Karakteristik Hasil Pemeriksaan Bronkoskopi Serat Optik Lentur

Agung Setiadi: Karakteristik Hasil Pemeriksaan Bronkoskopi Serat Optik Lentur Pada Penyakit Paru
Karakteristik Hasil Pemeriksaan Bronkoskopi Serat Optik Lentur
Pada Penyakit Paru di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta
Agung Setiadi, Ana Rima, Jatu Aphridasari, Yusup Subagyo Sutanto
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret,
Rs Dr. Moewardi, Surakarta
Abstrak
Latar belakang: Bronkoskopi adalah prosedur diagnostik invasif pada penyakit paru. Penelitian ini mendeskripsikan karakteristik pasien
yang telah melakukan bronkoskopi fiberoptik di Rumah Sakit Dr. Moewardi.
Metode: Desain penelitian adalah deskriptif retrospektif pada 219 pasien yang telah melakukan prosedur bronkoskopi di Rumah Sakit Dr.
Moewardi sejak 1 Oktober 2012 sampai 31 Oktober 2013.
Hasil: Bronkoskopi dilakukan pada 219 pasien, lebih banyak pada laki-laki (64,84%) daripada perempuan (35,16%). Diagnosis awal sebelum
prosedur ditemukan tumor paru 45,66%, efusi pleura ganas (20,55%), tumor mediastinum (12,33%), atelektasis (3,20%), haemoptisis
(3,20%), pneumotoraks (4,11%), dicurigai tuberkulosis (TB) endobronkial (1,37%), benda asing saluran napas (0,46%), abses paru (1,83%),
metastasis paru (4,57%), penyakit bulosa (0,46%), limfadenopati koli (0,46%), ruptur esofagus (0,46%), dan empiema (1,37%). Penampilan
yang abnormal yang paling umum ditemukan adalah stenosis kompresi (31,96%), sikatan bronkus dilakukan pada 13 pasien tumor paru
dan 1 pasien (7,69%) positif untuk karsinoma paru bukan sel kecil (KPBSK), serta bilasan bronkus dilakukan pada 81 pasien dan 2 pasien
(2,47%) positif untuk KPBSK.
Kesimpulan: Stenosis kompresi pada tumor paru, efusi pleura ganas, dan tumor mediastinum merupakan gambaran paling sering pada
prosedur bronkoskopi. Karsinoma paru bukan sel kecil adalah jenis histopatologi yang lebih sering ditemukan pada sikatan bronkus
dibandingkan bilasan bronkus. (J Respir Indo. 2014; 34: 122-6)
Kata kunci: bronkoskopi, tumor paru, efusi pleura.
Clinical Characteristic of Fiberoptic Bronchoscopy Procedure in
Pulmonary Diseases in Dr. Moewardi Hospital Surakarta
Abstract
Background: Bronchoscopy is a common invasive diagnostical procedure in clinical respiratory practice.This study described characteristic
of patients who had performed fiberoptic bronchoscopy in Dr. Moewardi hospital.
Methods: This study design was retrospective descriptive on 219 patients who had performed bronchoscopy procedure in Dr. Moewardi
hospital from October 1st 2012 until October 31st 2013.
Result: Bronchoscopy was performed in 219 patients, male (64.84%) was more common than female (35.16%). The initial diagnoses before
procedure were lung tumor 45.66%, malignant pleural effusion (20.55%), mediastinal tumor (12.33%), atelectasis (3.20%), haemoptisis
(3.20%), pneumothorax (4.11%), suspected endobronchial tuberculosis (1.37%), foreign body in the airway (0.46%), lung abces (1.83%),
lung metastase (4.57%), bullous disease (0.46%), lymphadenopathy coli (0.46%), suspected esophageal rupture (0.46%), and empyema
(1.37%). The most common abnormal appearance found was compression stenosis (31.96%), bronchial brushing wasperformed in 13
lung tumor patients and 1 patient (7,69%) was positive for non small cell lung carcinoma (NSCLC), bronchial washing was performed in 81
patients and 2 patients (2.47%) were positive for NSCLC.
Conclusion: Compression stenosis in lung tumor, malignant pleural effusion and mediastinal tumor was the most common appearance
broncoscopy procedure. NSCLC is more common histopathological finding in bronchial brushing than bronchial washing. (J Respir Indo.
2014; 34: 122-6)
Key words: bronchoscopy, lung tumor, pleural effusion.
