bab 3

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Selasa, tanggal 23 Maret 2010,
jam 08.00 WIB di ruang Fatimah RS. Roemani Semarang.
1. Identitas
a. Identitas Klien
Klien bernama Ny. I, berumur 27 tahun yang berlamatkan di Ngaliyan
Semarang. Status perkawinan sudah kawin, pendidikan terakhir Perguruan
tinggi (Sarjana) dan berprofesi sebagai ibu rumah tangga. Agama klien
Islam, masuk RS pada tanggal 22 Maret 2010 dengan nomor RM : 279807
dan diagnosa medis Post partum hari pertama.
b. Identitas Penanggung Jawab
Penanggung jawab klien adalah Tn. I, usia 32 tahun. Tn I bekerja sebagai
wiraswasta, pendidikan terakhir Perguruan tinggi (sarjana), dan merupakan
suami Ny. I
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri pada area jahitan (perineum).
35
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan baru saja melahirkan tanggal 22 Maret 2010 secara
normal. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir, terasa perih dan sakit saat
bergerak, seperti turun dari tempat tidur dan pergi ke kamar mandi.
c. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien
mengatakan
belum
pernah
mengalami
penyakit
serius
sebelumnya dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien juga
mengatakan jika sakit biasanya berobat ke dokter. Klien tidak memiliki
alergi terhadap makanan, obat-obatan, tumbuhan, maupun binatang tertentu.
Klien mengatakan bayinya sudah cukup umur kemudian oleh keluarga
dibawa ke RS. Roemani pada hari Senin tanggal 22 Maret 2010, kemudian
klien melahirkan pada hari yang sama.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
36
Keterangan :
: laki-laki
: tinggal serumah
: perempuan
: meninggal
: klien
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan,
tidak ada DM, asma, maupun penyakit jantung dalam keluarganya.
e. Riwayat Kehamilan
G1P1A0 (kehamilan pertama, partus pertama dan belum pernah
mengalami abortus).
f. Riwayat KB
KB yang pernah dipakai : belum pernah KB.
g. Rencana KB
Menginginkan KB dengan IUD.
3. Pengkajian Per sistem
a. Sistem Integumen
Turgor kulit baik, kulit lembab, tak ada tanda dehidrasi, tak ada lesi.
b. Sistem Muskuloskeletal
Tonus otot baik, tak ada kelemahan anggota gerak.
a. Sistem Endokrin
Tak ada riwayat DM, tak ada pembesaran kelenjar tiroid.
37
b. Sistem Persarafan
Mampu membedakan rasa asin, asam, manis, penciuman normal, tak
ada gangguan penglihatan, pendengaran normal, tak ada gangguan dalam
menelan, pergerakan tidak terbatas.
c. Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung tak ada kelainan, BJ I-II murni, tak ada bising dan
gallop.
d. Sistem Pernafasan
Tak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan.
e. Sistem Pencernaan
Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit, belum bisa BAB, tidak ada
mual-muntah.
f. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar tidak sakit.
g. Sistem Reproduksi
Inspeksi
: Lochea rubra, TFU sudah turun,
Palpasi
: Kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat,
Auskultasi : bising usus normal, 10 x permenit,
Perkusi
: tympani
4. Pola Fungsional
a. Nutrisi
Sebelum partus klien makan 3-4 kali sehari 1 porsi secara mandiri.
Komposisi makanan yang biasa dikonsumsi berupa nasi, sayur, lauk, krupuk,
38
dan sambal. Klien tidak memiliki makanan pantangan dan minum 7 – 8 gelas
air putih dan 1 gelas teh manis per hari.
Sedangkan selama dirawat di rumah sakit, klien makan makanan
yang disiapkan oleh rumah sakit. Klien makan 3 kali sehari dengan menu
bubur nasi, lauk dan sayur lunak, hanya habis setengah porsi karena sering
merasa mual saat makan. Klien minum air putih sebanyak 7 – 8 gelas air
putih.
b.
Eliminasi
Pola eliminasi klien selama kehamilan BAB 1 x sehari dengan
konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri.
Biasanya klien BAK dengan frekuensi 6 – 8 kali sehari dengan warna
kuning, jernih, bau khas, dan tidak ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit,
klien belum bisa BAB, klien BAK dengan frekuensi 7-10 kali sehari, warna
kuning kecoklatan, klien tidak menggunakan kateter dan dapt ke kamar
mandi dengan bantuan perawat atrau keluarga.
c.
