Otot Bantu pernapasan ikut aktif hingga terlihat retraksi







Otot Bantu pernapasan ikut aktif hingga terlihat retraksi-retraksi pada inspirasi.
Makin kecil anak makin jelas retraksi ini oleh karena dinding thorax masih fleksibel.
Juga terlihat pernapasan cuping hidung.
Hyperinflasi thorax (barrel shaped) :
 Diameter anteroposterior bertambah
 Hypersonoor (hyperresonance)
 Diaphragma rendah mendorong hepar ke bawah menjadi lebih mudah diraba
 Demping (redup) hepar dan jantung menyempit
Cyanosis (pada bentuk yang berat)
Frekuensi respirasi dan gejala cyanosis perlu diperhatikan pada observasi sebagai
indewk dalam menentukan beratnya penyakit secara klinis. Pada umumnya terdapat
hubungan yang sebanding antara penurunan tekanan O2 arteriel dengan peningkatan
frekuensi respirasi. Walaupun demikian selalu harus diingatkan bahwa hypoxemia
yang berat dapat terjadi depresi pusat pernapasan. Hingga frekuensi respirasi menjadi
lambat. Bila frekuensi respirasi meningkat sampai lebih dari 60 kali permenit
biasanya juga sudah terjadi adanya retensi CO2. Adanya cyanosis tergantung dari
beberapa factor, misalnya :
 Jumlah reduced Hb dalam sirkulasi
 Aliran darah pada sirkulasi kulit
Walaupun cyanosis penting untuk menentukan hypoxemia , ini tidak selalu berarti
bahwa bila tidak ada cyanosis tidak ada hypoxemia oleh karena sampai tekanan O2
arteriel 50 mm air raksa kadang-kadang cyanosis tidak terlihat oleh karena masih di
atas tekanan O2 darah vena yang normal.
Antara 1-2 % kasus akan mengalami respiratory failure oleh karena :
Kelelahan fisik
Anak kecil relatif lemah
Akan lebih mudah bila terdapat penyakit lain misalnya : congenital heart disease.
Dehydrasi : dapat terjadi oleh karena intake yang kurang dan penguapan melalui
paru-paru akibat hyperventilasi.
Auscultasi : yang paling khas ialah adanya ronchi halus yang basah yang tersebar luas
yang kadang-kadang terdengar nyaring. Ronchi juga terdengar pada ekspirasi. Bila
obstruksi berat hingga ventilasi paru-paru amat berkurang maka auscultasi tidak akan
terdengar kelainan. Ekspirasi tidak selalu memanjang oleh karena obstruksi jalan
nafas tidak terjadi merata di seluruh paru-paru hingga pada saluran nafas yang tidak
mengalami obstruksi terjadi pengeluaran udara dengan cepat.
LABORATORIUM
Jumlah leukosit normal atau sedikit meningkat. Tidak terdapat neutropenia seperti
penyakit virus pada umumnya.
RADIOLOGIS
Pada kasus normal kadang-kadang terdapat gambaran radiologist yang normal walaupun
hamper selalu terdapat hyperinflasi terutama pada potret lateral, dimana akan terlihat
gambaran anteroposterior yang memanjang dan diaphragma yang menurun. Pada potret
lateral juga dapat dilihat adanya bayangan udara di depan jantung. Kadang-kadang
terdapat atelektase, kolaps lobuler, infiltrasi alveoli,garis-garis linier karena bronchioli
yang menebal bersama-sama seringkali tampak sebagai daerah konsulidasi, kecil-kecil
dan tersebar yang sulit dibedakan dengan infiltrate atau daerah konsulidasi oleh karena
pneumonia. Hyperinflasi paru-paru mungkin akan terlihat lebih baik bila potret
disamping diambil pada waktu ekspirasi.
DIAGNOSA
Biasanya tidak sulit karena klinik khas :
 Anak berusia dibawah 2 tahun
 Didahului oleh gejala upper respiratory tract infection, kemudian disusul oleh
terjadinya respiratory distress dalam waktu yang singkat dengan wheezing.
