hubungan antara kadar c-reactive protein dengan kadar feritin
advertisement
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id HUBUNGAN ANTARA KADAR C-REACTIVE PROTEIN DENGAN KADAR FERITIN SERUM PADA ANAK DENGAN GIZI KURANG USIA 7-9 TAHUN DI SEKOLAH DASAR SURAKARTA TESIS Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama : Ilmu Biomedik Kesehatan Anak Oleh : Fadhilah Tia Nur S5907001 PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2011 commit to user perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id HUBUNGAN ANTARA KADAR C-REACTIVE PROTEIN DENGAN KADAR FERITIN SERUM PADA ANAK DENGAN GIZI KURANG USIA 7-9 TAHUN DI SEKOLAH DASAR SURAKARTA Disusun oleh : Fadhilah Tia Nur S5907001 Telah disetujui oleh Tim Pembimbing Jabatan Nama Pembimbing I Pembimbing II Tanda tangan Prof. Dr. Harsono Salimo, dr., SpA(K) NIP. 19441226197310 1 001 ........................ Endang Dewi Lestari, dr., MPH., SpA(K) NIP. 19591201198603 2 008 ........................ Mengetahui Ketua Program Studi Kedokteran Keluarga Prof. Dr. Didik Tamtomo, dr, PAK., MM., M.Kes NIP 19480313 197610 1 001 commit to user ii perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id HUBUNGAN ANTARA KADAR C-REACTIVE PROTEIN DENGAN KADAR FERITIN SERUM PADA ANAK DENGAN GIZI KURANG USIA 7-9 TAHUN DI SEKOLAH DASAR SURAKARTA Disusun oleh : Fadhilah Tia Nur S5907001 Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Penguji Jabatan Nama Tanda tangan Ketua Prof. Dr. Didik Tamtomo, dr., PAK., MM., M.Kes NIP. 19480313 197610 1 001 ..................... Sekretaris Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr., SpPA(K) NIP. 19490317 197609 1 001 ..................... Prof. Dr. Harsono Salimo, dr., SpA(K) NIP. 19441226197310 1 001 ..................... Endang Dewi Lestari, dr., MPH., SpA(K) NIP. 19591201198603 2 008 ..................... Anggota Mengetahui Direktur PPS UNS Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Prof. Drs. Suranto, M.Sc, Ph.D commit Prof. Dr. Didik Tamtomo, dr, PAK., MM., M.Kes to user NIP. 19570820 198503 1 004 NIP : 19480313 197610 1 001 iii perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id PERNYATAAN Nama : Fadhilah Tia Nur NIM : S5907001 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul Hubungan antara Kadar C-Reactive Protein dengan Kadar Feritin Serum pada Anak dengan Gizi Kurang Usia 7-9 Tahun di Sekolah Dasar Surakarta adalah betul-betul karya sendiri. Hal - hal yang bukan karya saya, dalam tesis tersebut diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya peroleh dari tesis tersebut. Surakarta, 5 Maret 2011 Yang membuat pernyataan Fadhilah Tia Nur commit to user iv perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id KATA PENGANTAR Berkat rahmat Allah SWT tesis dengan judul Hubungan antara Kadar C-Reactive Protein dengan Kadar Feritin Serum pada Anak dengan Gizi Kurang Usia 7-9 Tahun di Sekolah Dasar Surakarta dapat penulis selesaikan dengan bantuan dari pembimbing dan berbagai belah pihak. Tesis ini disusun untuk memenuhi persyaratan sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak dan mencapai derajat Magister Kedokteran Keluarga. Rasa hormat dan terima kasih yang tulus saya sampaikan kepada : 1. Prof. Dr. dr. Much. Syamsulhadi, Sp. KJ (K) selaku Rektor Universitas Sebelas Maret, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret. 2. Prof. Drs. Suranto, M.Sc, Ph.D selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret. 3. Prof. Dr. dr. Didik Tamtomo, PAK, MM, M.Kes selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret. 4. Prof. Dr. dr. Ahmad Arman Subijanto, MS selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, yang telah memberikan kesempatan kepada commit to user v perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id penulis untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret. 5. drg. Basoeki Soetardjo, MMR selaku Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis sebagai PPDS I Ilmu Kesehatan Anak untuk menggunakan fasilitas dan sarana yang ada di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 6. dr. Ganung Harsono, SpA(K) selaku Kepala Ilmu Kesehatan Anak FK UNS/RSDM. Terima kasih telah memberikan kesempatan dan dukungan untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret. 7. Prof. DR. dr. Harsono Salimo, SpA(K) selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis FK UNS/RSDM yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret dan dorongan semangat serta fasilitas yang diberikan. 8. dr. Endang Dewi Lestari, SpA(K), MPH selaku pembimbing substansi yang telah memberikan banyak waktu dan tenaga untuk pembuatan proposal penelitian ini. 9. Prof. DR. dr. Harsono Salimo, SpA(K) selaku pembimbing metodologis yang dengan kesabarannya meneliti proposal penelitian ini sehingga menjadi lebih baik. 10. Semua staf pengajar di Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, PPS UNS yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. commit to user vi perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id 11. Semua staf pengajar Bagian Anak FK UNS/RSDM: Prof. Dr. dr. B. Soebagyo, SpA(K); dr. Mustarsid, SpA; dr. Sunyataningkamto, SpA; dr. Syahrir Dullah, SpA; dr. Yulidar Hafidh, SpA; dr. Ganung Harsono, SpA(K); dr. Rustam Siregar, SpA; dr. Pudjiastuti, SpA(K); dr. Sri Lilijanti, SpA(K); Dra. Suci Murti Karini,Msi; dr. Dwi Hidayah, SpA, MKes; dr. Sri Martuti, SpA, MKes; dr. Muhammad Riza, SpA, MKes; dr. Annang Giri M, SpA, MKes; dr. Ismiranti Andarini, SpA, MKes; dr. Hari WN, SpA, MKes, terimakasih atas segala bimbingan dan dorongan semangat serta doa semoga Allah SWT membalas segala kebaikan yang telah beliau-beliau berikan. 12. Ungkapan rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya penulis haturkan kepada Ayah penulis dr. H. Zaenal Abidin, MKes dan Ibu penulis Hj. Dwi Subekti yang dengan penuh kesabaran dan kasih sayang telah membesarkan, membimbing, mendidik serta senantiasa mendoakan sehingga penulis dapat mencapai jenjang pendidikan seperti sekarang ini. Juga kepada mertua penulis Ibu drg. Hj. Ratna Liestiati Harini yang dengan penuh kasih sayang dan kesabaran telah ikut mendidik serta membentuk pribadi penulis. Semoga Allah SWT, memberikan balasan yang sebaik-baiknya dan senantiasa melimpahkan karuniaNya bagi Ayah dan Ibu. 13. Kepada suami penulis tercinta, Taufik Harris Edyna, SE, penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang tak ternilai atas segala pengertian, pengorbanan, kesetiaan, dukungan dan kesabarannya mendorong dan memberi semangat penulis. commit to user vii perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id 14. Kepada anak penulis tersayang Muhammad Fattah Akbar Harfadh dan Rania Nabila Harfadh yang telah menjadi inspirasi dan membesarkan semangat penulis untuk mencapai jenjang pendidikan yang lebih tinggi. 15. Semua teman-teman PPDS I Ilmu Kesehatan Anak dr. Imelda, dr. Sukmawan, dr. Evi, dr. Rahmi, dr. Rikki, dr. Ardi tetaplah menjadi sahabat yang terbaik walaupun jarak akan memisahkan kita kelak. Untuk teman residen lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu, terima kasih atas segenap dukungan dan doa yang diberikan. 16. Dinas Pendidikan Kotamadya Surakarta yang telah memberikan izin kepada penulis untuk melaksanakan penelitian di beberapa Sekolah Dasar Surakarta sampai selesai. 17. Mbak Dyah, Mas Muh, Bu Kus, Mas Joko, Mbak Nungki, Mbak Hanita, terima kasih atas kebaikannya. 18. Segenap kepala perawat dan perawat di ruang PICU, Melati 2, KBRT, dan Poliklinik anak. Penulis mohon maaf apabila banyak kata dan sikap penulis yang tidak berkenan. 