FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA SIME DARBY

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA
SIME DARBY
Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam formulir pendaftaran beasiswa ini
dan agar diperhatikan seluruh instruksi yang tertulis
Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini
yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda silang (x) pada bagian dokumen yang telah
disertakan.
Kelengkapan Dokumen:
‡ Melengkapi dan menandatangani seluruh formulir pendaftaran
‡ Foto kopi sertifikat penghargaan selama masa SMA/ Kuliah yang telah dilegalisir (bila ada)
‡ Fotokopi laporan transkrip nilai akademik dari semester 1 (satu) sampai terakhir dari Universitas/Institut
bersangkutan.
‡ Foto kopi kartu keluarga
‡ Foto kopi KTP/SIM/Pasport yang masih berlaku
‡ Bukti penghasilan orang tua (dapat disusulkan pada proses seleksi berikutnya)
−
−
−
−
−
Mohon ketik atau tulis dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan
tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak sesuai dengan Anda. Beri tanda silang (x) pada kolom yang sesuai
Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke alamat di bawah via pos atau
email. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan foto kopi pendaftaran. Kelengkapan
dokumen akan menjadi pertimbangan saat evaluasi nanti
Kami akan mengevaluasi formulir pendaftaran dan dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh
persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan
selanjutnya
Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai transkrip akademik.
dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran
Formulir pendaftaran Anda harus sudah dikirimkan paling lambat pada tanggal 30 April 2009 (via email atau
cap pos). Formulir pendaftaran yang telah melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan.
Pengiriman via pos ke alamat berikut:
Minamas Plantation
Up. General Manager HRM
Plaza Sentral Lt. 5
Jln. Jend. Sudirman Kav. 47
Jakarta Selatan 12930
Atau melalui email ke:
[email protected] atau [email protected]
Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Sime Darby
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA
SIME DARBY 2009
1.
DATA PRIBADI
Pas foto 3 x 4
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal lahir
Jenis
kelamin
/
Alamat surat menyurat
Alamat tetap
Telepon / Faksimili
Telepon rumah /
Faksimili
Telepon genggam
/
E-mail
Apakah Anda Warga
Negara Indonesia
‡ Ya
‡ Tidak
Apakah saat ini Anda
menerima beasiswa
dari lembaga lain
‡ Ya
‡ Tidak
2.
‡ Laki-laki ‡ Perempuan
/
/
No KTP/ SIM/Passport
ASAL UNIVERSITAS/INSTITUT, FAKULTAS DAN JURUSAN
Universitas/Institut
Fakultas
Jurusan
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Mohon menyertakan nama,!okasi dan masa pendidikan Seko!ah Menengah Pertama/sederajat dan Seko!ah Menengah Atas/sederajat Anda .
Mu!ai!ah dari jenjang pendidikan terakhir.
Nama Institusi
Lokasi
Tanggal
Masuk
Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Sime Darby
Tanggal Gelar/Diploma
Lulus
Kelulusan
Bidang studi
Nilai
rata-rata
4.
KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang anda ikuti/terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan
informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Organisasi
5.
Lokasi
Tanggal Tanggal
Masuk
Keluar
Jabatan
Aktivitas
PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari
penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Institusi
6.
Tanggal
Penghargaan
Diterima
Deskripsi Penghargaan
AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun terakhir.
Nama/ Jenis Aktivitas Sosial
Tahun
Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Sime Darby
Deskripsi Kegiatan
7. KONDISI EKONOMI
Saat ini Anda tinggal di?
Tagihan listrik / per bulan
‡
‡
‡
‡
‡
Apakah Anda memiliki tanggung
jawab untuk menafkahi keluarga?
Rumah sendiri
Dengan orang tua
Dengan saudara
Kontrakan/Kos
Lain-lainnya:
Rp.
‡ Tidak
Pendapatan Anda Per bulan (Nett)
Rp.
Biaya pengeluaran Anda per
bulan
Rp.
Kos / per bulan
Rp.
Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan
yang Anda / Orang tua miliki
‡ Mobil
‡ Motor
‡ Ya
‡ Lain-lainnya:
8. DATA KELUARGA/ORANG TUA
Nama Ayah
Nama Ibu
Tanggal lahir
Tanggal lahir
Alamat rumah
Alamat rumah
Tel. / HP
Tel. / HP
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
Pendidikan terakhir
Usia
Pendidikan terakhir
SMA atau di bawahnya
S1
S2
Lainnya, _______________
Nama institusi pendidikan:
Lokasi institusi pendidikan:
Lokasi institusi pendidikan:
‡ Hidup
‡ Meninggal
‡ Hidup
‡ Meninggal
‡ Bekerja
‡ Tidak
‡ Bekerja
‡ Tidak
Nama perusahaan :
Nomor Telepon
:
Jabatan
:
Status/Profesi/
Penghasilan
Nama Saudara
Kandung
SMA atau di bawahnya
S1
S2
Lainnya, _______________
Nama institusi pendidikan:
Status/Profesi/
Penghasilan
Nama perusahaan :
Nomor Telepon
:
Jabatan
:
Pendapatan bersih / bulan (apabila
bekerja)
Pendapatan bersih / bulan (apabila
bekerja)
Rp.
Rp.
Pendidikan
Terakhir
(SMU atau di
bawahnya, S1,
S2)
Nama Institusi
Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Sime Darby
Lokasi
Institusi
Pekerjaan
Terbaru
Nama Perusahaan
9. PERNYATAAN
Pernyataan tertulis:
Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti
sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan beasiswa Sime Darby apabila telah memberikan informasi yang
tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang
tidak benar.
Saya menyetujui bahwa Program Beasiswa Sime Darby dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen
yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.
TANGGAL:
/
/
NAMA LENGKAP:
Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Sime Darby
TANDA TANGAN: