Latihan Otot Inspirasi pada Pasien-pasien Quadriplegia
advertisement
c Janne Marques Silveira, Ada Clarice Gastaldi, Cristina de Matos Boaventura, Hugo Celso Souza J Bras Pneumol, 2010;36(3):313-319 Pendahuluan Quadriplegi akibat cedera medula spinalis (CMS), dapat menyebabkan masalah pernapasan. Lesi di atas C3 mengancam jiwa, menyebabkan kelumpuhan otot diafragma, interkostal, skalenus, dan abdomen sehingga berkurangnya ventilasi dan membutuhkan ventilasi mekanis. Lesi di bawah C3, diafragma diinervasi total atau sebagian. Namun, fungsinya terganggu karena kelumpuhan otot-otot pernafasan lainnya, termasuk otot abdomen. Pendahuluan Pasien quadriplegi mempunyai keterbatasan ventilasi, berkurangnya VC, TLC, MIP, MEP, kapasitas inspirasi dan waktu endurans, juga kemampuan untuk batuk, terutama dalam posisi duduk. Oleh karena itu, mereka sangat rentan terhadap kelelahan otot inspirasi dan komplikasi paru. Latihan spesifik pada otot inspirasi dengan beban melalui penggunaan alat latihan otot inspirasi resistif atau threshold dapat meningkatkan MIP. Pendahuluan Ketika latihan resistif digunakan, beban inspirasi tergantung pada diameter orifisium dan pola pernapasan pasien, sehingga beban konstan tidak tercapai. Ketika threshold trainer digunakan, beban inspirasi konstan (cmH2O) dapat ditetapkan, karena aliran inspirasi terjadi jika pasien menghasilkan tekanan yang lebih tinggi daripada yang diatur, untuk membuka katup. Setelah ambang tercapai, resistensi tetap konstan terlepas dari aliran inspirasi. Pendahuluan Beberapa studi telah menunjukkan bahwa otot-otot inspirasi pasien quadriplegi dapat dilatih dengan meningkatkan MIP, endurans otot inspirasi, volume dan kapasitas paru. Studi-studi ini menggunakan metode yang berbeda untuk beban otot-otot inspirasi, seperti penggunaan threshold trainer, latihan resistif atau abdominal weight, serta hiperpnea normocapnic dan protokol latihan dengan beban tinggi atau tidak diketahui. Pendahuluan Meskipun dua tinjauan sistematik terbaru telah menunjukkan sedikit ³kecenderungan", tidak ada bukti efektivitas latihan otot respirasi pada pasien CMS. Manfaat dari latihan, yang biasanya dihubungkan dengan beban tinggi, tergantung pada intensitas dan panjang. Namun, latihan otot inspirasi pada beban tinggi sulit untuk dilakukan dan dapat menyebabkan kelelahan otot. Pendahuluan Dua penelitian pada pasien PPOK telah menunjukkan bahwa protokol latihan pada beban 12% dan 15% dari MIP tidak efektif, sedangkan beban 30% dari MIP cukup untuk menghasilkan efek latihan. Belum ada penelitian yang mengkaji manfaat dari protokol ini pada pasien quadriplegi. Tujuan penelitian ini adalah menentukan apakah latihan otot inspirasi dengan threshold trainer pada beban rendah (30% dari MIP) dapat meningkatkan kekuatan dan endurans otototot inspirasi pada pasien quadriplegi Metode Sampel : 8 pasien quadriplegi (7 ƃ dan 1 Ƃ ) 19 - 52 tahun Lesi segmen C4-C7 derajat A pada scale Semua pasien diterapi di Sekolah Pusat Fisioterapi Universitas Triangulo (Unitra), Uberlandia, Brasil. Metode Kriteria inklusi : terdapat lesi lengkap medula spinalis servikal > 12 bulan secara klinis stabil bukan perokok tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan kronis Studi ini telah disetujui oleh Komite Etika Penelitian Manusia UNITRA. Semua pasien atau kuasa hukum mereka memberi informed consent tertulis. Metode Empat asisten telah dipilih dan dilatih teknik yang diterapkan selama pengujian (kekuatan dan endurans otot-otot pernafasan, FVC dan latihan otot inspirasi) MIP, MEP, FVC dan endurans diukur sebelum pengukuran pertama dicatat untuk menghindari efek belajar. Pengukuran dilakukan pada posisi duduk dan telentang, pada periode pretraining dan pada akhir minggu ke-4 dan ke-8 latihan. Penelitian dilakukan selama 8 minggu berturutturut. Metode Pasien melakukan latihan otot inspirasi pada posisi duduk, dengan pola napas alami selama 30 menit/hari, 5 hari/minggu, selama 8 minggu. Èhreshold trainer otot inspirasi (HealthScan Products Inc, Cedar Grove, NJ, USA) diatur pada 30% dari MIP atau sampai beban mencapai 41 cmH2O, yang merupakan beban maksimum untuk alat. Semua sesi latihan diawasi oleh seorang anggota tim studi, dan beban latihan disesuaikan pada setiap awal minggu. Metode