19. Kepada para dokter muda, terima kasih telah membantu penulis dalam mengerjakan tugas di bangsal anak. 20. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tesis ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Akhir kata penulis mengharapkan tesis ini dapat memberikan manfaat bagi dunia kedokteran terutama di bidang Ilmu Kesehatan Anak. Penulis memohon commit to user viii perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id maaf bila terdapat penulisan dan kata yang salah. Segala masukan akan penulis jadikan kritik untuk membangun lebih baik lagi. Terima kasih. Surakarta, Maret 2011 Penulis commit to user ix perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL......................................................................................... i HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING................................................ ii HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI.......................................................... iii PERNYATAAN................................................................................................ iv KATA PENGANTAR....................................................................................... v DAFTAR ISI..................................................................................................... x DAFTAR TABEL............................................................................................. xiii DAFTAR GAMBAR…………………………………………………………. xiv DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................... xv ABSTRAK........................................................................................................ xvi ABSTRACT........................................................................................................ xvii BAB I. PENDAHULUAN................................................................................ 1 A. Latar Belakang Masalah................................................................... 1 B. Rumusan Masalah............................................................................ 4 C. Tujuan Penelitian.............................................................................. 4 D. Manfaat Penelitian............................................................................ 5 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 6 A. C-Reactive Protein............................................................................ 6 B. Zat Besi……………………….......................................................... commit to user 8 x perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id C. Feritin……………………………………………………………… 12 D. Gizi Kurang........................................................................................ 14 E. Hubungan antara Kadar CRP dengan Kadar Feritin Serum............... 16 F. Kerangka berpikir................................................................................ 19 K. Hipotesis............................................................................................... 19 BAB III. METODOLOGI................................................................................. 20 A. Desain............................................................................................... 20 B. Tempat Dan Waktu........................................................................... 20 C. Populasi............................................................................................ 20 D. Sampel Dan Cara Pemilihan Sampel............................................... 20 E. Besar Sampel.................................................................................... 21 F. Identifikasi Variabel Penelitian........................................................ 21 G. Definisi Operasional........................................................................ 21 H. Izin Subyek Penelitian...................................................................... 23 I. Alur Penelitian................................................................................. 24 J. Pengolahan Data............................................................................ 24 K. Jadwal Penelitian............................................................................ 25 BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN........................................................ 26 A. Hasil Penelitian............................................................................... 26 B. Pembahasan..................................................................................... 28 commit to user xi perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id BAB V. SIMPULAN DAN SARAN.......................................................... 34 A. Simpulan....................................................................................... 34 B. Saran................................................................................................. 34 C. Implikasi Penelitian.......................................................................... 34 DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 36 LAMPIRAN-LAMPIRAN................................................................................ 41 commit to user xii perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Kebutuhan besi berdasarkan kelompok usia dan jenis kelamin............ 8 Tabel 4.1 Karakteristik dasar subyek penelitian……......................................... 26 Tabel 4.2 Karakteristik kadar CRP dan feritin serum.......................................... 27 Tabel 4.3 Hubungan antara mean kadar feritin serum dan CRP > 5 mg/L serta jenis kelamin......................................................................................................... 27 Tabel 4.4 Analisis multivariat antara kadar CRP > 5 mg/L dan jenis kelamin terhadap mean kadar feritin serum…................................................................... 27 Tabel 4.5 Hubungan antara mean kadar feritin serum dan mean CRP serta jenis kelamin ………………........................................................................................ 28 Tabel 4.6 Analisis multivariat antara mean kadar CRP dan jenis kelamin terhadap mean kadar feritin serum ………………..................…………........................... 28 commit to user xiii perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Terjadinya Penyakit pada Kondisi Status Gizi Kurang……………………...................................................................... 15 commit to user xiv perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Penjelasan penelitian.................................................................... 41 Lampiran 2 Surat ijin kelaikan etik penelitian………………………………. 42 Lampiran 3 Data dasar hasil penelitian........................................................... 43 Lampiran 4 Hasil pengolahan data penelitian................................................. 52 commit to user xv perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id ABSTRAK Fadhilah Tia Nur, S5907001. 2011. Hubungan antara Kadar C-Reactive Protein dengan Kadar Feritin Serum pada Anak dengan Gizi Kurang Usia 7-9 Tahun di Sekolah Dasar Surakarta. Tesis: Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta. Latar belakang: Kekurangan mikronutrien masih banyak terjadi di negara berkembang. Protein fase akut meningkat secara signifikan selama proses inflamasi akut. