Incisi Pada Pembedahan Oncologi

Referat Bedah Onkologi
Incisi Pada
Pembedahan
Oncologi
OLEH:
dr.Azis Aimaduddin.AI
Pembimbing:
Dr. K.Yuliyarsa, SpB, K-Onk
Sub BAGIAN BEDAH ONCOLOGY
Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah
FK UNS - RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2016
1
TINJAUAN PUSTAKA
Bedah onkologi adalah cabang ilmu kedokteran dalam hal ini ilmu bedah yang
mempelajari penyakit akibat tumor. Onkologi berasal dari bahasa Yunani, yaitu
oncos yang berarti massa atau tumor, dan logos yang berarti ilmu. Neoplasma
berasal dari kata bahasa Yunani, yaitu
neos
yang berarti baru dan
plasein
yaitu jaringan bentukan yang abnormal. Prinsip - prinsip bedah onkologi meliputi
epidemiologi tumor, biologi tumor yang terdiri dari karsinogenesis, genetik,
etiologi kanker atau karsinogen, diagnosis d a n s t a d i u m k a n k e r , d a n t e r a p i
kanker.
Terapi pembedahan didasarkan pada suatu konsep bahwa suatu kanker
berasal dari penyakit lokal yang kemudian meluas (infiltrasi) pada jaringan
sekitarnya
secara
langsung
(Perkontinuitatum)
maupun
menyebar
secara
hematogen atau limfogen ke tempat tempat yang jauh.
Berdasarkan konsep diatas maka tujuan pembedahan tumor adalah :
1.
2.
3.
4.
Mengangkat tumor primer beserta penyebarannya.
Mencegah local residif
Memperlama ”disease free interval
Meningkatkan survival rate.
Sebagian jenis kanker dapat diterapi dengan tindakan pembedahan yaitu dengan cara
mengangkat seluruh jaringan tumor beserta jaringan normal disekitarnya yang diperkirakan
sudah terinfiltrasi oleh tumor tersebut, jika tumor masih bersifat operable, sedangkan tumor
yang inoperable adalah tumor yang sudah metastase jauh dan banyak.
Hal hal yang dapat dipergunakan sebagai pegangan dalam menentukan
operabilitas suatu tumor yaitu :
1. Luas tumor Diukur dengan satuan centimeter ke segala arah, lalu dibuat
suatu
sketsa
dengan
keterangan
yang
menggambarkan
hubungan
jaringan tumor dengan jaringan sekitarnya.
2. Metastase Dinilai dengan cara menentukan KGB regional atau KGB
ditempat
lainnya
yang
membesar.
Diperlukan
pula
pemeriksaan
2
penunjang yang dapat membuktikan adanya metastase jauh ke organorgan lainnya.
3. Kecepatan tumbuh tumor (Tumor Doubling time) Diperkirakan dengan
menghitung ukuran dan volume perluasan tumor ke suatu jurusan dalam
kurun waktu tertentu.
4. Gambaran mikroskopik Pemeriksaan Histopatologi dari hasil biopsy diperlukan
untuk menentukan terapi lanjut yang akan dilakukan
5. Sifat kimiawi dan biologi tumor.
Jika pembedahan telah dipilih sebagai terapi pada kanker maka tindakan
pembedahan harus dilakukan secara benar dengan memperhatikan prinsip prinsip onkologi. Hasil yang diharapkan dari tindakan pembedahan tunor secara
umum adalah : Menghilangkan sel- sel tumor dari jaringan tubuh dan mencegah
timbulnya residif ( daerah yang bebas tumor baik secara makroskopik maupun
secara mikroskopik).
Untuk mencegah residif pasca pembedahan , maka prinsip prinsip onkologi
dalam tindakan operatif pembedahan maupun biopsi harus diterapkan meliputi :
1. Tidak memakai anestesi infiltrasi (bius lokal ).
Karena dengan anestesi infiltrasi, sel kanker dapat didorong menyebar oleh jarum
suntik, juga tekanan yang ditimbulkan oleh cairan obat bius lokal dapat menyebabkan
penyebaran selkanker.
