CKD Stage V

Diskusi Kasus
Fatigue
Kelompok F
Ovilliani, Lutfie, Riska, Johny,
Enninurmita, Gracia, Kevin
Narasumber:
dr Hamzah Shatri, SpPd
Identitas
•
•
•
•
•
•
•
Nama : Ny. A
Usia
: 65 tahun
Ttl
: Tangerang, 12 Mei 1948
Agama : Islam
Alamat : Kp. Leles RT.003/006
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Tanggal berkunjung : 27 Oktober 2013
Keluhan Utama
• Pasien mengeluh lemas sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pada 2 bulan SMRS, pasien mengalami sesak nafas yang
semakin lama semakin memberat. Sesak dirasakan saat
sedang tidur, membaik dengan perubahan posisi. Sesak
tidak disertai dengan bunyi ngik-ngik. Sebelumnya,
pasien biasa tidur menggunakan satu bantal, terbangun
di malam hari karena sesak tidak ada. Sesak yang
muncul saat beraktivitas tidak ada. Pasien juga merasa
kedua kakinya mulai bengkak, diikuti dengan bengkak di
kedua tangan dan perut. Seminggu kemudian, pasien
berobat ke bidan, lalu diinfus cairan sebanyak 2 botol
dalam sehari. Pasien mengeluh kedua kaki dan
tangannya semakin bengkak. Rasa sesak dirasakan
semakin memberat karena perutnya membesar,
sehingga membuat pasien sulit tidur malam.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien sempat berobat ke klinik 1 bulan SMRS,
dikatakan tekanan darah pasien saat itu tinggi,
180/100 mmHg. Pasien juga diminta untuk
melakukan cek darah, lalu dikatakan sakit ginjal.
Dokter sudah menyarankan untuk dirujuk ke
Rumah Sakit dan harus menjalani cuci darah,
namun pasien tidak bersedia. Pasien hanya
mendapat obat pil putih dari dokter. Setelah
obat habis, pasien berhenti minum obat.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluh badannya terasa lemas sejak 2
minggu SMRS. Sehari-hari pasien hanya berbaring
di atas tempat tidur, namun masih mampu berjalan
jarak dekat, seperti ke kamar mandi atau ke dapur.
Pasien juga merasa mual, tidak disertai muntah.
Nafsu makan pasien menurun semenjak sakit.
Sehari-hari makan 2-3 kali per hari, namun sekali
makan hanya 2 suap. Buang air besar tidak ada
masalah, kira-kira 1 kali sehari. BAK lancar, tapi
jumlahnya sedikit dan berwarna kuning pekat sejak
2 bulan SMRS. Tidak ada demam, tidak ada batuk,
saat ini keluhan sesak disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tekanan darah tinggi sejak 1 bulan SMRS tidak
terkontrol
• Riwayat DM, kolesterol tinggi, stroke, sakit paru,
sakit maag, serangan jantung sebelumnya
disangkal
• Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tekanan darah tinggi, DM, kolesterol tinggi,
stroke, sakit paru, sakit ginjal, serangan jantung
disangkal
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi,
Kejiwaan, dan Kebiasaan
• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, berobat
menggunakan Jamkesmas.
• Pasien tinggal bersama suaminya, memiliki 7 orang anak
(4 perempuan dan 3 laki-laki). Saat ini, semua anak
pasien sudah berkeluarga. Beberapa anaknya tinggal
tidak jauh dari rumah pasien sehingga sering datang
secara bergantian untuk membantu pasien
membereskan rumah dan melakukan aktivitas rumah
tangga, seperti mencuci pakaian dan membersihkan
lantai.
• Pasien menolak untuk cuci darah karena anak kedua
pasien meninggal setelah menjalani cuci darah.
• Riwayat merokok, minum kopi, dan minum alkohol
disangkal.
