Lampiran 3. Lembar Informasi Penelitian (Informed Consent

Lampiran 3. Lembar Informasi Penelitian (Informed Consent)
KepadaYth.
Masyarakat desa Pakembinangun, Daerah Istimewa Yogyakarta
Assalamu’alaikum warahmatullohi wabarakatuhu
Mohon perkenalkan nama saya Muhammad Aziz Noorkalam, mahasiswa
S1 prodi Farmasi, fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Universitas
Islam Indonesia. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “Gambaran
Perilaku Masyarakat Terhadap Penggunaan Terapi Dentalgia di Desa
Pakembinangun, Daerah Istimewa Yogyakarta”. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui terapi pengatasan dentalgia atau sakit gigi yang umumnya dilakukan
oleh masyarakat desa Pakembinangun serta membantu menyelesaikan tahap akhir
dalam penyelesaian pembelajaran di Universitas Islam Indonesia. Maka dari itu,
saya sangat mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian ini. Keikutsertaan saudara dalam penelitian ini
bersifat sukarela dan bila saudara menolak untuk menjadi responden maka tidak
dikenakan konsekuensi apapun. Semua informasi yang saudara berikan akan
dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini. Bila nantinya data saudara
dipublikasikan, kerahasiaannya identitas pribadi saudara tetap akan dijaga.
Dalam penelitian ini, saya akan meminta waktu luang saudara untuk
menjawab soal-soal pada kuesioner akan saya serahkan. Bila sewaktu-waktu
saudara membutuhkan penjelasan lebih lanjut, saudara dapat memberitahu saya.
Setelah saudara mendengar/membaca maksud dan kegiatan penelitian
diatas, maka saya mohon utuk mengisi nama dan tanda tangan saudara dibawah
ini setelah itu dilanjutkan dengan mengisi kuesioner penelitian yang saya ajukan.
Terima kasih atas kesediaan saudara untuk ikut serta didalam penelitian ini.
Peneliti,
Muhammad Aziz Noorkalam