LAPORAN PENDAHULUAN RUPTUR PERINEUM A. KONSEP MEDIS 1. Defenisi Ruptur perineum adalah luka pada perineum yang diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin ata bahu pada saat proses persalinan. Bentuk ruptur biasanya tidak teratur sehingga jaringan yang robek sulit dilakukan penjahitan (Rukiyah, 2010). Robekan jalan lahir adalah perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir (Rukiyah, 2012). 2. Etiologi Ruptur pada perineum diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin atau bahu pada saat proses persalinan (Rukiyah, 2010). 3. Tingkatan luka perineum Menurut Sarwono (2011) bahwa perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam 3 tingkatan, yaitu : a. Tingkat I, bila perlukaan perineum hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum. Pada perlukaan tingkat I, bila hanya berupa luka lecet, tidak diperlukan penjahitan. b. Tingkat II, jika perlukaan yang lebih dalam dan bisa meluas ke vagina dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenital. c. Tingkat III, perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam dari tingkat II yang menyebabkan muskulus sfingter ani eksternus terputus. 4. Anatomi Reproduksi Wanita Gambar 1 : Anatomi Reproduksi Wanita (Eddyman, 2012) Alat reproduksi wanita dibagi atas 2 (dua) bagian yaitu bagian dalam (genitalia interna) dan bagian luar (genitalia eksterna) (Joseph, 2010). Bagian luar (genitalia eksterna) terdiri atas : 1) Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orifisium urethra externum, dan kelenjar – kelenjar pada dinding vagina. 2) Mons Pubis (Mons Veneris) Lapisan lemak di bagian anterior simfisis pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi oleh rambut pubis (kemaluan). 3) Bibir Kemaluan (Labia Mayora) Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotudum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (Commisura posterior). Labia mayora merupakan daerah yang berambut. 4) Bibir dalam kemaluan (Labia minora) Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, yang tidak berambut dan memiliki jaringan serat sensorik yang luas dan sangat peka karena mengandung ujung saraf dan terdiri atas otot polos. 5) Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, dan sangat sensitif 6) Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, berasal dari sinus urogenitalia. Terdapat 6 lubang (orifisium) yaitu orifisium urethra externum, introitus vaginae, ductus glandulae bartolini kanan dan kiri dan duktus skene kanan dan kiri. 7) Introitus/orifisium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara/hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal tedapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, dll. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan. 8) Vagina Vagina merupakan rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi serviks uteri yaitu rongga di bagian cranial dorsal sampai ke vulva dibagian caudal ventral. Daerah di sekitar serviks disebut fornix. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastic. Dilapisi oleh epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Bagian atas vagina terbentuk ductus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cerviks uteri. 9) Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan diafragma tepi depan anus. Batas otot pelvis (muskulus levator ani, muskulus coccygis) dan diafragma urogenitalis (muskulus perinealis tranversus profunda dan muskulus constrictor urethra). Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomy) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah robekan (ruptur). Alat Reproduksi Wanita Bagian Dalam (Genitalia Interna) terdiri atas : 1) Uterus Suatu organ muscular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implantasi , retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus , isi konsepsi dikeluarkan. Uterus terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri. 2) Serviks Uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan/menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama yaitu : otot polos, jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaituportio servicis uteri (dinding) dengan lubang ostium externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan osteum uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang osteum externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal–posterior, setinggi spina ischiadika. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptide dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid. 3) Corpus Uteri Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intra abdomen, tengah lapisan muscular/ miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormone–hormone ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita. 4) Ligamentum penyangga uterus Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinal, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina dan ligamentum rectouterina. 