Korespondensi: dr. Agung Setiadi, Sp.P
Email: [email protected]; Hp: 082328045595
122
J Respir Indo Vol. 34 No. 3 Juli 2014
Agung Setiadi: Karakteristik Hasil Pemeriksaan Bronkoskopi Serat Optik Lentur Pada Penyakit Paru
PENDAHULUAN
mulut sampai percabangan bronkus. Visualisasi dapat
­
diabadikan berupa gambar atau rekaman yang disebut
pakan tindakan invasif dengan memasukkan alat
sebagai bronkoskopi.4 Persiapan yang harus dilakukan
Bronkoskopi serat optik lentur (BSOL) meru
bronkoskop ke dalam percabangan bronkus. Tujuan
tindakan ini ialah untuk menilai keadaan percabangan
bronkus, mengambil bahan (spesimen) pemeriksaan
untuk diagnostik dan melakukan tindakan terapeutik.
Indikasi pemeriksaan bronkoskopi dapat dikategorikan
untuk diagnostik, terapeutik dan preoperatif. Indikasi
diagnostik terutama pada kasus kanker paru, nodul
paru soliter, interstitial lung disease (ILD), tuberkulosis
(TB) endobronkial, batuk yang menetap atau terdapat
keluhan perubahan dahak, kelainan foto toraks yang
tidak jelas penyebabnya, foto toraks normal dengan
sputum sitologi positif, pneumotoraks bila paru tidak
mengembang dan batuk darah untuk mengetahui
sumber perdarahan dengan melakukan pengamatan
langsung diikuti tindakan biopsi, sikatan dan bilasan
bronkus pada tempat yang selektif.1-3
Indikasi yang kedua ialah indikasi terapeutik
dengan karakteristik pengeluaran benda asing, eva­
kuasi akumulasi sekret bronkus/mukus plug (bronkial
toilet), aspirasi, abses paru, terapi kanker dengan laser
dan penanganan batuk darah masif. Indikasi yang
ketiga yaitu pada keadaan persiapan operasi bedah
toraks (prabedah), misalnya pada kasus menen­
tukan tinggi lokasi benda asing pada trakea. Indikasi
bronkoskopi pada keadaan khusus, yaitu pada
keadaan paralisis nervus recurens/ diafragma, serak
yang belum jelas penyebabnya, mengi lokal, cedera
inhalasi akut, pada keadaan tertentu menilai letak
ujung trakea pada pasien dengan ventilasi mekanis.1-3
Secara umum, kontraindikasi absolut bronkoskopi
tidak ada dan sangat tergantung pada keterampilan
operator dan teknik yang digunakan, tetapi untuk
kontraindikasi relatif antara lain adalah gangguan
fungsi paru/ jantung yang berat, keadaan umum
yang berat/jelek baik karena demam atau penyebab
lain, terjadi hipoksemia sedang, (PO2< 60 mmHg),
keadaan aritmia dan penderita tidak kooperatif.1
Bronkoskopi serat optik dilengkapi kamera
mini pada ujung alatnya sehingga dapat melihat
saluran napas secara langsung mulai dari rongga
J Respir Indo Vol. 34 No. 3 Juli 2014
sebelum pemeriksaan bronkoskopi adalah informasi
secara lisan dan tertulis pada pasien, informed consent,
pemeriksaan darah lengkap, uji waktu pembekuan
dan uji waktu pendarahan, elektrokardiografi (EKG)
jika ada riwayat penyakit jantung atau, antibiotik
profilaksis (jika ada asplenia, protesis katup jantung,
ada bising jantung, dan riwayat endokarditis heart
valve prosthesis), spirometri, pertimbangan pemberian
bronkodilator pada saluran napas yang labil.1,2
Bronkoskopi juga dapat menjadi prosedur alternatif
untuk membantu penegakan diag­nosis lebih dini serta
dapat menghasilkan kon­firmasi sitologi/histopatologi.5
METODE
Penelitian ini dilakukan secara deskriptif re­
trospek­tif pada 219 penderita yang dilakukan peme­
riksaan BSOL. Data dikumpulkan dari catatan medik
RSUD Dr. Moewardi Surakarta mulai 1 Oktober 2012
- 31 Oktober 2013. Bronkoskopi serat optik lentur
yang digunakan ada 2 jenis, yaitu Olympus tipe
BFTE2 dipakai pada kasus elektif di kamar bedah
dan Pentax FB15BS digunakan pada penderita
yang tidak memungkinkan bronkoskopi dilakukan
di kamar bedah dan sebagai bronkoskop cadangan
jika tipe pertama tidak bisa digunakan. Tindakan
dilakukan oleh dokter yang kompeten, evaluasi
dilakukan mulai dari rongga mulut sampai dengan
percabangan bronkus utama kanan dan kiri.
