Rasional Vol 9 No 2wr

Terapi
15
Terapi Antibiotik pada Infeksi Nosokomial
Antibiotik adalah senyawa kimia yang
dalam kadar rendah mempunyai kemampuan
untuk menghambat (bakteriostatik) atau
menghancurkan (bakterisidal) bakteri atau
mikrooganisme lain. Golongan antibiotik
yang sering digunakan di rumah sakit
meliputi aminoglikosida, fluorokuinolon,
penisilin, sefalosporin. Penisilin, misalnya
benzil penisilin mempunyai kemampuan
untuk menghambat atau menghancurkan
bakteri gram positif; sedangkan
aminoglikosida, misalnya gentamisin
mempunyai kemampuan untuk menghambat
atau menghancurkan bakteri gram negatif.
Resistensi bakteri terhadap antibiotik
dapat terjadi secara alamiah (naturally
resistance/intrinsic resistance) atau
didapat (acquired resistance). Contoh
resistensi alamiah adalah lapisan
lipopolisakarida (LPS) yang terdapat di
bagian terluar sel bakteri gram negatif
sehingga secara alamiah bakteri gram
negatif lebih kebal terhadap aktivitas
antibiotik dibanding bakteri gram positif.
Resistensi bakteri yang didapat (acquired
resistance) biasanya terjadi karena
penggunaan antibiotik yang tidak tepat.
Resistensi bakteri merupakan
masalah kesehatan yang penting.
Penularan penyakit infeksi oleh bakteri
resisten terjadi apabila bakteri resisten
tersebut berpindah dari pasien yang satu
ke pasien lain. dari pasien ke tenaga
kesehatan, dari tenaga kesehatan ke
pasien lain, dari tenaga kesehatan yang
satu ke tenaga kesehatan yang lain, atau
dari tenaga kesehatan ke anggota keluarga
di rumah. Pasien yang terinfeksi bakteri
resisten memerlukan antibiotik lini kedua
atau ketiga. Penggunaan antibiotik yang
berlebihan dapat meningkatkan risiko
terjadinya reaksi obat yang tidak diinginkan
(ROTD), kolonisasi bakteri, superinfeksi,
resistensi bakteri, meningkatkan angka
mortalitas dan meningkatkan biaya
pengobatan. Oleh karena itu, prinsip
penggunaan antibiotik di rumah sakit
adalah sebagai berikut: (i) Mula-mula
gunakan antibiotik spektrum luas dalam
waktu singkat, (ii) kemudian gantikan
dengan antibiotik spektrum sempit (sesuai
dengan hasil kultur) secara oral setelah
pemberian antibiotik intravena selama 4872 jam, dan (iii) total lama pemberian
antibiotik secara oral maupun intravena
adalah selama 5 hari (kecuali ada
pertimbangan khusus).1-2
Dalam artikel “Infeksi Nosokomial” yang
ditulis oleh dr. Ediyono disebutkan bahwa
etiologi infeksi nosokomial dapat disebabkan
oleh bakteri Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Eschericia coli, Klebsiella sp,
Pseudomonas sp, dan Bacteriodes sp.
Antibiotik empiris merupakan terapi awal
Vol. 9 No. 2
yang perlu diberikan pada pasien yang
terkena infeksi nosokomial.3
Pemilihan jenis antibiotik
Antibiotik empiris yang dipilih harus
mampu mencakup sekurang-kurangnya
90% dari kuman patogen penyebab
penyakit (Tabel 1). Di samping itu, pola
resistensi setempat (peta kuman di rumah
sakit setempat) juga perlu dipertimbangkan dalam memilih antibiotik empiris.
