,maltipara. Pada umumnya rugac akan memipih secara permanen. Mukosa tetap pada wanita yang menyusui sekurang-kurangnya sampai menstruasi dimulai kembali. Penebalan mukosa vagina terjadi seiring pemulihan fungsi ovarium. kekurangan estrogen menyebabkan penurunan jumlah pelumas vagina dan penipisan mukosa vagina. Kekeringan lokal dan rasa tidak nyaman suat koitus menetap sampai fungsi ovarium kembali normal dan menstruasi dimulai lagi.Biasanya wanita dianjurkan menggunakan pelumas larut air saat melakukan hubungan seksual untuk mengurangi nyeri Pada umumnya episiotomi mungkin dilakukan bila wanita berbaring dengan bokong yang dipasang atau ditermpatkan pada posisi litotomi, Proses pemulihan sama dengan luka operasi lain. Tanda-luka episiotomi tanda luka (luka, merah, panas, bengkak, atau rabas) atau tepian insisi tidak saling berdekatan bisa teriadi 2 sampai 3 Penyembuhan harus tetap minggu (Bobak, 2004) F) Payudara Perubahan pada payudara dapat meliputi 1) Penurunan kadar progesteron scara tepat dengan peningkatan hormon prolaktin setelah persalinan. 2) Kolostrum sudah ada sast persalinan, produksi AS terjadi pada hari ke-2 atau hari ke-3 setelah persalinan 3) Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses laktasi (Waryana, 2010) 2) Perubahan sistem kardiovaskular a) Volume Darah Perubahan volume darah sctelah melahirkan berhubungan dengan kehilangan darah dan diuresis pasca melahirkan Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh yang mnyebabkan volume darah menurun dengan Iambat Pada minggu ke-3 dan ke-4 setelah bayi lahir volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume darah sebelum hamil Pada persalinan pervaginam, ibu kehilangan darah sekitar 300-400 ce dan hematokrit akan naik b) Curah Jantung Denyut jantung ,volume sekuncup, dan curah jantung meningkat sepanjang masa hamil. Segera setelah wanita melahirkan, keadaan ini meningkat bahkan lebih tinggi selama 3060 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkulasi uteroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum. Nilai ini meningkat pada semua jenis kelahiran c) Perubahan Sistem Hematologi Pada hari pertama post partum, kadar fibringen dan plasma akan sedikit menurun, tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 15.000 selama persalinan akan tetap tinggi dalam beherapa hari pertama dari masa postpartum Vivian&Sunarsih 2011) 3) Perubahan Tanda-Tanda Vital a) Suhu badan Satu hari postpartum suhu bada akan naik sedikit (37,5 -38 C) sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan kehilangan cairan, dan kelelahan. Apabila keadaan normal, subu badan menjadi biasa Biasanya pada hari ke 3 suhu badan naik lagi karena ada permbentukan ASI dan payudara menjadi bengkak berwarna merah karena banyaknya ASI .Bila suha tidak turun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium ,mastitis ,traktus, genitalis atau sistem lain b) Nadi Denyut nadi normal pada erang dewasa 60-80 menit Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi itu akan lebih cepat c) Tekanan darah Biasanya tidak berubah, kernungkinan tekanan darah akan rendah setclah melahirkan karena ada pendarahan Tekanan darah tinggi pada postpartum dapat menandakan terjadinya preeklamsia postpartum d) Pernapasan Keadaan pemapasan selalu berhubungan dengan keadaan subu dan denyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernapasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran napas (Vivian&Sunarsih 2011) 4)Perubahan Sistem Urinarius Perubahan bormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan penyebab penuranan fungsi ginjal selama masa post partum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. Diperlukan kira kira 2-8 Minggu. supaya hipotonia pada kehamilan serta dilatasi ureter dan pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil. Pada sebagian kecil wanita, dilatasi traktus urinarius dapat diselesaikan selama tiga bulan (Bobak, 2004). a) Komponen Urine Glikosuria ginjal yang diinduksi olch kehamilan menghilang. Laktosuria positif pada ibu menyusu merupakan hal yang normal. BUN (nitrogen urea darah) meningkat selama masa pascapartum, yang merupakan hasil otolisis uterus yang berinvolusi Pemenuhan kelebihan protein di dalam sel otot uterus juga menyebabkan proteinuria ringan (+1) selama dua hari pada saat wanita mengirim Memperbaiki persalinann atau menyelesaikan persalinan yang lama dan meluangkan dehidrasi (Bobak, 2004) b) Diuresis Pascapartum Dalam 12 jam setelah melahirkan, ibu mulai membuang kelebiban cairan yang tertimbun di jaringannya saat hamil Salah satu mekanisme untuk mengurangi cairan yang teretensi berlangsung selama hamil terutama pada malam hari selama 2-3 hari pertama setelah melahirkan. Diuresia pascapertum merupakan mekanisme lain tubuh untuk mengatasi kelebilan cairan (Bobak 2004) c) Uretra dan Kandung Kemih Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemib selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemesis dan edema, seringkali disertai dacrah-daerah kecil hemoragi Pengambilan urin dengan cara bersih atau melalui kateter sering menunjukkan