BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Sepsis adalah penyakit

perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar belakang
Sepsis adalah penyakit sistemik yang disebabkan oleh penyebaran mikroba
atau toksin ke dalam aliran darah dan menimbulkan respons sistemik. Sepsis masih
merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas pada anak di negara
industri dan negara berkembang. Sepsis juga merupakan kedaruratan medik sehingga
memerlukan pengobatan segera untuk menurunkan angka kematian. (Goldstein B,
2005; Powel KR, 2000; Hayden WR, 1994). Di negara kita angka kematian karena
sepsis masih sangat tinggi, 50%-70% dan apabila terjadi syok septik serta disfungsi
organ multipel kematian meningkat (80%) (Latief A, 2003).
Diagnosis sepsis seringkali sulit ditegakkan dalam waktu singkat karena hasil
biakan kuman yang merupakan baku emas diagnosis didapat setelah beberapa hari
(Latief A, 2003; Chairulfatah A, 2002; Watson RS, 2003; Proulx F, 1996,
Schoendoer KC, 2004). Telah diketahui bahwa beberapa pemeriksaan laboratorium
dapat digunakan untuk mengetahui adanya proses inflamasi, antara lain jumlah
leukosit, tumor nekrosis faktor alfa, serta interleukin 1 dan 6. Akan tetapi
pemeriksaan tersebut tidak terlalu spesifik, oleh karena itu sulit sekali membedakan
antara Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan sepsis pada pasiencommit to user
1
1
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
pasien di ruang rawat intensif secara cepat, karena harus menunggu hasil kultur darah
selama beberapa hari, sementara pasien harus mendapat pengobatan yang tepat
dengan segera. Hasil kultur yang positif bisa juga karena faktor kontaminasi dan
kultur darah negatif belum bisa menyingkirkan adanya sepsis (Pohan HT, 2004;
Meisner M, 2000; Vienna R, 2000; Simon L, 2004). Pemeriksaan prokalsitonin
(PCT) serum merupakan salah satu pemeriksaan yang dapat digunakan untuk
mendiagnosis sepsis pada bayi dan anak, karena prokalsitonin merupakan surrogate
marker untuk infeksi. Hasil prokalsitonin dapat dipakai baik sebagai alat diagnostik
maupun prognostik (Assicot M, 1993; Meisner M, 2000).
Sejak awal tahun 1990-an prokalsitonin pertama kali digambarkan sebagai
tanda spesifik infeksi bakteri. Kepekatan serum prokalsitonin meningkat saat
inflamasi sistemik, khususnya ketika hal tersebut disebabkan oleh adanya infeksi
bakteri. Prokalsitonin adalah prohormon kalsitonin, kadarnya meningkat saat sepsis
dan sudah dikenali sebagai petanda penyakit infeksi. Sejak saat itu banyak penelitian
yang menunjukkan peningkatan protein ini pada plasma yang menunjukkan adanya
infeksi berat, sepsis dan syok septik. Kadar prokalsitonin > 1000 ng/ ml didapatkan
pada keadaan sepsis dengan disfungsi multi organ dan syok septik. Saat ini masih
belum jelas apakah peningkatan prokalsitonin hanya dipengaruhi oleh adanya infeksi
bakteri atau juga oleh adanya disfungsi multi organ yang disebabkan respon
inflamasi sistemik. Beberapa literatur hanya memfokuskan hubungan antara sepsis
dengan disfungsi multi organ dan skor keparahan sepsis, tetapi belum banyak
penelitian yang mengamati hubungan antara kadar prokalsitonin dengan disfungsi
commit to user
2
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
multi organ pada sepsis (Meisner M, 2000; Vienna R, 2000; Balci C, 2003; O’Connor
E, 2001).
Di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta, pemeriksaan prokalsitonin belum
bisa dilakukan. Pemeriksaan yang biasa kita lakukan untuk penanda sepsis adalah
hitung jumlah leukosit dan C-Reaktif Protein (CRP), disamping itu biaya untuk
pemeriksaan prokalsitonin juga lebih mahal. Banyak penelitian yang meneliti
hubungan antara kadar C-Reaktif Protein dan prokalsitonin dengan sepsis, tetapi
belum banyak yang mengamati hubungan antara kadar C-Reaktif Protein dan
prokalsitonin dengan disfungsi multi organ akibat sepsis, oleh karena itu penulis ingin
membandingkan antara C-Reaktif Protein dan prokalsitonin pada anak dengan
disfungsi multi organ akibat sepsis.
B.
