201704290315 - STMIK AMIKOM Purwokerto
advertisement
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) KOPERTIS WILAYAH VI TAHUN 2017 Yang bertandatangan dibawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama Perguruan Tinggi Program Studi Nama Jenis kelamin NIM Angkatan Semester IP Kumulatif Tempat, tanggal lahir Alamat tempat tinggal 11. 12. 13. 14. 15. Nomor telepon/HP Nama orang tua/wali Pekerjaan orang tua/wali Penghasilan orang tua/wali Alamat orang tua/wali 16. 17. 18. 19. Nama Lengkap Bank No. Rekening Bank Prestasi Keaktifan pada UKM/Orma - : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ .............................................................................................................. : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ : UKM/Orma :………………………… Jabatan :………….. Memohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA). Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas. Saya berjanji akan mematuhi peraturan/ketentuan yang diterapkan baik dari Kopertis Wilayah VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan. Purwokerto, ... ....................... ....... Pemohon, (.................................................) Perhatian : 1. Pastikan Data terisi dengan benar (Terutama NO HP dan Rekening) 2. Pengisian formulir diketik, dan isian yang tidak lengkap dan tidak jelas, tidak akan diperhatikan.
