LAPORAN KASUS Hipertrigliseridemia Sangat Berat pada

LAPORAN KASUS
Hipertrigliseridemia Sangat Berat
pada Penderita Diabates Melitus Tipe 2
Liong Boy Kurniawan, Suci Aprianti, Uleng Bahrun, Ruland DN Pakasi
Bagian Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/
RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia
ABSTRAK
Seorang laki-laki 44 tahun datang dengan keluhan utama rasa lemah, lemas dan penurunan berat badan sejak 4 minggu sebelumnya. Riwayat
diabetes melitus (DM) sebelumnya tidak ada. Pasien menjalani kolonostomi 3 tahun sebelumnya karena karsinoma kolorektal dan mendapat
kemoterapi 2 kali pada tahun yang sama. Kadar glukosa darah puasa (GDP) 376 mg/dL, kolesterol total 534 mg/dL, LDL direk 86 mg/dL, HDL 24
mg/dL dan trigliserida 2.581 mg/dl (hipertrigliseridemia sangat berat). GDP konfirmasi 283 mg/dL, tes toleransi glukosa oral (TTGO) 531 mg/dL,
kadar HbA1c 13,2%, glukosuria, albuminuria, dan ketonuria. Setelah terapi selama 3 minggu dengan insulin, atorvastatin 10 mg, dan fenofibrat
300 mg, kadar kolesterol total 179 mg/dL, LDL direk 102 mg/dL, HDL 27 mg/dL, kadar trigliserida 229 mg/dL. Hipertrigliseridemia pada pasien
ini disebabkan karena kausa sekunder (DM), kadar trigliseridanya turun hingga mendekati normal setelah terapi dan upaya pengendalian
glukosa. Skrining profil lipid pada keluarga pasien sebaiknya dilakukan untuk menyingkirkan hipertrigliseridemia kausa genetik.
Kata kunci: hipertrigliseridemia, diabetes melitus, hiperkolesterolemia
ABSTRACT
A 44 years old male patient came with chief complaint of fatigue and body weight decrease since 4 weeks. No history of diabetes mellitus (DM).
Colorectal carcinoma was diagnosed and surgery and colonostomy was performed followed with 2 series of chemotherapy 3 years ago. Fasting
plasma glucose level was 376 mg/dL, total cholesterol 534 mg/dL, direct LDL 86 mg/dL, HDL 24 mg/dL and triglyceride level was 2581 mg/dL
(very severe hypertriglyceridemia). Confirmation tests showed fasting plasma glucose level was 283 mg/dL, oral glucose tolerance test 531 mg/
dL, HbA1c level was 1.2%, glucosuria, albuminuria and ketonuria. After 3 weeks therapy with insulin, atorvastatin 10 mg and fenofibrate 300
mg, the total cholesterol decreased to 179 mg/dL, direct LDL was 102 mg/dL, HDL was 27 mg/dL, and triglyceride level decreased to 229 mg/
dL. Hypertriglyceridemia in this case was secondary to DM, the triglyceride level decreased to near normal level after therapy. Screening of the
patient’s family lipid profile was suggested to exclude genetic cause. Liong Boy Kurniawan, Suci Aprianti, Uleng Bahrun, Ruland DN Pakasi.
Very Severe Hypertriglyceridemia in Patient with Type 2 Diabetes Mellitus.
Key words: hypertriglyceridemia, diabetes mellitus, hypercholesterolemia
PENDAHULUAN
Dua sumber utama trigliserida plasma
yaitu eksogen yang dibawa oleh kilomikron
(misalnya dari lemak makanan) maupun
endogen (dari hati) yang dibawa oleh verylow density lipoprotein (VLDL). Lipoprotein
dan kilomikron dihidrolisis oleh lipoprotein
lipase (LPL) menjadi asam lemak bebas dalam
kapiler yang terletak antara jaringan lemak
dan otot skelet,. Setelah makan, lebih dari 90%
trigliserida yang bersirkulasi berasal dari usus
dan disekresikan oleh kilomikron; sedangkan
saat puasa, trigliserida endogen disekresikan
oleh hati melalui VLDL. Peningkatan kadar
lipoprotein kaya trigliserida plasma disebabkan
Alamat korespondensi
600
oleh peningkatan produksi di hati atau usus
atau akibat penurunan proses katabolisme
perifer utamanya karena penurunan aktivitas
LPL.1,2
Hipertrigliseridemia adalah peningkatan kadar
trigliserida plasma puasa dengan atau tanpa
gangguan kadar lipoprotein lain. Berdasarkan
The National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III (NCEP, ATP III), rujukan
kadar trigliserida dibagi atas empat tingkatan
yaitu normal (<150 mg/dL), borderline high
(150-199 mg/dL), high (200-499 mg/dL) dan
very high (>500 mg/dL). Hipertrigliseridemia
juga dibagi menjadi primer dan sekunder.