Tekanan pernafasan maksimal plateau diukur dengan manometer vakum (OEM Medis, Marshalltown, IA, USA) yang terhubung ke mulut plastik dengan diameter 2-cm dan 1 mm lubang di bagian atas untuk menghindari gangguan yang dapat disebabkan oleh tekanan ekstra otot businator dalam pengukuran akhir. Metode MIP dan MEP diukur, berdasarkan RV dan TLC, masingmasing, sepuluh kali, pasien memakai klip hidung. Interval istirahat 2 menit antara pengukuran. Hanya tekanan terus menerus selama minimal 2 detik dicatat, dan MIP ditentukan pada nilai tertinggi yang diperoleh. Hasilnya dianalisis sebagai nilai absolut dan persentase, menurut persamaan yang ditetapkan oleh Neder et al. Metode Digunakan spirometer Wright (Markus 8; Ferrari Medical Ltd, Enfield, Inggris) untuk mengukur FVC pasien dalam posisi duduk dan telentang. Pasien menarik nafas hingga TLC tercapai dan kemudian hembuskan ke dalam 21 cm corong plastik alat latihan resisitif dengan diameter 2 cm. Sesuai dengan rekomendasi ATS, minimal tiga pengukuran diambil, dan nilai tertinggi dipilih untuk analisis statistik. Hasilnya dianalisis sebagai nilai absolut. Metode Uji endurans adalah uji steady state yang diatur berdasarkan data grafis yang dipresentasikan oleh Bellemare dan Grassino, dan berdasarkan indeks tegangan-waktu. Dalam studi ini untuk menentukan kekuatan otot inspirasi, digunakan MIP Pola pernapasan dikontrol oleh sinyal suara berdasarkan rasio waktu inspirasi dan waktu total pernafasan (TI / Ttot) pada 0,6, dan beban diaplikasikan pada otot-otot pernapasan dengan threshold trainer otot (% MIP). Pengujian dilakukan pada pasien dalam posisi duduk. Metode Beban dipertahankan konstan selama pengujian dengan mengontrol TI dan tekanan inspirasi untuk setiap siklus respirasi, dan hasilnya disajikan dalam menit. Uji respirasi dihentikan bila aliran inspirasi pasien cukup untuk menghasilkan tekanan minimum yang diperlukan untuk membuka threshold trainer selama tiga inhalasi berturut-turut atau ketika pasien mencapai waktu maksimum 45 menit. Metode tudent's t-test untuk perbandingan nilai yang diukur dengan diprediksi, dan nilai yang diperoleh dalam posisi duduk dengan posisi telentang. Untuk membandingkan nilai pretraining pada minggu ke-4 dan 8, dilakukan ANOVA dan uji t berpasangan. Tingkat signifikansi ditetapkan 5%. Hasil Tujuh dari delapan pasien menyelesaikan studi. Satu telah meninggalkan sesi latihan setelah 4 minggu tanpa alasan yang jelas. Hasil Tabel 1. MIP, MEP, FVC dan waktu endurans diukur pada pasien penelitian dalam posisi duduk dan telentang pada awal, minggu ke-4, dan minggu ke-8 latihan Hasil Gambar 1. MIP diukur pada pasien penelitian dalam posisi duduk dan telentang pada awal, minggu ke-4, dan minggu ke-8 latihan Hasil Gambar 2. MEP diukur pada pasien dalam posisi duduk dan telentang pada awal, minggu ke-4, dan minggu ke-8 latihan Hasil Gambar 3. FVC diukur pada pasien penelitian dalam posisi duduk dan telentang pada awal, minggu ke-4, dan minggu ke-8 penelitian Hasil Gambar 4. Waktu endurans diukur pada pasien penelitian dalam posisi duduk dan telentang pada awal, minggu ke-4 dan minggu ke-8 penelitian. DISKUSI Hasil penelitian menunjukkan bahwa latihan otot inspirasi dengan threshold trainer beban rendah (30% MIP) meningkatkan kekuatan otot respirasi pada pasien quadriplegi. Latihan otot inspirasi beban rendah memiliki efek positif pada pasien quadriplegi, karena nilai awal latihan lebih rendah daripada nilai prediksi, sedangkan nilai yang diperoleh setelah 8 minggu latihan lebih tinggi dari nilai awal dan tidak menunjukkan perbedaan signifikan dengan nilai prediksi, menunjukkan kecenderungan untuk normal setelah latihan spesifik. Protokol ini merupakan latihan yang mudah dilakukan, lebih meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan. DISKUSI Protokol latihan untuk pasien quadriplegi berdasarkan literatur, harus diberikan satu atau dua kali sehari dalam sesi 15-30 menit, 5-7 hari/minggu selama 6, 7, 8 atau 16 minggu, atau bahkan setahun. Berdasarkan studi yang dikutip di atas, penelitian ini menggunakan protokol sesi latihan 30 menit pada 30% MIP, sekali sehari, 5 hari/minggu, selama 8 minggu. Penulis pinal Cord njury Rehabilitation Evidence Research Èeam, menyarankan penelitian lebih lanjut