FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ATPUSI

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA ATPUSI
Pas Photo
2 X 3 1 lembar
3 X 4 3 lembar
Nomor Urut
Nomor Anggota
(diisi pengurus ATPUSI Pusat)
(harap diisi dengan huruf cetak dan diserahkan kepada pengurus/petugas secepatnya)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan diri sebagai anggota ATPUSI dan bersedia mentaati AD/ART
dan peraturan organisasi ;
1. Nama
2. NIP
*)
3. NUPTK
**)
4. NPWP
**)
5. Jenis Kelamin
1
Pria
2
Wanita
6. TTL
Nama Kota/Kabupaten
Tanggal
Bulan
Tahun
7. Alamat Rumah
No Telp. / Hp
Email
8. Jabatan
1 Pustakawan
3 Guru Pustakawan 5 TU
2 Tenaga Perpustakaan 4 Guru
6 Lainnya …………… (sebutkan )
9. Unit Kerja
1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 SLB
5 TK/RA
6 Lainnya …………… (sebutkan )
10. Nama & Alamat
Sekolah/Kantor
No Telp. / Hp
Email
Homepage/Website
11. Agama
1 Islam
2 Kristen
3
4
12. Pendidikan Terakhir
1 SMA/SMK/MA
2 D1
Katholik
Hindu
5
6
Budha
Lainnya ……………...…………… (sebutkan )
3
4
5
6
S1
S2
D2
D3
7
8
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
13. Ijazah yang dimiliki/
tahun lulus :
a.
b.
c.
d.
SD / MI
SMP / MTs
SMA / SMK / MA
……………………………………………….
14. Pendidikan / pelatihan
yang pernah diikuti
a.
b.
c.
d.
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
15. Masa Kerja
16. Status Perkawinan
Tahun
1
2
e.
f.
g.
h.
S3
Lainnya …………… (sebutkan )
Bulan
Belum Menikah
Menikah
17 Motivasi / harapan masuk ATPUSI : …...………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
18 Apa yang dapat anda lakukan untuk ATPUSI? Sesuai dengan kemampuan yang anda miliki ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya.
………………………………………..
Hormat Saya
*) Bagi yang PNS
**) Bagi yang sudah memiliki
……………………………….