BAB 10 SC Katup Jantung

BAB 10
Gatut Dwidjo Prijambodo, Eddy Rahardjo
Penyakit
jantung
pada
pasien
hamil
dapat
menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada pasien
tersebut. Di United Kingdom antara tahun 1991-1993 dicatat
angka kematian ibu (pada kehamilan) dengan penyakit
jantung meningkat secara signifikan. Di Brazil periode tahun
1993-1995 didapatkan angka kematian ibu adalah 50,2 dari
100.000 kelahiran, 11,3% kematian ibu ini berhubungan
dengan penyakit jantung. Beberapa kematian ibu dapat
dicegah jika perawatan prenatal diberikan dan dilakukan
dengan koordinasi multidislipin. Ibu hamil dengan penyakit
jantung disertai resiko tinggi (high risk pregnant patients)
memerlukan penanganan spesialistik meliputi ahli obstetri,
ahli kardiologi dan ahli anestesiologi.
Penyakit jantung pada wanita hamil dapat berupa:
- Rheumatic Heart disease
- Cardiomyopathy
- Congenital Heart disease
Perubahan fisiologi pada kehamilan dan pasien dengan
penyakit jantung:
Selama kehamilan normal, volume darah meningkat
40-50% dan disertai kenaikan laju jantung (heart rate) 18%
serta kenaikan curah jantung 50%. Perubahan hemodinamik
terjadi selama persalinan dan khususnya pada kondisi akut
selama uterus berkontraksi. Curah jantung dapat meningkat
sampai 45% selama akhir kala kedua persalinan. Segera
sesudah persalinan (immediate post-partum) curah jantung
dapat meningkat 10-20%, akibat terjadi pelepasan
penekanan vena cava oleh uterus dan terjadi penurunan
kapasitas vaskuler berhubungan dengan kelahiran bayi dan
plasenta, dan kontraksi uterus. Resistensi vaskular sistemik
meningkat dengan cepat akibat kontraksi uterus sesudah
plasenta
lahir,
perubahan
preload
dan
afterload
mengakibatkan kenaikan curah jantung pada pasien dengan
jantung normal. Tetapi pada pasien dengan penyakit jantung
1
SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG
Seksio Sesarea pada Penyakit Katup Jantung
10
ANESTESI OBSTETRI
10
dapat terjadi fluktuasi hemodinamik, edema paru ataupun
gagal jantung kongestif.
Ada tiga periode pada ibu hamil dengan penyakit
jantung lebih besar terjadinya kegagalan jantung yaitu:
Pertama : Pada saat kehamilan 20-24 minggu, terjadi
perubahan hemodinamik pada wanita hamil.
Pada ibu hamil dengan penyakit jantung yang
berat sering perlu perawatan di rumah sakit.
Kedua
: Resiko ibu hamil dengan penyakit jantung pada
saat persalinan dan kelahiran bayi adalah
adanya kontraksi uterus, rasa sakit, cemas dan
perubahan
volume
intravaskuler
dapat
mempengaruhi sistim kardiovaskuler.
Ketiga
: pada saat immediate post partum, saat ini
merupakan kondisi yang kritis pada pasien
dengan penyakit, jantung, terjadi kenaikan
dengan cepat curah jantung dan resistensi
vaskular sistemik yang mengakibatkan kerja
jantung meningkat (extra myocardial work)
Oleh karena itu manajemen anestesi pada ibu hamil
dengan penyakit jantung diperlukan untuk :
- Memberikan analgesia
- Memberikan kondisi optimal pada persalinan
- Memberikan stabilisasi hemodinamik dan kardiovaskuler
selama periode intrapartum dan periode immediate post
partum.