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara kadar CRP dengan kadar feritin serum pada anak dengan gizi kurang usia 7-9 tahun di sekolah dasar di Surakarta. Metoda: Penelitian uji potong lintang dilakukan di 10 SD di Surakarta pada 217 anak gizi kurang usia 7-9 tahun. Hubungan antara kadar CRP dan kadar feritin serum dinilai menggunakan analisis regresi logistik. Analisis statistik menggunakan SPSS versi 17.0. Hasil: Analisis regresi logistik menunjukkan terdapat hubungan secara signifikan antara rata-rata kadar feritin serum dengan kadar CRP>5 mg/L (OR=6,38, p= 0,006, 95% CI 1,7–23,9). Apabila menggunakan rata-rata kadar CRP, rata-rata kadar feritin mempunyai hubungan dengan rata-rata kadar CRP sebesar OR=2,77 (p=0,005, 95% CI 1,3–5,6). Simpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara kadar CRP dengan kadar feritin serum. Kata Kunci: kadar CRP, kadar feritin serum, gizi kurang commit to user xvi perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id ABSTRACT Fadhilah Tia Nur, S59060001. 2010. The Association between C-Reactive Protein Levels and Ferritin Serum Levels of Schoolchildren in Surakarta. Thesis: Master Program in Family Medicine, Post-Graduate Program, Sebelas Maret University Surakarta. Background: Micronutrients deficiencies are still prevalent in most developing countries. Acute phase proteins rise significantly during acute inflammation. Objective: The aim was to analyze association between C-reactive protein levels and ferritin serum levels of underweight schoolchildren aged 7-9 years old in Surakarta. Methods: A cross sectional study was conducted at 10 elementary schools in Surakarta, using a group of 217 underweight children aged from 7 to 9 years old . The association between CRP levels and ferritin serum levels was assessed using logistic regression analysis. Statistical analysis were performed using SPSS for Windows software version 17.0. Results: Logistic regression analysis indicated that mean ferritin serum level was strongly correlated with CRP level of >5mg/L (OR=6,38, p=0,006, 95% CI 1,7– 23,9). Whereas by using mean CRP level, mean feritin serum level had association with mean CRP level as OR=2,77 (p=0,005, 95% CI 1,3–5,6). Conclusion: CRP level had strong association with ferritin serum level Keywords: CRP level, ferritin serum level, underweight commit to user xvii perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Kekurangan zat-zat mikronutrien masih merupakan masalah utama di sebagian besar negara yang sedang berkembang. Kekurangan zat besi merupakan penyebab terbesar kekurangan zat mikronutrien di negara-negara yang sedang berkembang. Food and Agriculture Organization (FAO) menyatakan lebih dari setengah anakanak di negara berkembang kekurangan zat besi (Dijkhuizen, 2001). Besi merupakan mineral penting dalam tubuh manusia. Besi seperti yang telah diketahui bersama berperan penting dalam pembentukan sel-sel darah merah, pengangkutan elektron, imunitas tubuh, serta proses tumbuh kembang terutama motorik dan mental (Berger, 2002; Ohls, 2004). Kekurangan besi akan mengakibatkan beberapa kelainan. Salah satu kelainan yang disebabkan oleh karena kekurangan zat mineral ini adalah gangguan pada fungsi imunitas tubuh (Dijkhuizen, 2001). Kekurangan zat besi berhubungan dengan kejadian infeksi dan inflamasi, hal ini digambarkan dengan perubahan kadar feritin serum, zat besi serum, dan saturasi transferin pada saat fase akut (Thomas C dan Thomas L, 2002). Beberapa penelitian menunjukkan beberapa penanda proses inflamasi yang bisa digunakan untuk menggambarkan proses inflamasi yang berkaitan dengan perubahan kadar zat besi dalam tubuh (Asobayire et al., 2001; Wieringa et al., 2002, Baillie dan Morrison, 2003). Penelitian terbaru menunjukkan penanda commit to user 1 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id protein fase akut yang paling sering yaitu C-reactive protein (CRP) dan α1-acid glycoprotein (AGP) pada bayi dan anak-anak (Asobayire et al., 2001). Feritin merupakan protein di dalam sel yang digunakan untuk menyimpan zat besi sehingga suatu saat dapat digunakan oleh tubuh. Feritin dapat ditemukan di seluruh jaringan tubuh dan konsentrasi tertinggi didapatkan di hati, limpa, dan sumsum tulang. Feritin plasma secara alami berasal dari sistem retikuloendotelial (RE) dan setiap distribusi zat besi dari sel darah merah ke dalam tempat penyimpanan digambarkan oleh perubahan kadar konsentrasi feritin plasma (Wormwood, 2001). Jumlah feritin dalam darah secara langsung dihubungkan dengan jumlah zat besi yang disimpan dalam tubuh (Hillmann, 2005). Kadar feritin serum dapat meningkat pada penyakit infeksi akut maupun kronis, seperti pada inflammatory bowel disease (Bartels et al., 1998), infeksi virus atau bakteri (Birgegard et al., 2008), keracunan endotoksin tanpa penumpukan zat besi dan keadaan hiperferitinemia tersebut dapat menggambarkan derajat kerusakan hepatoseluler serta demam rematik (Bentley dan Williams, 2002). Peningkatan kadar serum feritin berhubungan juga dengan keganasan (Jacobs et al., 2002). Protein fase akut memegang peranan dalam proses inflamasi yang kompleks. Konsentrasi protein fase akut meningkat secara signifikan selama proses inflamasi akut karena tindakan pembedahan, adanya infark miokard, infeksi dan tumor. Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan sintesis di hati, dan tidak dapat digunakan untuk menentukan penyebab inflamasi. Pengukuran protein fase akut dapat digunakan untuk mengamati progresivitas dari inflamasi commit to user 2 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id serta melihat respon terapi dengan melihat nilai protein fase akut saat mulai meningkat dan kadar yang tertinggi (Pepys, 2007). Kepustakaan menyatakan kadar feritin serum tidak dapat menggambarkan indeks cadangan besi dalam tubuh pada saat terjadi kerusakan sel tubuh. Feritin diproduksi oleh sistem RS. Sistem RS berperan penting dalam proses metabolisme zat besi saat pembentukan hemoglobin dari sel darah merah senescent. Proses inflamasi dan infeksi akut akan memicu blokade pelepasan zat besi sehingga akan menurunkan kadar zat besi serum. Peningkatan kadar feritin serum menggambarkan respons klinis terhadap mikroorganisme (Worwood, 1990; Griffiths, 1991; Wooldridge dan Williams, 1993; Krol dan Cunha, 2003). Peningkatan kadar feritin serum terlihat pada penderita ensefalitis dan peningkatannya sebanding dengan peningkatan protein fase akut (Cunha et al., 2004). Peningkatan kadar feritin serum juga terlihat pada penderita infeksi virus dengue (Chaiyaratana et al., 2008). Penelitian oleh Beard et al memperlihatkan hubungan yang signifikan antara peningkatan kadar feritin serum dengan kadar protein fase akut yaitu CRP dan AGP (Beard et al., 2006). Anak yang dipilih pada penelitian adalah anak dengan umur 7 sampai dengan 9 tahun, pemilihan ini dimaksudkan untuk menyamakan populasi dan untuk menghindari masa pertumbuhan cepat (growth spurt) yang dimulai pada usia 9 tahun. commit to user 3 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id B. Rumusan Masalah Adakah hubungan antara kadar CRP dengan kadar feritin serum pada anak dengan gizi kurang usia 7-9 tahun di Surakarta? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Menentukan hubungan antara kadar CRP dengan kadar feritin serum pada anak dengan gizi kurang usia 7-9 tahun. 2. Tujuan khusus i. Mengetahui kadar feritin serum pada anak gizi kurang di sekolah dasar di Surakarta. ii. Mengetahui kadar CRP pada anak gizi kurang di sekolah dasar di Surakarta. iii. Menganalisis hubungan antara kadar CRP dengan kadar feritin serum pada anak dengan gizi kurang usia 7-9 tahun di sekolah dasar di Surakarta. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat bidang akademik Memberikan bukti ilmiah hubungan antara kadar CRP dengan kadar feritin serum pada anak dengan gizi kurang usia 7-9 tahun. commit to user 4 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id 2. Manfaat bidang pelayanan Memberikan informasi dibidang kedokteran keluarga mengenai hubungan antara kadar CRP dengan kadar feritin serum, sehingga dapat digunakan sebagai prediksi adanya proses inflamasi. commit to user 5 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. C-Reactive Protein (CRP) CRP adalah suatu alfa globulin (protein plasma) yang timbul dalam serum apabila terjadi inflamasi. CRP pertama kali ditemukan oleh Tillett dan Francis pada tahun 1930. Protein ini disebut demikian karena ia bereaksi dengan C-polisakarida yang terdapat pada pneumokokus. Pada awalnya diduga protein ini merupakan respon spesifik terhadap infeksi pneumokokus, tetapi ternyata protein ini adalah suatu reaktan fase akut, yaitu indikator non spesifik untuk inflamasi, sama halnya seperti laju endap darah (LED). Hati merupakan tempat utama sintesis CRP. Interaksi CRP akan mengaktivasi komplemen jalur alternatif yang akan melisis antigen (Matondang, 2008; Widmann, 1999). CRP merupakan salah satu protein plasma yang diperlukan untuk membantu komplemen pada pertahanan melawan infeksi. CRP terikat ke fosforilkolin di mikroba dan menyelubungi mikroba tersebut untuk difagosit (melalui reseptor CRP pada makrofag). Kadar CRP akan meningkat cepat pada infeksi, hal ini disebut sebagai respon fase akut. Peningkatan ini berhubungan dengan peningkatan konsentrasi interleukin-6 (IL-6) di dalam plasma yang sebagian besar diproduksi oleh makrofag (Matondang, 2008). Respon pejamu terhadap invasi mikroba dapat dibagi dalam tiga tahapan. Tahapan pertama bersifat non spesifik atau innate, yaitu berupa respon inflamasi. Tahapan kedua bersifat spesifik dan didapat, yang diinduksi oleh komponen commit to user 6 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id antigenik mikroba. Sedangkan tahap ketiga adalah respons peningkatan dan koordinasi sinergistik antara sel spesifik dan non spesifik yang diatur oleh berbagai produk komponen respon inflamasi, seperti mediator kimia (Matondang, 2008). CRP berperan dalam tahap pertama, CRP akan dilepaskan oleh hati sebagai respon terhadap inflamasi. Peranan CRP sebagai salah satu protein fase akut dapat berperan sebagai stimulator maupun inhibisi (Matondang, 2008). CRP akan meningkat cepat pada keadaan infeksi. Infeksi virus cenderung menunjukkan peningkatan CRP yang lebih rendah daripada infeksi bakteri. Penetapan kadar CRP secara serial menunjukkan indeks aktivitas penyakit dan dapat digunakan untuk mengikuti pengobatan penyakit seperti artritis reumatoid, demam rematik. Beberapa metode dapat digunakan untuk mengukur kadar CRP seperti ELISA, immunoturbidimetri, rapid immunodiffusion, serta aglutinasi visual. Rentang harga normal CRP berkisar antara 0,067-1,8 mg/L. Kadar CRP dalam plasma disebut meningkat bila kadar CRP > 5 mg/L (Beard, 2006; Behrman, 2004; Widmann, 1999). Kadar CRP dipengaruhi oleh beberapa faktor. Secara umum faktor-faktor tersebut diantaranya infeksi, status gizi, usia dan daya tahan tubuh. Selain faktorfaktor tersebut status mikronutrien akan mempengaruhi kadar CRP. Secara garis besar gangguan pada imunitas tubuh akan mempengaruhi kadar CRP, hal ini disebabkan karena peranan penting sistim imun dalam melawan infeksi (Matondang, 2008; Pepys, 2003; Widmann, 1999). commit to user 7 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id B. Zat Besi Besi merupakan mineral penting bagi tubuh. Mineral ini dibutuhkan dalam berbagai proses metabolisme utama di dalam tubuh. Besi terutama berperan penting dalam pembentukan sel-sel darah merah, selain itu besi juga berperan penting dalam pengangkutan elektron (Ohls, 2004). Kebutuhan besi pada bayi baru lahir cukup bulan sekitar 7-8 mg per hari. Bayi yang berumur 6 bulan membutuhkan kira-kira 0,5-0,8 mg/kgbb besi per hari, hal ini berhubungan dengan konsumsi energi yang cukup tinggi untuk pertumbuhan. Pada usia berikutnya, kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan menurun sampai 0,2-0,3 mg/kgbb per hari, dan bertambah lagi selama pertumbuhan menuju remaja sebanyak 0,5-1 per hari. Pada masa remaja, perempuan memerlukan besi sedikit lebih banyak untuk memenuhi kehilangan basal dan kehilangan darah pada saat menstruasi (National Institute of Health, 2008; Raspati, 2005). Tabel 2.1. Kebutuhan besi berdasarkan kelompok usia dan jenis kelamin. Kelompok Umur Tingkat Usia Bayi 0-6 bulan 7-12 bulan Anak 1-3 tahun 4-8 tahun Laki-laki 9-13 tahun 14-18 tahun 19-30 tahun 31-50 tahun Perempuan 9-13 tahun 14-18 tahun 19-30 tahun 31-50 tahun Dikutip dari National Institute of Health, 2008 commit to user 8 Kebutuhan Besi (mg/hari) 0,27 mg 11 mg 7 mg 10 mg 8 mg 11mg 8 mg 8 mg 8 mg 15 mg 18 mg 18 mg perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Makanan yang kaya kandungan besi adalah makanan yang berasal dari protein hewani. Besi akan dihambat penyerapannya oleh makanan yang mengandung fitat dan serat, sedangkan asam askorbat akan memacu penyerapan besi didalam usus (Chiplonkar, 2005; Etcheverry, 2006). Tubuh mempunyai mekanisme yang bervariasi untuk menyerap zat besi dan mendistribusikannya. Hal ini untuk memaksimalkan fungsi zat besi dan meminimalkan toksisitas zat besi. Zat besi yang masuk lewat makanan masuk ke saluran cerna dan diikat oleh protein (apoferitin) membentuk feritin yang akan disimpan dalam sel. Selanjutnya zat besi akan dibawa oleh protein (transferin) untuk dimanfaatkan pada proses selanjutnya. Zat besi ada yang dibawa ke otot untuk selanjutnya disimpan dalam bentuk mioglobin, ada yang dibawa ke sumsum tulang untuk proses hematopoiesis (hemoglobin), ada yang dibawa ke hepar untuk disimpan dalam bentuk terikat sebagai feritin. Zat besi pada tubuh banyak diubah menjadi bentuk hemoglobin yang akan membawa oksigen pada sel darah merah untuk didistribusikan ke seluruh tubuh (Mahan, 2000). Zat besi memainkan peranan yang penting pada transport dan penyimpanan oksigen, metabolisme oksidatif, proliferasi sel dan berbagai proses dalam tubuh meliputi sistem kekebalan tubuh, perkembangan kognitif, pengaturan suhu, metabolism energi dan kemampuan kerja (Mahan, 2000). commit to user 9 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Keberadaan zat besi dalam tubuh dapat dinilai dari beberapa parameter yaitu (Greer et al., 2009; Hillman, 2005): 1. Hemoglobin dan hematokrit Hemoglobin merupakan parameter zat besi yang paling akhir. Hal ini disebabkan karena perubahan kadar hemoglobin baru akan terjadi apabila terdapat defisiensi besi yang berat. Sehingga kadar hemoglobin merupakan parameter yang baik untuk anemia tetapi kurang tepat untuk menilai status besi tubuh. 2. Eritrosit Zink Protoporfirin Dapat digunakan untuk deteksi awal terjadinya defisiensi besi yang mempengaruhi eritropoiesis. Sangat baik untuk menilai defisiensi besi pada anak karena hanya sedikit membutuhkan darah dan dapat diukur dalam waktu cepat. Masih jarang digunakan karena biaya pemeriksaan yang mahal. 3. Total Iron Binding Capacity (TIBC) Mengukur jumlah besi yang diikat oleh transferin. 4. Serum Iron (SI) Mengukur langsung jumlah besi yang dapat terikat oleh transferin dan kemudian mengukur kadar transferin. 