Contoh peta kuman di salah satu rumah
sakit swasta di Surabaya dapat dilihat pada
Tabel 2.3-7
Penisilin, sefalosporin, dan karbapenem
adalah antibiotik yang memiliki cincin
betalaktam, bersifat bakterisidal, dan bekerja
dengan menghambat sintesis dinding sel
bakteri. Antibiotik yang termasuk golongan
penisilin adalah benzil penisilin, fenoksimetilpenisilin (penisilin V), flukloksasilin,
ampisilin, amoksisilin, piperasilin, sulbenisilin,
dan tikarsilin. Aktivitas antibakteri penisilin
dipengaruhi oleh ketahanannya terhadap
enzim penisilinase yang dihasilkan oleh
bakteri. Benzil penisilin dan fenoksipenisilin
tidak aktif oleh enzim penisilinase yang
dihasilkan oleh bakteri Staphylococcus
(staphylococcal penicillinase). Flukloksasilin
tahan terhadap enzim penisilinase. Ampisilin
dan amoksisilin dirusak oleh enzim
penisilinase. Piperasilin dan tikarsilin tidak
tahan terhadap beberapa jenis enzim
betalaktamase (beberapa bakteri yang
menghasilkan enzim betalaktamase adalah
staphylococci, Escherichia coli, Haemophilus
influenzae, dan Bacteroides). Oleh karena itu
beberapa antibiotik penisilin seringkali
dikombinasikan dengan penghambat enzim
betalaktamase, misalnya asam klavulanat,
sulbaktam, dan tazobaktam. Benzil penisilin
digunakan untuk mengatasi infeksi yang
disebabkan oleh bakteri gram positif
(misalnya Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae). Ampisilin dan
amoksisilin memiliki spektrum antibakteri
yang lebih luas daripada benzil penisilin, yaitu
aktif terhadap bakteri gram positif dan negatif
(misalnya Escherichia coli, Haemophilus
influenzae, dan Salmonella sp), kecuali
Pseudomonas sp. Piperasilin, sulbenisilin,
tikarsilin adalah penisilin yang aktif terhadap
bakteri Pseudomonas sp.
Antibiotik golongan sefalosporin terdiri
dari sefaleksin, sefadroksil (generasi 1);
sefuroksim, sefamandol (generasi 2);
sefotaksim, seftriakson, seftazidim,
Tabel 1 Terapi antibiotik empiris
Bakteri
aktif
Gram Positif
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Gram Negatif
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Anaerob
Bacteroides fragilis
Antibiotik
inaktif
Penisilin
Penisilin
Sefalosporin
Tetrasiklin
Makrolida
Kuinolon
Vankomisin
Tikarsilin/asam klavulanat
Seftriakson atau
Sefepime atau
Meropenem dan
Gentamisin
Kombinasi betalaktam dan
inhibitor betalaktamase
Karbapenem
Aztreonam
Fluorokuinolon
Gentamisin
Amikasin
Seftazidim
Sefepim
Karbenisilin
Tikarsilin
Aztreonam
Metronidazoll
klindamisin
kloramfenikol
Penisilin antipseudomonal
Imipenem-cilastatin
Kombinasi betalaktam dan
inhibitor betalaktamase
Aminoglikosida
Betalaktam
Streptomisin
Kanamisin
Sefotaksim
Seftriakson
Tetrasiklin
Kloramfenikol
Betalaktam
Aminoglikosida
Buletin Rasional
Terapi
16
sefoperazon (generasi 3); sefepim, sefpirom
(generasi 4). Generasi sefalosporin yang lebih
baru mempunyai aktivitas terhadap bakteri
gram negatif yang lebih besar. Sefalosporin
generasi satu mempunyai aktivitas terhadap
berbagai bakteri gram positif termasuk
bakteri yang menghasilkan enzim
penisilinase, kecuali meticillin-resistant
staphylococci. Sefalosporin generasi dua
lebih stabil terhadap hidrolisis oleh enzim
betalaktamase yang dihasilkan oleh bakteri
gram negatif (daripada sefalosporin generasi
satu) sehingga aktif terhadap beberapa
Enterobacteriaceae (Escherichia sp,
Klebsiella sp) dan Haemophilus influenzae.
Sefalosporin generasi tiga seringkali disebut
sebagai extended-spectrum cephalosporins.
