formulir - Seleksi Jabatan Terbuka

Foto berwarna
Background
warna merah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI JABATAN
Uk. 3x4
PIMPINAN TINGGI MADYA DAN PRATAMA
................
A. DATA PRIBADI PELAMAR
NAMA LENGKAP
:
NIP
:
TEMPAT LAHIR
:
TANGGAL LAHIR
:
JENIS KELAMIN
:
1. Laki-laki
AGAMA
:
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
STATUS PERKAWINAN
:
1. Belum Kawin
BAHASA ASING YANG
:
Inggris
Arab
DIKUASAI
:
Jepang
Jerman
ALAMAT RUMAH
:
TELEPON RUMAH
: NO. HP
EMAIL
:
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok
/
/
2. Perempuan
2. Kawin
3. Janda/Duda
B Belanda
Perancis
Ci
China
lainnya ....
B. ISTRI/SUAMI *)
NAMA
:
TEMPAT LAHIR
:
TANGGAL LAHIR
:
PEKERJAAN
:
/
/
C. DAFTAR ANAK
NO.
NAMA
TGL. LAHIR
L/P
STATUS ANAK
D. RIWAYAT JABATAN
NO.
NAMA JABATAN DAN UNIT KERJA
TMT
JABATAN
NOMOR SK
E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NO.
JENJANG
PENDIDIKAN
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok
JURUSAN
NAMA
SEKOLAH/PERGURUAN
F. PENDIDIKAN DAN LATIHAN JABATAN
NO.
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
TAHUN
PENYELENGGARA
G. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS
NO.
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
TAHUN
PENYELENGGARA
H. KURSUS-KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI
NO.
I.
NAMA KURSUS
TAHUN
PENYELENGGARA
PENUGASAN KE LUAR NEGERI
NO.
NEGARA
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok
TUJUAN PENUGASAN
TAHUN
J. SIMPOSIUM/SEMINAR DALAM DAN LUAR NEGERI
NO.
KEDUDUKAN/
PERAN
NAMA
TAHUN
PENYELENGGARAAN
K. PENGHARGAAN
NO.
NAMA PENGHARGAAN
TAHUN
PENYELENGGARA
L. PRESTASI YANG TELAH DICAPAI
TINGKAT
URAIAN
TAHUN
TINGKAT INSTANSI
TINGKAT NASIONAL
TINGKAT REGIONAL
TINGKAT INTERNASIONAL
Jakarta,
(materai Rp 6000)
Nama
NIP.
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok
2017