien atau antar perawat. Melakukan perawatan luka atau ganti balutan luka, rasionalnya dengan balutan luka bersih dan tidak basah atau lembab menjadikan klien nyaman dan menghindarkan terjadinya infeksi. Berikan antibiotik sesuai indikasi, rasional dengan pemberian antibiotik dapat membunuh bakteri atau kuman. Pantau hasil laboraturium (DPL, hitung granulosit absolut, hasil-hasil yang berbeda, protein serum, dan albumin), rasionalnya adalah untuk mengetahui tanda-tanda infeksi secara dini dan menentukan tindakan selanjutnya (Wilkinson, 2007). BAB III RESUME KEPERAWATAN Pengkajian dilakukan oleh Slamet Widodo pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 12:00 WIB, di bangsal Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong. A. Pengkajian 1. Identitas Pasien bernama Ny. R umur 38 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, alamat Karanganyar tanggal masuk 23 Juli 2012 dengan diagnosa medis hepatitis. Penanggung jawab pasien Tn. M umur 45 tahun alamat Karanganyar, hubungan dengan pasien suami. 2. Riwayat Keperawatan Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 23 Juli 2012 pukul 09:15 WIB dengan keluhan nyeri perut, mual muntah 3 kali dan nafsu makan turun sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, Sebelumnya pasien sudah berobat ke dokter tapi tak kunjung sembuh. Kemudian dilakukan pengukuran tanda-tanda vital dengan hasil TD 110 /60 mmHg, Nadi 75 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 365oC, pasien mendapatkan terapi infuse D5% 16 tpm, Amoxan 3 x 1 gr, SNMC (Stonger Neo Minophagen C) 1 x 20 ml/drip. Pada saat di kaji di bangsal tanggal 25 Juli 2012 pukul 12:00 WIB pasien mengeluh nyeri perut, mual dan muntah 3 kali. Nyeri dirasakan pada bagian perut kanan atas, nyeri bertambah saat duduk dan berkurang saat tiduran, nyeri terasa seperti tersayat dengan skala 6 dalam rentang 1-10, waktu dirasakannya nyeri sekitar 5-15 menit, hilang timbul. Pada saat dilakukan pengukuran tanda-tanda vital didapatkan hasil TD 100 /70 mmHg, Nadi: 100 x/menit, RR: 23 x/menit, Suhu: 36,50C. Klien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah menderita infeksi saluran kemih kemudian rawat jalan dan sembuh. Klien juga mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien yaitu ayah dan kakaknya, tapi tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, dan asma. Genogram : Laki-laki : Perempuan : Klien : Tinggal satu rumah : Pengidap Hepatitis : Meninggal dunia 3. Pengkajian Fokus Berdasarkan pengkajian pola fungsional " Virginia Handerson " pada pengkajian bernafas dengan normal didapatkan data bahwa pasien sebelum sakit tidak ada gangguan dalam bernafas, saat dikaji klien mengatakan sesak nafas, tidak tampak menggunakan alat bantu pernafasan, RR 23 x/menit. Pola nutrisi, saat dikaji klien mengatakan nafsu makan menurun, makan hanya habis ½ porsi menu diit dari rumah sakit, minum ± 5 gelas perhari. Pola kebutuhan bekerja klien mengatakan sebelum sakit kedudukannya sebagai ibu rumah tangga bertugas mengurus anak dan suami, saat dikaji klien mengatakan untuk saat ini tidak dapat mengurus anak dan suaminya karena kondisinya yang sedang dirawat di rumah sakit. Pola kebutuhan belajar klien mengatakan sebelum sakit belum mengerti tentang penyakitnya, saat dikaji klien mengatakan sedikit mengerti tentang penyakitnya dari petugas kesehatan. Berdasarkan pemeriksaan fisik tanggal 25 Juli 2012 pukul 12:15 didapatkan hasil kesadaran compos mentis dengan nilai GCS 15 (E4M6V5), keadaan umum lemah, TD 100 /70 mmHg, Nadi: 100 x/menit, RR: 23 x/menit, Suhu: 36,50C. Berdasarkan pengkajian head to toe didapatkan hasil bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada oedem, rambut hitam beruban, bersih, tidak rontok. Mata didapatkan hasil, letak simetris, konjungtiva an-anemis, isokor, sclera ikterik, pandangan mata tidak terganggu dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung bentuk simetris, tidak ada lendir, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, tidak terpasang alat bantu pernafasan, fungsi penciuman normal. Telinga didapatkan hasil bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak terdapat alat bantu pendengaran, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik. Leher didapatkan hasil tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. Mulut didapatkan hasil mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih, lidah tampak bersih, tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada stomatitis, fungsi pengecapan normal. Paru-paru didapatkan hasil inspeksi tidak tampak retaksi dinding dada, palpasi terdapat nyeri tekan, vocal premitus paru kanan dan kiri seimbang, auskultasi vesikuler. Jantung didapatkan hasil inspeksi tak tampak retraksi dinding dada, tak tampak iktus kordis, palpasi tidak teraba kardiomegali, iktus kordis teraba di interkosta ke 4-5, perkusi pekak, auskultasi S1-S2 ireguler. Abdomen didapatkan hasil inspeksi tampak datar, auskultasi bising usus 12 x/menit, palpasi ada nyeri tekan pada area kanan atas, perkusi tymphani. Genetalia, tidak terpasang DC. Kulit didapatkan hasil turgor kulit elastis, lembab, akral hangat. Ekstremitas didapatkan hasil tangan kanan kekuatan otot 5, tidak ada oedem dan lesi, tangan kiri kekuatan otot 5, terpasang infus D5% 16 tpm, tidak terdapat oedem dan lesi. Kaki kanan kekuatan otot 5, tidak ada oedem dan lesi, kaki kiri kekuatan otot 5, tidak ada lesi dan oedem. Berdasarkan pemeriksaan penunjang tanggal 23 Juli 2012 didapatkan hasil laboratorium darah lengkap; Hemoglobin 11,0 gr/dl nilai normal 11,7-17,3 gr/dl. WBC 6,33 x 10 π3/µl nilai normal 3,6-11,0 x 10 π3/µl. RBC 4,49 x 10 π6/µl nilai normal 3,8-5,9 x 10 π6/µl. HCT 31,7 % nilai normal 35,0-52,0 %. MCV 70,6 fl nilai normal 80,0-100,0 fl. MCH 24,5 pg nilai normal 26,0-34,0 pg. MCHC 34,7 g/dl nilai normal 32,0-36,0 g/dl. PLT 164 x 10 π3/µl nilai normal 150-450 x 10π3/µl. Hitung jenis 0,3 % nilai normal 0,01,0 %. Basofil 1,1 % nilai normal 2,0-4,0. Netrofil 58,5 % nilai normal 50,0-70,0 %. Limfosit 27,3 % nilai normal 25,0-40,0 %. Monosit 12,6 % nilai normal 2,0-8,0 %. Berdasarkan hasil kimia klinik didapatkan hasil Kolestrol total 165,0 200 mg /dl. Trigliseride 213,0 mg /dl nilai normal < 150 mg /dl nilai normal < mg /dl. HbsAg (-) Negatif. SGOT 1490,0 µ/l nilai normal 0,0-40,0 µ/l. SGPT 680,0 µ/l nilai normal 0,0-41,0 µ/l. Klien mendapatkan terapi tanggal 23 Juli 2012 Infus D5% 16 tpm, Infus Aminofusin Hepar 500 ml/hari. Injeksi Amoxan 3 x 1 gr, SNMC (Stonger Neo Minophagen C) 1 x 20 ml/drip. Terapi oral Blacurlic 3 x 1 tablet, Urhadex 2 x 1 tablet, Cimetidin 2 x 200 mg. Sistenol 3 x 1 B. Analisa Data Berdasarkan pengkajian tanggal 25 Juli 2012 pukul 12:00 WIB didapatkan data subjektif klien mengatakan nyeri perut dan mual, nyeri dirasakan pada bagian perut kanan atas, nyeri bertambah saat duduk dan berkurang saat tiduran, nyeri terasa seperti tersayat dengan skala 6 dalam rentang 1-10, waktu dirasakannya nyeri sekitar 5-15 menit, hilang timbul. Data obyektif didapatkan hasil klien tampak cemas, tampak menahan nyeri, tampak memegangi perut, TD 100 /70 mmHg, Nadi: 100 x/menit, RR: 23 x/menit, Suhu: 36,50C. Berdasarkan kedua data tersebut dapat dimunculkan masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen-agen cidera biologis (Wilkinson, 2007) Data subyektif didapatkan hasil klien mengatakan nafsu makan turun, makan hanya habis ½ porsi diit dari rumah sakit, minum ± 5 gelas per hari, perut terasa sebah, mual dan muntah sebanyak 3 kali. Data obyektif di dapatkan hasil klien tmpak lemah, tampak diit hanya habis ½ porsi, TD 100 /70 mmHg, Nadi: 100 x/menit. Berdasarkan kedua data tersebut dapat dimunculkan masalah keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia (Wilkinson, 2007) Data subyektif didapatkan hasil klien mengatakan belum mengerti masalah penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan hanya mengerti bahwa klien menderita sakit kuning. Data obyektif didapatkan hasil klien campak cemas, tampak bertanya kepada petugas tentang penyakitnya. Berdasarkan kedua data tersebut dapat dimunculkan masalah keperawatan kurang pengetahuan tentang penyakit, kondisi, prognosis, nutrisi, program pengobatan, berhubungan dengan kurang informasi (Wilkinson, 2007) Berdasarkan data-data tersebut penulis menarik kesimpulan diagnosa keperawatan dan disusun prioritas masalah keperawatan berdasarkan hirarki kebutuhan dasar menurut Maslow yaitu; 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis. 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. 3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, kondisi, prognosis, program pengobatan, berhubungan dengan kurang informasi. C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi Berdasarkan masalah keperawatan yang muncul dapat disusun rencana asuhan keperawatan pada Ny. R dengan gangguan system pencernaan hepatitis di ruang Inayah PKU Muhammadiyah Gombong sebagai berikut; 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis. Tujuannya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri dapat berkurang atau terkontrol ditandai dengan kriteria hasil mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). Melaporkan bahwa nyeri berkurang menjadi skala 2 – 3 dalam rentang 1 – 10, dengan menggunakan manajemen nyeri. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. Intervensi keperawatan yang telah dibuat untuk mengatasi masalah nyeri akut adalah lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (distraksi relaxasi). Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Telusuri pengetahuan pasien tentang sakitnya. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. (Wilkinson 2007, NIC (1400), Dochterman dan Bulechek, 2009) Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 25 Juli 2012, pukul 12.15 WIB yaitu melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, dengan hasil data subjektif klien mengatakan nyeri perut, nyeri dirasakan pada bagian perut kanan atas, nyeri bertambah saat duduk dan berkurang saat tiduran, nyeri terasa seperti tersayat dengan skala 6 dalam rentang 1-10, waktu dirasakannya nyeri sekitar 5-15 menit, hilang timbul. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan, klien tampak menahan nyeri, klien tampak menahan sakit karena mencoba duduk, klien tampak cemas. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 26 Juli 2012, pukul 07.00 WIB yaitu mengevaluasi nyeri klien dengan respon klien mengatakan masih merasakan nyeri pada perutnya, nyeri bertambah saat hendak duduk. Memberikan obat oral Sistenol 1 x 1 tablet. Pukul 10:00 WIB mengajarkan teknik distraksi relaxasi, dengan respon klien dapat mengikuti instruksi, klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3 dalam rentang 1-10. Pukul 12:00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD 120/90 mmHg, N 80 x/menit, RR 22 x/menit, S 37oC. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 27 Juli 2012, pukul 07.00 WIB yaitu mengkaji skala nyeri dengan hasil klien mengatakan skala nyeri 3 dalam rentang 1-10. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan, klien tampak menahan nyeri. Menganjurkan klien untuk melakukan distraksi relaksasi jika nyeri datang, dengan respon klien mengerti dan mau melakukan distraksi relaksasi. Berdasarkan hasil implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 25, 26, dan 27 Juli 2012, dilakukan evaluasi pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 13:30 WIB dengan masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen-agen cidera biologis didapatkan hasil data subyektif klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3, nyeri bertambah jika banyak bergerak, dan berkurang saat istirahat dengan cara tidur terlentang. Data obbyektif di dapatkan hasil klien tampak lebih rileks, dapat beristirahat dengan nyaman, klien tampak merintih menahan nyeri ketika bergerak. Maka dapat disimpulkan bahwa masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen-agen cidera fisik belum teratasi. Rencana keperawatan selanjutnya adalah menganjurkan klien untuk mempraktekan teknik distraksi relaksasi jika nyeri dirasakan. Jaminkan kepada pasien pilihan untuk perawatan pengurang rasa sakit. (NIC (1400), Dochterman dan Bulechek, 2009) 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Tujuan dari diagnosa tersebut diatas adalah sctclah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan gangguan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil tidak terjadi penurunan berat badan, tidak mual atau muntah, nafsu makan meningkat, albumin dan haemoglobin meningkat. Intervensi keperawatan yang telah dibuat untuk mengatasi masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia adalah kaji pola makan pasien, motivasi pasien untuk makan makanan yang di sajikan, berikan makanan dalam kondisi hangat dan menarik, berikan makanan sedikit tapi sering, berikan perawatan mulut sebelum makan, kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit tinggi protein dan rendah garam. Pastikan pilihan makanan pasien. Monitor kandungan nutrisi dan kalori. Berikan penjelasan kepada pasien tentang makanan yang diberikan. Tentukan kemampuan pasien dalam memilih gizi makanan. (Wilkinson 2007, NIC (1100), Dochterman dan Bulechek 2009) Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 12.30 WIB adalah memonitor kandungan nutrisi dan kalori dengan respon pasien mengatakan makan 3x sehari hanya habis ½ porsi diit dari rumah sakit, perut terasa mual dan muntah 3 kali. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang makanan yang diberikan dengan respon klien mengerti tentang makanan yang diberikan oleh petugas. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan respon klien mengatakan tidak nafsu makan. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 26 Juli 2012 pukul 07.00 WIB adalah mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD 120 /100 mmHg, N 88 x/menit, S 366oC, RR 22 x/menit. Mengevaluasi asupan nutrisi klien dengan respon klien mengatakan makan habis hanya ½ porsi diit, minum ± 2 gelas air teh manis. Pukul 12:00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD 120 90 / mmHg, N 80 x/menit, RR 22 x/menit, S 37oC. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 07.00 WIB yaitu mengukur tanda – tanda vital dengan hasil TD 130 /110 mmHg, N 90 x/menit, S 358oC, RR 24 x/menit. Mengevaluasi asupan nutrisi klien dengan respon klien mengatakan makan sudah ada nafsu makan, makan habis 1 porsi diit dari rumah sakit, minum ± 2 gelas air putih dan teh manis, perut sudah tidak mual dan sebah, juga tidak ada muntah. Berdasarkan hasil implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 25, 26, dan 27 Juli 2012, dilakukan evaluasi pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 13:30 WIB dengan masalah keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia didapatkan data subyektif klien mengatakan sudah mulai ada nafsu makan , makan habis 1 porsi diit dari rumah sakit, perut tidak terasa sebah, mual dan tidak ada muntah, serta minum ± 4-5 gelas. Data obyektif klien tampak lebih segar, aktivitas sudah bisa mandiri. Maka dapat disimpulkan bahwa masalah keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia teratasi. Rencana keperawatan selanjutnya monitor kandungan nutrisi dan kalori. Berikan penjelasan kepada pasien tentang makanan yang diberikan. Tentukan kemampuan pasien dalam memilih gizi makanan. (NIC (1100), Dochterman