Generasi ini lebih stabil terhadap hidrolisis oleh
enzim betalaktamase yang dihasilkan oleh
bakteri gram negatif (daripada sefalosporin
generasi dua); aktif terhadap streptococci dan
beberapa Enterobacteriaceae. Seftazidim,
sefoperazon, sefepim, dan sefpirom memiliki
aktivitas terhadap Pseudomonas aeruginosa.
Pemeriksaan
sensitivitas
bakteri
Enterobacteriaceae dan Pseudomonas
aeruginosa terhadap antibiotik secara in vitro
harus dilakukan karena terdapat perbedaan
kemampuan bakteri antar genus dan pada
berbagai situasi epidemiologis.
Karbapenem (imipenem, meropenem)
aktif terhadap bakteri gram positif dan
bakteri gram negatif aerob (termasuk
Pseudomonas aeruginosa, kecuali
ertapenem) dan anaerob (B. fragilis).
Antibiotik golongan karbapenem terbaru,
doripenem, hanya digunakan secara
terbatas pada kondisi infeksi yang
mengancam jiwa dan disebabkan oleh
bakteri yang memiliki kekebalan ganda.
Vankomisin adalah antibiotik golongan
glikopeptida yang bekerja pada dinding sel
bakteri dan sangat aktif terhadap bakteri
kokus gram positif. Obat ini digunakan pada
infeksi nosokomial yang disebabkan oleh
bakteri Staphylococcus yang tidak dapat
diatasi oleh antibiotik betalaktam (MeticillinResistant Staphylococcus aureus).
Antibiotik golongan fluorokuinolon
(fleroksasin, levofloksasin, moksifloksasin,
norfloksasin, ofloksasin, pefloksasin,
siprofloksasin) aktif terhadap bakteri basil
dan kokus gram negatif aerob (Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae,
dan Pseudomonas aeruginosa) bersifat
bakterisidal; tetapi kurang aktif terhadap
bakteri gram positif. Antibiotik golongan ini
bekerja dengan menghambat aktivitas enzim
DNA gyrase sehingga mencegah replikasi
DNA bakteri.
Sulih terapi antibiotik
Antibiotik intravena hanya diberikan
pada kondisi infeksi yang mengancam jiwa
dimana konsentrasi antibiotik yang tinggi
dibutuhkan tenaga segera. Oleh karena itu
setelah pemberian antibiotik intravena
selama 2-3 hari dan kondisi pasien membaik,
yaitu: (i) suhu tubuh >36°C dan <38°C, (ii)
nadi ≤100 kali/menit, (iii) laju nafas≤ 24
kali/menit (v) leukosit 4000-12000/mm3.
(vi)dapat menerima asupan oral dan, (iv)
tekanan darah ≥90mmHg, (v) leukosit 4.00012.000/mm3, (vi) saturasi oksigen ≥90%
atau pO2 ≥60mmHg, (vii) dapat menerima
asupan oral, dan (viii) status mental normal;
terapi antibiotik intravena seharusnya
digantikan dengan antibiotik oral yang sesuai.
Alternatif pilihan antibiotik oral yang dapat
Tabel 2 Peta kuman di salah satu rumah sakit swasta di Surabaya tahun 20098
Bakteri
Persentase sensitivitas terhadap antibiotik
Amoksisilin
Sefotaksim Siprofloksasin
Gram Positif
Staphylococcus aureus
58,6
65,6
Streptococcus pneumoniae 93,8
Gram Negatif
Escherichia coli
51
Klebsiella pneumoniae
34
Pseudomonas aeruginosa
6,2
Anaerob
Bacteroides fragilis
- tidak diperiksa kepekaannya terhadap antibiotik
Gentamisin
-
-
48,6
43,8
57,9
68,2
65,1
53,7
-
-
digunakan untuk menggantikan antibiotik
intravena dapat dilihat pada tabel 3 dengan
memperhatikan hasil pemeriksaan kultur
dan tes sensitivitas antibiotik.9-11
Kepustakaan:
1. Attridge RT, Frei CR. Health care-associated
pneumonia: an evidence-based review. Am
J Med. 2011;124:689-97.
