Data Lengakap 4

Morotai Selatan, 31 Agustus 2016
Kepada Yth ,
Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pulau Morotai
Di –
Morotai Selatan
Perihal : Permohonan untuk mengikuti
Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama.
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pulau Morotai Nomor : 800/03/PANSEL/2016 saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Tempat, tanggal lahir
Jabatan saat ini
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Sebagai Sekretaris Daerah dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan Pendaftaran, terlampir saya sampaiakan seluruh
dokumen
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Tempat, tanggal lahir
Jabatan saat ini
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
Akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi,
kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2.
Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai
ketentuan yang berlaku.
3.
Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
4.
Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik
bagi kemajuan Kabupaten Pulau Morotai.
5.
Akan memegang teguh rahasia Negara dan jabatn serta setia dan taat kepada pimpinan
dalam menjalankan fungsi sebagai aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat
dan abdi Negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Morotai Selatan, 31 Agustus 2016
Hormat saya,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Tempat / Tgl Lahir
4
Pangkat / Gol. Ruang
5
Jabatan / Eselon
6
Jenis Kelamin
7
Agama
8
Status Perkawinan
Jalan
Kelurahan
9
Alamat Rumah
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Rambut
10 Keterangan Badan
Bentuk Muka
Warna Kulit
Ciri-ciri Khas
Cacat Tubuh
11 Kegemaran / Hobby
II.
PENDIDIKAN
1.
Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
KET
1
2
3
4
5
6
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D III / AKADEMI
5
S. 1
S. 2
6
2.
Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS /
LATIHAN
LAMANYA
TGL/BLN/THN
s/d
TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT
KET
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
III.
1.
NO
1
RIWAYAT PEKERJAAN
Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang dan Penggajian
PANGKAT
2
GOL
RUANG
PENGG
AJIAN
3
BERLAKU
TERHITU
NG MULAI
TANGGAL
4
DIKELUARKAN OLEH
GAJI
POKOK
PEJABAT
6
5
NOMOR
7
TANGGAL
8
PERATUR
AN YANG
DIJADIKA
N DASAR
9
1
2
3
4
5
6
7
2.
Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO
JABATAN /
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL
RUANG
PENGG
AJIAN
GAJI
POKOK
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
DIKELUARKAN OLEH
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA NINTANG / SATYA
LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
1
2
3
NAMA NEGARA /
INSTANSI YANG
MEMBERI
4
V.
PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
1
2
VI.
NO
1
TUJUAN
KUNJUNGAN
3
LAMANYA
4
YANG
MEMBIAYAI
5
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN
PRESTASI KERJA PNS
TAHUN
2
NILAI RATA-RATA
3
KETERANGAN
4
VII. KETERANGAN KELUARGA
1.
Istri / Suami
NO
NAMA
TEMPAT
LAHIR
1
2
3
TANGGAL TANGGAL
PEKERJAAN
LAHIR
NIKAH
4
5
6
KET
7
2.
Anak
NO
NAMA
1
2
JENIS
TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /
KET
KELAMIN LAHIR
LAHIR
PEKERJAAN
3
4
5
6
1
2
3
Morotai Selatan, 31 Agustus 2016
Yang Membuat,
7
SURAT PERNYATAAN
Saya yng bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Tempat, tanggal lahir
Jabatan saat ini
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam
proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah No 53 Tahun
2010 tentang Displin Pegawai Negeri Sipil.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai.
Morotai Selatan, 31 Agustus 2016
Yang Membuat Pernyataan,
SURAT PERNYATAAN
Saya yng bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Tempat, tanggal lahir
Jabatan saat ini
Unit Kerja
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Ibu Kota
Kabupaten Pulau Morotai..
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai.
Morotai Selatan, 31 Agustus 2016
Yang Membuat Pernyataan,