Formulir Pendaftaran Beasiswa

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
1. INFORMASI PRIBADI
NIM …………………………………………………………………………………
Nama Lengkap ………………………………………………………………..……………….
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama ………………………………………………………………………………… .
Pas Foto 4x6
Tempat/Tanggal lahir …………………………………………………………………………………
Alamat Surat Menyurat ………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………….…………………
Telepon/Faksimili ………………………………………….………………………………………
Alamat Tetap ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Telepon/Faksimili …………………………………………………………………………………..
Email …………………………………………………………………………………..
Telepon Genggam …………………………………………………………………………………..
Warga Negara
Indonesia
Asing ……………………………………..
No. KTP/Passport ……………………………………………………………………………………
2. PILIHAN PROGRAM STUDI
Bidang Studi
Ilmu Kedokteran
Teknik Elektro
Teknik Industri
Teknik Sipil
Teknik Informatika
Sistem Informatika
Ekonomi Akuntansi
Ekonomi Manajemen
Psikologi
Sastra Inggris
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Tuliskan mulai dari jenjang pendidikan terakhir yang telah dilalui.
Nama Institusi/Lokasi
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Lulusan
Bidang Studi
Nilai Rata-Rata
1
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Tuliskan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. (Anda bisa memberikan
informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan).
Nama Organisasi/Lokasi
Tanggal
Masuk
Tanggal
Keluar
Jabatan
Aktivitas
5. PENGHARGAAN KHUSUS/PENCAPAIAN
Tuliskan apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari
penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. (Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan).
Nama Institusi
Tanggal
Penghargaan
diterima
Deskripsi Penghargaan
6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT
Tuliskan apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini.
Nama/Jenis Aktivitas Sosial
Tahun
Deskripsi Kegiatan
2
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
7. KONDISI EKONOMI
Saat ini Anda tinggal
di?
Rumah sendiri
Rumah orang tua
Rumah saudara
Kontrakan/kos
Lain-lain………………
Tagihan listrik
Rp………………………….
rumah/bulan
Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan
yang Anda/orang tua miliki
Apakah Anda memiliki tanggung
jawab untuk menafkahi
keluarga?
Ya
Tidak
Pendapatan Anda per bulan
(net)
Rp………………………....
Pengeluaran Anda per bulan
Rp………………………....
Biaya Kontrakan/Kos per bulan
Rp………………………….
Mobil
Motor
Lain-lainnya ………...…….…
8. RIWAYAT KELUARGA
Keterangan
Ayah
Ibu
Nama
Alamat Rumah
Telepon/HP
Pendidikan terakhir

Lulusan

Nama Institusi Pendidikan

Lokasi Institusi Pendidikan
Status
Status Pekerjaan
Hidup
Bekerja

Nama Perusahaan

Telepon

Jabatan

Pendapatan bersih/bulan
(apabila bekerja)
Nama
Saudara
Usia
Meninggal
Tidak
Rp.
Pendidikan
Terakhir
Hidup
Bekerja
Meninggal
Tidak
Rp.
Nama & Lokasi
Institusi
Pekerjaan
Terakhir
Nama
Perusahaan
3
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
9. RUMAH TINGGAL KELUARGA
1. Kepemilikan
: □ Sendiri
□ Sewa tahunan
□ Sewa bulanan
□ Menumpang
□ Tidak memiliki
□ Lainnya : ....................
2. Tahun perolehan
: .........................
3. Sumber listrik
: □ PLN
□ Genset/ mandiri
□ Tenaga surya
□ PLN & Genet
□ Tidak ada
4. Luas tanah
: ......................... m²
5. Luas bangunan
: ......................... m²
6. Mandi cuci kakus
: □ Kepemilikan sendiri di dalam
□ Kepemilikan sendiri di luar
□ Berbagi pakai
7. Sumber air
: □ Kemasan
□ PDAM
□ Sumur
□ Sungai/ mata air gunung
8. Jarak dari pusat kota
: ......................... km
9. Jumlah orang tinggal
: ......................... orang
4
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
10. PERNYATAAN PRIBADI
Jawablah pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia.
1. Mengapa Anda berhak menerima Beasiswa?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Jelaskan mengapa pilihan bidang studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda
nantinya?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan Beasiswa ini?
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. PERTANYAAN ESEI
Jawablah pertanyaan di bawah ini secara singkat (minimal 5 kalimat) dalam Bahasa Inggris pada kotak yang disediakan.

In your opinion, what are the key factors for a person to be successful?
Pernyataan tertulis:
Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir
pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan
Beasiswa ini apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan
sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar.
Saya menyetujui bahwa Ukrida dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang
menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.
Tanggal…………………………………….
Nama
…..…………………………………….
Tanda
tangan…..………………………
5