38 perbedaan pengaruh suplementasi zat besi peroral dan

PROFESI, Volume 13, Nomor 1, September 2015
PERBEDAAN PENGARUH SUPLEMENTASI ZAT BESI PERORAL DAN
PARENTERAL TERHADAP LINGKAR KEPALA LAHIR ANAK TIKUS PUTIH
(RATTUS NORVEGICUS) STRAIN WISTAR HAMIL ANEMIA
THE DIFFERENCE EFFECT BETWEEN ORAL AND PARENTERAL IRON
SUPPLEMENTATION ON HEAD CIRCUMFERENCES OF THE INFANT
OF ANEMIC PREGNANT WISTAR RAT (RATTUS NORVEGICUSS)
Retno Dewi Noviyanti
S1 Ilmu Gizi, Stikes PKU Muhammadiyah Surakarta
email: [email protected]
Abstrak
Anemia defisiensi besi selama kehamilan dapat meningkatkan risiko abortus, terjadi kematian
intrauterine, persalinan prematuritas tinggi, BBLR (<2,5 kg), kelahiran dengan anemia, cacat
bawaan, intelegensi rendah (cacat otak), retardasi mental, kematian neonatal, asfiksia intra
partum. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan pengaruh suplementasi zat besi
peroral dan parenteral terhadap lingkar kepala lahir anak tikus dari tikus hamil yang anemia.
Jenis penelitian ini adalah eksperimental laboratorik menggunakan rancangan Randomized
Controlled Trial (RCT). Tiga puluh ekor tikus dibagi 3 kelompok, masing-masing 10 ekor.
Kelompok I suplementasi zat besi peroral, kelompok II suplementasi parenteral dan kelompok III
sebagai kontrol tanpa suplementasi. Penelitian dilakukan sampai induk tikus melahirkan, yang
diamati adalah lingkar kepala semua anak tikus yang dilahirkan masing-masing kelompok dengan
menggunakan jangka sorong. Analisis data menggunakan Kruskal Wallis dilanjutkan Mann
Whitney. Hasil Kruskal Wallis menunjukkan perbandingan rerata lingkar kepala kelompok I, II
dan III adalah 3,99±0,39 cm; 4,13±0,31 cm; 3,26±0,18 cm (p<0,001) hasil uji Mann Whitney
terdapat perbedaan Lingkar Kepala (p<0,001) antara kelompok suplementasi oral dan parenteral.
Berdasarkan hasil analisis tersebut dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan lingkar kepala
lahir anak tikus pada kelompok suplementasi zat besi peroral dengan parenteral. Lingkar kepala
rata-rata lebih baik pada kelompok parenteral dibanding oral.
Kata Kunci : suplementasi zat besi, oral, parenteral, kehamilan, tikus anemia, lingkar kepala.
Abstract
Iron deficiency anemia during pregnancy can increase the risks of abortion, intrauterine death
occurs, high birth prematurity, low birth weight (<2.5 kg), born with anemia, congenital defects,
low intelligence (brain defects), mental retardation, neonatal mortality, intra-partum asphyxia. The
objective of this research is to investigate the difference effect between oral and parenteral iron
supplementation on head circumferences of the infant of anemic pregnant rat. This research used
the experimental laboratory research method with the randomized controlled trial design. Thirty
rats were divided into three groups and each group consisted of 10 rats. Group I was given an oral
iron supplementation, group II was given parenteral iron supplementation, and group III as
control group was not given any of such supplementations. This research was conducted until the
mother rat gave birth, observed was head circumferences all of the infant rats with vernier
calipers. The data of the research were analyzed by using Kruskal Wallis then Mann Whitney
formula. The results of Kruskal Wallis that the comparisons of the average of groups I, II, and III
for head circumferences of the infant are 3,99±0,39 cm; 4,13±0,31 cm; 3,26±0,18 cm (p<0.001),
the results of Mann Whitney that there are a difference head circumferences of the infant (p<0.001)
between oral and parenteral iron suplementation. Based on the results of the research a conclusion
is drawn that there is a difference in the head circumferences of the infant between oral and
38
PROFESI, Volume 13, Nomor 1, September 2015
parenteral iron supplementation. The average head circumferences of the infant in the parenteral
iron supplementation are better than those in the oral iron supplementation.