Prosedur yang dapat dikerjakan meliputi bila­
san dan atau sikatan bronkus pada penderita yang
dicurigai keganasan, biopsi, pengambilan bahan untuk
pemeriksaan mikroorganisme pada penderita infeksi,
identifikasi dan menghentikan sumber per­darahan,
evakuasi benda asing saluran napas. Sika­tan bronkus
dilakukan dengan cara menyikat sebanyak 2 kali atau
lebih pada daerah yang dicurigai. Kemudian material
hasil sikatan bronkus disebarkan pada object glass.
Bilasan bronkus dilakukan dengan menyemprotkan
20-30 ml NaCl 0,9% pada daerah yang dicurigai
kemu­dian cairan diaspirasi kembali pada ujung per­
cabangan bronkus, dilakukan sebanyak 2 kali atau
123
Agung Setiadi: Karakteristik Hasil Pemeriksaan Bronkoskopi Serat Optik Lentur Pada Penyakit Paru
lebih, hasil aspirasi ditampung dalam botol penampung.
(5,94%), efusi pleura curiga ganas 19 penderita
Fiksasi menggunakan alkohol 95%, selanjutnya sedia­
(8,68%). Gambaran anatomis saluran napas normal
an dievaluasi dokter spesialis patologi anatomi.
penderita dengan diagnosis awal tumor paru pada
tahun 2013 mencapai 35 penderita (15,98%).
HASIL
Tindakan paling banyak melalui bronkoskopi pada
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan selama
tahun 2013 yang dilakukan pada penderita dengan
periode 1 Oktober 2012 sampai 31 Oktober 2013
diagnosis awal tumor paru, yaitu bilasan bronkus
pada 219 penderita yang terdiri dari laki-laki 142
81 penderita (36,99%), tumor mediastinum, bilasan
penderita (64,84%) dan perempuan 77 penderita
bronkus 24 penderita (10,96%), efusi pleura curiga
(35,16%). Diagnosis awal yang mendasari dilakukan
ganas, bilasan bronkus 36 penderita (16,44%).
pemeriksaan bronkoskopi pada tahun 2013 adalah
Hasil sitologi kanker yang ditemukan melalui
tumor paru 100 penderita (45,66%), tumor mediastinum
tindakan bronkoskopi pada tahun 2013 adalah 3
27 penderita (12,33%), efusi pleura curiga ganas 45
kasus, yaitu adenokarsinoma 1 kasus, karsinoma
penderita (20,55%), atelektasis 7 penderita (3,20%),
epidermoid 1 kasus, dan sel ganas kesan kanker
batuk darah 7 pen­
derita (3,20%), pneumotoraks
paru jenis karsinoma bukan sel kecil kasus. Tidak
9
(TB)
ditemukan sitologi kanker paru jenis karsinoma sel
endobronkial 3 penderita (1,37%), benda asing saluran
kecil (KPKSK) melalui tindakan bronkoskopi selama
napas 1 penderita (0,46%), abses paru 4 penderita
1 tahun tersebut.
penderita
(4,11%),
curiga
tuberkulosis
(1,83%), metastasis di paru 10 penderita (4,57%),
bullous disease 1 penderita (0,46%), limfadenopati
koli 1 penderita (0,46%), suspek ruptur esofagus 1
penderita (0,46%) dan empiema 3 penderita (1,37%).
Hasil pemeriksaan bronkoskopi tahun 2013,
kelainan yang paling banyak ditemukan adalah
gambaran stenosis kompresi masing-masing pada
penderita dengan diagnosis awal tumor paru 27
penderita (12,33%), tumor mediastinum 13 penderita
Tabel 1.Distribusi umur dan jenis kelamin penderita yang
dilakukan BSOL tahun 2013.