Istirahat dan tidur
Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum sakit,
klien biasanya tidur 6 – 8 jam sehari dari pukul 23.00 hingga pukul 06.00.
kadang klien terbangun karena ingin BAK, klien tidak terbiasa tidur siang.
Sedangkan setelah sakit, klien tidur lebih awal dari mulai pukul 21.00 hingga
jam 05.00. klien kadang tidur siang sekitar 1 – 2 jam dan tidak
mengkonsumsi obat tidur.
d. Aktivitas dan latihan
39
Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum sakit
klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mendiri, tanpa
bantuan orang lain. Selama dirawat di rumah sakit, klien mengalami
intoleransi aktivitas akibat kelemahan yang dirasakannya, dibuktikan dengan
penampilan umum klien masih tampak lemah dan membutuhkan bantuan
orang lain (baik perawat maupun keluarga) untuk melakukan aktivitasnya,
seperti berjalan menuju kamar mandi dan membersihkan diri. Klien tidak
mengalami sesak napas post partum.
e. Spiritual
Kebutuhan spiritual klien tepenuhi dengan baik. Sebelum sakit
klien melakukan ibadah secara teratur, seperti shalat lima waktu. Selama
sakit klien melakukan ibadah di atas tempat tidur dan selalu berdoa kepada
Allah agar cepat sembuh.
f. Hubungan sosial
Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki hubungan
sosial yang baik. Klien tinggal bersama suami dan sangat dengan dengan
keluarganya.
g. Seksual
Saat dikaji tentang kebiasaan seksual, klien mengatakan tidak ada
keluhan sebelum, saat, dan sesudah melakukan hubungan seksual. Klien
tidak memiliki keluhan menstruasi dan sekarang tidak sedang mengalami
menstruasi. Klien tidak terpasang kateter (selang urine).
40
h. Kopping terhadap stres
Klien memiliki pertahanan koping yang baik. Pengambilan
keputusan klien dibantu oleh keluarga, terutama suaminya. Jika ada masalah
klien selalu menceritakan masalahnya pada suami.
5. Pemeriksaan fisik
a. Tingkat kesadaran : composmentis
b. Keadaan umum : tampak lemah
c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 74 x per menit,
suhu : 360 C, RR: 20 x per menit).
d. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
: berbentuk mesocefal, rambut hitam keriting, kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan lessi.
2) Mata
: simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak
menggunakan alat batu pennglihatan. Konjungtiva anemis, pupil isokhor,
ada reflek cahaya.
3) Hidung
: berbentuk simetris, tidak ada deviasi, bersih,
tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri.
4) Telinga
: simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada
serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.
5) Mulut
: simetris, bibir kering, lidah kotor. Kulit klien berwarna
sawo matang, turgor jelek, terdapat bintik-bintik merah pada kulit
tangan.
41
6) Dada
: melalui inspeksi dada terlihat simetris, tidak ada lesi.
Dengan palpasi, taktil ferrmitus kanan dan kiri simetris. Saat diperkusi
paru-paru sonor, jantung pekak, dan tidak ada suara tambahan saat
diauskultasi.
7) Payudara
: Kedua puting menonjol, kolostrium keluar, ASI
keluar tapi masih sedikit.ASI keluar sedikit.
8) Abdomen
:melalui inspeksi perut tampak datar, tidak ada
pembesaran. Dengan palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan.
perkusisuara tymphani dan terdengan suara bising usus 10 x per menit
saat diauskultasi.
Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, Tinggi fundus uteri (TFU)
3 cm dibawah umbilikus (pusat), konstraksi kuat
9) Ekstremitas atas
: kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara
normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien terpasang infus RL
20 tetes per menit.
10) Ekstremitas atas
: tidak ada lesi, tidak bengkak, terpasang infuse
RL 20 tetes permenit.
Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki
klien dapat digerakkan secara normal.
11) Genetalia
: bersih, ada luka jahitan bekas episiotomy (kurang
lebih 5 cm), tidak ada tanda-tanda infeksi.