adanya trauma pada kandung kemih, Uretra dan meatus urinarius bisa juga mengalami edema, Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir, dan efek konduksi anestesi menyebabkar keinginan untuk berkemih menurun Selain itu, rasa nyeri pada panggul akibat dorongan saat melahirkan, laserasi vagina, episiotomi menurunkan atau mengubah refleks berkemih Penurunan berkemih, seiring dieresis pascapartum bisa menyebabkan distensi kandung kemih. Distensi kandung kemih yang muncul segera setelab wanita melahirkan dapat menyehabkan perdarahan berlebih karena keadaan ini bisa menghambat uterus berkontraksi dengan baik .Pada masa pascapartum tahap lanjut, distensi yang berlebihan menyebabkan kandung kemih lebih peka terhadap infeksi sehingga menganggu proses berkemih normal. Apabila terjadi distensi berlebih pada kandung kemih dalam jangka waktu lama, dinding kandung kemih dapat ditingkatkan lebih lanjut (atoni). Dengan mengosongkan kandung kemih menggunakan adekuat, tonus kandung kemih akan akan Dipulihkan kembali dalam lima sampai tujuh hari setelah bayi lahir (Bobak, 2004) 5) Perubahan Sistem Gastrointestinal a) Motilitas Motilitas dan tonus sistem gastrointestinal kembali normal dalam 2 minggu setelah dilahirkan. Kebanyakan wanita sangat haus pada 2 sampai 3 hari pertama karena perpindahan cairan antar ruang intersistial dan sirkulasi akibat diuresis. Kebanyakan wanita merasakan lapar tepat setelah melahirkan dan dapat menikimati kudapan dan minuman. Perubahan metabolisme karbohidrat dan pengeluaran energi selama persalinan meningkatkan nafsu makan b) Pengosongan usus Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari pertama setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa post partum. Proses fisiologis ini diperparah oleh pembatasan makanan dan cairan selama persalinan, enema sebelum persalinan, diare sebelum persalinan, dan medikasi yang digunakan selama proses persalinan. Ibu sering kali menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang dirasakan perineum akibat episiotomi, laserasi atau hemoroid.Kebiasaan buang air besar yang teratur perlu dikembalikan setelah tonus otot kembali normal. Kebiasaan mengosongkan usus secara reguler perlu dilatih kembali untuk meminta pengosongan usus. Sistem pencernaan pada masa nifas membutuhkan waktu yang berangsur-angsur untuk kembali normal. Pola makan ibu nifas yang tidak akan seperti biasa dalam beberapa hari dan perineum ibu akan terasa sakit untuk defekasi, faktor-faktor ini mendukung konstipasi pada ibu nifas di minggu pertama. Makanan tinggi serat dibutuhkan untuk membantu eliminasi pada ibu nifas. Akan tetapi, terjadinya konstipasi juga dapat dipengaruhi oleh kurangya pengetahuan ibu dan kekhawatiran lukanya akan terbuka bila ibu buang air besar (Vivian & Sunarsih, 2011) . 6) Perubahan dalam Sistem Endokrin Isapan bayi dapat mengaktifkan produksi ASI dan sekresi oksitosin. Hal tersebut membantu uterus kembali ke bentuk normal, Pada wanita yang merawat bayinya, kadar prolaktin tetap tinggi dan pada permulaan ada rangsangan folikel dalam ovarium yang ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui bayinya, kadar prolaktin menurun dalam 14-21 hari setelah persalinan,sehingga merangsang kelenjar bawah depan otak yang mengontrol ovarium kearah permulaan pola produksi estrogen dan progesteron yang normal, pertumbuhan folikel, ovulasi, dan menstruasi. Selama hamil volume darah normal meningkat walaupun mekanismenya secara penuh belum dimengerti. Disamping itu, progesteron mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini sangat mempenganuhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum dan vulva, serta vagina. 7) Perubahan Sistem Integral Peningkatkan aktivitas melanin pada kehamilan yang menyebabkan hiperpigmentasi putting, areola dan linea nigra secara bertahap berkurang setelah melahirkan. Walaupun warna gelap di berbagai area ini dapat memudar, warnanya mungkin tidak kembali seperti sebelum hamil, dan beberapa wanita memiliki pigmen gelap yang menetap. Kloasma pada umumnya membaik, walaupun kondisi ini tidak menghilang secara sempurna Pengaruh vaskular selama kehamilan yang menyebabkan terbentuknya spider angiomas, nervus Iebih gelap, eritema palmaris, dan membesarnya daerah gusi berkurang seiring dengan penurunan kadar estrogen yang cepat setelah melahirkan. Spider angiomas, yang terjadi pada 10% sampai 15% wanita, dapat menjadi permanen, walaupun mengecil. Banyaknya penyebaran rambut halus yang terlihat selama kehamilan pada umumnya menghilang, namun bulu-bulu kasar dan tebal biasanya tetap ada Pruritus yang dihubungkan dengan kondisi hiperestrogen membaik setelah melahirkan (Reeder, Koniak&Martin 2011) h. Adaptasi Psikologis Ibu Masa Nifas Setelah persalinan yang merupakan pengalaman unik yang dialami ibu, masa nifas juga merupakan salah satu fase yang memerlukan adaptasi psikologis. Ikatan antar ibu dan bayi yang sudah lama terbentuk sebelum kelahiran akan semakin mendorong wanita untuk menjadi ibu yang sebenarnya, Inilah pentingnya rawat gabung atau rooming in pada ibu nifas agar ibu dapat leluasa menumbuhkan rasa kasih sayang kepada bayinya tidak hanya dari segi fisik seperti menyusui, mengganti popok saja tapi juga dari segi psikologis seperti menatap, mencium, menimang schingga kasih sayang ibu dapat terus terjaga. Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami fase-fase sebagai berikut 1) Fase taking in Fase taking in yaitu periode ketergantungan yang berlangsung pada hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu, fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Pengalaman selama proses persalinan berulang kali diceritakannya. Hal ini membuat ibu cenderung menjadi pasif terhadap lingkungannya. Kemampuan mendengarkan (listening skills) dan menyediakan waktu yang cukup merupakan dukungan yang tidak ternilai bagi ibu. Kehadiran suami dan keluarga sangat diperfukan pada fase ini. Petugas kesehatan dapat menganjurkan pada suami dan keluarga untuk mendengarkan semua yang disampaikan oleh ibu agar dia dapat melewati fase ini dengan baik 2) Fase taking hold Fase taking hold adalah fase/periode yang berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase ini, ibu merasa khawatir akan ketidakmampuannya dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Ibu memiliki perasaan yang sangat sensitif sehingga mudah tersinggung dan gampang marah. Tugas sebagai tenaga kesehatan adalah misalnya dengan mengajarkan cara merawat bayi, cara menyusui yang benar, cara merawat luka jahitan, mengajarkan senam nifas, memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan ibu sepert gizi, istirahat, kebersihan diri,dan lain-lain. 3) Fase letting go Fase letting gomerupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan. Ibu sudah dapat menyesuaikan diri, merawat diri dan bayinya, serta kepercayaan dirinya sudah meningkat. Dukungan dari suami dan keluarga masih sangat diperlukan ibu dalam membantu merawat bayi, mengerjakan urusan rumah tangga sehingga ibu tidak terlalu terbebani. Ibu memerlukan istirahat yang cukup sehingga mendapatkan kondisi fisik yang bagus untuk dapat merawat bayinya (Vivian &Sunarsih 2011) i.Tanda-tanda Bahaya dan Komplikasi pada Masa Postpartum 1)Demam dengan atau tanpa menggigil 2) Bau rabas vagina keluar secara berlebihan. 3) Lochea kembali berwarna merah terang setelah sebelumnya berwarna merah karat 4) Daerah tungkai bawah membengkak, nyeri, kemerahan, atau panas jika disentuh S) Pembengkakan yang terlokalisasi atau rasa nyeri, panas di payudara 6) Suatu sensasi terbakar selama berkemih atau tidak berkemih 7)Nyeri di pelvis atau perineum (Bobak, 2004) 7) 2. Konsep Rupture Perineum a.Definisi Perineum adalah jaringan yang terletak disebelah distal diafragma pelvis. Perineum mengandung sejumlah otot superticial,saat persalinan otot ini sering mengalami kerusakan ketika janin dilahirkan (Rohani, 2011). Perineum terletak antara vulva dan anus panjangnya rata-rata 4cm (Prawirohardjo, 2008) b. Luka Perineum Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, namun juga daput bilateral. Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus. levator ani, yang terjadi pada waktu persalinan nomal atau persalinan dengan alat, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul, sehingga dapat terjadi prolapsus genetalis. Luka perineum setelah melahirkan ada 2 macam yaitu 1) Ruptur. Ruptur adalah luka pada perineum yang diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin atau bahu pada saat proses persalinan. Bentuk ruptur biasanya tidak teratur sehingga jaringan yang robek sulit dilakukan penjahitan (Hamilton, 2002) 2) Episiotomi.Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lender vagina, cincin selaput darah, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum (Prawirohardjo, 2011). Episiotomi adalah insisi pada perineum untuk memperbesar mulut vagina (Rohani, 2011) c.Derajat Laserasi Jalan Lahir C. Derajat 1 : Laserasi mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum. Derajat 2 :Laserasi mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum. Derajat 3 : Laserasi mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter ani. Derajat 4 :Laserasi mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter ani, dinding depan rektum(Sulistyowati. 2010), d. Tingkat Menjahit Robekan Perineum Tingkat I: Penjahitan robekan perincum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur atau dengan cara angka delapan Tingkat II: Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut Kemudian selaput lender vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur Penjahitan selaput lender vagina dimulai dari puncak robekan. Terakhir kalit perineun dijahit dengan benang sutera secra terputus-putus Tingkat III : Mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit. Kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, schingga bertermu kembali. Ujung-ujung otot spingter ani yang terpisah oleh karena robekan diklem dengan klem pen lurus, kemudan dijahit dengan 2-3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit Iepas demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II (Windjosustro, 2007). Konsep Nyeri