Pemeriksaan Fisik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kesadaran
: komposmentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 160/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,50 C
Pernapasan
: 20 x/menit
Tinggi badan : 148 cm
Berat badan
: 40 kg
IMT
: 18,2 kg/m2
Status gizi
: malnutrisi ringan
Pemeriksaan Fisik
• Kulit : warna sawo matang, tidak
tampak kelainan
• Kepala
: normocephal, tidak ada
deformitas
• Rambut: warna hitam keputihan, tidak
mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis, sklera
ikterik tidak ada
• Gigi dan mulut : oral hygiene baik
• Leher : JVP 5+0 cmH2O, tidak ada
pembesaran KGB maupun tiroid
• Jantung
▫
▫
▫
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga 5,
1 jari lateral dari linea midklavikularis kiri
Perkusi:



▫
Batas jantung kiri yaitu 1 jari lateral
dari linea midklavikularis kiri
Batas jantung kanan yaitu linea
sternalis kanan
Pinggang jantung yaitu sela iga 3 linea
parasternalis kiri
Auskultasi: bunyi jantung I-II normal,
•
Paru
▫ Inspeksi: gerakan dada simetris
saat statis dinamis, penggunaan
otot bantuan nafas tidak ada
▫ Palpasi: ekspansi dada simetris
saat statis dan dinamis, fremitus
kiri sama dengan kanan
▫ Perkusi: kedua paru sonor
▫ Auskultasi: bunyi napas paru
kanan dan kiri vesikular, ronki dan
wheezing tidak ada
• Abdomen
▫ Inspeksi: Datar
▫ Palpasi: Supel, lemas, hati limpa
tidak teraba, nyeri tekan tidak ada,
ballottement test positif
▫ Perkusi: Timpani, shifting
dullness positif
▫ Auskultasi: Bising usus dalam
batas normal
• Ekstremitas: Akral hangat,
edema di keempat
ekstremitas, CRT <2 detik
Pemeriksaan Laboratorium
No
1
2
Jenis
24 Oktober 2013
25 Oktober 2013
26 Oktober 2013
Darah rutin
Hemoglobin
3,5 g/dL
Hematokrit
28% (L)
Jumlah leukosit
3.800 /uL (H)
Jumlah trombosit
274.000/uL
Eritrosit
1,21 juta/ul
RDW
12,9%
Elektrolit
Natrium darah
105,48 mEq/L
115 mEq/L
Kalium darah
4,57 mEq/L
4,99 mEq/L
Klorida darah
74,62 mEq/L
87 mEq/L
Kalsium darah
6,6 mEq/L
Fosfat inorganik darah
9,8 mEq/L
Magnesium darah
3
GDS
92 mg/dL
4
Albumin
2,6
5
SGPT
28 U/L
6
SGOT
12 U/L
7
Kreatinin darah
13,8 mg/dL
8
Ureum darah
216 mg/dL
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan radiografi thoraks
proyeksi AP (25 Oktober 2013)
• Kesan:
• Corakan bronkovaskuler
meningkat
• CTR > 50%
Pemeriksaan USG abdomen (25
Oktober 2013)
• CKD dekstra dan sinistra
• Kista multipel ginjal dekstra
dan sinistra
• Asites
• Efusi pleura sinistra
Pemeriksaan elektrokardiografi
(25 Oktober 2013)
• SR; QRS rate 80 x/menit;
aksis deviasi ke kiri, P wave
normal; QRS kompleks <0,12
s; T inverted (-); ST elevasi (-);
LVH (-); RVH (-); BBB (-)
Daftar Masalah
•
•
•
•
•
Anemia gravis
CKD stage V
HT grade II tidak terkontrol
Hiponatremia
Hipoalbuminemia
Rencana Diagnosis
• Foto toraks, urinalisa,AGD, ureum, kreatinin,
DPL, elektrolit, status besi (ferritin serum, TIBC,
SI, ST), indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC),
morfologi darah tepi, darah samar feses
Rencana Tatalaksana
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IVFD NaCl 3% 500cc/24 jam
Transfusi PRC 500 cc
Diet protein 0,6-0,8 g/kgBB/hari dan diet putih telur
Restriksi cairan oral 400-500 cc/hari
Pro Hemodialisis
Captopril 3x25 mg
Amlodipin 1x5 mg
Lasix 1x40 mg
AF 3x1
B12 3x1
Bicnat 3x1
CaCO3 3x1
Fatigue
• Salah satu keluhan yang sering diutarakan
pasien, karena mengganggu pekerjaan dan
hubungan sosial.
• Merupakan persepsi/pengalaman subjektif yang
berhubungan dengan penyakit, emosional,
dan/atau medikasi.