2. Tidak menekan nekan massa tumoir
3. Masa tumor tidak boleh ditarik-tarik. Tekanan maupun tarikan pada masa tumor akan
menyebabkan kapsul dan masa tumor atau kanker akan pecah, sehingga terjadi
penyebaran
4. Tumor harus diangkat dengan jaringan sehat sekitarnya. Saat mengangkat tumor,
tidak boleh langsung memotong tumornya, tetapi harus dengan jaringan sehat
sekitarnya ,bisa 1-3 cm bahkan lebih, diluar batas tumor, supaya akar-akar tunor atau
kanker ikut terangkat
5. Daerah kelenjar diangkat dalam satu kesatuan dengan tumor primernya. Contohnya
pada operasi kanker payudara, maka kelenjar getah bening ketiak harus dibersihkan
dan diangkat bersama kanker payudaranya.
6. Bekas biopsi, bekas operasi yang tidak radikal atau bekas punksi jarum jangan dibuka
atau diincisi kembali, karena daerah ini dianggap sebagai bagian dari tumor sehingga
harus ikut terangkat dalam satu preparat bersama masa tumor primernya pada saat
operasi definitive Jika terpaksa harus membuat sayatan biopsi pada tempat-tempat itu,
maka luka insisi tersebut harus ditutup rapat dengan jahitan sub-kutikuler dan pada
3
permukaan atasnya disemprotkan cairan penutup luka kemudian dibungkus dengan
pelastik khisus secara off-site.
7. Permukaan tumor yang berulkus, tempat melekatnya tumor yang berulkus atau tempat
dimana tumor telah mencapai lapisan serosa, harus ditutup atau dikoagulasi dengan
tujuan agar tidak ada tumor yang mengkontaminasi daerah operasi.
Incisi pembedahan selalu dirancang berdasarkan Landmark anatomi tertentu. Tanpa
pengetahuan yang tepat tentang bagian anatomi, operasi tidak dapat dimulai .
Ahli bedah ketika merencanakan jenis incisi harus mempertimbangkan beberapa hal
ketika melakukan operasi . Dalam melakukannya, Lima penting harus dicapai (Zinner et al,
1997):
1. Aksesibilitas
Sayatan harus memberikan paparan langsung dan tepat , dengan memberikan ruang yang
cukup untuk prosedur yang akan dilakuka. Paparan sangat difasilitasi tidak hanya oleh
sayatan dibuat dengan baik, tetapi bisa juga dengan menggunakan alat dari retractor, posisi
tubuh pasien di meja operasi, dan pencahayaan yang optimal.
2. Extensibility
Sayatan harus bisa dilebarkan atau dipanjangkan ketika expose operasi tidak mencukupi,
dengan tetap mempertahankan
struktur – struktur penting. Sayatan harus extensible
dalam arah yang akan memungkinkan untuk setiap kemungkinan pembesaran lingkup
operasi.
3. Security
Penutupan luka harus kuat dan dapat diandalkan. Idealnya, harus meninggalkan dinding
kulit dengan integritas sebanding.
4. Expose
Sayatan harus tidak hanya memberikan espose dan akses langsung ke anatomi yang akan
dibedah tetapi harus juga menyediakan ruang yang cukup untuk operasi yang akan
dilakukan (Velanovich, 1989)
5. Estetik .
Langer ( 1861) mempelajari dan luka-luka incisi pada mayat dan hasilnya diterbitkan
sebagai representasi skematis dari garis ketegangan kulit normal untuk semua daerah
tubuh.
4
Norman dan Bramley (1990) memberikan pedoman tertentu untuk sayatan secara umum
yaitu :
-
Sayatan harus didasarkan pada prinsip-prinsip anatomi.