 Dan thorax yang hyperinflated dengan ronchi basah yang tersebar luas.
 Diagnosa laboratories yang rutin tidak banyak membantu. Penentuan adanya
respiratory syncytial virus sulit dan lama. Dengan cara yang baru, yaitu
immunofluorescent technique, lebih cepat ; hasil dapat diperoleh dalam 12 jam. Positif
biasanya 4-5 hari pertama sakit. Pemeriksaan gas darah dapat menentukan beratnya
keadaan :PaO2 rendah dan PaCO2 normal atau meningkat.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Asthma Bronchiale
Merupakan masalah, artinya sering sulit, terutama bila terjadi pada anak usia 2 tahun,
oleh karena bronchiolitispun dapat timbul oleh karena reaksi alergi terhadap R.S. virus.
Namun demikian, umumnya asthmaterdapat pada usia lebih dari 9-12 bulan, tapi
terbanyak di atas usia 2 tahun. Perlu pula diketahui, bahwa 10-30 % dari anak yang
menderita bronchiolitis setelah agak besar menjadi penderita asthma.
Yang dapat membantu diagnosis asthma diantaranya, ialah :
 Anamnesa keluarga : penderita asthma positif atau penyakit atopik
 Serangan asthma lebih dering berulang atau episodic
 Mulai lebih akut seringkali tidak perlu didahului oleh adanya infeksi saluran
pernapasan bagian atas.
 Ekspirasi yang sangat memanjang
 Ronchi lebih terbatas
 Pulmonary inflation lebih ringan
 Laboratoris ditemukan eosinophilia
 Reaksi terhadap bronchodilator pada umumnya nyata, juga epinephrine.
2. Bronchopneumonia
Seringkali sangat sulit, lebih-lebih bila pada bronchiolitis terdapat infeksi sekunder
bakteri atau pada pneumonia terjadi generalized obstrucyive emphysema.
Beberapa pegangan :
Pneumonia primer jarang pada usia dibawah 2 tahunkecuali oleh staphylococcus
Umumnya tidak terdapat gejala obstructive emphysema atau bila ada tidak menonjol
Pneumonia dapat oleh R.S virus tapi pada anak yang lebih besar.
Bila oleh karena infeksi bakteri suhu tinggi dan terdapat neutrophil lekositosis
Kejala konstitusi (toksik) lebih nyata
Wheezing jarang positif
Pada perkusi terdapat gejala konsulidasi (redup-pekak)
Gejala phusik umumnya lebih terbatas, hingga terdapat asymetri thorax
Pada pemeriksaan radiologist daerak konsulidasi dan infiltrate lebih kelas.
3. Bronchitis Acuta
 Gejala obstruksi dan gangguan pertukaran tidak nyata atau ringan. Ronchi : basah,
kasar.
 Dapat berkembang menjadi bronchiolitis.
4. Pertusis
 Pada anak kurang dari 1 tahun dapat mirip sekali
 Laboratories terdapat limfisitosis lebih dari 15000/mm kubik
5. Morbili
Pada morbili dapat terjadi bronchiolitis
Effluoresensi kulit khas terjadi
6. Influenza
Dapat terjadi bronchilitis. Gejala sakit kepala dan gejala konsitusi (loesu) menonjol
7. Tuberkulosa
Dibedakan dengan biakan, pemeriksaan radiologist dan tuberculin test
8. Cystic Fibrosis Pancreas
 Anamnesa keluarga, dan anamnesa umum
 Pemeriksaan fisik
 Seringnya infeksi respirasi
 Chlorida atau sweat test
9. Croup (Laringotracheobronchitis)
 Serak
 Stridor menonjol
 Biasanya pada anak lebih besar
10. Benda asing/ kelainan congenital di daerah Tracheobronchial
Biasanya mudah diketahui dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, bronchoscopy dan
pemeriksaan radiologist.