Rumusan Masalah
Apakah prokalsitonin lebih baik untuk menunjukkan disfungsi multi organ akibat
sepsis pada anak dibandingkan dengan C- Reaktif Protein?
C.
Tujuan
1.
Umum
Untuk membandingkan kadar C-Reaktif Protein dan prokalsitonin pada anak dengan
disfungsi multi organ akibat sepsis.
commit to user
3
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
2.
Khusus
a.
Untuk mengetahui kadar C-Reaktif Protein pada anak dengan disfungsi multi
organ akibat sepsis.
b.
Untuk mengetahui kadar prokalsitonin pada anak dengan disfungsi multi organ
akibat sepsis.
c.
Untuk membandingkan kadar C-Reaktif Protein dan prokalsitonin pada anak
dengan disfungsi multi organ akibat sepsis.
d.
Untuk mengetahui adanya hubungan prognosis dengan kadar C-Reaktif Protein
dan prokalsitonin pada anak dengan disfungsi multi organ akibat sepsis.
D.
Manfaat
1.
Bidang Pelayanan Kesehatan
a.
Sebagai landasan untuk memberikan tata laksana yang tepat pada anak dengan
disfungsi multi organ akibat sepsis.
b.
Sebagai acuan untuk mengetahui prognosis pasien sepsis dengan disfungsi
multi organ.
c.
Sebagai landasan dalam memberikan edukasi kepada keluarga tentang keadaan
pasien.
commit to user
4
perpustakaan.uns.ac.id
2.
digilib.uns.ac.id
Bidang Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Menambah
pengetahuan
tentang
hubungan
kadar
C-Reaktif
Protein
dan
prokalsitonin dengan disfungsi multi organ akibat sepsis pada anak.
3.
Bidang Penelitian
Sebagai landasan bagi penelitian selanjutnya, khususnya penelitian tentang kadar CReaktif Protein dan prokalsitonin pada anak dengan disfungsi multi organ akibat
sepsis.
commit to user
5
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.
Sepsis
1.
Definisi
Sepsis adalah adanya SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
ditambah dengan adanya infeksi pada organ tertentu berdasarkan hasil biakan positif
di tempat tersebut. (Fauci AS, 2008; Guntur A, 2006) Definisi lain menyebutkan
bahwa sepsis merupakan respon sistemik terhadap infeksi, berdasarkan adanya SIRS
ditambah dengan infeksi yang dibuktikan (proven) atau dengan suspek infeksi secara
klinis (Trevino S, 2007).
Berdasarkan Bone et al, SIRS adalah pasien yang memiliki dua atau lebih
kriteria: suhu > 380C atau < 360C, denyut jantung > 90x/ mnt, laju respirasi > 20x/
mnt atau PaCO2 < 32 mmHg, hitung leukosit > 12.103/ mm3 atau > 10% sel imatur
(Trevino S, 2007; Munford RS, 2005). Penyebab infeksi sistemik dihipotesiskan
sebagai infeksi lokal yang tidak terkontrol sehingga menyebabkan bakteremia atau
toksemia (endotoksin atau eksotoksin) yang menstimulasi reaksi inflamasi di dalam
pembuluh darah dan organ lain (Munford RS, 2005).
Secara klinis, sepsis dibagi menjadi 3, berdasarkan beratnya kondisi yaitu
sepsis, sepsis berat dan syok septik. Sepsis berat adalah infeksi dengan adanya bukti
commit to user
6
6
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
kegagalan organ akibat hipoperfusi. Syok septik adalah sepsis berat dengan hipotensi
yang persisten setelah diberikan resusitasi cairan dan menyebabkan hipoperfusi
jaringan. Pada 10-30% kasus syok septik didapatkan bakteremia kultur positif dengan
mortalitas mencapai 40-50% (Guntur A, 2006).
2.
Epidemiologi
Sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas
pada anak di negara industri dan negara berkembang. Sepsis juga merupakan
kedaruratan medik sehingga memerlukan pengobatan segera untuk menurunkan
angka kematian (Goldstein B, 2005; Powel KR, 2000; Hayden WR, 1994). Sepsis
selalu terjadi pada pasien dengan kondisi kritis dan angka kematiannya tinggi
terutama di negara yang sedang berkembang (Hayden WR, 1994; Data Rekam Medis
RSCM, 2009). Insiden sepsis pada anak 1-10 per 1000 kelahiran hidup dengan
mortalitas 13%-50%. (Brooks GF, 2001) Data di Amerika Serikat menunjukkan
kejadian sepsis pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif anak (Pediatrics
Intensive Care Unit/ PICU) mencapai lebih dari 42.000 kasus dengan angka kematian
sebesar 10,3%. Di Amerika Serikat sepsis merupakan penyebab kematian urutan ke13 pada anak yang berumur di atas 1 tahun dan dalam satu tahun dijumpai 500.000–
750.000 kasus, 50%-70% dilaporkan bertahan hidup (Brooks GF, 2001).