Berdasarkan klasifikasi The New York Heart Association
(NYHA) pasien dengan penyakit jantung dibagi menjadi class
I - IV
Class I = No Limitation of physical activity
Class II = Symptoms with ordinary physical activity
Class III = Symptoms with less than ordinary physical
avtivities
Class IV = Symptoms at rest
(Textbook of Obstetric Anesthesia, copyright@2000 by
Churchill Livingstone p.554)
Beratnya penyakit jantung berdasarkan klasifikasi fungsionil
kadang membantu, tidak selalu absolut indikasi atau kontra
indikasi untuk pilihan teknik anestesi.
2
Penyakit
Mitral Stenosis
Mitral insufficiency
Aortic Stenosi
Aortic Insufficiency
Pulmonary Stenosis
Pulmonary Hypertension
Teknik
Regional
Regional
General
Regional
General
General
(Tabel ini diambil dari table 39-3 oleh Jose Carvalho, MD
tentang Cardiovascular Disease in the pregnant patient,
Textbook of Obstetric Anesthesia, copyright ©2000 by
Churchill Livingstone)
Kematian Ibu dihubungkan dngan Penyakit Jantung pada
Kehamlan:
Group 1 :
Mortality < 1%
Atrial Septal defect
Ventricular septal defect
Patent Ductus arteriosus
Pulmonary/Tricuspid disease
Tetralogy of fallut, corrected
Bio prosthetic valve
Mitral stenosis, NYHA class I & II
Group 2 :
Mortality 5 - 15%
2A
Mitral stenosis NYHA class III-IV
Aortic stenosis
Coarctation of Aorta, without valvular
involement
Uncorrected Tetralogy of fallot
Previous myocardial infarction
Marfan syndrome with normal aorta
2B
Mitral stenosis with atrial fibrillation
Artificial valve
Group 3 :
Mortality 25-50%
Primary Pulpunary Hypertension or
Eisenmenger syndrome
Marfan syndrome with aortic involument
3
SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG
Berdasarkan kebutuhan hemodinamik pada masing-masing
penyakit jantung dan pengaruh hemodinamik dari obat dan
teknik anestesi yang berbeda, pilihan teknik anestesi yang
disarankan seperti tabel sebagai berikut :
10
(Dari: Brendan Carvalho and Ethan Jackson. Obstetric
anethesia and Uncommon Disorders second edition ©
cambridge university press 2008 page 3)
ANESTESI OBSTETRI
10
Mitral Stenosis (MS) pada Kehamilan
Mitral stenosis terjadi pada 90% penyakit jantung
rhematik pada awal selama akhir kehamilan. Kelainan
patologis mitral stenosis pada kehamilan berhubungan
adanya edema paru akut dan penyakit katup aorta.
Simptom yang timbul tergantung beratnya mitral stenosis,
meliputi fatigue & dyspneu pada awalnya, dapat progress
timbul paroxysmal nocturnal dyspneu, orthopnea dan nafas
pendek pada saat istirahat.
Mitral stenosis yang berat diameter katup < 1cm2
Mortalitas
: 1% pada MS ringan
5-15% pada MS Berat
Patofisiologi
Katup mitral yang kecil menyebabkan/menurunkan left
ventricular filling dan Left Ventricle (LV) output. Keadaan ini
meningkatkan left atrial volume dan pressure, dengan
meningkatkan pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)
dan berkembang menjadi edema dan hipertensi pulmonal.
Juga terjadi hipertropi ventrikel kanan dan dilatasi,
kemudian terjadi kegagalan yang menyebabkan peripheral
edema.
Prinsip Manajemen
- Pertahankan sinus ritem dan cegah rapid ventricular rate,
atrial fibrillasi dan takikardi dapat memperburuk fungsi
jantung. Perlu terapi agresif terjadinya atrial fibrillasi
secara farmakologik atau dengan direct cardioversion.
- Hindari turunnya Systemic Vascular Resistance (SVR)
dengan cepat dan besar. Kondisi ini dikompensasi dengan
meningkatnya laju jantung yang dapat memperburuk
fungsi jantung.