11. Heart failure & Pulmonary Edema
 Dapat diketahui dengananamnesa yang cermat dari perjalanan klinis
 Biasanya terdapat :
 Gangguan pertumbuhan
 Jantung yang membesar
 Murmur
 Hepar membesar progresif (bukan terdorong)
 Dibantu pemeriksaan radiologist dan ECG
12. Tachypnea & air hunger oleh karena metabolic asidosis, keracunan salicylat :
Dibedakan dengan :
 Anamnesa
 Phisik terdapat respirasi yang cepat dan dalam
 Analisa darah
 Pemeriksaan urine
KOMPLIKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Infeksi sekunder oleh bakteri : menyebabkan terjadinya bronchopneumonia
bacterial dan otitis media.
Klinis akan dijumpai: febris, leukositosis, gambaran radiologist memburuk
Cardio-respiratory collaps :
gejalanya adalah: anak lemas, respons terhadap rangsangan: negative, mottling pada
extremitas, nadi cepat dan lemah, kadang-kadang bradikardi
Asthma di kemudian hari:
Interrelasinya belum jelas benar. Dilaporkan hamper 50% mendapat wheezing yang
berulang-ulang dan 60 -75 % diantaranya (10-30% dari kasus) menderita asthma
setelah anak besar.
Pneumothorax atau pneumomediastinum: amat jarang
apnoeic spells:
terutama sering pada bayi dibawah 2 bulan, kadang-kadang pada usia dibawah 6
bulan. Mungkin bersifat reflektoris. Biasanya respirasi timbul lagi secara spontan
dalam 30 detik. Dapat terjadi berulang-ulang. Dapat terjadi pada anak yang lebih
besar yang lemah sekali atau sakit berat. Pada keadaan ini apneunya biasanya
berlangsung lebih lama dan lebih sulit diatasi
gejala tiba-tiba memeberat
sering kali kesulitan respirasi tiba-tiba bertambah dan malah kadang-kadang menjadi
kolaps. Hal ini dapat disebabkan oleh: intake cairan yang kurang dan konsentrasi O2
yang diberikan tiba-tiba berkurang.
dehidrasi: karena intake yang kurang atau kehilangan cairan melalui respirasi
meningkat.
anemia
PROGNOSIS
Keadaan penyakit seperti dikatakan dapat dievaluasi dari PaO2 yang menurun, PaCO2
yang meningkat, frekuensi respirasi atau adanya cyanosis. Pada gambar berikut dapat
dilihat hubungan antara PaO2, PaCO2, dan frekuensi respirasi. Dapat dilihat PaCO2 telah
kabala normal pada hari ke-5 PaO2 pada hari ke 11.
Angka kematian akibat bronchiolitis rendah berkisar antara 1-5%. Malah dengan
perawatan yang cermat, angka kematian dapat ditekan sampai dibawah 1 persen,
kematian biasanya disebabkan oleh:
prolong apneu spells
asidosis respiratorik berat yang tidak terkompensasi
dehidrasi berat yang tidak segera ditanggulangi
akan meningkat apabila disertai dengan kelainan lain
seperti penyakit jantung congenital, cystic fibrosis pancreas.
Bronchiolitis pada bentuk yang ringan pada umumnya sembuh tanpa sequilae,
pada yang berat kemungkinan dikemudian hari anak sering mendapat penyakit respirasi,
kadang-kadang dapat terjadi kelainan mukosa yang permanent akibat bronchiolitis yang
berat.
Terapi
Oleh karena adanya fase kritis, walaupun berlangsung singkat, pada umumnya anak
memerlukan perawatan dirumah sakit karena perlu pengawasan yang cermat dan
mengurangi aktifitas atau tindakan yang tidak perlu sampai seminimal mungkin. Pada
umumnya, terapi lebih banyak bersifat suportif karena penyebab utamanya adalah infeksi
virus. Pada dasarnya terapi bronchiolitis terdiri dari:
1. Oksigen
Hypoxomia pada umumnya sulit diketahui secara klinik oleh karena itu dilanjutkan
senantiasa memberikan oksigen (cukup dengan konsentrasi 40 persen), kecuali pada
kasus yang sangat ringan. Jadi dengan demikian bronchiolitis oksigen diberikan
walaupun tidak ada cyanosis.