12) Lochea
Jumlah
: 11 pembalut penuh dalam sehari
42
Warna
: merah
Konsistensi
: cair
Bau
: amis, anyir, seperti bau darah menstruasi
13) Perineum
Keadaan
: Perineum dijahit
Tanda REEDA
:
• Redness (kemerahan)
: tidak ada kemerahan
• Edema (bengkak)
: tidak terjadi bengkak
• Echimosis
: tidak ada
• Drainage (rembes)
: tidak terdapat rembesan
• Approximatly (jahitan tidak menyatu)
Kebersihan
: bersih
Hemorhoid
: Tak ada
: tidak ada
6. Psikososial
a. Perubahan Psikososial Ibu
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan masih sangat
mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat
dirinya dan bayinya.
b. Bonding Attachment
Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga
setiap saat bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan
dirinya dan bayinya. ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif,
menghisap kuat.
43
c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu
Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai
ibu.
7. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 Maret 2010
Jenis pemeriksaan
Leukosit
Hasil
7,4 x 103 / µL
Nilai normal
4,5 – 11,0 x 103 / µL
L = 4,5 – 5,5 x 106 / µL
Eritrosit
6
4, 45 x 10 / µL
P = 4,0 – 5,0 x 106 / µL
L = 14 – 18 gr/dL
Haemoglobin
8,2 gr/dL
P = 12 - 16 gr/dL
L = 40 -54 %
Hematokrit
40,6 %
P = 38 – 47 %
MCH
30,8 pg
28 – 31 pg
MCHC
33,8 H g/dL
30 – 35 H g/dL
Trombosit
290,0 x 103 / µL
150– 450 x 103 / µL
8. Diet
: lunak
Terapi yang didapat klien
: Infus RL 20 tetes per menit, Cefadroxil 2 x 500
mg, Fixiplan 2 x 1 tablet, Herbalacta 2 x 1 tablet, Tordine salep.
44
B. Analisa Data
No
1.
Data Fokus
DS : - Klien mengatakan nyeri pada
daerah jahitan (perineum),
P
Problam
Etiologi
Gangguan rasa nyaman Trauma mekanik
nyeri
(jahitan episiotomy)
Resiko infeksi
Proses persalinan
: klien mengatakan nyeri bertambah
saat bergerak, berkurang saat
istirahat
Q
: Klien mengatakan rasanya seperti
diiris/perih.
R
: klien mengatakan nyeri di sekitar
jalan lahir, terutama bekas jahitan
S
: klien menyatakan skala nyeri 7
T
: klien mengatakan nyeri bertahan,
reda beberapa menit kemusian
terasa lagi jika digunakan bergerak
DO: - Terdapat luka jahitan di
perineum
- Ekspresi wajah tegang menahan
sakit
2.
DS : - Klien mengatakan jalan lahirnya
dijahit
(adanya luka
Klien mengatakan perih dan tidak
episiotomy)
nyaman.
45
Klien mengatakan tidak berani
makan telur dan inkan-ikanan
DO: - Terdapat luka jahitan di
perineum
- Perineum terdapat luka episiotomi
dan terdapat/keluar dari jalan lahir
lochea rubra.
-
Tanda REEDA :
• Redness (kemerahan) : tidak ada
kemerahan
• Edema (bengkak) : tidak terjadi
bengkak
• Echimosis : tidak ada
• Drainage
(rembes)
:tidak
rembesan
• Approximatly
(jahitan
tidak
menyatu) : tidak ada
Hb : 8,2 gr/dL
Leukosit : 7,4 x 103 / µL
Klien makan ½ porsi jatah dari
rumah sakit, makanan yang amis
dan berbahan telur disisihkan.
46
3.
S : klien mengatakan badanyya lemas,
Intoleransi aktivitas
Kelemahan
jika akan melakukan sesuatu harus
diantu keluarga atau perawat
O : klien tampak lemah, klien
membutuhkan bantuan perawat atau
keluarga untuk ke kamar mandi.
C. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada Ny. I
adalah:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya trauma mekanik pada
jalan lahir
2. Resiko infeksi berhubungan dengan proses persalinan (adanya luka episiotomy)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dnegan kelemahan
47
D. Nurse Care Palne (NCP), Implementasi, dan Evaluasi
1. Nurse Care Palne (NCP).
No
Diagnosa
1. Nyeri b.d
Tujuan dan KH
Setelah dilakukan
Intervensi
- Kaji tingkat nyeri,
lokasi, karakteristik
Rasional
- Mengetahui lokasi,
skala dan respon
trauma
tindakan keperawatan
mekanik pada
selama 2 x 24 jan, rasa
pasien terhadap
jalan lahir
nyeri berkurang kan
nyeri
klien mampu
beradaptasi dengan
- Perhatikan isyarat
verbal dan non verbal
- Biarkan pasien
mengungkapkan
kondisinya
apa yang dirasakan
KH:
agar pasien merasa
- Tanda vital normal
diperhatikan
(TD: 100/70 mmHg,
- Berikan informasi dan
- Meningkatkan
N: 70-100 x/menit, S:
petunjuk penyebab
pengetahuan klien
36,5-37°C, RR: 16-20
nyeri yang timbul
agar klien dapat
mengontrol rasa
x/menit
nyerinya
- Ekspresi lebih rileks
- Skala nyeri berkurang - Monitor tanda-tanda
vital
- Waspadai jika
perjadi perubahan
TTV , perlu curiga
pasien mengalami
syok
- Lakukan latihan napas
- Membentu klien
48
dalam
mengontrol rasa
nyeri
2. Resti infeksi
Setelah dilakukan
- Anjurkan gunakan
b.d adanya
tindakan keperawatan
teknik mencuci tangan
luka jahitan
selama 2 x 24 jam,
sebelum memegang
tidak terjadi infeksi
area perineum
KH :
- Tidak ditemukan
- Kaji status nutrisi
pasien
- Mengurangi resiko
infeksi
- Nutrisi dapat
mempengaruhi
tanda-tanda infeksi:
proses
rubor, color, dolor,
penyembuhan luka
- Lakukan perawatan
- Meminimalkan
- Tidak ada REEDA
luka dengan teknik
resiko infeksi
- Luka bersih kering
aseptik
functio laesa
- Lakukan vulva hygiene - Mencegah infeksi
dan anjurkan klien
dan menimgkatkan
untuk selalu
kenyamanan pasien
membersihkan jika
mandi
- Anjuran klien untuk
banyak minum dan diet
- Mempercepat
penyembuhan luka
tinggi protein
- Kolaborasi pemberian
antibiotika dan berikan
49
antiseptik topical
3.
- Monitor tanda-tanda
- Mengetahui
Intoleransi
Setelah dilakukan
aktivitas
tindakan selama 3 x 24
vital, kaji keluhan
rentang atau
berhubungan
jam klien mengalami
klien, kaji respon
tingkat toleransi
dengan
penurunan intoleransi
pasien terhadap
klien terhadap
kelemahan
aktivitas, dengan
aktivitas fisik
aktivitas sehari-
kriteria hasil :
hari sehingga kita
- klien mau
dapat memotivasi
berpartisipasi dalam
klien untuk
aktivitas yang
melakukan
diinginkan atau
aktivitas atau
diperlukan,
latihan harian
melapoorkan
dengan sesuai.
peningkatan
- Motivasi klien untuk
- Meningkatkan
toleransi aktivitas
berlatih
kemampuan
yang dapat diukur,
menggerakkan
aktivitas latihan
tubuhnya sesuai batas
secara bertahap.
- klien mengalami
penurunan
kondisinya, seperti
intoleransi aktivitas,
turun dari tempat
seperti klien dapat
tidur sendiri, makan
turun dari tempat
sendiri, dan toileting
tidur dan berjalan
sendiri
ke kemar mandi
50
secara mandiri
- Motivasi keluarga
tanpa bantuan.
untuk membantu
dapat beraktivitas
aktivitas klien,
sesuai batas
instruksikan klien
kemampuan
untuk penghematan
geraknya.
- Agar klien tetap
enrgi dan ajurkan
untuk banyak istirahat
- Motivasi klien untuk
- Memandirikan
melakukan perawatan
pasien secara
diri jika mampu
bertahap
ditoleransi dan berikan
bantuan sesuai
kebutuhan
51
2. Implementasi Keperawatan
Tgl
No. Dx
22/3/ 10
1
Implementasi
- Menentukan karakteristik nyeri
8.40
Respon
Ttd
S : Klien mengatakan rasa
sakit di perineum
sudah berkurang dan
merasa lebih nyaman
O: - Klien menunjuk
skala nyeri 4.