dan Bulechek 2009) 3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, kondisi, prognosis, program pengobatan, berhubungan dengan kurang informasi. Tujuannya setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien dan keluarga mengerti tentang penyakit, nutrisi, kondisi, prognosis, program pengobatan bagi penderita hepatitis, dengan kriteria hasil pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi keperawatan yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kurang pengetahuan tentang penyakit, kondisi, prognosis, program pengobatan, berhubungan dengan kurang informasi adalah mengkaji pengetahuan klien tentang penyakit Hepatitis. Terangkan tujuan untuk dilakukan pendidikan kesehatan. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat. (Wilkinson, 2007, (NIC (5510), Dochterman dan Bulechek, 2009) Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 13.45 WIB adalah mengkaji pengetahuan klien tentang nutrisi yang tepat bagi penderita hepatitis dengan respon klien mengatakan belum mengerti tentang nutrisi yang tepat untuknya. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 26 Juli 2012 pukul 11.30 WIB adalah Memberikan kontrak untuk pendidikan kesehatan tentang nutrisi yang tepat bagi penderita hepatitis dengan respon klien menyetujuinya. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 10.00 WIB menyediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan respon klien dan keluarga mengerti jika kondisi klien sudah mulai membaik tapi perlu didukung oleh asupan nutrisi yang tepat. Berdasarkan hasil implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 25, 26, dan 27 Juli 2012, dilakukan evaluasi pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 13:30 WIB dengan masalah keperawatan kurang pengetahuan tentang penyakit, nutrisi, kondisi, prognosis, program pengobatan, berhubungan dengan kurang informasi didapatkan data subyektif klien dan keluarga mengerti jika kondisi klien sudah mulai membaik tapi perlu didukung oleh asupan nutrisi yang tepat. Data obyektif klien tampak lebih tenang. Maka dapat disimpulkan bahwa masalah keperawatan kurang pengetahuan tentang penyakit, nutrisi, kondisi, prognosis, program pengobatan, berhubungan dengan kurang informasi teratasi. Rencana tindakan keperawatan selanjutnya adalah eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat. (NIC (5510), Dochterman dan Bulechek, 2009) Berdasarkan ketujuh diagnosa yang ada dalam konsep dasar, hanya tiga masalah keperawatan yang muncul dalam kasus hepatitis Ny. R, dan diagnosa yang tidak muncul yaitu: 1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Pola nafas tidak efektif adalah pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat (Wilkinson, 2007). Diagnosa ini tidak ditegakkan karena klien masih dapat bernafas dengan normal, tidak ada tanda-tanda dispneu, nafas pendek, penyimpangan dada, penurunan tekana inspirasi/ekspirasi. 2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi. Kerusakan integritas kulit adalah perubahan pada epidermis dan dermis (Wilkinson, 2007). Diagnosa ini tidak ditegakkan karena tidak adanya kerusakan pada lapisan kulit dermis dan epidermis. 3) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites. Kelebihan volume cairan adalah kondisi peningkatan retensi cairan isotonik pada seorang individu (Wilkinson, 2007). Diagnosa ini tidak ditegakkan karena tidak ada tanda-tanda kelebihan volume cairan pada klien seperti oedem dan asites. Pola BAK klien juga masih baik sekitar 4 kali sehari. 4) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tubuh. Resiko infeksi adalah peningkatan resiko masuknya organisme patogen (Wilkinson, 2007). Diagnosa ini tidak ditegakkan karena tidak ada tanda-tanda malnutrisi, tak ada lesi, dan tidak ada tanda-tanda infeksi antara lain rubor (kemerahan ), kalor (panas), tumor (pembengkakan), dolor (nyeri).