Tujuan dari pemberian oksigen ini diantaranya ialah:
-
Menanggulangi dyspnoe
Mengatasi atau mencegah terjadinya cyanosis
Mengurangi kecemasan dan kegelisahan.
Kalau perlu memang dapat diberikan konsentrasi oksigen yang lebih tinggi untuk
mengatasi hypoxemia terutama bila terdapat:
-
Circulatory collaps
Right to left intrapulmonany shunt, namun dengan hati-hati karena dapat
mengganggu cilia dan epithel paru-paru, dan retrolental fibroplasia terutama
pada bayi-bayi kecil atau prematur, tetapi pada umumnya kerusakan paru-paru
terjadi hanya bila pemberian ogsigen konsentrsi tinggi berlangsung sampai
berjam-jam atau berhari-hari. Sebenarnya akan lebih baik kalau dapat
dilakukan pemeriksaan tekanan oksigen arteriel untuk menentukan apkah
pemberian oksigen masih perlu diteruskan. Bila oksigen diberikan pada
penderita hypoxemia yang kronis yang disertai oleh retensi co2 seperti yang
terdapat pada emphysema kronis, pernapasan dapat mengalami depresi yang
dalam. Hal ini terjadi oleh karena pusat respirasi telah menjadi relatif tidak
sensitif lagi terhadap peningkatan tekanan CO2 hingga rangsangan pernafasan
berasal dari tekanan oksigen arteriel yang rendah terhadap chemoreseptor.
Pada bronchiolitis , kemungkinan terjadinya depresi respirasi oleh karena
pemberian oksigen tidak terdapat, mungkin oleh karena bronchiolitis
merupakan penyakit yang akut hingga tidak terdapat waktu yang cukup untuk
terjadinya depresi pusat pernafasan oleh karena peningkatan tensi CO2.
Pemberian oksigen melalui tenda yang konvensipnal kerapkali tidak
menguntungkan oleh karena sedikit saja ada kebocoran akan cepat
menurunkan konsentrasi oksigen didalam tenda walaupun oksigen dialirkan
dengan cukup cepat, Bila bayi kecil sebaiknya pemberian oksigen dilakukan
dalam inkubator. Untuk anak yang lebih besar, sebaiknya diletakan sungkup
plastik kedalam mana dialirkan oksigen yang sudah dilembabkan. Kelebihan
oksigen dapat dikeluarkan dengan membuka lubang yang terdapat dibagian
atas sungkup. Peningkatan CO2 didalam sungkup tidak berarti. Kesulitan
penggunaan sungkup ini kadang-kadang yalah menjaga sungkup tetap dingin.
Masker dapat pula dipergunakan untuk pemberian oksigen., Tetapi aliran
oksigen harus selalu dijaga agar idak terhenti atau sangat berlebihan.
1. Posisi
Bila anak dibaringkan mendatar, isi abdomen cendrung menekan rongga dada dari
bawah. Hal ini tentunya akan menambahkan kesulitan respirasi yang sudah
terdapat. Oleh karena itu sebaiknya anak dibaringkan dengan posisi setengah
duduk kecualiterdapat muntah-muntah.
2. Humiditas
Faedahnya tidak jelas mungkin dapat membantu mengencerkan secret dan
mengurangi hilangnya cairan melalui paru-paru. Bila akan diberikan dilanjutkan
memberikan cold mist.
3. Sedativa
Pemberian sedativa sebaiknya dihindari oleh karena dapat menambah depresi
respirasi, Walaupun anak gelisah, seperti telah disebutkan kegelisahan anak
terutama disebabkan oleh karena adanya hypoxemia yang tentunya akan lebih
rasional bila ditanggulangi dengan pemberian oksigen.
4. Cairan, elektrolit dan kalori
Paling tidak ada 1-2 hari pertama. Dapat diberikan perosal atau parentral. Untuk
mencegah dehydrasi, respiractory acidosis dan kebutuhan kalori.
5. Bantuan pernafasan secara mekanis
- Tidak praktis untuk anak dibawah usia 2 tahun
- Tapi bila harus dikerjakan sebaiknya oleh orang yang sudah berpengalaman
life saving.