- Ekspresi wajah lebih
relaks dan tenang
09.00
1,2,3
- Mengukur tanda vital: TD, nadi,
suhu, RR
S: O :TD: 100/70 mmHg, N:
70 x/menit, S: 36,5 C, RR:
20 x/menit
09.30
1
- Mengajarkan pada klien teknik
relaksasi dan nafas dalam saat
dirasakan nyeri
S : klien mengatakan
mengerti
O : klien tampak
memperhatikan
10.15
1
- Meminta klien untuk mengulang
teknik yang sudah diajarkan
S : klien mampu mengerti
dan menyebutkan
kembali
11.00
1,3
- Menganjurkan klien untuk
berhati-hati atau perlahan saat
S : klien mampu mengerti
anjuran perawat
52
melakukan aktivitas agar rasa
nyeri berkurang
O : klien tampak hati-hati
saat akan ke kamar
mandi
11.30
1
- Melibatkan keluarga dan bayi
S : klien mengatakan
untuk mengalihkan perhatian
senang menggendong
klien dari rasa nyeri.
anaknya
O : klien tampak relaks
dan gembira
12.10
3
- Membantu klien ke kamar mandi S : klien mengatakan
masih takut ke kamar
mandi sendiri
O : klien tampak masih
lemah
24/3/10
2
- Mengkaji karakteristik luka
S : klien mengatakan nyeri
pada perineum
8.30
O : lochea rubra, luka
jahitan bersih. Tidak
ada tanda REEDA
10.00
2
- Melakukan perawatan luka
S : Klien mengatakan
perineum dengan kapas (vulva
agak takut
hygiene)
membersihkan vagina
53
bagian yang dalam
O: - Vulva tampak bersih
- Keluar lochea rubra
(pembalut terisi
separuh)
10.15
2
- Mengoleskan betadine salep pada S: klien mengatakan
daerah luka perineum
perih saat diolesi
O : luka bersih, tidak ada
tanda REEDA
11. 30
3
- menganjurkan klien untuk
istirahat
S : pasien mengatakan
mengerti anjuran
perawat
O : pasien tampak jelas
12.00
2
- mengajarkan tehnik
S : pasien mengatakan
membersihkan luka perineum
mengerti dan mau :
kepada klien
menyebutkan kembali
O : klien dapat
mempraktekansendiri
dengan bantuan
perawat
12.15
3
- mengkaji rentang aktifitas klien
S : Klien mengatakan
sudah bisa lebih
leluasa dalam bergerak
54
dan nyeri sudah tidak
begitu dirasakan.
O: Klien lebih rileks
13.00
3
- Melibatkan keluarga dalam
aktifitas klien
S : keluarga mengatakan
mau membantu klien
O : suami klien tampak
selalu mendampingi.
13.10
2
- Membersihkan perineum klien
S : klien mengatakan lebih
nyaman setelah
perineum dibersihkan
O : perineum bersih, tidak
ada tanda REEDA
13.20
3
- Membantu klien dari tempat
S : Klien mengatakan
tidur dan berjalan menuju
sudah bisa turun dari
kamar mandi
tempat tidur dan tidak
pusing.
O: Tampak klien bisa
turun sendiri dari
tempat tidur tapi masih
di bantu perawat
berjalan ke kamar
mandi pasien
13.30
3
- Memotivasi klien agar banyak
S : klien mengatakan tidak
55
istirahat
biasa tidur siang
O : pasien memposisikan
diri dengan nyaman dan
istirahat
3. Evaluasi Keperawatan
No.
Tanggal
1.
23/3/10
Diagnosa keperawatan
Catatan perkembangan
Ttd
Gangguan rasa nyaman S : Klien mengatakan rasa
nyeri berhubungan dengan
sakit di perineum sudah
adanya trauma mekanik
berkurang dan merasa
pada jalan lahir
lebih nyaman
O: - Klien menunjuk skala
nyeri 4.
- Ekspresi wajah lebih
relaks dan tenang
A: Masalah nyeri teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
2.
Resiko infeksi
S : Klien mengatakan agak
berhubungan dengan
takut membersihkan
adanya post de entry
vagina bagian yang
(jalan masuk kuman lewat
dalam
56
bekas luka episiotomy)
O: Vulva tampak bersih
- Keluar lochea rubra
(pembalut terisi
separuh)
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3.
Intoleransi aktivitas
S : Klien mengatakan
berhubungan dengan
sudah tidak begitu
kelemahan.
lemah
O: Klien lebih fit dan
senang bermain dengan
bayinya, tetapi masih
butuh bantuan ke kamar
mandi
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
57