Di negara kita angka kematian karena sepsis masih sangat tinggi 50%-70%
dan apabila terjadi syok septik serta disfungsi organ multipel kematian meningkat
commit to user
7
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
(80%) (Brooks GF, 2001). Setiap tahun terdapat 750.000 kasus sepsis di Amerika
Serikat. Sekitar 10% penyebab pasien dirawat di Unit Perawatan Intensif adalah
karena syok, dengan 3% di antaranya akan mengalami syok septik.
Secara umum mortalitas di rumah sakit 30% pada sepsis berat dan 50%- 60%
untuk syok septic (Mims C, 2005). Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit
Umum Pusat Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta sejak awal tahun 2009 hingga
saat ini menangani 61 kasus syok septik pada anak, dan 28 kasus (45,9%) di
antaranya berakhir dengan kematian (Brooks GF, 2001).
3.
Etiologi
Sebagian besar kasus sepsis disebabkan oleh adanya infeksi bakteri, beberapa
disebabkan oleh infeksi jamur dan penyebab lain (virus dan protozoa). Bakteri
merupakan salah satu organisme golongan prokariotik (tidak mempunyai selubung
inti).DNA pada bakteri berbentuk sirkuler, panjang dan biasa disebut nukleoid.DNA
bakteri tidak mempunyai intron dan hanya tersusun atas ekson saja. Bakteri juga
mempunyai DNA ekstrakromosomal yang tergabung menjadi plasmid yang
berbentuk kecil dan sirkuler (Mims C, 2005).
Bakteri dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu bakteri gram positif dan gram
negatif berdasarkan pewarnaan gram. Pewarnaan gram adalah prosedur mikrobiologi
dasar untuk mendeteksi dan mengidentifikasi bakteri. Prosedur pewarnaan gram
dimulai dengan menggunakan pewarna basa, kristal violet, kemudian ditambahkan
commit to user
8
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
larutan iodine. Semua bakteri akan terwarnai biru pada fase ini. Kemudian sediaan
diberi alkohol. Sel gram positif akan tetap mengikat senyawa kristal violet-iodine
sehingga berwarna biru, sedangkan gram negatif akan hilang warnanya oleh alkohol.
Sebagai langkah terakhir, ditambahkan counterstain (misalnya safranin yang
berwarna merah) sehingga sel gram negatif akan mengikat warna merah (Mims C,
2005; Kristine MJ, 2007).
Semua bakteri berkembang biak melalui pembelahan biner (aseksual)
dimana dari satu sel membelah menjadi dua sel yang identik. Beberapa bakteri dapat
membentuk struktur reproduktif yang lebih kompleks yang memfasilitasi penguraian
dua sel yang baru terbentuk. Dalam laboratorium, bakteri dibiakkan melalui dua
metode yaitu menggunakan medium padat dan medium cair. Media pertumbuhan
padat seperti plat agar digunakan untuk mengisolasi kultur murni dari bakteri yang
diinginkan. Jika kita menginginkan biakan dalam jumlah besar maka kita bisa
menggunakan media cair karena sel biakan dapat dengan mudah berkembang biak
dengan membelah diri dibandingkan dengan media padat (Mims C, 2005; Kristine
MJ, 2007).
commit to user
9
perpustakaan.uns.ac.id
4.
digilib.uns.ac.id
Patofisiologi
Patofisiologi sepsis sangat kompleks karena melibatkan
interaksi antara
proses infeksi kuman patogen, inflamasi dan jalur koagulasi yang dikarakteristikkan
sebagai ketidakseimbangan antara sitokin proinflamasi seperti tumor nekrosis factora (TNF-α), interleukin-1β (IL-1β), IL-6 daninterferon-γ (IFNγ) dengan sitokin
antiinflamasi seperti IL-1, reseptor antagonis (IL-1α), IL-4 dan IL-10. Overproduksi
sitokin inflamasi sebagai hasil dari aktivasi nuklear faktor кB(NF-кB) akan
menyebabkan aktivasi respon sistemik berupa SIRS terutama pada paru-paru, hati,
ginjal usus dan organ lainnya yang mempengaruhi permeabilitas vaskuler, fungsi
jantung dan menginduksi perubahan metabolik sehingga terjadi apoptosis maupun
nekrosis jaringan, Multiple Organ Failure (MOF), syok septik serta kematian (Hack
GE, 2000; Wilson, 2007).