- Bila dilakukan oleh orang tidak berpengalaman malah sering kali akan
meningkatkan kematian. Disamping itu kalau PaCO2 masih dibawah 8,6k. Pa
( 66 mmHg ) sebenarnya cukup ditanggulangi secara konservatif dengan
pemberian O2 secara biasa. Malah beberapa penulis menyebutkan sampai
PaCo2 lebih dari 90 mmGh masih dapat diberikan 02 saja.
- Tujuan utamanya yalah untuk mengurangi kelelahan / membantu pernafasan
bila sudah terdapat respiratory failure.
- Biasanya hanya diperlukan 2-3 hari dan oleh hanya 1-2 persen kasus.
- Sebaiknya dengan nasotracheal tube, hati-hati tertekuk atau tersumbat oleh
secret.
6. Antibiotika
Tentang pemberian antibiotika masih terdapat beberapa perbedaan pendapat
tergantung pandangan yang dianut.
a. Golongan yang menganggap tidak perlu:
- Antibiotika tidak perlu karena untuk infeksi virus tidak efektif
- Walaupun diberikan tidak mempengaruhi perjalanan penyakit , dan malah
dikatakan tidak mengurangi kemungkinan infeksi sekunder.
- Kemungkinan terjadinya infeksi sekunder sangat rendah.
- Antibiotika diberikan hanya bila jelas terlihat adanya tanda-tanda infeksi
sekunder.
b. Golongan yang menganggap perlu
-
Sering sekali sulit diketahui adanya infeksi bakteri atau tidak ( ingat
menegakkan diagnosa bronchiolitis kadang-kadang sulit ).
Pengawasan yang cermat tidak selalu mungkin dilakukan.
Karena itu kecuali pada bentuk yang ringan sebaiknya selalu diberikan
antibiotika.
Dianjurkan methicilline dan gentamycin , bila kuman tidak dapat diperiksa
atau anak ada dirumah sakit oleh karena biasanya dirumah sakit infeksi oleh
staphylococcus aureus dan kuman gran negatif.
7. Kortikosteroid
Tidak berfaedah, atau sekurang-kurangnya tidak jelas faedahnya. Ada yang
menganggap mungkin malah merugikan. Oleh karena itu pemakaianya sebaiknya
dibatasi pada kasus yang berat dengan harapan dapat mengurangi reaksi
keradangan dan mengurangi bronchospastme.
8. Bronchodilator
Juga terdapat perbedaan pendapat. Sebagian menganggap tidak berfaedah oleh
karena oedema dinding bronchioli dan penyumbatan lumen akan menghalangi
faedah dari dilatasi bronchus. Malah terdapat anggapan pemberian bronchodilator
( epinephrine, isoproterenol, aminophyllino ) dapat merugikan oleh karena dapat
menambah kegelisahan dan meningkatkan kebutuhan oksigen. Walaupun
demikian harus diakui bahwa kadang-kadang pada beberapa kasus dapat
memberikan perbaikan nyata. Oleh karena itu dapat dicoba bila pada anamnesa
keluarga terdapat asthma atau allergi, tetapi jangan diteruskan kecuali apabila
terlihat adanya efek perbaikan seperti :
- Ventasi membaik ( suara pernafasan mengeras )
- Retraksi-retraksi berkurang
- Cyanosis berkurang atau menghilang
- Frekuwensi respirasi berkurang mendekati normal
9. Bronchoscopi danTrachcostomi
Tidak perlu karena obstruksi pada tingkat bronchioli. Ada juga yang menganggap
ada juga gunanya yaitu untuk mengurangi dead spece, tetapi resikonya terlalu
besar bila dikerjakan pada anak dengan usia yang terlalu muda dan sakit berat.
10. Digitalis
Biasanya jarang sekali diperlukan, kecuali pada bentuk yang berat dengan
tachycardia yang progresif dan pembesaran heper dan lien yang bertambah.
12 Respiratory Stimulant
Misal : Nikethamide
Efeknya tidak spesifik pada pusat pernafasan saja karena itu dapat merugikan.
Dapat dicoba bila sangat terpaksa namun bila tidak tampak efek perbaikan
hentikan.