Keywords: Iron supplementation, oral, parenteral, pregnancy, anemic rat, head circumferences
of the infant.
dalam jangka waktu lama sering tidak dapat
diterima dengan baik karena menimbulkan efek
samping terhadap saluran cerna, sehingga tingkat
kepatuhan juga menjadi rendah, karena itu dapat
dipertimbangkan penggunaan preparat besi intravena yaitu iron sucrose. Iron sucrose secara
cepat menghantarkan besi ke protein pengikat
besi endogen (transferin, feritin) mencapai sistem
retikuloendotelial hepar, limpa dan sumsum
tulang untuk proses eritropoiesis serta mempunyai risiko minimal reaksi alergi (Perewusnyk
et al, 2002).
Penelitian Purba et al (2007) menyebutkan
bahwa ada perbedaan bermakna antara kelompok
yan-g diberi zat besi secara oral (sulfas ferosus)
dengan yang iron sucrose intravena. Penelitian
ini dilakukan pada ibu hamil anemia dengan usia
kehamilan 14-36 minggu, hasil penelitian menyebutkan bahwa nilai feritin lebih tinggi pada
kelompok yang mendapatkan iron sucrose intravena dibandingkan oral. Namun penelitian ini
belum melihat hasil kehamilan pada masingmasing kelompok perlakuan. Simpulan dari
penelitian ini adalah iron sucrose dapat digunakan sebagai alternatif untuk menangani ADB
selama kehamilan dengan cepat dan tanpa efek
samping yang serius.
Suplementasi zat besi peroral selama kehamilan merupakan program yang telah lama
dijalankan oleh pemerintah, sedangkan yang
intravena masih sangat jarang digunakan. Berdasarkan uraian tersebut maka dalam penelitian
ini, peneliti ingin mengevaluasi dan mengetahui
perbedaan pengaruh suplementasi zat besi peroral
dan parenteral terhadap hasil kehamilan. Berkaitan dengan hal tersebut maka peneliti harus
mengikuti secara kohort sampel penelitian, mulai
dari suplementasi pada trimester I sampai pada
trimester III hingga melahirkan, karena status zat
besi ibu mulai trimester I dapat mempengaruhi
hasil kehamilan. Mempertimbangkan waktu
penelitian yang cukup lama jika dilakukan pada
manusia, maka peneliti melakukan penelitian
pada tikus putih (rattus norvegicus) strain Wistar
betina hamil yang dikondisikan anemia, karena
secara metabolisme manusia dan tikus hampir
PENDAHULUAN
Anemia adalah suatu keadaan menurunnya
kadar hemoglobin, hematokrit dan ukuran/jumlah
eritrosit di bawah nilai normal. Penurunan ini
dapat disebabkan oleh hilangnya darah yang
terlalu cepat atau karena terlalu lambatnya
produksi sel darah merah sehingga menyebabkan
penurunan kapasitas sel darah merah untuk
mengangkut oksigen (Arisman, 2004; Hoffbrand
et al, 2005).
Anemia sering terjadi baik di negara berkembang maupun industri, yang dapat diderita
mulai dari bayi, balita, anak usia sekolah, remaja,
dewasa, wanita hamil dan lanjut usia. Pada
wanita hamil prevalensinya 22,7% di negara
industri dan di negara bukan industri 52%
(WHO, 2001). Asia Tenggara memiliki prevalensi anemia pada wanita yang paling tinggi di
dunia dan sebesar 80% adalah wanita hamil, di
Afrika anemia dialami oleh 47% wanita hamil,
39% di Amerika Latin, 65% di Mediterania
Timur dan 4% di Pasifik Barat (Kennedy et al,
2003). Populasi terbesar yang menderita anemia
defisiensi besi adalah perempuan usia reproduksi
dan terjadi terutama saat kehamilan dan persalinan. Sedangkan berdasarkan hasil survei kesehatan
rumah tangga (SKRT) tahun 2001 di Indonesia
prevalensi anemia pada kehamilan masih tinggi
yaitu 40,1%.
Pada kehamilan, anemia pada janin dapat
menyebabkan terjadinya gangguan dalam bentuk:
abortus, terjadi kematian intrauterine, persalinan
prematuritas tinggi, BBLR (<2,5 kg), kelahiran
dengan anemia, cacat bawaan, mengganggu pertumbuhan janin dalam kandungan, bayi mudah
terserang infeksi sampai kematian perinatal,
intelegensi rendah (cacat otak), retardasi mental,
kematian neonatal, asfiksia intra partum (Arisman, 2004; Zhang et al, 2009).