Respon inflamasi terhadap bakteri gram negatif dimulai dengan pelepasan
sejumlah besar endotoksin berupa Lipopolisakarida (LPS). LPS mengikat protein
spesifik dalam plasma yaitu LPB (Lipopolisacharide Binding Protein). Selanjutnya
kompleks LPS-LBP ini akan berikatan dengan CD14 yang merupakan reseptor di
membrane makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada TLR4 yaitu reseptor
untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag (Hack GE, 2000; Wilson,
2007).
commit to user
10
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Respon inflamasi bakteri gram positif melalui dua mekanisme, yaitu
menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan dengan melepaskan
fragmen dinding sel yang merangsang sel imun.Superantigen mengaktifkan sejumlah
besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat
banyak. Bakteri gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi
syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui dua mekanisme yang
sama dengan bakteri gram negatif, namun melalui TLR2. Berbeda dengan bakteri
gram negatif, respon imun bakteri gram positif memerlukan perantaraan sel T limfosit
yang kurang menimbulkan respon inflamasi yang hebat (Hack GE, 2000; Wilson,
2007).
Kedua kelompok mikroorganisme di atas, memicu kaskade sepsis yang
dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi. Mediator inflamasi primer dilepaskan
dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi
sistem koagulasi dan komplemen. Infeksi akan dilawan oleh tubuh dengan imunitas
seluler (monosit, makrofag, neutrofil), serta humoral (membentuk antibodi dan
mengaktifkan jalur komplemen). Pengenalan patogen oleh CD14, TLR2 dan TLR4 di
membran monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan
sistem imunitas seluler. Pengaktifan ini akan menyebabkan sel T berdiferensiasi
menjadi sel T helper-1 (Th1) serta sel T helper-2 (Th2). Sel Th1 mensekresikan
sitokin proinflamasi seperti TNF dan IFNγ, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8 dan IL-12.Sel Th2
mensekresikan sitokin anti inflamasi seperti IL-4, IL-10 dan IL-13.Pembentukan
sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan balik yang
commit to user
11
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
kompleks. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk
melawan bakteri penyebab infeksi, namun jika berlebihan dapat menyebabkan syok,
gagal multi organ dan kematian. Sebaliknya sitokin anti inflamasi berperan penting
untuk mengatasi inflamasi berlebihan dan mempertahankan keseimbangan tubuh agar
fungsi organ vital dapat berjalan dengan baik. Sitokin proinflamasi dapat
mempengaruhi organ secara langsung atau tidak langsung melalui mediator sekunder
(nitrit oxide, tromboksan, leukotrien, PAF, prostaglandin) dan komplemen.
Kerusakan akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan selanjutnya akan
menimbulkan
migrasi
leukosit
serta
pembentukan
mikrotrombi
sehingga
menyebabkan kerusakan organ. Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor
trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang
mengalami cedera. Cedera endotel juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis,
karena penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi
molekul anti trombik. Selain itu inflamasi pada endotel akan menyebabkan
vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah (Hack GE, 2000; Wilson, 2007).
5.
Gejala Klinis
Menurut Doddy dan Eddy (1996), gejala dan tanda klinis pasien sepsis
berdasarkan Bone (1993) adalah: temperatur >38,30C atau <35,60C, denyut jantung
>90 kali/menit, frekuensi nafas >20 kali/menit atau PaCO2 <32mmHg, jumlah
leukosit >12.000 sel/mm³ atau <4000 sel/mm³ atau terdapat netrofil >10% (Guntur A,
commit to user
12
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
2006; Trevino S, 2007). Sepsis secara klinis dibagi berdasarkan beratnya kondisi,
yaitu sepsis, sepsis berat dan syok septik. Sepsis berat adalah infeksi dengan adanya
bukti kegagalan organ akibat hipoperfusi.Syok septik adalah sepsis berat dengan
hipotensi yang persisten setelah diberikan resusitasi cairan dan menyebabkan
hipoperfusi jaringan. Pada 10-30% kasus syok septik didapatkan kultur positif dengan
mortalitas mencapai 40-50% (Guntur A, 2006).
6.
Diagnosis
a.