5. Serum Transferrin Receptor (sTfR) Dapat digunakan untuk menilai defisiensi besi pada tahap awal, namun kadar sTfR meningkat dengan cepat apabila terdapat kelebihan cadangan besi. sTfR tidak dipengaruhi keadaan inflamasi. commit to user 10 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id 6. Serum Feritin (SF) Digunakan untuk menilai cadangan besi total yang ada dalam tubuh. Pada semua usia kadar feritin akan rendah <12 µg/liter apabila terjadi defisiensi besi. Defisiensi besi selain dari pemeriksaan laboratorium dapat dilihat dari klinis yaitu berkurangnya kemampuan kerja, gangguan pertumbuhan pada anak, gangguan fungsi kognitif dan apabila terjadi pada ibu hamil dapat mengakibatkan kematian pada janin, kelahiran prematur dan berat lahir rendah (Prasad, 2003). Kekurangan besi terjadi apabila kadar feritin di dalam serum darah kurang dari 12µg/liter (Prasad, 2003; Raspati, 2005). Kekurangan besi banyak terjadi di negara-negara yang sedang berkembang, hal ini dipengaruhi oleh pola diit yang banyak mengandung fitat dan rendahnya konsumsi protein hewani serta tingkat penghasilan yang rendah (Bhutta, 2007). Anemia defisiensi besi merupakan akibat paling sering dari kekurangan besi (Raspati, 2005). Anemia defisiensi besi diderita oleh hampir setengah jumlah anak-anak di Indonesia. Anemia defisiensi besi akan menyebabkan penurunan fungsi otak, fungsi kognitif dan yang paling penting adalah perubahan imunitas tubuh (Dijkhuizen, 2001). Kekurangan besi dapat mempengaruhi imunitas tubuh baik imunitas humoral maupun imunitas seluler. Kekurangan besi akan menyebabkan perubahan pada sel-sel imun yaitu penurunan fungsi sel polimorfonuklear terutama netrofil, penurunan jumlah dan fungsi limfosit T, penurunan aktivitas sel natural killer, serta penurunan aktivitas limfosit dan makrofag (Oppenheimer, 2001). commit to user 11 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Besi yang berlebihan dalam tubuh juga mengakibatkan toksisitas yang berakibat pada (Caballero, 2005): 1. Iritasi lambung 2. Pada anak-anak dapat menyebabkan kematian karena keracunan 3. Kelebihan Fe dalam tubuh dapat menyebabkan produksi radikal bebas meningkat yang dapat menyebabkan terjadinya stres oksidatif 4. Dapat digunakan oleh bakteri untuk berkembang biak C. Feritin Feritin merupakan protein di dalam sel yang digunakan untuk menyimpan zat besi sehingga suatu saat dapat digunakan oleh tubuh. Jumlah feritin dalam darah secara langsung dihubungkan dengan jumlah zat besi yang disimpan dalam tubuh (Hillmann, 2005). Feritin pada manusia merupakan sebuah molekul atom dengan berat 450.000 daltons yang terdiri dari protein sebagai bagian luar atau pembungkusnya dan zat besi sebagai intinya. Setiap molekul ferritin terdiri dari 4000 atom besi. Pada keadaan normal ferritin menggambarkan 25% dari besi yang dapat ditemukan di tubuh. Konsentrasi feritin yang tinggi dapat ditemukan pada sitoplasma sistem retikuloendotelial, hepar, lien, dan sumsum tulang (Wormwood, 2001). Pemeriksaan kadar serum feritin dapat digunakan untuk mengetahui cadangan besi tubuh. Pemeriksaan serum feritin dapat dilakukan sebagai pemeriksaan rutin dan sangat bermanfaat untuk deteksi awal anemia defisiensi commit to user 12 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id besi pada individu yang sehat. Serum feritin dapat digunakan untuk memonitor cadangan besi pada wanita hamil, pendonor darah dan pasien yang menjalani dialysis (Jacobs et al., 2002). Kadar serum feritin pada usia 1 – 5 tahun adalah 6 – 60 µg/liter. Kadar serum feritin di bawah 12 µg/liter dikatakan sebagai kadar yang rendah (WHO, 2001). Serum feritin biasanya diperiksa dengan metode ELISA. Kadar serum feritin tidak hanya dipengaruhi oleh cadangan besi di dalam tubuh. Ada banyak faktor yang turut mempengaruhi kadar serum feritin dalam tubuh (Jacobs et al., 2002). Kadar serum feritin akan meningkat pada keadaan : gangguan fungsi hepar, transfusi Packed Red Cell (PRC) secara rutin, hemokromatosis, Lymphoma Hodgkin’s dan anemia megaloblastik. Kadar feritin serum dapat meningkat pada penyakit infeksi akut maupun kronis, seperti pada inflammatory bowel disease (Bartels et al., 1998), infeksi virus atau bakteri (Birgegard et al., 2008), keracunan endotoksin tanpa penumpukan zat besi dan keadaan hiperferitinemia tersebut dapat menggambarkan derajat kerusakan hepatoseluler serta demam rematik (Bentley dan Williams, 2002). Peningkatan kadar serum feritin berhubungan juga dengan keganasan (Jacobs et al., 2002). Kadar serum feritin akan menurun pada keadaan perdarahan lama dan anemia defisiensi besi (Hillmann, 2005). Status gizi kurang juga menyebabkan rendahnya kadar ferritin (Kamyar, 2004). commit to user 13 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id D. Gizi Kurang Dalam daur hidup manusia terdapat beberapa masa kritis dimana seorang individu dapat dengan mudah jatuh pada kondisi defisiensi (kekurangan). Masa anak-anak (0-5 tahun) merupakan satu masa kritis yang dialami seorang individu. Pada masa ini terdapat pertumbuhan cepat yang membutuhkan asupan zat gizi optimal. Salah satu jenis asupan zat gizi optimal yang harus dipenuhi adalah asupan zat gizi mikro (Gordon, 2007). Anak sering mengalami defisiensi beberapa zat gizi mikro yaitu Fe, zinc (Zn), kalsium (Ca), Vitamin A dan vitamin B (B6 dan asam folat). Hal ini dapat disebabkan karena kurang adekuatnya asupan sumber zat gizi mikro yang dikonsumsi sehari-hari karena faktor pola makan yang dipengaruhi adat dan keadaan sosial ekonomi. Setelah usia 2 tahun anak sudah tidak mendapatkan ASI (Air Susu Ibu), sebagai salah satu sumber zat gizi mikro. Komposisi ASI terdiri dari energi, protein, vitamin A, Vitamin D, Vitamin B6, Ca dan Fe. Selain karena asupan makanan, defisiensi zat gizi mikro dapat disebabkan karena status gizi seorang anak (Butte, 2002). Status gizi kurang dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya adalah pola makan yang tidak baik, kekurangan asupan makanan dan terjadinya infeksi berulang. Asupan yang kurang dan adanya infeksi sering terjadi pada populasi yang secara ekonomi kurang. Status gizi kurang dapat meningkatkan resiko terjadinya morbiditas dan mortalitas (Blossner, 2005). Kategori status gizi kurang didefinisikan dengan status antropometri berat badan menurut umur berada dibawah persentil 10 pada kurva CDC tahun 2000. commit to user 14 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Anak dengan status gizi kurang sering dikaitkan dengan mudahnya terjadi infeksi dan defisiensi zat gizi mikro (Blossner, 2005). Pada anak dengan status gizi kurang asupan makanan sebagai salah satu sumber mikronutrien kurang yang akan berakibat pada kondisi defisiensi. Kondisi defisiensi ini akan menyebabkan gangguan sistem kekebalan tubuh yang berakibat pada mudahnya terjadi infeksi pada anak dengan status gizi kurang (Niedzwiecki, 2005). (dikutip dari Niedzwiecki, 2005.h 6) Gambar 2.1. Terjadinya Penyakit pada Kondisi Status Gizi Kurang Zat gizi mikro di perlukan untuk berbagai fungsi fisiologis tubuh. Apabila terjadi defisiensi maka akan menyebabkan terjadinya gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada anak, anemia, dan osteoporosis di kemudian hari (Gordon, 2007). Kekurangan besi merupakan penyebab terbesar kekurangan zat mikronutrien di negara-negara yang sedang berkembang. Food and Agriculture commit to user 15 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Organization (FAO) menyatakan lebih dari setengah anak-anak di negara berkembang kekurangan besi (Dijkhuizen, 2001). E. Hubungan antara Kadar CRP dengan Kadar Feritin Serum Kadar CRP seseorang dipengaruhi oleh faktor nutrisi, salah satunya adalah mineral dan zat gizi mikro. Zat besi dapat mempengaruhi respon imun sehingga akan berpengaruh juga terhadap terjadinya infeksi pada seseorang, infeksi tersebut akan dapat meningkatkan kadar CRP. Proses atau respon imun spesifik membutuhkan zat besi dalam mengeliminasi mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh. Dilain pihak mikroorganisme