Hipertrigliseridemia
primer
disebabkan
oleh
kelainan
genetik
metabolisme
lipid yang diwariskan antara lain familial
chylomicronemia (hiperlipoproteinemia tipe
1 berdasarkan sistem Fredrickson), familial
combined hyperlipoproteinemia (tipe 2B),
familial dysbetalipoproteinemia (tipe 3), familial
hypertriglyceridemia (tipe 4), maupun primary
mixed hyperlipidemia (tipe 5), sedangkan
hipertrigliseridemia sekunder disebabkan oleh
berbagai kondisi, seperti sindrom metabolik,
obesitas, diabetes melitus (DM), konsumsi
alkohol, dan berbagai keadaan lainnya.1,3-6
Pada penderita DM tipe 2 terjadi pe-
email: [email protected]
CDK-207/ vol. 40 no. 8, th. 2013
LAPORAN KASUS
ningkatan kadar insulin dan resistensi
insulin, menyebabkan berbagai efek pada
metabolisme lemak antara lain penurunan
aktivitas LPL sehingga terjadi penurunan
katabolisme kilomikron dan VLDL, peningkatan
pelepasan asam lemak bebas dari jaringan
adiposa, peningkatan sintesis asam lemak
pada hati dan peningkatan produksi VLDL
hati. Abnormalitas lipid yang ditemukan
antara lain peningkatan kadar trigliserida
plasma, peningkatan kadar small dense low
density lipoprotein (LDL) dan penurunan kadar
high density lipoprotein (HDL).4
LAPORAN KASUS
Anamnesis
Pasien laki-laki 44 tahun tinggal di Makassar
datang dengan keluhan utama rasa lemah dan
lemas sejak 4 minggu. Tidak ada riwayat mual
muntah, tidak ada nyeri epigastrium, tidak
ada nyeri dada maupun jantung berdebardebar. Tidak sesak nafas, tidak ada riwayat
perdarahan hidung dan gusi. Buang air besar
lewat kolonostomi, warna kuning kecokelatan,
buang air kecil lancar, warna kuning. Berat
badan dirasakan menurun dalam 4 minggu
terakhir. Tidak ada riwayat hipertensi dan
sakit jantung. Riwayat DM sebelumnya tidak
ada. Riwayat merokok 1 bungkus per hari
selama lebih dari 20 tahun, riwayat minum
alkohol kadang-kadang. Pasien pernah
dioperasi pada tahun 2009 di Rumah Sakit
Akademis Jaury Makassar dengan diagnosis
karsinoma kolorektal, dilakukan kolonostomi
dan melanjutkan pengobatan di Guangzhou
China tahun 2010. Pasien pernah 2 kali
dikemoterapi di China pada tahun yang sama
dengan obat yang tidak diketahui. Sekarang
pasien melanjutkan kontrol pascaoperasi di
klinik di Makassar.
Ayah pasien masih hidup dengan riwayat
stenting koroner, hipertensi tanpa riwayat DM.
Ibu masih hidup dengan riwayat hipertensi
tanpa DM. Saudara 5 orang, 1 orang meninggal
pada tahun 2008 akibat gagal jantung, 1 orang
menderita DM tipe 2. Anak sebanyak 4 orang
dan sehat.
Deskripsi Umum
Kesan tampak sakit sedang, status gizi baik,
kesadaran compos mentis (GCS 15). Berat
badan 67 kg. Tinggi Badan 1,65 m. Indeks
Massa Tubuh (IMT) 24,60 kg/m2. Tekanan
darah 110/80 mmHg, Nadi 84 kali/menit,
regular, pernapasan 16 kali/menit. Suhu 36,7
CDK-207/ vol. 40 no. 8, th. 2013
o
C. Pemeriksaan fisis dalam batas normal.
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin: Hb 18,7 g/dL, Eritrosit 6,04 juta/
mm3, Leukosit 8.810/mm3, Trombosit 238.000/
mm3, Hematokrit 52,6%, MCV 87,1 fL, MCH 31
pg, MCHC 35,6 pg, Neutrofil 57,9%, Limfosit
33,0%, Monosit 7,5%, Eosinofil 1,4%, Basofil
0,2%, LED 41 mm/jam.
