lampiran-b - Ristekdikti

LAMPIRAN B
PENGUMUMAN
NOMOR : 1858/A.A2/KP/2017
Tanggal : 26 April 2017
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas foto
berwarna
4x6
I. KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama lengkap
Nomor Induk Pegawai
Pangkat, golongan ruang
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Alamat rumah
9.
Nomor telephone/HP
10. Alamat Email
11. Keterangan badan
12. Hobby (kegemaran)
*) coret yang tidak perlu
Pria/Wanita*)
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda*)
a. Jalan
b. RT/RW
c. Kelurahan/Desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten/Kota
f. Propinsi
a. Tinggi badan
b. Berat badan
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar Negeri
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TINGKAT
NAMA
JURUSAN STTB/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN
TAHUN
NAMA
KEPALA
SEKOLAH/
DEKAN
SD
SLTP
SLTA
DIII
DIV
S1
S2
S3
SPESIALIS
I
SPESIALIS
II
SPESIALIS
III
PROFESI
2. Kursus/latihan di dalam dan luar negeri
NO
NAMA
KURSUS/LATIHAN
LAMANYA IJAZAH/LULUS TEMPAT KETERANGAN
TAHUN
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan
NO
PANGKAT
GOL
TMT
NOMOR DAN TANGGAL SK
PENETAPAN PANGKAT
2. Riwayat Jabatan
NO
NAMA JABATAN
MULAI DAN
SAMPAI
DENGAN
NOMOR DAN TANGGAL
SK PENETEPAN JABATAN
CAPAIAN
PRESTASI
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI YANG MENONJOL
NO
NAMA BINTANG/
SATYALANCANA/PENGHARGAAN/
PRESTASI
TAHUN
PEROLEHAN
KETERANGAN
(NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI,
…dsb)
V. PENGALAMAN DALAM KONFERENSI DAN FORUM INTERNASIONAL
NO
NAMA
KONFERENSI/FORUM,
TEMPAT, DAN TANGGAL
PERAN
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
NO
NAMA
TEMPAT TANGGAL
LAHIR
LAHIR
TANGGAL
MENIKAH
NEGARA
CATATAN
(JUDUL
MAKALAH)
PEKERJAAN KETERANGAN
2. Anak
NO
NAMA
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
JENIS
KELAMIN
PEKERJAAN KETERANGAN
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan di perguruan tinggi
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DARI
TAHUN
S/D.
TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
2. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi PNS
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DARI
TAHUN
S/D.
TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
VIII. KETERANGAN
NO
1
2.
3.
NAMA
KETERANGAN
KETERANGAN
SEHAT
JASMANI
KETERANGAN
SEHAT ROHANI
KETERANGAN
BEBAS NAFZA
NAMA
DOKTER
NOMOR
TANGGAL
KETERANGAN
SURAT
SURAT
TAMBAHAN
KETERANGAN KETERANGAN
4.
KETERANGAN
LAIN YANG
DIANGGAP
PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
…………, ……………………………..
Yang membuat,
……………………………………
NIP. ………………………