juga membutuhkan zat besi ketika masuk ke dalam tubuh pejamu untuk proses multiplikasi. Oleh karena itu, kekurangan zat besi maupun kelebihan zat besi dapat berhubungan dengan kejadian infeksi dan perubahan sistim imun, sehingga dapat dikatakan bahwa kekurangan zat besi maupun kelebihan zat besi akan dapat merubah kadar CRP. Kekurangan zat besi berhubungan dengan pola diit dan tingkat penghasilan sedangkan kelebihan zat besi jarang sekali disebabkan oleh pola diit. Kelebihan zat besi berhubungan dengan gangguan metabolisme Fe seperti hemokromatosis (Brock, 1986; Oppenheimer, 2001). Kadar CRP akan meningkat cepat pada infeksi, hal ini disebut sebagai respon fase akut. Peningkatan ini berhubungan dengan peningkatan konsentrasi interleukin-6 (IL-6) di dalam plasma yang sebagian besar diproduksi oleh makrofag. Makrofag merupakan sel imun yang berperan langsung dengan kadar besi dalam tubuh manusia. Hal ini berhubungan dengan fakta bahwa makrofag commit to user 16 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id membutuhkan zat besi untuk memproduksi highly toxic hydroxyl radical, makrofag juga merupakan tempat penyimpanan besi yang utama pada saat terjadi proses inflamasi. Sitokin, radikal, serta protein fase akut yang dihasilkan oleh hati akan mempengaruhi homeostasis besi oleh makrofag dengan cara mengatur ambilan dan keluarnya besi sehingga akan memicu peningkatan retensi besi dalam makrofag pada saat terjadi inflamasi. Besi juga mengatur aktivitas sitokin, proliferasi dan aktivitas limfosit sehingga diferensiasi dan aktivasi makrofag akan terpengaruh (Theurl, 2005). Protein fase akut memegang peranan dalam proses inflamasi yang kompleks. Konsentrasi protein fase akut meningkat secara signifikan selama proses inflamasi akut karena tindakan pembedahan, adanya infark miokard, infeksi dan tumor. Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan sintesis di hati, dan tidak dapat digunakan untuk menentukan penyebab inflamasi. Pengukuran protein fase akut dapat digunakan untuk mengamati progresivitas dari inflamasi serta melihat respon terapi dengan melihat nilai protein fase akut saat mulai meningkat dan kadar yang tertinggi (Pepys, 2007). Kadar feritin serum tidak dapat menggambarkan indeks cadangan besi dalam tubuh pada saat terjadi kerusakan sel tubuh. Feritin diproduksi oleh sistem RS. Sistem RS berperan penting dalam proses metabolisme zat besi saat pembentukan hemoglobin dari sel darah merah senescent. Proses inflamasi dan infeksi akut akan memicu blokade pelepasan zat besi sehingga akan menurunkan kadar zat besi serum. Peningkatan kadar feritin serum menggambarkan respons klinis terhadap mikroorganisme (Worwood, 1990; Griffiths, 1991; Wooldridge commit to user 17 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id dan Williams, 1993; Krol dan Cunha, 2003). Peningkatan kadar feritin serum terlihat pada penderita ensefalitis dan peningkatannya sebanding dengan peningkatan protein fase akut (Cunha et al., 2004). Peningkatan kadar feritin serum juga terlihat pada penderita infeksi virus dengue (Chaiyaratana et al., 2008). Penelitian oleh Beard et al memperlihatkan hubungan yang signifikan antara peningkatan kadar feritin serum dengan kadar protein fase akut yaitu CRP dan AGP (Beard et al., 2006). F. Kerangka berpikir Gizi kurang Inflamasi Aktivitas mediator imunitas terganggu Defisiensi besi Respon imun terganggu Cadangan besi tubuh Produksi IL-6 terganggu Kadar Feritin Umur Kadar CRP Transfusi berulang Jenis kelamin Lingkup penelitian commit to user 18 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Keterangan kerangka berpikir Kadar feritin akan dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya adalah status imun, umur, status gizi, cadangan besi tubuh, transfusi berulang, jenis kelamin, umur dan proses inflamasi. Kadar CRP juga dipengaruhi oleh status gizi, status imun dan proses inflamasi. Untuk menghindari faktor perancu umur, maka dalam penelitian ini yang masuk sebagai subyek penelitian adalah anak dengan usia 7-9 tahun, sedang faktor yang lain yaitu status gizi dikendalikan dengan subyek penelitian adalah gizi kurang dan menyamakan tingkat penghasilan orang tua. H. Hipotesis Hipotesis kerja dari penelitian ini yaitu terdapat hubungan sinergis antara kadar Creactive protein (CRP) dengan kadar feritin serum pada anak dengan gizi kurang usia 7-9 tahun di Surakarta. commit to user 19 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Desain penelitian Penelitian ini merupakan uji potong lintang untuk menganalisis hubungan antara kadar C-reactive protein (CRP) dengan kadar feritin serum pada anak dengan gizi kurang. B. Tempat dan waktu Penelitian dilakukan di 10 sekolah dasar (SD) di Surakarta pada Juli 2007. C. Populasi Populasi target pada penelitian ini adalah semua anak gizi kurang di sekolah dasar di Surakarta. Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah anak dengan gizi kurang berusia 7-9 tahun di sekolah dasar di Surakarta. D. Sampel dan cara pemilihan sampel Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara multi staging sampling. Randomisasi SD dilakukan pada SD di Surakarta, kemudian pemilihan sampel penelitian dilakukan secara purposive sampling anak di sekolah dasar di Surakarta, yang dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi sebagai berikut: commit to user 20 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id i. Kriteria inklusi a. Usia 7-9 tahun. b. Gizi kurang (bb/u < P10, CDC 2000). c. Tidak menderita penyakit ginjal, penyakit tiroid, talasemia, cacat bawaan secara klinis. d. Memahami informasi penelitian secara tertulis dan menandatangani informed consent. ii. Kriteria eksklusi Anak dengan kadar hemoglobin kurang dari 8 gr/dl. E. Besar sampel Penelitian ini merupakan penelitian payung dari penelitian uji klinis mengenai efek susu fortifikasi besi dan zink. Besar sampel pada penelitian ini menggunakan besar sampel untuk uji klinis dengan rumus sebagai berikut: P1 x (100-P1 ) + P2 x (100-P2 ) n (per group) = ------------------------------------------------------ x f (ά,β) (P1–P2) 2 Dengan perkiraan susu dengan fortifikasi besi dan zink akan mempunyai tingkat keberhasilan 95% (P1) dan plasebo akan memberikan keberhasilan 80% (P2) sedangkan nilai ά adalah 0,05 dan β adalah 0,1 didapatkan nilai f 10,5, maka jumlah sampel yang dibutuhkan yaitu 92,2 orang ditiap kelompok dibulatkan menjadi 100 pada tiap kelompok. Berdasarkan data dari Departemen Pendidikan Nasional terdapat 10 SD di Surakarta dengan tingkat penghasilan orang tua kurang dari Rp 500.000. Pada penelitian ini dimasukkan seluruh anak usia 7-9 commit to user 21 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id tahun dengan gizi kurang di sekolah dasar Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi. Didapatkan sebanyak 217 anak yang mengikuti penelitian ini. Sebanyak 3 orang diekslusi, ketiganya dengan alasan menolak mengikuti penelitian. F. Identifikasi variabel penelitian Variabel bebas pada penelitian ini adalah kadar CRP sedang variabel tergantungnya adalah kadar feritin. G. Definisi operasional 1. CRP a. Definisi: C-reactive protein (CRP) adalah suatu alfa globulin (protein plasma) yang timbul dalam serum apabila terjadi inflamasi. b. Alat ukur: menggunakan metode immunoturbidimetri c. Cara pelaksanaan: pengambilan sampel darah diambil dari darah vena. Pengukuran kadar CRP menggunakan metode immunoturbidimetri. d. Skala pengukuran: Kontinyu. Kadar CRP plasma dikatakan meningkat bila kadar CRP > 5 mg/L. 2. Feritin serum a. Definisi: Feritin merupakan sebuah protein di dalam sel yang dapat digunakan untuk menyimpan besi sehingga suatu saat dapat digunakan oleh tubuh b. Alat ukur: menggunakan metode ELISA commit to user 22 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id c. Cara pelaksanaan: pengambilan sampel darah diambil dari darah vena. Pengukuran kadar feritin serum menggunakan metode ELISA. d. Skala pengukuran: Kontinyu. Kadar feritin dikatakan meningkat bila kadar feritin > mean. H. Izin subyek penelitian Penelitian ini dilakukan atas persetujuan orangtua atau wali dengan cara menandatangani informed consent yang diajukan oleh peneliti, setelah sebelumnya mendapat penjelasan mengenai tujuan dan manfaat dari penelitian tersebut. commit to user 23 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id I. Alur penelitian Pendataan SD di Surakarta berdasarkan data dari DEPDIKNAS Randomisasi SD Pengisian informed consent oleh orang tua murid Pengukuran antropometri Underweight (P5<bb/u<P10, CDC 2000) Normal, overweight (bb/u<P5, bb/u>P10, CDC 2000) Pengambilan darah vena (pengukuran kadar CRP, feritin serum) eksklusi Analisis J. Pengolahan data Data yang didapat akan diolah dengan menggunakan SPSS 17.0. Hubungan antara kadar CRP dengan kadar feritin serum diolah menggunakan analisis regresi logistik. Hasil dikatakan sangat signifikan bila p < 0,05, cukup signifikan bila 0,1 < p ≤ 0,05 dan tidak signifikan bila p ≥ 0,1. commit to user 24 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id K. Jadwal kegiatan Bulan Juni 2007 – Januari 2011 KEGIATAN WAKTU Jun Jul Agt 2007 Penelusuran kepustakaan Penyusunan naskah Pelaksanaan penelitian Pengolahan data Penyusunan laporan penelitian commit to user 25 Sep Okt Nov Des Jan 2010 2011 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian Penelitian potong lintang ini dilakukan pada bulan Juli 2007. Didapatkan 217 anak usia 7-9 tahun yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Orang tua dari setiap anak telah menyetujui untuk mengikuti penelitian ini. Karakteristik dasar subyek penelitian dapat dilihat pada tabel berikut Tabel 4.1 Karakteristik dasar subyek penelitian. Karakteristik dasar n % dari total subyek (217) Umur 7-8 tahun 8-9 tahun 107 110 49,3 50,7 Jenis kelamin Laki-laki perempuan 112 105 51,6 48,4 Kadar CRP >5 <5 13 204 5,9 94,1 Kadar Ferritin (mean) > 29,5 < 29,5 80 137 36,9 63,1 Tabel diatas menunjukkan karakteristik dasar subyek penelitian. Total anak pada penelitian adalah 217 anak. Usia 7-8 tahun sejumlah 107 anak dan usia 8-9 tahun sejumlah 110 anak. Terdapat 112 anak laki-laki (51,6 %) dan 105 anak perempuan (48,4 %). Kadar CRP > 5 mg/L didapatkan pada 13 anak (5,9%) dan 204 anak (94,1%) kadar CRP < 5 mg/L. Anak yang kadar feritinnya diatas ratacommit to user 26 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id rata atau > 29,5 µg/L sebanyak 80 anak (36,9%) dan < 29,5 µg/L sebanyak 137 anak (63,1%). Tabel 4.2 menunjukkan karakteristik kadar CRP dan feritin serum. Mean kadar CRP sebesar 1,44 mg/L dengan standar deviasi (SD) 3,92 mg/L. Mean kadar feritin sebesar 29,55 µg/L dengan SD sebesar 18,84 µg/L. Tabel 4.2 Karakteristik kadar CRP dan feritin serum n=217 Median Mean SD Kadar CRP 0,36 1,44 3,92 Kadar Ferritin 27,1 29,55 18,84 Tabel 4.3 Hubungan antara mean kadar feritin serum dan CRP > 5 mg/L serta jenis kelamin feritin serum (mean) OR P 95% CI CRP > 5 mg/L 6,38 0,006 1,7 - 23,9 Jenis kelamin 0,71 0,228 0,4 - 1,2 Berdasarkan analisis regresi logistik dapat dilihat bahwa terdapat hubungan secara signifikan antara kadar feritin serum dengan kadar CRP, dan tidak terdapat hubungan secara signifikan antara kadar feritin serum dengan jenis kelamin. Tabel 4.4 Analisis multivariat antara kadar CRP > 5 mg/L dan jenis kelamin terhadap mean kadar feritin serum feritin serum (mean) OR P 95% CI CRP > 5 mg/L 6,33 0,006 1,6 - 23,8 Jenis kelamin 0,71 0,251 0,4 - 1,2 Analisis multivariat pada tabel 4.4 menunjukkan bahwa CRP mempunyai OR sebesar 6,33 (p = 0,006; 95% CI 1,6 – 23,8), sedangkan jenis kelamin mempunyai OR sebesar 0,71 (p = 0,251; 95% CI 0,4 – 1,2). Berdasarkan hasil ini commit to user 27 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id dapat dilihat bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan kadar feritin serum dengan peningkatan kadar CRP. Apabila cut off point CRP dirubah menjadi mean (berdasar penelitian sebelumnya oleh Beard JL, et al pada 2006), analisis regresi logistik tetap menunjukkan adanya hubungan secara signifikan antara kadar feritin serum dengan kadar CRP, dan tidak terdapat hubungan secara signifikan antara kadar feritin serum dengan jenis kelamin. Hal ini dapat dilihat pada tabel 4.5 Tabel 4.5 Hubungan antara mean kadar feritin serum dan mean CRP serta jenis kelamin feritin serum (mean) OR P 95% CI CRP (mean) 2,84 0,003 1,4 – 5,7 Jenis kelamin 0,71 0,228 0,4 - 1,2 Tabel 4.6 Analisis multivariat antara mean kadar CRP dan jenis kelamin terhadap mean kadar feritin serum feritin serum (mean) OR P 95% CI CRP (mean) 2,77 0,005 1,3 – 5,6 Jenis kelamin 0,75 0,331 0,4 - 1,3 Analisis multivariat pada tabel 4.6 menunjukkan bahwa mean CRP mempunyai OR sebesar 2,77 (p = 0,005; 95% CI 1,3 – 5,6), sedangkan jenis kelamin mempunyai OR sebesar 0,75 (p = 0,331; 95% CI 0,4 – 1,3). Berdasarkan hasil ini dapat dilihat bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan kadar feritin serum dengan peningkatan kadar CRP. B. Pembahasan Besi merupakan mineral penting bagi tubuh. Mineral ini dibutuhkan dalam commit user tubuh. Besi terutama berperan berbagai proses metabolisme utama di todalam 28 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id penting dalam pembentukan sel-sel darah merah, selain itu besi juga berperan penting dalam pengangkutan elektron (Ohls, 2004). Kekurangan besi berhubungan dengan tingkat penghasilan dan pola makan yang kurang tepat. Pola makan di negara berkembang yang mengandung fitat dalam jumlah yang tinggi, lebih banyak mengkonsumsi makanan berserat dan karbohidrat sedangkan protein hewani hanya sedikit asupannya akan menurunkan penyerapan besi dan zink. Rendahnya pendapatan penduduk akan menyebabkan ketidakmampuan untuk membeli bahan makanan yang kaya kandungan besi dan zink (Bhutta, 2007; Ho, 2008). Kekurangan zat-zat mikronutrien masih merupakan masalah utama di sebagian besar negara yang sedang berkembang. Food and Agriculture Organization (FAO) menyatakan lebih dari setengah anak-anak di negara berkembang kekurangan zink dan besi (Dijkhuizen, 2001). Subyek yang diambil adalah anak dengan status gizi kurang dan tingkat ekonomi yang rendah. Hal ini dimaksudkan untuk mencari subyek yang mengalami kekurangan mikronutrien besi dan zink yang banyak terjadi pada anak dengan status gizi kurang dan tingkat ekonomi rendah. Seperti yang dikemukakan diatas, besi berperan dalam fungsi imunitas tubuh maka pada anak-anak ini diasumsikan mempunyai imunitas yang rendah. Penelitian uji potong lintang ini menggunakan 217 subyek anak usia 7-9 tahun di sekolah dasar di daerah masyarakat ekonomi rendah di Solo. Penentuan sekolah dasar ini menggunakan data yang didapat dari Dinas Pendidikan Nasional Surakarta. Hal ini dimaksudkan agar subyek yang didapat mempunyai commit to user 29 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id karakteristik yang serupa seperti dalam hal konsumsi makanan sehari-hari. Pemilihan subyek dengan status gizi kurang dan mengeksklusi anak dengan kadar hemoglobin kurang dari 8 g/dl dimaksudkan untuk menyetarakan kadar besi pada subyek. Kadar CRP seseorang dipengaruhi oleh faktor nutrisi, salah satunya adalah mineral dan zat gizi mikro. Zat besi dapat mempengaruhi respon imun sehingga akan berpengaruh juga