Pemberian tablet oral besi dapat menangani anemia defisiensi besi (ADB) selama kehamilan, namun 10 - 20% pasien tidak dapat mentoleransi preparat oral besi. Penggunaan preparat
besi oral juga menjadi tidak efektif apabila waktu
yang diperlukan untuk mencapai target Hb dalam
waktu singkat. Selain itu pemberian zat besi oral
39
PROFESI, Volume 13, Nomor 1, September 2015
sama, selain itu tikus merupakan binatang menyusui (mamalia) yang mempunyai kemampuan
berkembangbiak yang sangat tinggi, relatif cocok
untuk digunakan dalam eksperimen dalam jumlah
besar, mempunyai respon cepat, memberikan
gambaran secara ilmiah yang mungkin terjadi
pada manusia dan harganya relatif murah (Badan
Litbangkes dalam Sihombing dan Raflizar,
2010). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan pengaruh suplementasi zat besi
peroral dan parenteral terhadap lingkar kepala
(LIKA) lahir anak tikus putih (rattus norvegicus)
strain Wistar betina hamil anemia.
sampel data kontinue dideskripsikan dalam n,
mean, standar deviasi.
Analisis statistik data karakteristik sampel
untuk mengetahui perbedaan kadar Hb sebelum
dan sesudah perlakuan dengan melakukan uji
beda yang didahului uji kenormalan data. Hasil
uji normalitas data diperoleh data normal, sehingga dilakukan uji One Way Anova.
Analisis statistik hasil penelitian untuk
mengetahui perbedaan LIKA pada kelompok
perlakuan 1, 2 dan kontrol adalah dengan melakukan uji beda yang didahului uji normalitas
data. Hasil uji normalitas data diperoleh distribusi
data tidak normal sehingga dilakukan uji Kruskal
Wallis yang dilanjutkan dengan uji Mann
Whitney. Bila p value < 0,05 maka ada perbedaan
pengaruh antara variabel terikat dengan variabel
bebas dan bila p value ≥ 0,05 maka tidak ada perbedaan pengaruh antara variabel terikat dengan
variabel bebas.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah eksperimental
laboratorik menggunakan rancangan Randomized
Controlled Trial (RCT).
Penelitian dilaksanakan di Laboratorium
Gizi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Penelitian dilakukan pada tahun 2012. Populasinya
adalah tikus putih (rattus norvegicus) strain
Wistar betina berat 200-250 gram, usia antara 3-4
bulan, hamil < 1 minggu dan anemia (<10mg/
dL). Jumlah sampel yang digunakan sebanyak 30
ekor dibagi 3 kelompok (2 kelompok perlakuan
dan 1 kelompok kontrol). Kelompok I sebagai
kelompok perlakuan I diberi pakan standart
(AIN-93 G) dan suplementasi zat besi peroral
dengan dosis 0,018mg/kgBB/hari selama ± 14
hari perlakuan. Kelompok II sebagai kelompok
perlakuan II diberi pakan standart (AIN-93 G)
dan suplementasi zat besi parenteral melalui
intravena dengan dosis 0,050 mg/kgBB sebanyak
3 kali selama perlakuan yaitu hari I sampai III
perlakuan secara berturut-turut. Kelompok III
sebagai kelompok kontrol diberi pakan standar
(AIN-93 G) saja tanpa suplementasi zat besi.
Variabel penelitian ini terdiri dari variabel
bebas yaitu suplementasi zat besi peroral, supplementasi zat besi parenteral dan variabel terikat
yaitu LIKA lahir anak tikus.
Teknik pengumpulan data dilakukan
dengan pengukuran lingkar kepala dengan menggunakan jangka sorong terhadap semua anak
yang dilahirkan oleh masing-masing induk tikus
baik pada kelompok kontrol maupun perlakuan.
Analisis data dilakukan dengan cara data
yang terkumpul dikelompokkan berdasarkan
perlakuan, diberi kode, dimasukkan dalam file
komputer dan diolah dengan program SPSS for
Windows versi 17.0. Data dianalisis secara statistik dengan proses sebagai berikut: karakteristik
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Karakteristik sampel penelitian sebelum
dan setelah perlakuan dapat dilihat pada tabel 1
dan 2.