Kimia darah: SGPT 39 mg/dL, GDP 376 mg/
dL, Kolesterol total 534 mg/dL, Kolesterol LDL
direk 86 mg/dL, Kolesterol HDL 24 mg/dL,
Trigliserida 2581 mg/dL (Hasil pengenceran,
serum lipemik), Apo-B 153 mg/dL, Kreatinin
0,72 mg/dL, Asam urat 9,1 mg/dL. GDP 283
mg/dL, TTGO 531 mg/dL, HbA1c 13,2%.
Penanda tumor CEA 16,6 ng/mL.
Urinalisis: Makroskopis: warna kuning, agak
keruh, Kimia: Berat jenis 1020, pH 5, Leukosit
esterase (-), Nitrit (-), Albumin 25 mg/dL (+),
Glukosa 1000 mg/dL (+4), Keton 150 mg/dL
(+4), urobilinogen normal, bilirubin normal,
darah (-), Sedimen mikroskopis: Eritrosit 0-2/
LPB, Leukosit 0-2/LPB, Epitel transisional,
skuamosa, tubular renal (-), silinder (-), bakteri
(-).
USG Abdomen: hepar, lien, kantung empedu,
ginjal kiri dan kanan serta buli-buli dalam
batas normal.
Diagnosis sementara: Diabetes melitus tipe 2
dengan hipertrigliseridemia berat.
Terapi: Insulin glargin 0-0-10 unit,
Atorvastatin 1x10 mg, Fenofibrat 1x300 mg.
Kunjungan ke-2 (seminggu kemudian):
Pemeriksaan fisik dalam batas normal, riwayat
kolonostomi. Trigliserida 882 mg/dL, SGOT
42 U/L, SGPT 40 U/L, Gamma GT 46 U/L, GDS
348 mg/dL. Terapi: Insulin glargin 0-0-16 unit,
Atorvastatin 1x10 mg, Fenofibrat 1x300 mg.
Kunjungan ke-3 (dua minggu setelah
kunjungan kedua): Pemeriksaan fisik dalam
batas normal, riwayat kolonostomi. GDP 218
mg/dL, SGPT 21 U/L, SGPT 27 U/L, Kolesterol
total 179 mg/dL, Kolesterol LDL direk 102
mg/dL, HDL 27 mg/dL, Trigliserida 229 mg/
dL, Kreatinin 0,7 mg/dL, Asam urat 4,6 mg/dL,
Urinalisis: Makroskopis: warna kuning, jernih,
Kimia: Berat jenis 1020, pH 5, Leukosit esterase
(-), Nitrit (-), Albumin (-), Glukosa 1000 mg/
dL (+4), Keton 15 mg/dL (+2), urobilinogen
normal, bilirubin negatif, darah (-), Sedimen
mikroskopis: Eritrosit 0-2/LPB, Leukosit 0-2/
LPB, Epitel transisional, skuamosa, tubular
renal (-), silinder (-), bakteri (-), amorf urat (+),
CEA 10,1 ng/mL.
PEMBAHASAN
Dilaporkan kasus seorang pasien yang
datang dengan keluhan lemah dan lemas
dengan hasil pemeriksaan laboratorium
hipertrigliseridemia sangat berat (>500 mg/
dL) disertai DM tipe 2 yang baru terdiagnosis.
Pasien pernah menjalani operasi karsinoma
kolorektal, dikemoterapi sebanyak 2 kali
dengan regimen yang tidak diketahui
pasien dan dilanjutkan dengan kolonostomi.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan
polisitemia (Hb 18,7 g/dL, Ht 52,6%),
peningkatan LED, hiperkolesterolemia dan
hipertrigliseridemia (Kolesterol total 534 mg/
dL, Kolesterol LDL direk 86 mg/dL, Kolesterol
HDL 24 mg/dL, Trigliserida 2581 mg/dL),
DM tipe 2 tidak terkontrol (HbA1c 13,2%),
hiperurisemia serta peningkatan kadar
CEA (>5 ng/mL). Urinalisis menunjukkan
albuminuria, glukosuria, dan ketonuria.
Pasien diberi terapi insulin glargin 0-0-10 unit,
atorvastatin 10 mg, dan fenofibrat 300 mg.
Setelah terapi 7 hari, kadar trigliserida turun tetapi masih menunjukkan hipertrigliseridemia
berat (>500 mg/dL) dan DM belum terkontrol
baik. Terapi kemudian dilanjutkan dengan
regimen yang sama, insulin ditingkatkan
menjadi 0-0-16 unit per hari. Pada kunjungan
ketiga, kadar GDP 218 mg/dL. Kadar kolesterol
sudah turun menjadi normal, kadar trigliserida
turun secara signifikan (229 mg/dL). Urinalisis
masih menunjukkan glukosuria dan ketonuria
(perbaikan ketonuria dari +4 ke +2).