terhadap terjadinya infeksi pada seseorang, infeksi tersebut akan dapat meningkatkan kadar CRP. Proses atau respon imun spesifik membutuhkan zat besi dalam mengeliminasi mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh. Dilain pihak mikroorganisme juga membutuhkan zat besi ketika masuk ke dalam tubuh pejamu untuk proses multiplikasi. Oleh karena itu, kekurangan zat besi maupun kelebihan zat besi dapat berhubungan dengan kejadian infeksi dan perubahan sistim imun, sehingga dapat dikatakan bahwa kekurangan zat besi maupun kelebihan zat besi akan dapat merubah kadar CRP. Kekurangan zat besi berhubungan dengan pola diit dan tingkat penghasilan sedangkan kelebihan zat besi jarang sekali disebabkan oleh pola diit. Kelebihan zat besi berhubungan dengan gangguan metabolisme Fe seperti hemokromatosis (Brock, 1986; Oppenheimer, 2001). Kadar CRP akan meningkat cepat pada infeksi, hal ini disebut sebagai respon fase akut. Peningkatan ini berhubungan dengan peningkatan konsentrasi interleukin-6 (IL-6) di dalam plasma yang sebagian besar diproduksi oleh makrofag. Makrofag merupakan sel imun yang berperan langsung dengan kadar besi dalam tubuh manusia. Hal ini berhubungan dengan fakta bahwa makrofag commit to user 30 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id membutuhkan zat besi untuk memproduksi highly toxic hydroxyl radical, makrofag juga merupakan tempat penyimpanan besi yang utama pada saat terjadi proses inflamasi. Sitokin, radikal, serta protein fase akut yang dihasilkan oleh hati akan mempengaruhi homeostasis besi oleh makrofag dengan cara mengatur ambilan dan keluarnya besi sehingga akan memicu peningkatan retensi besi dalam makrofag pada saat terjadi inflamasi. Besi juga mengatur aktivitas sitokin, proliferasi dan aktivitas limfosit sehingga diferensiasi dan aktivasi makrofag akan terpengaruh (Theurl, 2005). Protein fase akut memegang peranan dalam proses inflamasi yang kompleks. Konsentrasi protein fase akut meningkat secara signifikan selama proses inflamasi akut karena tindakan pembedahan, adanya infark miokard, infeksi dan tumor. Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan sintesis di hati, dan tidak dapat digunakan untuk menentukan penyebab inflamasi. Pengukuran protein fase akut dapat digunakan untuk mengamati progresivitas dari inflamasi serta melihat respon terapi dengan melihat nilai protein fase akut saat mulai meningkat dan kadar yang tertinggi (Pepys, 2007). Protein fase akut meningkat 10 jam setelah onset proses inflamasi dan meningkat cepat dalam satu minggu. Protein fase akut dapat pula meningkat pada keadaan kronis seperti penyakit koroner, gizi kurang (Wieringa et al., 2001) Kadar feritin serum tidak dapat menggambarkan indeks cadangan besi dalam tubuh pada saat terjadi kerusakan sel tubuh. Feritin diproduksi oleh sistem RS. Sistem RS berperan penting dalam proses metabolisme zat besi saat pembentukan hemoglobin dari sel darah merah senescent. Proses inflamasi dan commit to user 31 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id infeksi akut akan memicu blokade pelepasan zat besi sehingga akan menurunkan kadar zat besi serum. Peningkatan kadar feritin serum menggambarkan respons klinis terhadap mikroorganisme (Worwood, 1990; Griffiths, 1991; Wooldridge dan Williams, 1993; Krol dan Cunha, 2003). Peningkatan kadar feritin serum terlihat pada penderita ensefalitis dan peningkatannya sebanding dengan peningkatan protein fase akut (Cunha et al., 2004). Peningkatan kadar feritin serum juga terlihat pada penderita infeksi virus dengue (Chaiyaratana et al., 2008). Penelitian oleh Beard et al memperlihatkan hubungan yang signifikan antara peningkatan kadar feritin serum dengan kadar protein fase akut yaitu CRP dan AGP (Beard et al., 2006). Gizi kurang berisiko mengalami kekurangan zat gizi mikro. Kekurangan zat gizi mikro akan meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Pada penelitian ini tidak didapatkan klinis infeksi pada semua subjek penelitian, sehingga faktor infeksi sebagai faktor perancu dapat disingkirkan. Semua subjek penelitian adalah gizi kurang sehingga berisiko mudah terjadi infeksi dan berisiko terjadi peningkatan protein fase akut. Hasil kadar CRP dan kadar feritin pada penelitian ini kadarnya meningkat meskipun kadar feritin masih berada dalam rentang normal. Perubahan konsentrasi kadar feritin pada saat terjadi respon fase akut berbeda dengan zat gizi mikro lainnya seperti vitamin A, zink. Hal ini disebabkan karena feritin merupakan salah satu jenis protein fase akut. Adanya dua hal yang berlawanan mengenai perubahan kadar zat besi saat terjadinya infeksi memberikan gambaran bahwa kadar feritin tidak menggambarkan kadar besi darah yang sesungguhnya pada saat terjadinya infeksi. Parameter zat besi yang commit to user 32 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id dapat menggambarkan kadar besi dalam tubuh dan tidak terpengaruh oleh adanya infeksi yaitu Serum Transferrin Receptor (sTfR). sTfR dapat digunakan untuk menilai defisiensi besi pada tahap awal, namun kadar sTfR meningkat dengan cepat apabila terdapat kelebihan cadangan besi (Cook JD et al., 1993; Wieringa et al.,2001). Hasil utama penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan kadar feritin serum dengan peningkatan kadar CRP. Berdasarkan Tabel. 4.4 dapat dilihat CRP mempunyai OR sebesar 6,33 (p = 0,006; 95% CI 1,6 – 23,8), sedangkan jenis kelamin mempunyai OR sebesar 0,71 (p = 0,251; 95% CI 0,4 – 1,2). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Beard et al yang juga memperlihatkan hubungan yang signifikan antara peningkatan kadar feritin serum dengan kadar protein fase akut yaitu CRP dan AGP (Beard et al., 2006). Berdasarkan analisis multivariat, variabel jenis kelamin tidak memberikan pengaruh yang signifikan terhadap kadar feritin serum. Terdapat beberapa kelemahan pada penelitian ini. Penelitian ini merupakan uji potong lintang, sehingga peneliti tidak dapat menentukan sebab dan akibat. Kelemahan kedua yaitu peneliti hanya berdasarkan satu kali pengambilan sampel darah, sehingga peneliti tidak dapat melihat perubahan kadar CRP dan kadar feritin serum yang dapat terjadi pada saat terdapat proses inflamasi. commit to user 33 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id BAB V SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan Penelitian ini menyimpulkan terdapat hubungan yang bermakna antara kadar CRP dengan kadar feritin serum pada anak dengan gizi kurang usia 7-9 tahun di Surakarta. Anak yang mengalami peningkatan kadar CRP mempunyai kesempatan 6,33 kali mengalami peningkatan kadar feritin serum (p = 0,006; 95% CI 1,6 – 23,8). B. Saran Kadar feritin serum dapat digunakan sebagai prediksi adanya proses inflamasi, seperti halnya kadar CRP. Penelitian ini merupakan uji potong lintang, sehingga peneliti tidak dapat menentukan sebab dan akibat. Kelemahan kedua yaitu peneliti hanya berdasarkan satu kali pengambilan sampel darah, sehingga peneliti tidak dapat melihat perubahan kadar CRP dan kadar feritin serum yang dapat terjadi pada saat terdapat proses inflamasi. Diperlukan penelitian selanjutnya dengan metode cohort yang lebih baik untuk melihat hubungan sebab dan akibat antara kadar CRP dan kadar feritin. C. Implikasi Penelitian Hasil dari penelitian ini dapat digunakan sebagai rekomendasi para klinisi untuk memberikan informasi dibidang kedokteran keluarga mengenai hubungan antara commit to user 34 perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id kadar CRP dengan kadar feritin serum, sehingga dapat digunakan sebagai prediksi adanya proses inflamasi. commit to user 35