Tabel 1. Kadar Hb Induk Sampel
Penelitian Sebelum Perlakuan
n
Mean±SD
p
Kadar Hb
Kelompok
perlakuan
Oral
10
7,82±1,20
0,915*
(mg/dL)
Parenteral
10
7,86±1,31
Kontrol
10
7,63±1,39
Parameter
*: uji One Way Anova
Tabel 2. Kadar Hb Induk Sampel Penelitian
Setelah Perlakuan
Kadar Hb
Kelompok
perlakuan
Oral
(mg/dL)
Parenteral
10
11,46±1,32
Kontrol
10
11,01±1,27
Parameter
N
Mean±SD
P
10
11,28±1,25 0,734*
*: uji One Way Anova
Hasil Penelitian yang menguji pengaruh
suplementasi zat besi peroral dan parenteral
terhadap lingkar kepala lahir anak tikus disajikan
dalam tabel 3. Hasil Uji Mann Whitney tentang
Beda Median dan Nilai Pasangan Kelompok dari
LIKA Lahir Anak Tikus.
40
PROFESI, Volume 13, Nomor 1, September 2015
Tabel 3. Hasil Uji Hipotesis
Varia
bel
Lingkar
Kepala
(cm)
Kelomp
ok
Oral
Paren
teral
Oral
Kontrol
Parente
ral
Kontrol
N Mean±SD Median
116 3,99±0,39 3,77
122 4,13±0,31 4,08
116 3,99±0,39 3,77
90 3,26±0,18 3,14
122 4,13±0,31 4,08
90
kat, yaitu menjadi ± 6,3 mg sehari. Faktor risiko
defisiensi zat besi terjadi pada ibu hamil karena
cadangan besi dalam tubuh lebih sedikit sedangkan kebutuhannya lebih tinggi yaitu antara 1-2
mg zat besi secara normal (Arisman, 2004).
Anemia pada janin dapat menyebabkan
terjadinya gangguan dalam bentuk: abortus, terjadi kematian intrauterine, persalinan prematuritas tinggi, BBLR (<2,5 kg), kelahiran dengan
anemia, cacat bawaan, mengganggu pertumbuhan
janin dalam kandungan, bayi mudah terserang
infeksi sampai kematian perinatal, intelegensi
rendah (cacat otak), retardasi mental, kematian
neonatal, asfiksia intra partum (Arisman, 2004;
Zhang et al, 2009).
ADB selama kehamilan dapat diatasi dengan suplementasi zat besi. Pada penelitian ini
sampel berupa tikus hamil anemia, suplementasi
zat besi peroral diberikan dengan dosis
0,018mg/kgBB/hari setiap hari selama ± 14 hari
perlakuan dan melalui intravena dengan dosis
0,050 mg/kgBB. Menurut Purba et al. (2007)
suplementasi zat besi melalui intravena diberikan
sebanyak 3 kali selama perlakuan yaitu hari I
sampai III perlakuan secara berturut-turut.
Dalam penelitian ini ingin mengetahui
perbedaan pengaruh antara suplementasi zat besi
peroral dan parenteral terhadap LIKA anak tikus
yang dilahirkan. Sebelum dilakukan analisis
perbedaan terlebih dahulu dilakukan uji normalitas, disebutkan bahwa data tidak normal sehingga uji perbedaan menggunakan Kruskal Wallis,
untuk mengetahui perbedaan variabel tersebut
pada masing-masing kelompok perlakuan. Berdasarkan hasil uji statistik Kruskal Wallis diketahui bahwa LIKA anak tikus yang dilahirkan pada
ketiga kelompok perlakuan terdapat perbedaan,
dengan nilai p<0,001. Setelah uji Kruskal Wallis
uji dilanjutkan dengan uji Mann Whitney untuk
pengetahui perbedaan pengaruh berdasarkan
pasangan kelompok, yang dibagi menjadi pasangan kelompok oral dibandingkan parenteral,
oral dibandingkan kontrol dan parenteral dengan
kontrol.
Berdasarkan uji Mann Whitney, terdapat
perbedaan lingkar kepala lahir pada perbandingan
kelompok oral dengan parenteral, oral dengan
kontrol, parenteral dengan kontrol masingmasing dengan nilai p<0,001.
Nilai rata-rata lingkar kepala anak tikus
yang dilahirkan tertinggi pada kelompok parenteral dan terendah pada kelompok kontrol. Nilai
Mann
p
Whitney
4943,0 < 0,001*
244,0
< 0,001*
64,0
< 0,001*
3,26±0,18 3,14
*: uji Mann Whitney
Berdasarkan tabel 3 tersebut maka hasil penelitian adalah sebagai berikut:
Lingkar kepala anak tikus penelitian ini
diukur dengan menggunakan jangka sorong.