Umur (tahun)
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Jumlah
<20 tahun
21 - 40 tahun
40 - 60 tahun
60 - 80 tahun
> 80 tahun
Jumlah
Persentase
6
16
77
41
2
142
64,84%
9
26
121
61
2
219
100%
3
10
44
20
0
77
35,16%
Tabel 2. Karakteristik penderita berdasar diagnosis awal dan umur yang dilakukan pemeriksaan BSOL
Efusi
Tumor
Tumor
pleura
mediasparu
curiga
tinum
ganas
<20
2
0
2
21 - 40
11
6
4
40 - 60
61
16
20
60 - 80
26
5
18
> 80
0
0
1
Jumlah
100
27
45
%
45,66 12,33 20,55
Laki-laki
67
18
24
%
30,59 8,22
10,96
Perempuan 33
9
21
%
15,07 4,11
9,59
Umur
(tahun)
124
Atelekta- Batuk
sis
darah
0
0
4
3
0
7
3,20
5
2,28
2
0,91
0
2
4
1
0
7
3,20
5
2,28
2
0,91
Curiga
Pneumo- TB
thoraks endobronkial
0
1
0
1
4
1
4
0
1
0
9
3
4,11
1,37
8
3
3,65
1,37
1
0
0,46
0,00
Benda
asing
saluran
napas
1
0
0
0
0
1
0,46
1
0,46
0
0,00
Susp
MetasLimfadeAbses
Bullous
ruptur
tasis di
nopati
paru
disease
esofaparu
koli
gus
2
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
7
0
1
1
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
4
10
1
1
1
1,83 4,57
0,46
0,46
0,46
1
5
1
1
1
0,46 2,28
0,46
0,46
0,46
3
5
0
0
0
1,37 2,28
0,00
0,00
0,00
EmpiJumlah
ema
0
0
2
1
0
3
1,37
2
0,91
1
0,46
9
26
121
61
2
219
100
142
64,84
77
35,16
J Respir Indo Vol. 34 No. 3 Juli 2014
Agung Setiadi: Karakteristik Hasil Pemeriksaan Bronkoskopi Serat Optik Lentur Pada Penyakit Paru
Tabel 3. Karakteristik penderita berdasar temuan kelainan saat dilakukan pemeriksaan BSOL
Diagnosis Awal
Stenosis
Kompresi
Stenosis
Infiltratif
Tumor
Endobronkial
Pendarahan
Mukosa
Retensi
Sputum
Normal
Tumor paru
27 (12,33%)
17 (7,76%)
8 (3,65%)
11 (5,02%)
2 (0,91%)
35 (15,98%) 100 (45,66%)
Tumor mediastinum
13 (5,94%)
4 (1,83%)
3 (1,37%)
1 (0,46%)
1 (0,46%)
5 (2,28%
27 (12,33%)
Efusi pleura curiga ganas
19 (8,68%)
7 (3,20%)
3 (1,37%)
4 (1,83%)
0 (0,00%)
12 (5,48%)
45 (20,55%)
Atelektasis
1 (0,46%)
0 (0,00%)
2 (0,91%)
1 (0,46%)
1 (0,46%)
2 (0,91%)
7 (3,20%)
Batuk darah
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
6 (2,74%)
7 (3,20%)
Pneumothoraks
3 (1,37%)
0
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
6 (2,74%)
9 (4,11%)
Curiga TB endobronkial
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
2 (0,91%)
3 (1,37%)
Benda asing saluran napas
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
1 (0,46%)
Abses paru
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
2 (0,91%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
4 (1,83%)
Metastasis di paru
3 (1,37%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
6 (2,74%)
10 (4,57%)
Bullous disease
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
Limfadenopati koli
0 (0,00%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
Suspek ruptur esofagus
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
Empiema
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
2 (0,91%)
3 (1,37%)
Jumlah
70 (31,96%)
30 (13,70%) 16 (7,31%)
21 (9,59%)
4 (1,83%)
78 (35,62%) 219 (100%)
Jumlah
Tabel 4. Distribusi tidakan berdasarkan temuan kelainan hasil bronkoskopi
Diagnosa Awal
Tumor paru
Tumor mediastinum
Efusi pleura curiga ganas
Atelektasis
Batuk darah
Pneumothoraks
Curiga TB endobronkial
Benda asing saluran napas
Abses paru
Metastasis di paru
Bullous disease
Limfadenopati koli
Suspek ruptur esofagus
Empiema
Jumlah
Bilasan
81 (36,99%)
24 (10,96%)
36 (16,44%)
5 (2,28%)
6 (2,74%)
9 (4,11%)
3 (1,37%)
1 (0,46%)
4 (1,83%)
9 (4,11%)
1 (0,46%)
1 (0,46%)
1 (0,46%)
3 (1,37%)
184 (84,02%)
Sikatan
13 (5,94%)
1 (0,46%)
9 (4,11%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
25 (11,42%)
Biopsi
2 (0,91%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
4 (1,83%)
PEMBAHASAN
Penelitian ini menggambarkan karakteristik pen­
derita yang menjalani pemeriksaan BSOL di Rumah
Sakit Dr. Moewardi Surakarta selama tahun 2013.