5) Vaskularisasi uterus Terutama dari arteri uterine cabang arteri hypogastrica / iliaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. 6) Tuba Fallopii Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri dan kanan, panjang 8–14 cm, berfungsi sebagai jalan transfortasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri atas 3 lapisan : serosa, muscular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Tuba Fallopii terdiri atas pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis dan pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda–beda pada setiap bagiannya. 7) Ovarium Ovarium adalah organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri dan kanan. Dilapisi oleh mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri atas korteks dan medulla. Ovarium berhubungan dengan pars infundibulum tuba Fallopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap“ ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis. b. Fisiologi Reproduksi Wanita 1) Bagian luar (genitalia eksterna) terdiri atas : a) Vulva terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orifisium urethra externum, dan kelenjar – kelenjar pada dinding vagina. Labia mayora merupakan daerah yang berambut, berfungsi sebagai pelindung dan menjaga agar bagian dalam tetap lembab. Bibir dalam kemaluan (Labia minora) memiliki jaringan serat sensorik yang luas dan sangat peka karena mengandung ujung saraf. Pada Clitoris terdapat reseptor androgen, banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, dan sangat sensitif. Hymen normal tedapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, dll. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan. b) Perineum Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomy) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah robekan (ruptur). 5. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik ruptur perineum ditegakkan dengan pemeriksaan langsung pada tempat terjadinya perlukaan dimana akan timbul perdarahan yang bisa bersifat perdarahan arterial (Sarwono, 2011). 6. Penatalaksanaan a. Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan. b. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan anti septik c. Jepit dengan ujung klem sumber perdaraan dan ikat dengan benang yang dapat diserap. d. Lakukan penjahita luka mulai dari yang paling distal terhadap operator. e. Khusus ruptur perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum) dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut: 1) Setelah prosedur aseptik dan anti septik, pasang busi rektum hingga ujung robekan. 2) Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa, menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/vicryl) hingga ke sfingter ani. Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan ahit dengan benang no. 2/0. 3) Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur. 4) Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler. 5) Berikan antibiotika profilaksis (Ampisilin 2 gr dan metronidazol 1 gr per oral). Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas (Prawirohardjo, 2010). 7. Waktu perawatan perineum Menurut Rukiyah (2010) Waktu perawatan perineum yaitu : a. Saat mandi b. Setelah buang air kecil c. Pada saat buang air besar 8. Dampak perawatan luka perineum yang tidak benar Perawatan perineum yang dilakukan dengan baik dapat menghindarkan hal berikut ini : a. Infeksi: Kondisi perineum yang terkena lokhia dan lembab akan sangat menunjang perkembangbiakan bakteri yang dapat menyebabkan timbulnya infeksi pada perineum. b. Komplikasi: munculnya infeksi pada perineum dapat merambat pada saluran kandung kemih ataupun pada jalan lahir yang dapat berakibat munculnya infeksi kandung kemih maupun infeksi pada jalan lahir. c. Kematian ibu post partum : Penanganan komplikasi yang lambat dapat menyebabkan kematian pada ibu post partum mengingat kondisi ibu post partum masih lemah (Rukiyah, 2010). B. KONSEP KEPERAWATAN 1. Pengkajian Biodata yang perlu dikaji adalah biodata ibu dan suami yang terdiri dari : Nama, suku, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, lamanya menikah, dan alamat sekarang. a. Data Biologis – fisiologis Data biologi – fisiologis mencakup tentang riwayat kesehatan ibu pada saat sekarang dan masa lalu. b. Riwayat Keluarga Riwayat keluarga yang ditanyakan adalah tentang adanya penyakit keturunan baik menular atau tidak. Begitu juga dengan status