• Gejala multidimensional yang melibatkan fisik,
emosi, sosial, dan spiritual, serta menggangu
kualitas hidup.
1.
2.
Fauci AS, et al. Generalized Fatigue. Harrison’s Manual of Medicine. 17th ed. NY: McGrawHill; 2008. p. 288-290.
Rosenthal TC, et al. Fatigue. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/2008/1115/p1173.html, pada 17 November
2013, pukul 00.09.
Fatigue/Mengantuk/Kelemahan?
• Mengantuk  gangguan mekanisme siaga
dengan kecenderungan untuk tertidur ; siaga
dengan aktivitas ; membaik dengan tidur.
• Fatigue  intensitas bertambah dengan
aktivitas ; merasa hilang energi, daya tahan otot
yang kurang ; tidak membaik dengan tidur.
• Kelemahan otot  generalized / localized
1.
2.
3.
Fauci AS, et al. Generalized Fatigue. Harrison’s Manual of Medicine. 17th ed. NY: McGrawHill; 2008. p. 288-290.
Rosenthal TC, et al. Fatigue. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/2008/1115/p1173.html, pada 17 November
2013, pukul 00.09.
Ferrell BR, Grant M, Dean GE, Funk B, Ly J. Bone tired: The experience of fatigue and impact on quality of life.
Oncology Nursing Forum. 1996;23(10):1539-47.
Kategori Penyakit
Contoh
Infeksi
HIV, TB, penyakit Lyme, endokarditis, hepatitis, sinusitis, jamur, EBV, malaria
Penyakit inflamasi
RA, polimialgia reumatika, chronic fatigue syndrome, fibromialgia, sarkoidosis
Kanker
Paru, GI, payudara, prostat, leukemia, limfoma, metastasis
Psikiatrik
Depresi, alkoholisme, ansietas kronik
Metabolik
Hipotiroidisme, hipertiroidisme, DM, penyakit Addison, hiperparatiroidisme,
hipoparatiroidisme, penyakit McArdle
Ketidakseimbangan
Hiperkalsemia, hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia
elektrolit
Defisiensi
nutrisi
dan Starvasi, defisiensi besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, tiamin
vitamin
Neurologis
Sklerosis multipel, miastenia gravis, demensia
Jantung
Gagal jantung, CAD, penyakit valvular, kardiomiopati
Paru
PPOK, hipertensi pulmonal, emboli pulmonal kronik, sarkoidosis
Gangguan tidur
Sleep apnea, insomnia, restless leg syndrome
Gastrointestinal
Penyakit Celiac, Crohn’s, kolitis ulseratif, hepatitis kronik, sirosis
Hematologi
Anemia
Ginjal
Gagal ginjal
Medikasi
Sedatif, antihistamin, narkotik, B-bloker
Tatalaksana Fatigue
• Penyebab & paliatif
• Paliatif:
▫ Non farmakologis
▫ Farmakologis
1.
Ferrell BR, Grant M, Dean GE, Funk B, Ly J. Bone tired: The experience of fatigue and impact on quality of life.
Oncology Nursing Forum. 1996;23(10):1539-47.
Penyakit Ginjal Kronik
Etiologi
• Data dari Perhimpunan Nefrologi Indonesia
(Pernefri) tahun 2000, penyebab gagal ginjal di
Indonesia:
Patofisiologi
Mekanisme
spesifik terkait
etiologi
Pengurangan
masa ginjal
Respon
hormon
vasoaktif,
sitokin,
growth
factors
Sklerosis
nefron
Peningkatan
tekanan
kapiler
Hiperfiltrasi
Fungsi nefron
menurun
Aktivasi
sistem RAAS
Glomerulus normal dan yang
mengalami hiperfiltrasi
Penghitungan Nilai LFG
Klasifikasi PGK
Kriteria Diagnosis
Manifestasi Klinis
Sesuai dengan etiologi
- DM, infeksi traktus urinarius, hipertensi,
hiperurisemia, LES
Sindrom uremia
- lemah, letargi, anoreksia, mual muntah,
nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati
perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis,
kejang-kejang sampai koma
Gejala komplikasi
- hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, gagal
jantung, asidosis metabolik, dan gangguan
keseimbangan elektrolit
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
• Penurunan kadar hemoglobin,
peningkatan kadar asam urat,
hiper atau hinpokalemia,
hiponatremia, hiper atau
hipokloremia, hiperfosfatemia,
hipokalsemia, asidosis
metabolik
• Urinalisa lengkap: proteinuria,
hematuria, leukosuria, cast,
dan isostenuria
•Foto
Tampak
radioopak
Polosbatu
Abdomen
USG Ginjal
• Ukuran ginjal yang mengecil,
korteks yang menipis, adanya
hidronefrosis, kista, massa,
kalsifikasi
Biopsi Ginjal
• Bila ukuran ginjal masih
normal
Tatalaksana
Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik
• ↓ produksi eritropoeitin.
