surat pernyataan tidak menerima beasiswa lain

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
NIP
:
Alamat
:
Pekerjaan
: Calon Dosen/Dosen/Tenaga Kependidikan pada .....nama
perguruan tinggi.....
No Hp/Paspor
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima dan tidak akan menerima
beasiswa dari pihak manapun yang bersumber dari APBN/APBD dan atau dari
Perusahaan BUMN/BUMD selama saya menempuh studi di luar negeri yang dibiayai
oleh DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan semua beasiswa tersebut kepada pihak
yang berwenang sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Mengetahui,
Rektor/Wakil Rektor bidang Akademik
Nama perguruan tinggi
Kota, tgl bln thn
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.6.000,-
…………………….
NIP.
NIP.