Sayatan harus jelas Landmark anatominya
Sayatan harus dirancang untuk memberikan perlindungan saraf penting di sekitar
-
misalnya n. auriculo dan n. fasialias di wilayah parotis.
Sayatan harus memberikan relatif darah bidang kurang.
Sayatan harus memberikan visibilitas yang sangat baik dari lesi
harus cepat dan yakin dijalankan.
Sayatan tidak rumit dalam perbaikan nya atau penutupannya
harus memberikan hasil kosmetik yang baik dengan sequalae fungsional yang
-
minimal.
harus mudah diajarkan.
Krueger (1989) lebih lanjut menambahkan bahwa ketika melakukan sayatan, kulit harus
ditarik dan menandai garis sayatan tersebut .Sayatan harus tegak lurus pada kulit dan benarbenar melalui itu.
Langer ( 1861) mempelajari dan luka-luka incisi pada mayat dan hasilnya diterbitkan
sebagai representasi skematis dari garis ketegangan kulit normal untuk semua daerah tubuh.
Kocher (1907) ditetapkan prinsip bahwa sayatan bedah harus dilakukan sepanjang
jalur tersebut ( Langer Line ) yaitu garis ketegangan kulit normal, dengan cara ini pada saat
penutupan kulit jumlah ketegangan dan bekas luka yang dihasilkan akan minimal.
Di dalam dermis, sebagian besar berkas serabut – serabut kolagen berjalan sejajar.
Insisi bedah pada kulit yang dilakukan disepanjang atau antara berkas – berkas ini
menimbulkan kerusakan minimal pada kolagen sehingga luka yang sembuh dengan sedikit
jaringan parut. Sebaliknya, insisi yang dibuat memotong berkas – berkas kolagen akan
merusaknya dan menyebabkan pembentukan kolagen baru yang berlebihan sehingga
terbentuk jaringan parut yang luas dan jelek. Arah berkas – berkas kolagen ini dikenal
sebagai garis insisi ( garis Langer ), dan garis – garis ini cenderung berjalan longitudinal pada
extremitas dan melingkar pada leher dan batang badan.
5
Jenis-jenis operasi kanker
1.
Reseksi Lokal
Pengangkatan tumor dan jaringan sekitarnya yang memenuhi prinsip prinsip onkologi adalah 2 cm diluar daerah yang dianggap tidak ada
tumor. Reseksi lokal adekuat untuk neoplasma dengan gradasi rendah,
tidak infiltrasi ke jaringan sekitarnya, tanpa adanya ektensi ke kelenjar
getah bening regional dan belum bermetastase jauh. Contohnya Basal Sel
Karsinoma, Tumor jinak mammae, dan Tumor campuran kelenjar parotis.
2.
Reseksi Lokal Radikal
Pengangkatan tumor dan jaringan sekitarnya yang lebih luas lagi, pada
tumor yang telah menginfiltrasi luas jaringan sekitarnya. Pada reseksi
lokal radikal, jaringan normal yang luas antara batas eksisi massa tumor
dapat berfungsi juga sebagai barrier yang mencegah sel tumor masuk
kedalam saluran limfe maupun pembuluh darah. Contoh tumor yang
sering dilakukan reseksi jenis ini adalah soft tissue sarcoma, carcinoma
gaster dan esofagus.
6
Tindakan reseksi lokal radikal dapat juga dikerjakan untuk suatu tumor
yang telah dilakukan biopsi atau eksplorasi sebelumnya, karena kutis,
subkutis, fascia dan otot juga ikut diangkat sebagai suatu soft tissue
sarcoma letak dalam diantara otot atau didalam otot itu sendiri maka
tindakan reseksi lokal radikal adalah dengan mengangkat bundle otot dari
origo sampai insersinya, termasuk didalamnya fascia, pembuluh darah,
syaraf, jaringan ikat serta kulit yang berdekatan dengan lesi tumor. Hal ini
dilakukan karena soft tissue sarcoma mempunyai kecenderungan untuk
berinfiltrasi sepanjang fascia dan otot yang letaknya cukup jauh dari lesi
tumornya.