• RSCM (2010)  100% pada pasien baru saat
pertama kali menjalani HD (rerata Hb 7,7 g/dl)
Faktor lain:
defisiensi besi, umur eritrosit yang memendek, hiperparatiroid
sekunder, toksisitas aluminium, defisiensi asam folat, hipotiroid,
hemoglobinopati, infeksi, inflamasi
• PGK  skrining Hb / tahun
▫ Anemia  DPL, apusan darah tepi, retikulosit, uji
darah samar feses, status besi
1. Konsensus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik. Jakarta: Perhimpunan Neurologi Indonesia; 2011.
Tatalaksana Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik
1. Terapi Erythropoeisis-Stimulating Agents (ESA) 
status besi harus dicukupi
•
•
Indikasi : Hb < 10 g/dl dan penyebab anemia lain telah
disingkirkan
Target Hb 10-12 g/dl
2. Terapi besi
•
•
Indikasi : anemia defisiensi besi absolut & fungsional,
pemeliharaan status besi
Kontraindikasi: hipersensitivitas, gangguan hati, ST >
50%
• Transfusi darah hanya diberikan pada:
▫ Hb < 7 g/dl dengan atau tanpa gejala anemia
▫ Hb < 8 g/dl dengan gangguan fungsi, perdarahan akut,
sebelum operasi.
▫ Target Hb 7 – 9 g/dl
1. Konsensus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik. Jakarta: Perhimpunan Neurologi Indonesia; 2011.
Hipertensi
• Peningkatan TD 
komplikasi jangka
panjang
Hipertensi
• Prehipertensi : modifikasi gaya hidup
• Stadium 1: modifikasi gaya hidup dan diuretik
thiazide
• Stadium 2 : modifikasi gaya hidup + terapi
inisial yang lebih agresif (kombinasi diuretik
thiazide + ACE-i/ARB/CCB/beta bloker)
• Modifikasi gaya hidup : penurunan BB, diet
garam (2 g/hari), aktivitas fisik 30 menit 3-5
kali/minggu.
Martin J. Hypertension Guidelines: Revisiting the JNC 7 Recommendations. PA: The Journal of Lancaster
General Hospital; 2008.
Martin J. Hypertension Guidelines: Revisiting the JNC 7 Recommendations. PA: The Journal of Lancaster
General Hospital; 2008.
Hiponatremia
Definisi dan Etiologi
Pada PJK stadium lanjut
• Kadar natrium serum dibawah
135 mEq/ml
• Hiponatremia berat: kadar
natrium serum < 125 mEq/ml
• Pada GFR < 10 ml/menit,
keseimbangan glomerulotubular
terganggu  retensi natrium 
restriksi cairan  hiponatremi
hipervolemia  ekspansi ke
ekstrasel
• Dipengaruhi juga oleh:
▫ asupan cairan yang
berlebihan
▫ stimulasi vasopresin
nonosmotik (nyeri, anestesi,
hipoksemia, atau
hipovolemia)
Etiologi:
• Gagal jantung kongestif, gagal
hati, gagal ginjal, atau
pneumonia
Anemia
Atas dasar:
• Anamnesis : lemas
• PF : Konjungtiva anemis
• Lab : Hb 3,5 g/dl
Dipikirkan pasien mengalami anemia karena penyakit ginjal
kronik karena menurunnya produksi eritropoetin.