2. Lagamayo EN. Antimicrobial resistance in
major pathogens of hospital-acquired
pneumonia in Asian countries. Quezon City
(Philippines). Association for Professionals
in Infection Control and Epidemiology. 2008.
3. Masterton RG, Galloway A, French G, Street
M, Armstrong J, Brown E, Cleverley J,
Dilworth P, Fry C, Gascoigne AD, Knox A,
Nathwani D. Guidelines for the management
of hospital-acquired pneumonia in the UK:
report of the working party on hospitalacquired pneumonia of the British Society
for antimicrobial chemotherapy. J Antimicrob
Chemother. 2008;62:5-34.
4. Sweetman SC editor. Mar tindale: the
complete drug reference. 36th ed. London:
Pharmaceutical Press; 2009.
5. Mims CA, Nash A, Stephen J. Mims’
pathogenesis of infectious disease. 5th ed.
Salt Lake City (USA). Academic Press; 2000.
6. Ryan KJ, Ray CG, editors. Sherris medical
microbiology: an introduction to infectious
diseases. 4th ed. New York. McGraw-Hill;
2004.
7. Gilbert DN, Eliopoulos GM, Moellering RC,
Saag MS, Chambers HF, editors. The Sanford
guide to antimicrobial therapy 2010. 40th
ed. Sperryville (USA): Antibiotic Therapy;
2010.
8. [Skripsi]. Ricky Hartono (NRP 1050159).
Pola kepekaan kuman di salah satu rumah
sakit swasta di Surabaya selama tahun
2008-2009. 2011. Surabaya. Fakultas
Farmasi Universitas Surabaya.
9. Chin V, Harding HE, Tennant I, Soogrim D,
Gordon-Strachan GM, Frankson MA.
Dynamics of antibiotic usage in the intensive
care unit at the university hospital of the
West Indies. West Indian Med J.
2010;59:159-64.
10. Chastre J, Luyt C, Combes A, Trouillet J. Use
of quantitative cultures and reduced
duration of antibiotic regimens for patients
with ventilator-associated pneumonia to
decrease resistance in the intensive care
unit. Clin Infect Dis. 2006;43:S75-80.
11. Quality Use of Antimicrobials in Intensive
Care. Intensive Care Unit Empirical
Antimicrobial Treatment Guideline. NSW.
2010.
Tabel 3 Antibiotik oral pengganti antibiotik intravena
Antibiotik intravena
Amoksilin sehari 3 kali 500mg
Benzil penisilin sehari 4 kali 1,2g
Flukloksasilin sehari 4 kali 500mg
Klaritromisin sehari 2 kali 500mg
Metronidazol sehari 3 kali 500mg
Sefuroksim sehari 3 kali 750mg
Siprofloksasin sehari 2 kali 400mg
Vol. 9 No. 2
Antibiotik oral
Amoksilin sehari 3 kali 500mg
Penisilin V sehari 4 kali 500mg
Flukloksasilin sehari 4 kali 500mg
Eritromisin sehari 4 kali 500mg
Metronidazol sehari 3 kali 400mg
Sefaleksin sehari 3 kali 500mg
Siprofloksasin sehari 2 kali 500mg (750 mg jika
terinfeksi oleh Pseudomonas aeruginosa)
Materi disusun oleh:
Fauna Herawati, M.Farm-Klin., Apt1;
Lyna Irawati, M.Pharm., Apt.2;
1
Peneliti, Pusat Informasi Obat dan
Layanan Kefarmasian (PIOLK),Fakultas
Farmasi, Universitas Surabaya, Indonesia.
2
Senior Lecturer, Faculty of
Pharmaceutical Sciences, UCSI
University, Kuala Lumpur, Malaysia.
Buletin Rasional