formulir beasiswa ikatan dinas pt medion

FORMULIR BEASISWA IKATAN DINAS PT MEDION
Jl. Babakan Ciparay No. 282 Bandung 40223 – Indonesia
Telp. : (022) 6030612 Fax. : (022) 6010859 Website: www.medion.co.id
Petunjuk:
*Isi dengan huruf cetak dan bertinta hitam
*Berikan tanda (√) pada kotak yang sesuai
Isilah data di bawah ini dengan lengkap dan jelas
Nama Lengkap :
Asal Pendidikan :
Jurusan
:
Angkatan
:
Tingkat, Semester:
____________________________________________________L/P
____________________________________________S2/S1/D4/D3
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
KELENGKAPAN DATA BEASISWA
Nama Pemilik Rekening
:
Bank
:
No. Rekening
:
Penghasilan Ayah/bulan : □ 0
□ 1 jt - 3 jt
Penghasilan Ibu/bulan
:□0
□ 1 jt - 3 jt
Tanggungan Orang tua
:___________orang
□ 3 jt – 6 jt
□ 3 jt – 6 jt
□ 6jt – 10 jt
□ 6jt – 10 jt
□ > 10 jt
□ > 10 jt
Demikian data-data tersebut diatas telah saya isi dengan sebenarnya. Dengan ini saya menyatakan bersedia
mengikuti tahapan tes seleksi beasiswa Ikatan Dinas dan menjalani ikatan dinas selama 2 tahun di PT Medion.
Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan dan
menerima segala tindakan yang diambil oleh perusahaan.
_______________, _______________
Materai 6000
(
)