- Mencegah kenaikan volume darah sentral dengan
manajemen fluid yang hati-hati dan bila perlu diberikan
diuresis.
- Hindari faktor yang dapat menaikkan Pulmonary Arterial
Pressure (PAP). Prostaglandin dapat menaikan Pulmonary
Venous Pressure (PVP).
4
Pilihan Anestesi
- Data evidence-based untuk anestesi dan analgesik yang
ideal untuk parturien dengan mitral stenosis masih
kurang.
- Manajemen harus individual untuk mendapatkan hasil
yang optimal
- Pada pasien dengan penyakit yang berat perlu monitoring
hemodinamik secara invasif
- Penting mengurangi nyeri dan pelepasan katekolamin
selama persalinan dengan menggunakan analgesia
epidural secara titrasi. Dengan epidural analgesia dapat
menurunkan Pulmonary Vascular Resistance (PVR) dan
SVR, menurunkan PAP dan menurunkan Cardiac Output
(CO) ke level baseline.
- Harus dihindari prehydrasi yang cepat
- Pemberian anestesi lokal dengan titrasi yang pelan untuk
menghindari perubahan hemodinamik yang mendadak.
- Terapi hipotensi dengan phenylephrine
- Hindari epinephrine pada anestesi lokal oleh karena
potensial menimbulkan takikardi
- Combined Spinal epidural (CSE) dapat menjadi pilihan
yang baik untuk pasien ini
- Anestesi epidural dapat digunakan dengan sukses pada
wanita dengan MS berat yang dilakukan seksio sesarea
darurat.
- Jika memerlukan general anestesia, harus dihindari obatobat yang menyebabkan takikardi seperti atropin,
pancuronium, ketamine dan meperidine
- Pada pasien dengan penyakit ringan (mild disease) dapat
tolerasi dengan induksi thiopental
- Pasien yang berat dapat berguna dengan induksi obat
yang cardiostable, misal: etomidate
5
SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG
- Pembesaran atrium kiri dapat memudahkan timbulnya
thrombus dan perlu prophylaxis anticoagulan.
- Prophylaxis bacterial endocarditis masih kontroversi.
- Pemberian beta-blockers dapat menurunkan insiden
edema paru.
- Dipertimbangkan
operasi
katup
jantung
atau
valvuloplasty.
10
ANESTESI OBSTETRI
10
- Walau alfentanil, fentanyl dapat memberikan kondisi
hemodinamik yang stabil, tapi dapat menyebabkan
depresi bayi
- Obat
uterotonika
dengan
dosis
rendah
dapat
menyebabkan efek yang merugikan pada kardiovaskuler
- Periode intrapartum dan immediate postpartum adalah
resiko yang tinggi terjadinya Pulmonar Capillary Wedge
Pressure (PCWP) yang meningkat pada pasien dengan MS
yang berat
Pada pasien ini dengan seksio sesarea dapat diikuti
dengan operasi katup mitral (closed mitral valvotomy)
- Post operative pasien perlu perawatan intensif (ICU) dan
pemberian ventilasi mekanik (dengan ventilator)
- Pasien perlu support inotropik untuk memberikan
vasodilatasi pulmoner, semacam: nitroglycerin atau
nitroprusside.
Seksio Sesarea pada Penderita Dengan Stenosis
Aorta dan Stenosi Pulmonal
Symptomatic aorta stenosis berhubungan dengan
maternal mortality dan neonatal mortality yang tinggi.
Asymptomatik pregnant patients with aorta stenosis dapat
toleransi terhadap kehamilan tanpa komplikasi. Pasien yang
menjadi simptomatik terjadi bila diameter katub menurun
menjadi 1cm2 dan lebih kritis bila kurang 0,6cm2, terjadi
sincope, angina dan dispnea.
Lesi pada katub aorta dan katub pulmunal dibicarakan
bersama karena problema sama untuk ahli anestesiologi.