Rencana diagnosis: DPL/12 jam, status besi (ferritin serum,
TIBC, SI, ST), indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), morfologi
darah tepi, darah samar feses
Rencana terapi:
• Nonfarmakologis: edukasi perlunya transfusi dan reaksi yang
dapat terjadi
• Farmakologis: transfusi PRC 660 ml dengan premedikasi
dexamethason 1 amp dan difenhidramin 1 amp
CKD stage V
Atas dasar
• Anamnesis: Keluhan sesak nafas, bengkak di
keempat ekstremitas dan perut sejak 2 bulan SMRS
disertai lemas, mual, penurunan nafsu makan sejak
2 minggu SMRS
• PF: TD 160/80 mmHg. Konjungtiva pasien terlihat
anemis, shifting dullness positif, ballotement test
positif, dan edema pada keempat ekstremitas
• Pemeriksaan lab (24 Okt 2013): ureum 216 dan
kreatinin 13,8, Ca 6,6 mEq/l, fosfat 9,8 mEq/l
• Nilai eGFR pasien 2,37 ml/menit/1,73m2
CKD Stage V
• Pemeriksaan penunjang:
▫ USG abdomen: gambaran CKD dekstra dan
sinistra disertai kista multiple dekstra dan
sinistra, asites, serta efusi pleura sinistra
• Dipikirkan mengalami CKD stage V dengan GFR
< 15 ml/menit/1,73m2  gangguan regulasi
keseimbangan elektrolit dalam tubuh pasien
serta penurunan kadar protein dalam darah 
rencana terapi dialisis sesuai tatalaksana CKD
stage V
CKD Stage V
• Rencana diagnosis :
▫ Cek ureum, kreatinin, elektrolit, urinalisa lengkap, analisa
gas darah
• Rencana Tatalaksana
▫ Non farmakologis:
 Hemodialisis
 Diet rendah protein 0,6-0,8 g/kgBB/hari, diet lunak 1700
kal/24 jam
▫ Farmakologis:
 Mengontrol tekanan darah (tatalaksana di masalah hipertensi)
 Asam folat 3x1, vitamin B12 3x1, Bicnat 3x1, CaCO3 3x1
• Rencana edukasi:
▫ Menjelaskan tentang kondisi pasien
▫ Memberikan penjelasan mengenai hemodialisis
▫ Membatasi jumlah konsumsi air 400-600 ml/hari
Hipertensi stage 2 tidak terkontrol
Atas dasar:
• Anamnesis : riwayat hipertensi, minum obat tidak teratur
• PF: TD 160/80 mmHg, batas jantung kiri melebar
• Rontgen thorax: kardiomegali
• EKG: aksis deviasi ke kiri
Dipikirkan hipertensi esensial pada usia lanjut tanpa penyakit yang
mendasari dan terjadi kardiomegali karena hipertensi kronik.
Hipertensi yang tidak terkontrol mudah menyebabkan kerusakan
organ, seperti gagal ginjal.
Rencana diagnosis: cek ur/cr, urinalisis, DPL, ekokardiografi,
funduskopi
Rencana terapi:
• Nonfarmakologis: diet rendah garam, edukasi mengenai kondisi
saat ini dan pentingnya minum obat dan kontrol rutin
• Farmakologis: captopril 2 x 25 mg, amlodipin 1 x 5 mg
Hiponatremia
Atas dasar
• Kadar natrium serum 115 mEq/ml
• Pasien menderita CKD Stage 5 dengan GFR 2,3 ml/menit
• Dipikirkan hiponatremia disebabkan akibat CKD dan adanya
asupan cairan yang berlebihan, melalui riwayat pemberian
infus pada pasien sebelumnya serta belum adanya edukasi
pembatasan asupan cairan
• Rencana diagnosis: cek elektrolit/hari.
• Rencana terapi:
▫ Nonfarmakologis: edukasi restriksi cairan (10 – 15
ml/kgBB/hari) 400 – 500 ml/hari.
▫ Farmakologis : IVFD NaCl 3% 500 cc/ 24 jam
Hipoalbuminemia
Atas dasar:
• Albumin serum 2,6 g/dl.
• PF : edema keempat ekstrimitas dan shifting
dullness positif
Dipikirkan terjadi protein loss pada pasien.
Rencana diagnosis: urinalisa
Rencana terapi:
• Nonfarmakologis: diet protein 0,6 – 0,8 g/kgBB
hari, diet putih telur, edukasi kondisi saat ini dan
kepatuhan diet, konsul gizi
• Farmakologis: -