Terlihat pada tahun tersebut pemeriksaan bronkoskopi
frekuensi paling banyak dilakukan pada kelompok usia
41 - 60 tahun dominansi jenis kelamin laki-laki dibanding
Bronkial Toilet
2 (0,91%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
1 (0,46%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
4 (1,83%)
Identifikasi & atasi pendarahan
2 (0,91%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
2 (0,91%)
Jumlah
100 (45,66%)
27 (12,33%)
45 (20,55%)
7 (3,20%)
7 (3,20%)
9 (4,11%)
3 (1,37%)
1 (0,46%)
4 (1,83%)
10 (4,57%)
1 (0,46%)
1 (0,46%)
1 (0,46%)
3 (1,37%)
219 (100%)
d­apatkan insidensi terbanyak tumor paru adalah pada
usia tua dan jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki.
Stenosis kompresi merupakan kelainan yang
paling sering ditemukan pada kasus dengan diagnosis
awal tumor paru sebanyak 12,33% sedangkan stenosis
infiltratif sebanyak 7,76%. Hal itu menggambarkan
bahwa pada tahun tersebut sebagian besar kasus
dengan diagnosis awal tumor paru merupakan tumor
perempuan. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan
yang kemungkinan belum/tidak berinfiltrasi ke saluran
kasus yang diindikasikan untuk dilakukan pemeriksaan
bronkoskopi merupakan kasus dengan diagnosis awal
napas sepanjang bisa dijangkau oleh pipa bronkoskop.
Bilasan bronkus dan sikatan bronkus merupakan
adalah tumor paru dan efusi pleura curiga ganas. Hal ini
tindakan yang paling sering dilakukan di tahun 2013
sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya yang men­
pada kasus dengan diagnosis awal tumor paru. Bilasan
J Respir Indo Vol. 34 No. 3 Juli 2014
125
Agung Setiadi: Karakteristik Hasil Pemeriksaan Bronkoskopi Serat Optik Lentur Pada Penyakit Paru
Tabel 5. Hasil Pemeriksaan sitologi berdasar tindakan bronkoskopi.
Diagnosa Awal
Tumor Paru
(n = 100)
Cara pengambilan sampel
Bilasan
Sikatan
Biopsi
Bronkial toilet
Identifikasi atasi pendarahan
Jumlah
81
13
2
2
2
KPKBSK
2 (2,47%)
1 (7,69%)
0
0
0
KPKSK
0
0
0
0
0
Tumor Mediastinum
(n = 27)
Bilasan
Sikatan
Biopsi
Bronkial toilet
Identifikasi atasi pendarahan
24
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Efusi Pleura Curiga Ganas
(n = 45)
Bilasan
Sikatan
Biopsi
Bronkial toilet
Identifikasi atasi pendarahan
36
9
0
0
0
172
0
0
0
0
0
3 (1,74%)
0
0
0
0
0
0
Jumlah
bronkus paling banyak dilakukan sebanyak 36,99%
karena berdasar penilaian pemeriksaan bronkoskopi
kelainan paling banyak ditemukan adalah stenosis
kompresi sedangkan sikatan bronkus dilakukan pada
kasus yang dijumpai stenosis infiltrasi saja.
KESIMPULAN
Pemeriksaan BSOL lebih banyak dilakukan
pada laki-laki (64,84%) dengan umur 41 – 60 tahun.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasmin M, Rogayah R, Wihastuti R, Fordiastiko,
Zubaedah, Syahrudin E. Diagnostik dan terapi.
Jakarta: Balai Penerbit FK UI Jakarta; 2001. p. 1-7.
2. Shah PL. Flexible bronchoscopy. Medi­cine. 2007;
36(3):151-4.
3. Valipour A, Kreuzer A, Koller H, Koeslerr W,
Burghuber OC. Bronchoscopy-guided topi­
cal
hemos­
tatic tamponade therapy for the mana­
Diagnosis awal pemeriksaan bronkoskopi terbanyak
ge­
ment of life-threatening hemoptysis. Chest.
adalah tumor paru (45,60%). Gambaran abnormal
2005;127:2113-8.
yang paling banyak ditemukan adalah stenosis
4. American Thoracic Society. Patient information
kompresi (31,96%). Tindakan paling banyak dilakukan
series. Fiberoptic bronchoscopy. Am J Respir
melalui bronkoskopi adalah bilasan bronkus (81,02%).
Crit Care Med. 2004;169:1-2.
Gambaran histologi terbanyak adalah KPKBSK
5. Kamath AV, Chhajed PN. Role of bronchoscopy
dan ditemukan lebih banyak pada tindakan sikatan
in early diagnosis of lung cancer. Indian J Chest
bronkus (7,69%).
Dis Allied Sci. 2006;48:265-9.
126
J Respir Indo Vol. 34 No. 3 Juli 2014