Pada awal penyakit ini didapatkan hipertropi ventrikel kiri
dan kanan, compliance rendah.
Echocardiography dipilih untuk membantu menilai
beratnya penyakit ini. Pada pasien dengan stenosis aorta
atau pulmonal ringan dapat dilakukan anestesi regional,
baik untuk persalinan dan seksio sesarea. Untuk pasien
dengan stenosis aorta atau stenosis pulmonal sedang dan
berat selama persalinan dan kelahiran dapat dilakukan
dengan opioid parenteral atau epidural infus dengan sangat
rendah. Jika dilakukan seksio sesarea dipilih dengan
anestesi general.
Patofisiologi pada Stenosis aorta
6
Prinsip Manajemen
- Hindari penurunan mendadak venous return dan LV
filling. Preload cairan Intra Vena (I.V) harus hati-hati,
dapat berguna untuk mempertahankan SV. Dapat terjadi
eksaserbasi kongesi paru yang menyebabkan kegagalan
ventrikel kiri akibat hipervolemi pada kehamilan.
- Pertahankan sinus ritem, cegah timbulnya bradikardi
- Hindari penurunan SVR
- Hindari hipotesis. Hipotensi menyebabkan iskemia otot
ventrikel yang hipertropi
- Dipertimbangkan valvuloplasty
Pilihan Anestesi
- Beberapa anestesiologist memilih General Anestesi (GA)
pada pasien dengan stenosis aorta, menghindari
sympathectomy dari Heart Rate (RA) yang menurunkan
SVR dan menimbulkan takikardi & Hipotensi
- Beberapa kasus dengan stenosis aorta berat dapat
dilakukan epidural dengan titrasi yang hati-hati untuk
persalinan.
- Continuous spinal anesthesia dapat digunakan pada
persalinan dan seksio sesarea
- Nyeri dan anxiety dapat meningkatkan SVR dan
afterload, dengan epidural anesthesia menurunkan SVR
perlahan-lahan dan memperbaiki CO
- Hindari epinephrine pada epidural
- Terapi Hipotensi dengan phenylephrine
- Tidak ada data yang baik yang menunjukkan apakah GA
atau RA adalah lebih aman pada pasien dengan stenosis
aorta
- Remifentanil memberikan stabilitas kardiovaskuler
- Thiopental dan succinyl choline dapat menurunkan CO
- Etomidate
dipilih
sebagai
obat
induksi
untuk
menghindari depressi myocard oleh thiopental dan
takikardi oleh ketamin
7
SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG
Katup aorta yang kecil menyebabkan kerja dan tekanan
ventrikel kiri meningkat, ventrikel kiri hipertropi dan
penebalan myocard dan terjadi iskemia. Akhirnya ventrikel
kiri gagal dan cardiac output turun.
10
-
Diperlukan monitoring invasive untuk pegangan terapi
bila ada perubahan hemodinamik
Monitoring post partum adalah vital sebab mortalitas
dapat terjadi pada 3-5 hari sesudah kelahiran
ANESTESI OBSTETRI
Seksio Sesarea pada Penderita Mitral
Insufficiency atau Regurgitasi
Regurgitasi mitral ataupun aorta yang khronis
biasanya ditoleransi dengan baik selama kehamilan bila
pasien tetap asymptomatis atau dengan symptomatis ringan.
Disfungsi ventrikel kiri dan gagal jantung dapat terjadi jika
kondisi tersebut tidak diterapi. Adanya kenaikan volume
selama kehamilan dapat mengakibatkan volume overload
ventrikel kiri. Pasien juga resiko terjadi fibrillasi atrial,
edema pulmonal, emboli dan endocarditis.
Patofisiologi
Regurgitasi darah dari LV ke LA terjadi selama sistol.
Ini menyebabkan pembesaran LA dan meningkatkan
tekanan LA, diteruskan ke sirkulasi pulmonal dengan
meningkatkan PVP dan PCWP, akhirnya menyebabkan
kegagalan ventrikel kanan. Ventrikel kiri juga dapat gagal
sekunder akibat meningkatnya volume darah.