genogram keluarga yang terdiri dari 3 generasi., yaitu : 1) Generasi I : Kakek dan nenek 2) Generasi II : Ayah dan ibu 3) Generasi III : Ibu / klien c. Riwayat Reproduksi Hal yang ditanyakan pada klien atau keluarga adalah siklus haid, durasi haid, riwayat haid : kapan pertama haid dan terakhir haid, ini dilakukan untuk mengetahui kelahiran sesuai bulan atau tidak. Hal yang perlu ditanyakan adalah riwayat obstetric yang terdiri atas apakah pernah hamil dan melakukan persalinan pada masa lalu, jumlah anak, keadaan ibu dan anak, dan bagaimana jenis persalinannya. Hal lain yang perlu ditanyakan adalah apakah ibu pernah ber – KB , apa jenisnya dan apa ada keluhan saat menggunakannya. d. Riwayat Aktivitas sehari – hari (Rukiyah, 2010) 1) Kebutuhan nutrisi Ibu biasanya lapar segera setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengkonsumsi makanan ringan. 2) Kebutuhan istirahat Kegembiraan yang dialami setelah melahirkan seorang bayi bisa membuat ibu sulit untuk beristirahat. Ibu baru biasa merasa cemas akan kemampuannya dalam merawat bayinya atau sering merasa nyeri . Hal ini bisa membuatnya sukar untuk tidur. 3) Personal Hygiene Klien yang harus istirahat di tempat tidur ( misalnya: karena hipertensi, pemberian infus, Sectio Cesarea ) harus dimandikan setiap hari dengan pencucian daerah perineum pada waktu sesudah selesai membuang hajat. Setelah ibu mampu mandi sendiri, biasanya daerah perineum dicuci sendiri dengan menggunakan botol atau wadah lain. Penggantian tampon harus sering dilakukan sedikitnya setelah pencucian perineum dan setiap kali habis ke belakang. 4) Kebutuhan eliminasi a) Kebutuhan eliminasi BAB : Buang Air Besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. b) Kebutuhan eliminasi BAK : Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir, dan efek konduksi anastesi menyebabkan keinginan untuk berkemih menurun e. Pemeriksaan Fisik 1) Pemeriksaan fisik umum a) Pemeriksaan fisik terdiri atas penampilan ibu, kesadaran ibu, TB / BB ibu b) Tanda – tanda vital Beberapa perubahan tanda – tanda vital bisa terlihat jika wanita dalam keadaan normal. Peningkatan kecil sementara, baik peningkatan tekanan darah sistole maupun diastole dapat timbul dan dapat berlangsung selama sekitar 4 hari setelah wanita melahirkan c) Fungsi pernafasan kembali ke fungsinya saat wanita tidak hamil pada bulan ke – 6 setelah melahirkan. Suhu badan ibu dikaji saat masuk ke ruang pemulihan dan di ulang 1 jam kemudian. d) Kulit Kloasma yang muncul pada masa hamil biasanya menghilang saat kehamilan berakhir. Hiperpigmentasi diareola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Diaforesis ialah perubahan yang paling jelas terlihat pada sistem integumen. e) Inspeksi Wajah Wajah pada umumnha tidak ada edema namun ekspresi wajah akan cemas dan nyeri akan terlihat. f) Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi daerah perut: - Payudara Konsentrasi hormon yang menstimulasi perkembangan payudara selama hamil (estrogen, progesteron, human chorionik gonadotropin, prolaktin, kortisol dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir Denyut jantung dan curah jantung meningkat sepanjang masa hamil. - Perut Striae masih tampak. Dalam 2 minggu setelah melahirkan, dinding abdomen wanita itu akan rileks. Kulit memperoleh elatisitasnya, tetapi sejum menetap. Nyeri after pain biasa ditemukan pada multipara karena uterus yang teregang penuh dua kali lipat jauh lebih kendur daripada uterus primipara dan harus berkontraksi lebih kuat untuk menghasilkan involusi (Rukiyah,2010) Panggul / vagina/ serviks/ perineum/ anus : - Serviks : Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan. 18 jam pasca partum, serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula - Topangan otot panggul : Struktur penopang uterus dan vagina bisa mengalami cedera sewaktu melahirkan dan masalah ginekologi dapat timbul di kemudian hari. Jaringan penopang dasar panggul yang terobek atau teregang saat ibu melahirkan memerlukan waktu sampai 6 bulan untuk kembali ke tonus otot semula. - Vagina dan perineum : Vagina yang teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6 – 8 minggu setelah bayi lahir. Pada awalnya, introitus mengalami eritematosa dan edematosa, terutama pada daerah episiotomi atau jahitan laserasi. - Perineum diperiksa 2 kali sehari dengan penerangan yang baik. Perawat / bidan melakukan observasi untuk menemukan eritema, edema, memar, pengeluaran sekret, atau tarikan pada bekas jahitan di daerah perineum. - Anus : Hemoroid umumnya terlihat. g). Inspeksi dan palpasi tungkai bawah Adaptasi sistem muskuloskeletal ibu yang terjadi selama hamil berlangsung secara terbalik pada masa pascapartum. Akan tetapi, walaupun semua sendi lain kembali ke keadaan normal sebelum hamil, kaki wanita tidak mengalami perubahan setelah melahirkan. f. Pemeriksaan Laboratorium : Hematokrit dan hemoglobin Selama 72 jam pertama setelah bayi lahir, volume plasma yang hilang lebih besar daripada sel darah yang hilang. Penurunan volume plasma dan epningkatan sel darah merah dikaitkan dengan peningkatan hematokrit pada hari ke -3 sampai hari ke -7 pascapartum. g. Pengobatan : Pemberian antibiotik dan analgetik. 2. Pathway faktor penyebab ( factor ibu, factor janin, factor persalinan pervaginam) kala persalinan rupture perineum derajat 1( robek pada jaringan luar dan jaringan kulit ) derajat 2 ( robek mengenai otot-otot) derajat 3( otot yang robek sampai dengan elevator ani cidera jaringan lunak setelah persalinan rupture jaringan trauma mekanis personal hygine kurang baik nyeri akut genetalia kotor resiko infeksi pembulu darah rusak pendarahan syok hipovolemik 3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah sebagai berikut: a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek–efek hormonal. b. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit, penurunan Hb, prosedur invasif, ruptur ketuban lama, malnutrisi. c. Syok hipovolemik berhubungan dengan terjadinyan pendarahan 4. Perencanaan a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek–efek hormonal. Tujuan : Klien dapat mengungkapkan berkurangnya nyeri Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri berkurang Intervensi : 1) Kaji skala nyeri Rasional : mengetahui persepsi pasien mengenai tingkat nyeri yang dirasakan 2) Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam Rasional : indikator tingkat nyeri dan mengetahui perkembangan pasien terutama pilse dan tekanan darah 3) Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Rasional : relaksasi dan distraksi dapat mengurangi tingkat nyeri 4) Minimalkan stressor nyeri dan kondisikan lingkungan tenang dan nyaman Rasional : mencegah persepsi pasien tentang tingkat nyeri bertambah b. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit, penurunan Hb, prosedur invasif, ruptur ketuban lama, malnutrisi. Tujuan : Klien menunjukkn tidak adanya tanda – tanda infeksi yang ditandai dengan luka yang bebas dari drainase purulent, bebas infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhia dengan karakter normal. Kriteria hasil : kondisi kulit membaik Intervensi : 1) Kaji adanya perubahan suhu Rasional : peningkatan suhu setelah melahirkan menandakan infeksi 2) Obsesvasi kondisi rupture perineum, seperti adanya luka kemerahan, nyeri tekan yang berlebihan dan eksudat yag berlebihan Rasional : dapat menunjukan trauma berlebihan pada jaringanparenital atau terjadinya komplikasi 3) Anjurkan pada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh genetal Membantu mencegah penyebaran infeksi 4) Ajarkan pada klien tentang cara perawatan luka perineum Rasional :meningkatkan penyetahuan klien tentang perawatan vulva/perineum c. Syok hipovolemik berhubungan dengan terjadinya pendarahan Tujuan : tidak terjadi syok hipovolemik Kriteria hasil :tidak terjadi penurunan kesadaran Intervensi : 1) Kaji tanda-tanda vital Rasional : perubahan vital sign menunjukan perubahan colume cairan yang tidak adekuat 2) Monitor status sirkulasi, warna kulit, turgo kulit,suhu kulit, ritm nadi dan CRT Rasional : mengidentifikasi keadaan pendarahan, serta penurunan sirkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin 3) Monitor tanda-tanda syok Deteksi dini memungkinan tindakan segera DAFTAR PUSTAKA Ai Yeyeh Rukiyah, 2012, Asuhan Kebidanan Patologi, Trans Info Media, Jakarta Aqila,2013,Buku Ajar Ginekologi Untuk Mahasiswa Kebidanan, EGC,Jakarta Eddyman, 2012.Biologi Sel Dan Organ Reproduksi.EGC.Jakarta Hamid Prasetyo Subagja.2014.Waspada Kanker-kanker Ganas Pembunuh Wanita. Edisi 1 .FlashBooks.Jakarta Ika,2010,Buku Ajar Ginekologi Untuk Mahasiswa Kebidanan, EGC,Jakarta Marmi, 2015.Asuhan Keperawatan Patologi.Pustaka Pelajar.Jakarta Marilynn E. Doenges, 2014, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3 EGC,Jakarta Sarwono Prawirohardjo, 2010, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.Bina Pustaka. Jakarta Sarwono Prawirohardjo, 2011, Ilmu Kandungan.Bina Pustaka. Jakarta Yoseph HK.2010.Ginekologi dan Obstetri Untuk Keperawatan dan Kebidanan. Nuha Medika.Yogyakarta http://id.m.Wikipedia.org. Sistem Reproduksi. 2015 http://www.google.phena of phice:korpus utery.Langgocity.blogspot.com. diakses tanggal12 juni 2010 http://.www.wsasyaratulmaulinalina.blogspot.com,diakses tanggal 25 Desember 2012 (http://www.google.harnawatiaj.wordpress.com.diakses 22 Maret 2012).