3.
Reseksi Radikal dengan Eksisi Limfatik secara End-Block
Reseksi dilakukan pada neoplasma primer beserta KGB regional dan
saluran limfatiknya, karena ada sebagian neoplasma bermetastase secara
limfogen. Kondisi anatomis terbaik dan menguntungkan adalah jika
terdapat aliran limfatik tunggal dari lesi tumor KGB regionalnya. Tehnik
operasi ini banyak dipakai sebagai terapi standar dibidang bedah mulut,
laring, faring, daerah colon, rektum, tumor testis, melanoma maligna
serta tumor cervix dan uterus. Kecuali pada tumor lidah dan carsinoma
mammae, end-block tetap dilakukan walaupun tumor belum
bermetastase. Prinsip ini pertama kali diterapkan oleh Mayer dan Halsted
pada tindakan operasi kanker payudara, awal abad ke-20.
4.
Pembedahan supra radikal ( Bedah Ekstentif)
Tehnik pembedahan yang dilakukan sebagai terapi tumor yang tumbuh
lambat dan mencapai ukuran yang sangat besar serta berinfiltrasi ke
jaringan sekitar tanpa metastase jauh. Kasus-kasus ini biasanya inoperable sehingga operatornya haruslah seorang ahli bedah onkologi
yang berpengalaman.
5. Pembedahan Diagnostik
7
Biopsi atau pembedahan diagnostik bertujuan memperoleh sediaan jaringan yang cukup
untuk melakukan diagnostik lengkap. Saat berlangsungnya pembedahan dapat dibuat sediaan
beku agar segera dapat diperoleh keterangan tentang jinak/ganasnya tumor untuk
merencanakan tindakan segera selanjutnya. Untuk diagnosis ini kadang dilakukan biopsi
insisi dimana hanya sebagian jaringan tumor yang dikeluarkan.
6.
Pembedahan pada Kanker yang rekurens
Pembedahan yang dilakukan pada kanker yang mengalami rekurens lokal dengan derajat
keganasan rendah, tumbuh lambat dimana reksesi ulang akan memberikan waktu remisi yang
cukup lama. Contoh soft tissue sarcoma yang residif, basal sel karsinoma dan epidermoid
carcinoma.
7.
Pembedahan Sekunder (Reseksi Metastase Tumor)
Reseksi dari metastase tumor kadang-kadang dapat memberikan penyembuhan sementara,
biasanya pada jenis tumor yang tumbuh lambat. Reseksi dapat dilakukan terutama bila lesi
berbentuk soliter, misalnya segmentom atau lobektomi pada soft tissue sarcoma yang
bermestatase berupa fokus tunggal di paru.
8.
Pembedahan Paliatif
Pembedahan yang tidak bertujuan menyembuhkan tetapi untuk tujuan mengurangi atau
meringankan
gejala,
beratnya
penyakit,
memperbaiki
vitalitas
sementara
serta
memperpanjang usia penderita. Pembedahan paliatif juga bermanfaat untuk mengeluarkan
tumor yang mengganggu atau bertukak pada penderita yang tumornya tidak dapat diatasi lagi
dengan rdaioterapi dan kemoterapi. Contohnya : colostomy atau gastro-jejenostomi untuk
menghilangkan obstruksi pada carcinoma usus, tindakan dekompresi untuk menghilangkan
penekanan pada syaraf atau medulla spinalis (mengurangi nyeri, mencegah terjadinya nyeri
yang lebih fatal atau kelumpuhan).
9.