10
Prinsip Manajemen
- Cegah kenaikan SVR, kenaikan SVR dapat memperburuk
forward flow. Terapi ditujukan pada penurunan afterload.
- Pertahankan normal sinus ritem atau HR meningkat
sedikit
- Hindari bradikardi. Laju jantung yang pelan akan
memperpanjang diastol dan memperpanjang periode
regurgitasi.
- Ephedrine dipilih untuk mencegah dan terapi hipotensi,
bradikardi
- Bila terjadi aritmia yang berbahaya harus segera diterapi.
Pilihan Anestesi
- Pasien yang asimptomatis tidak perlu monitoring invasive
- Pasien dengan simptomatis berat perlu monitoring
invasive sebagai tuntunan terapi obat dan cairan
8
-
Epidural analgesia dapat mengatasi nyeri persalinan dan
merupakan pilihan yang baik untuk seksio sesarea
Jika GA diperlukan, harus menghindari obat-obat yang
myocardial depressant. Dicoba obat yang sedikit
meningkatkan HR (Misal: Ketamin)
Pasien dengan Regurgitasi Aorta
Kebanyakan pasien dengan RA tolerans terhadap
perubahan kardiovaskuler pada kehamilan, namun pasien
dapat terjadi pembesaran LV dan berkembang menjadi
kegagalan jantung.
Pathophysiology
LV volume overload menyebabkan dilatasi LV dan
meningkatkan volume LV dan akhirnya terjadi disfungsi LV.
Peningkatan volume intravaskuler berhubungan dengan
kehamilan dan kontraksi uterus sesudah kelahiran dapat
mendorong terjadinya overload volume dan disfungsi LV.
SEKSIO SESARIA PADA PENYAKIT KATUP JANTUNG
-
Prinsip Manajemen dan Pilihan Anestesi
Sama dengan prinsip manajemen dan pilihan anestesi
pada mitral regurgitasi.
10
Daftar Pustaka
Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S. “Textbook of Obstetric
Anestesia”. Chapter 39: Cardiovascular Disease in the
Pregnant Disease. Copyright © 2000 by Churchill
Livingstone. Philadelphia, Pensylvania 19106. P.553-564
Gamblin DR, Douglas MJ & McKay RSF. Obstetric Anethesia
and Uncommon Disorders. Section 1: Cardiovascular and
Respiratory Disorders 91) Structural Heart Disease in
Pregnant Women. © Cambridge University Press 2008.
New york, USA. p. 1-27
Head A, Smith, Rowbotham. “Textbook of Anaesthesia” Fifth
Edition Chapter 8. Drugs Acting on The Cardiovascular
System Churchill Livingstone, Elsevier © 2007. Elsevier
Limited. Printed in The Netherlands. P. 110-146
9
Lobatu EB, Gravenstein N, Kirby RR, “Complication in
anesthesiology”. Chapter 48. Cesaria section © 2008 By
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA 19106
USA.
ANESTESI OBSTETRI
Norris MC. “Obstetric Anesthesia” Chapter 25: Anesthesia
and Coexisting Maternal Disease” Copyright © 1993, By
J.B. Lippincott Company, Philadelphia. P. 447-471.
Shnider SM, Levinson G. “Anesthesia for Obstetrics Second
Edition Copyright © 1987 Williams & Wilkins. Baltimore,
MD 21202, USA. p. 345-381.
1. Gelar2 tidak perlu dimasukkan
2. Tambahin kepustakaannya
3. Kalau bisa dibahasa Indonesiakan, contoh pulmonary
hypertension, jadi hipertensi pulmonal
4. Singkatan panjangkan dulu, misalnya CVP ditulis
Central
venous
pressure
(CVP),
setelah
itu
kebelakangnya cukup ditulis CVP saja
10
10