Pengukuran hanya dilakukan satu kali pada saat
lahir. Total anak tikus yang diukur adalah 328
ekor, dengan rata-rata lingkar kepala 3,85±0,48
cm.
Berdasarkan kelompok perlakuan, pada
kelompok oral sebanyak 116 ekor anak tikus,
rata-rata lingkar kepalanya adalah 3,99±0,39 cm.
Kelompok parenteral sebanyak 122 ekor anak
tikus, rata-rata lingkar kepalanya adalah
4,13±0,31 cm. Kelompok kontrol sebanyak 90
ekor anak tikus rata-rata lingkar kepalanya adalah
3,26±0,18 cm. Berdasarkan hasil uji statistik
Kruskal Wallis diketahui bahwa lingkar kepala
anak tikus masing-masing kelompok perlakuan
terdapat perbedaan, dengan nilai p<0,001. Uji
dilanjutkan dengan uji Mann Whitney untuk
melihat perbedaan berdasarkan pasangan kelompok, lingkar kepala kelompok oral dibandingkan
kelompok parenteral terdapat perbedaan dengan
nilai p<0,001, kelompok oral dibandingkan
kelompok kontrol terdapat perbedaan dengan
nilai p<0,001 dan kelompok parenteral dibandingkan kelompok kontrol terdapat perbedaan
dengan nilai p<0,001.
Pembahasan
Anemia dalam kehamilan yang disebabkan
karena kekurangan zat besi dapat disebabkan
karena perdarahan menahun atau berulang di
semua bagian tubuh dan juga dapat disebabkan
karena meningkatnya kebutuhan. Pada trimester I
kehamilan kebutuhan zat besi justru lebih rendah
dibandingkan masa sebelum hamil, ini disebabkan karena wanita tidak mengalami mentruasi
dan janin belum membutuhkan banyak zat besi,
yaitu ± 0,8 mg sehari. Menjelang semester II
sampai trimester III kebutuhan zat besi mening-
41
PROFESI, Volume 13, Nomor 1, September 2015
lingkar kepala terbesar yaitu 4,13±0,31 cm dan
terkecil yaitu 3,26±0,18 cm.
Ukuran lingkar kepala berkaitan dengan
perkembangan otak. Dampak anemia pada janin
dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan baik
sel tubuh maupun kembangan otak yang mengakibatkan intelegensi rendah. Zat besi adalah
unsur penting dalam perkembangan otak. Zat besi
ditemukan dalam otak secara tidak merata, sesuai
dengan kebutuhan masing-masing bagian otak
tersebut.
Suplementasi zat besi parenteral menjadikan kondisi anemia lebih cepat teratasi apabila
dibandingkan oral, yang pada akhirnya mempengaruhi kualitas berat badan anak yang dilahirkan menunjukkan lebih baik pada kelompok
parenteral, karena kelompok parenteral simpanan
zat besi lebih cepat kembali ke normal apabila
dibandingkan oral walaupun diakhir penelitian
kondisi induk tikus pada masing-masing kelompok sama-sama tidak anemia lagi dengan Hb
rata-rata 11,25±1,25 mg/dL.
Kadar Hb kelompok oral dan parenteral
diakhir penelitian kembali pada kondisi normal,
begitu juga pada kelompok kontrol yang tidak
diberi suplementasi. Hal ini dipengaruhi oleh
kandungan zat besi dan mineral lain seperti zink,
vitamin C yang terdapat pada pakan AIN-93G
yang diberikan selama perlakuan, sehingga
walaupun tidak mendapatkan suplementasi zat
besi namun masih mendapatkan asupan zat besi
dari pakan yang dimakan, sehingga Hb tetap
dapat meningkat diakhir perlakuan.
Berdasarkan penelitian Gambling et al.
(2004) pada tikus, menyebutkan bahwa supplementasi zat besi pada tikus hamil lebih efektif
pengaruhnya terhadap peningkatan Hb dan hasil
kehamilan apabila diberikan mulai hari ketujuh
kehamilan, disebutkan bahwa berat badan anak
yang dilahirkan paling berat pada kelompok yang
diberi suplementasi besi mulai hari ketujuh
dibandingkan pemberian mulai hari pertama dan
hari ke-14 kehamilan dan pemberian mulai hari
pertama lebih baik dibandingkan pemberian
mulai hari ke-14 kehamilan.