Pembedahan Sitoreduktif
Pembedahan ini sering disebut juga pembedahan debulking, yang dilakukan apabila massa
tumor ganas tidak dapat dikeluarkan seluruhnya karena alasan teknis. Tujuan pembedahan ini
adalah untuk mengeluarkan sebanyak mungkin massa
tumor dengan harapan bahwa
kemoterapi dan atau radioterapi pasca operatif dapat menanggulangi sisa massa tumor yang
tertinggal.
8
10. Pembedahan beku dan kauterisasi
Pembedahan beku sangat berguna pada perdarahan atau reseksi tumor yang berulkus,
berabses atau nekrotik. Tumor dapat dicapai dengan cara endoskopi. Contohnya pada
penderita carsinoma rektum yang tidak dapat dioperasi secara radikal yang berat. Operasi
dengan cara ini umumnya bukan tindakan bedah radikal dan kuratif.
11. Pembedahan Interval
Pembedahan interval merupakan pembedahan yang dilakukan setelah pasien menerima terapi
pendahuluan baik kemoterapi maupun radioterapi. Tujuannya untuk mengontrol lokal tumor.
Biasanya digunakan pada terapi osteosarcoma, ewings sarcoma dan rhabdomyosarcoma.
9
Jenis- Jenis Incisi pada Oncology
Incisi Pada Keganasan Kulit
Jenis Tumor
Batas Safety
Melanoma
Margin
1 – 2 cm
Maligna
Squamous Sel
1 cm
Ca
Basal sel Ca
0,5 – 1 cm
Incisi pada melanoma Maligna
10
Incisi Pada Basalioma
Incisi Pada Sarcoma Jaringan Lunak
Incisi pada Sarcoma jaringan Lunak yang resectable dengan minimal
safety margin 2 cm. Pada pembedahan kuratif harus mendapatkan kuratif
wide margin yaitu 2 – 5 cm . didalam pembedahan harus dihindarkan
enukleasi, karena sel-sel sarcoma biasanya telah menembus
pseudokapsul dari tumor.
11
12
Incisi Pada Head-Neck
Maxillofacial incisions
(A) submandibula sayatan: sayatan ini digunakan untuk pendekatan ramus mandibula
ekstraoral dalam kasus trismus berat, pembatasan pembukaan rahang, mulut kecil atau
prognathism mandibula yang parah. Hal ini dibuat satu jari luasnya di bawah batas bawah
ramus (Gambar 1
Fig. 1. Commonly used skin incisions. A, Submandibular. B, Risdon. C, retromandibular D,
preauricular, E. Gillies, F. Lateral Eyebrow
Fig.2. The Al Kayat and Bramley modification of the preauricular approach
Incisi Pada radical Neck Disection
13
Lateral Utility incision Lahey’
Apron flap incision
Modified Schobinger's incision
Incisi Pada Biopsi
Syarat Biopsi
14
-
tidak boleh membuat flap
dilakukan secara tajam
tidak boleh memasang drain
letaknya dibagian tumor yang dicurigai
garis incise haru memperhatikan rencana terapi definitive ( diletakkan dibagian yang
akan diangkat pada saat operasi definitive )
15
DAFTAR PUSTAKA
1.
Lukitto,P : Sejati, F Terapi Bedah Pada tumor. Sub bagian oncology. Bagian Ilmu
2.
3.
4.
5.
Bedah. FK Unpad/RSHS Bandung 1982
Protokol PERABOI, 2010
Sjamsuhidajat,R. Jong WD:Buku ajar Ilmu Bedah edisis revisi. EGC. Jakarta.1997
Jaimanti Bakshi1, Naresh K,Neck Dissection Techniques and Complications, 2010
Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H. Maingot’s abdominal operations In: Incisions,
closures and management of the wound. Ellis, H. (Edr), 10th Edn. Prentice Hall
International Inc. N. Jersey, pp. 395-426. (1997).
6. Jacob Bickels, James Jelinek, Biopsy of Musculoskeletal Tumors, Malawer Chapter
02 21/02/2001.
16