untuk menentukan beban latihan otot inspirasi yang ideal dengan threshold trainer. DISKUSI Dalam studi ini, MIP, MEP, FVC dan endurans diukur dalam posisi duduk dan dibandingkan dengan posisi telentang. Perbedaan antara dua posisi ditemukan pada MIP awal, menunjukkan bahwa posisi duduk tidak menguntungkan bagi pasien. Perbedaan antara posisi duduk dan telentang tidak bertahan setelah 4 - 8 minggu latihan, mungkin karena posisi duduk diadopsi selama sesi latihan, sehingga meminimalkan kerugian bagi pasien. DISKUSI Setelah 4 dan 8 minggu latihan, MIP meningkat. Beberapa penelitian lain juga medapatkan peningkatan MIP, meskipun dengan latihan otot inspirasi beban tinggi atau latihan resistif. Hal ini mungkin efek latihan dapat dicapai bahkan tanpa mengetahui beban. Namun, menurut sebuah studi, keuntungan latihan otot inspirasi dengan threshold trainer adalah memungkinkan penentuan akurat beban latihan sehingga menghindarkan kelelahan otot-otot inspirasi. DISKUSI Aspek lain terkait dengan durasi quadriplegia. Berdasarkan sekelompok penulis, sekitar 3 bulan setelah cedera tonus otot abdomen meningkat dan satu tahun setelah cedera fungsi paru-paru meningkat dibandingkan dengan fase awal dan cenderung untuk menjadi stabil. Dalam penelitian ini, tidak ada pasien yang berada dalam fase akut, karena durasi lesi bervariasi antara 35 - 318 bulan, dan perbaikan spontan tidak mungkin terjadi dalam fase ini. DISKUSI MEP meningkat pada posisi duduk dan berbaring, setelah 4 minggu latihan. Peningkatan ini mungkin disebabkan peningkatan elastic recoil paru yang dihasilkan dari FVC yang tinggi. Peningkatan MEP diamati oleh penulis lain dihubungkan dengan intervensi otot ekspirasi spesifik yang tidak terjadi dalam penelitian ini karena hanya diterapkan pada otot inspirasi. DISKUSI Pada minggu ke 4, FVC meningkat hanya pada posisi duduk. Peningkatan FVC disebabkan peningkatan kekuatan otot inspirasi, juga dapat dihubungkan dengan posisi duduk selama latihan. DISKUSI Sekelompok penulis menetapkan bahwa nilai FVC >1,8 +0.8 L dapat mengurangi risiko komplikasi paru pada pasien quadriplegi dan merupakan suatu prediksi penting morbiditas. Pasien ini mempunyai nilai FVC lebih tinggi, juga memiliki RV lebih tinggi. FVC lebih tinggi berarti kemampuan yang lebih baik untuk batuk, yang mengurangi akumulasi sekret dan mencegah infeksi pernafasan yang sering terjadi pada pasien ini. DISKUSI Endurans adalah kemampuan otot inspirasi untuk mempertahankan beban yang diberikan dalam waktu tertentu. Hasil endurans kami menunjukkan tidak ada perbaikan setelah 8 minggu latihan untuk posisi duduk saja, pasien kami menunjukkan setiap perbaikan yang signifikan dalam hal endurans, mungkin karena variabilitas dari data yang diperoleh, dengan peningkatan 173 + 233% dalam posisi duduk dan 116 + 189% pada posisi terlentang. DISKUSI Menurut rekomendasi ATS/European Respiratory ociety, ada beberapa cara untuk menilai dan mengukur endurans otot inspirasi, karena kurangnya sistem standar untuk mengukur variabel ini. Bellemare dan Grassino mengembangkan teknik yang lebih tepat untuk mengukur endurans diafragma. Para penulis menyatakan bahwa penting untuk mengontrol pola pernapasan (TI / Ttot) dan mengetahui beban (tekanan inspirasi / MIP) yang diterapkan pada otot selama uji endurans. DISKUSI Jumlah pasien yang sedikit dan tidak adanya kelompok kontrol adalah keterbatasan yang utama untuk penelitian kami. Namun, penelitian lain menunjukkan keterbatasan yang sama, mungkin karena kesulitan tertentu berhubungan dengan populasi pasien ini DISKUSI Menurut satu tinjauan sistematik, sangat sedikit studi yang menunjukkan bukti efektivitas latihan otot inspirasi pada pasien dengan CMS servikal. Penulis dari tinjauan lain menunjukkan bahwa ada kecenderungan peningkatan kekuatan otot ekspirasi dan VC, serta RV menurun setelah latihan otot respirasi. Data yang tersedia masih belum cukup untuk menarik kesimpulan, dan diperlukan studi lebih lanjut yang melibatkan sampel yang lebih besar, kelompok kontrol, penggunaan threshold trainer dan variabel lain. KESIMPULAN Latihan otot inspirasi pada 30% latihan beban otot berhubungan dengan peningkatan kekuatan otot inspirasi dan FVC, dan efektivitas otot-otot ekspirasi, untuk pasien quadriplegi