Berdasarkan penelitian Gambling et al.
(2004) tersebut dapat dijadikan dasar bahwa
semakin cepat pemberian zat besi semakin cepat
memperbaiki kondisi anemia induk, yang pada
akhirnya akan mempengaruhi hasil kehamilan
yang dihasilkan. Dalam penelitian ini, suplementasi zat besi diberikan mulai pada hari ketujuh
kehamilan baik peroral maupun parenteral,
terutama parenteral diberikan pada hari ke-7, 8
dan 9 kehamilan, berdasarkan hal tersebut maka
supplementasi yang diberikan secara parenteral
pada hari ke-7, 8 dan 9 kehamilan akan lebih
efektif dan reaksinya cepat dalam pembentukan
simpanan zat besi, sehingga mempengaruhi hasil
kehamilan kelompok parenteral lebih baik daripada kelompok oral dan kontrol. Data penelitian
menunjukkan adanya peningkatan Hb dan Hb
kembali normal diakhir perlakuan pada semua
kelompok. Namun selain besi ada zat gizi lain
yang perlu diperhatikan diantaranya protein,
energi, asam lemak (terutama omega-3), folat dan
mineral serta vitamin lain (magnesium, zink,
kalsium, vitamin C) (Goldenberg dan Culhane,
2007; Saad dan Fraser, 2010).
SIMPULAN
Simpulan dari penelitian ini adalah terdapat perbedaan pengaruh suplementasi zat besi
peroral dan parenteral terhadap lingkar kepala
lahir anak tikus. Lingkar kepala pada kelompok
suplementasi zat besi parenteral lebih baik
disbandingkan peroral.
Saran bagi peneliti selanjutnya diharapkan
dapat melakukan pemeriksaan hasil kehamilan
tidak hanya secara makroskopis namun dengan
mikroskopis agar mendapatkan hasil penelitian
yang lebih akurat.
DAFTAR PUSTAKA
Arisman. 2004. Gizi dalam daur kehidupan.
Jakarta: EGC. Hal 15-17, 25-26, 144-155.
Gambling L, Andersen HS, Czopek A, Wojciak
R, Krejpcio Z, McArdle HJ. 2004. Effect
of timing of iron supplementation on
maternal and neonatal growth and iron
status of iron-deficient pregnant rats. J
Physiol. 561 (1):195–203.
Goldenberg RL, Culhane JF. 2007. Low birth
weight in the United States. Am J Clin
Nutr. 85(suppl): 584S–590S.
Hoffbrand AV, Pettit JE, Mos PAH. 2005.
Hematologi. Edisi ke-4. Jakarta: EGC.
Kennedy G, Nantel G, Shetty P. 2003. The
scourge of "hidden hunger": global
dimensions of micronutrient deficiencies.
FAO corporate document repository.
42
PROFESI, Volume 13, Nomor 1, September 2015
Published
in Food,
Agriculture. No. 32.
Nutrition
and
Sihombing M, Raflizar. 2010. Status gizi dan
fungsi hati mencit (galur CBS-Swiss) dan
tikus putih (galur Wistar) di laboratorium
hewan percobaan puslitbang biomedis dan
farmasi. Media Litbang Kesehatan. XX
(1).
Perewusnyk G, Huch R, Huch A, Breymann C.
2002. Parenteral iron therapy in obstetrics:
8 years experience with iron sucrose
complex. Br J Nutr. 88: 3-10.
World Health Organisation. 2001. Iron deficiency
anaemia: assessment, prevention and
control-a guide for programme managers.
Geneva. Hal 33.
Purba, RT, Nugroho K, Handaya, Endi MM.
2007. Perbandingan efektivitas terapi besi
intravena dan oral pada anemia defisiensi
besi dalam kehamilan. Departemen
Obstetri dan Ginekologi, FK UI/RSCM.
Jakarta: Majalah Kedokteran Indonesia.
57(4).
Zhang Q, Ananth CV, Li Z, Smulian JC. 2009.
Maternal anaemia and preterm birth: a
prospective cohort study. Int J Epidemiol.
38(5):1380-138.
Saad KA, Fraser D. 2010. Maternal nutrition and
birth outcomes. Epidemiol Rev. 32: 5–25
43