Polisitemia pada pasien ini dapat disebabkan
oleh kebiasaan merokok selama lebih dari
20 tahun (polisitemia sekunder), sedangkan
peningkatan CEA karena riwayat karsinoma
kolorektal.
Hipertrigliseridemia termasuk dalam kategori
sangat berat (NCEP, ATP III). Hipertrigliseridemia
berat biasa disebabkan oleh predisposisi
genetik. Pasien familial chylomicronemia
biasanya memiliki kadar trigliserida puasa
>1000 mg/dL, peningkatan kadar kolesterol
total, penurunan kadar LDL, dan peningkatan
HDL. Pasien familial dysbetalipoproteinemia
601
LAPORAN KASUS
dan familial hypertriglyceridemia juga memiliki
profil lipid hampir sama. Penyakit dengan
predisposisi genetik bersifat familial sehingga
dapat diderita oleh beberapa orang dari satu
keluarga, sedangkan yang bersifat sekunder
disebabkan oleh penyakit-penyakit yang
memengaruhi metabolisme lipid.
Pasien ini menderita DM tipe 2 tidak terkontrol
dan baru didiagnosis. Profil lipid menunjukkan
hiperkolesterolemia, kadar LDL normal, HDL
rendah, trigliserida tinggi, sesuai dengan
gangguan lipid yang sering ditemukan pada
penderita DM (diabetic dyslipidemia). Data
ini didukung dengan pemeriksaan urin rutin
yang menunjukkan glukosuria dan ketonuria
mengindikasikan lipolisis akibat hiperglikemia
berat dengan kontrol buruk.3-5 Hal yang
jarang adalah kadar trigliserida sangat tinggi.
Predisposisi genetik juga tidak diketahui
karena profil lipid orang tua, saudara maupun
anak penderita tidak diketahui.
Setelah diterapi, pasien membaik. Kadar
trigliserida turun (2581 mg/dL menjadi 882
mg/dL, lalu menjadi 229 mg/dL), kadar
kolesterol total turun ke batas normal (534
mg/dL menjadi 179 mg/dL),. Kadar glukosa
puasa turun dari 283 mg/dL menjadi 218 mg/
dL. Sebuah laporan kasus hipertrigliseridemia
sangat berat (18.150 mg/dL) pada penderita
familial combined hyperlipoproteinemia tipe 2B
yang diterapi dengan kombinasi atorvastatin
40 mg, fenofibrat 320 mg, dan ezetimib 10 mg
menunjukkan penurunan kadar trigliserida
yang berfluktuasi antara 1000 hingga 4000
mg/dL, sedangkan hipertrigliseridemia pasien
ini (kausa sekunder) kadarnya turun hingga
mendekati normal dengan atorvastatin,
fenofibrat serta pengendalian glukosa dengan
insulin.7
RINGKASAN
Telah dilaporkan kasus seorang laki-laki 44
tahun dengan diagnosis hipertrigliseridemia
sangat berat et causa DM tipe 2 berdasarkan
manifestasi klinis dan hasil pemeriksaan
laboratorium. Setelah diterapi selama 3
minggu kadar trigliserida turun signifikan.
Perlu dilakukan skrining profil lipid keluarga
untuk menyingkirkan kausa familial.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: Its etiology, effects and treatment. CMAJ. 2007;176:1113-20.
2.
Goldberg IJ. Hypertriglyceridemia: Impact and treatment. Endocrinol Metab Clin N Am. 2009;38:137-49.
3.
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes. Diabetes Care. 2012;35:S64-71.
4.
Rader DJ, Hobbs HH. Disorders of lipoprotein metabolism. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 2286-98.
5.
Gaddi A, Cicero AFG, Odoo FO et al. Practical Guidelines for familial combined hyperlipidemia diagnosis: An up-date. Vascular Health and Risk Management, 2007;3:877-86.
6.
Sniderman A, Bailey SD, Engert JC. Familial combined hyperlipidemia: How can genetic disorders be common, complex and comprehensible? Clinical Science. 2007;113:365-7.
7.
See TT, Lee SP. Treatment of very severe hypertriglyceridemia: A case report. J Intern Med Taiwan. 2008;19:164-9.
602
CDK-207/ vol. 40 no. 8, th. 2013