surat keterangan dokter untuk penyakit kritis

SURAT KETERANGAN DOKTER
UNTUK PENYAKIT KRITIS
HARUS DIISI DENGAN LENGKAP OLEH DOKTER YANG MENGOBATI / MERAWAT SI SAKIT
Lampiran Daftar Penyakit Kritis
Penyakit Alzheimer, Penyumbatan/Penyempitan Pembuluh Nadi Koroner, Pembedahan Penyakit Pembuluh Aorta, Kematian jaringan
Cortex (lapisan luar) Otak, Kegagalan Sumsum Tulang (anemia apalstik), Radang Selaput Otak oleh Bakteri, Tumor Otak yang jinak,
Kebutaan, Kanker, Penyakit Hati yang menahun/Kronis, Koma, Pembedahan Pembuluh Nadi Koroner, Ketulian, Radang Otak,
Penyakit Paru-Paru Stadium Akhir, Radang Hati yang hebat, Penggantian Klep Jantung, Kehilangan Kemampuan Berbicara (Total),
Luka Bakar yang berat, Pencangkokan Besar Organ Tubuh, Penyakit Neurone Motorik, Ketidaknormalan (Kelainan) syaraf, Distrofi
Otot, dan Infark Jantung
Mohon dapat diberikan secara rinci hal-hal yang diperlukan dalam menentukan/mendiagnosa salah satu penyakit diantara
penyakit-penyakit khusus sebagaimana terlampir dalam daftar diatas pada pasien :
:_______________________________________________________________No. MR____________________________
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
: __________________________________________________________________________________________________
:
Laki-laki
Perempuan_
: __________________________________________________________________________________________________
: __________________________________________________________________________________________________
Keterangan yang dimaksud meliputi :
a. Anamnesa
b.
Gejala dan tanda yang ditemukan
c.
Hasil Pemeriksaan Fisik, (Angiography Report, Lab, CXR, dll)
d.
Diagnosa dan tanggal diagnosa di tegakkan
e.
Pengobatan / Terapi
f.
Tanggal –tanggal konsultasi sebelumnya
g.
Nama dan alamat dokter lainya yang sepengetahuan telah / pernah merawat sebelumnya
h.
Hal-hal lain yang masih dianggap perlu untuk dijelaskan
Untuk memperlancar proses klaim ini, mohon dokter dapat melampirkan hasil laboratorium, pemeriksaan penunjang, dan
hasil-hasil test yang mendukung ditegakkannya diagnosis penyakit di atas
Tempat & tanggal dibuat, _________________________________
Dokter yang merawat,
(____________________________________________)
nama jelas, tandatangan & cap stempel
Mohon surat keterangan ini tidak diberikan kepada pasien atau keluarganya, tetapi dikirim langsung kepada
PT AJ Sequis Life yang akan memperlakukan informasi ini dengan penuh kerahasiaan
PUSAT LAYANAN NASABAH
Sequis Center Lt Dasar Jl. Jend. Sudirman No.71 Jakarta 12190 Tel.(62-21) 2994 2929 Fax.(62-21) 5223 260 Email : [email protected] Web : www.sequislife.com