Pemeriksaan Klinis
Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis. Temuan yang cukup sensitif
untuk mendiagnosis pasien dengan suspek sepsis antara lain demam atau hipotermia,
takipneu, takikardia, leukositosis atau leukopenia, perubahan status mental akut,
trombositopenia atau hipotensi. Gejala sepsis dapat bervariasi. Pada satu studi, 36%
pasien sepsis berat mempunyai suhu tubuh yang normal, 40% dengan laju respirasi
normal, 10% laju nadi normal, 33% didapatkan nilai hitung leukosit normal. Selain
itu terdapat pula kondisi- kondisi non infeksi dengan gejala seperti sepsis. Penyebab
SIRS non infeksi antara lain pankreatitis, trauma, emboli paru, overdosis obat (Fauci
AS, 2008).
Sepsis adalah Systemic Inflammation Respons Syndrome (SIRS) yang disertai
dugaan atau bukti ditemukan infeksi di dalam darah. Diagnosis SIRS dapat
ditegakkan jikaditemukan minimal 2 gejala seperti instabilitas suhu (suhu lebih dari
commit to user
13
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
38,50C atau kurang dari 360C), takikardia, takipnea,danatau peningkatan maupun
penurunan jumlah leukosit,atau neutrofil imatur lebih dari 10%. Standarbaku
diagnosissepsis adalah dengan ditemukannya bakteri dalam darah ditambah dengan
gejala klinis berupa gangguan multi organ (Guntur A, 2006; Munford RS, 2005).
b.
Pemeriksaan Laboratorium
Untuk mendapatkan diagnosis definitif, dibutuhkan isolasi mikroorganisme dari
darah atau situs lokal infeksi. Tidak begitu banyak studi yamg menjelasksn waktu
yang optimal untuk melakukan pengambilan spesimen kultur darah agar dapat
memaksimalkan keberadaan bakteri dalam darah. Beberapa data eksperimental
menunjukkan bahwa masuknya bakteri ke aliran darah adalah sekitar 1 jam sebelum
terjadi menggigil dan demam. Akan tetapi penelitian lain menunjukkan tidak ada
perbedaan yang bermakna dalam kepositifan kultur darah yang didapat terhadap
puncak demam dari pasien (Fauci AS, 2008).
Faktor-faktor yang mempengaruhi didapatkannya patogen dari spesimen
kultur darah antara lain volume darah. Terdapat korelasi langsung antara volume
darah yang dikultur dengan hasil yang terkait dengan jumlah Coloni Forming Unit
(CFU) per mililiter pada darah.Makin besar volume darah, makin besar kemungkinan
untuk mendeteksi bakteri/ fungi dalam darah. Pasien anak seringkali memiliki jumlah
mikroorganisme yang lebih banyak di dalam darah, dan hasil yang cukup memuaskan
bisa didapatkan dengan volume kultur darah yang lebih sedikit. Pada dewasa
commit to user
14
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
direkomendasikan untuk mengambil volume untuk kultur darah sebanyak 20-30 ml
per kultur. Pada anak-anak volume darah yang diambil tidak melebihi 1% dari total
volume darah (Mims C, 2005; Kristine MJ, 2007; Hack GE, 2000; Wilson, 2007;
Setiati TE, 2009).
Faktor lain yang mempengaruhi adalah rasio darah-medium. Darah manusia
normal mengandung substansi yang menghambat pertumbuhan mikroba seperti
lisozime, fagosit, antibodi dan agen antimikroba (bila pasien menggunakan
antimikroba sebelum pengambilan spesimen kultur darah). Untuk mereduksi
konsentrasi faktor inhibitor dan menghambat aktivitasnya, darah harus didilusi pada
media cair dengan rasio darah-medium 1:5 sampai 1:10. Kegagalan mempertahankan
rasio ini dapat mengakibatkan hasil kultur negatif palsu. Spesimen darah anak dapat
di inokulasi pada botol pediatrik yang didesain untuk mempertahankan rasio darahmedium dengan volume darah yang lebih sedikit (Mims C, 2005; Kristine MJ, 2007;
Hack GE, 2000; Wilson, 2007; Setiati TE, 2009).
Faktor lainnya yang berpengaruh adalah zat tambahan (antikoagulan). Semua
media cair untuk kultur darah mengandung antikoagulan. Antikoagulan yang paling
efektif
yaitu SPS (Sodium Polyanetholesulfonate), dapat menetralkan lisozim,
menghambat fagositosis, meginaktivasi beberapa aminoglokosida, dan menghambat
beberapa bagian kaskade komplemen. Namun SPS juga dapat menghambat
pertumbuhan beberapa jenis bakteri, yaitu Neisseria, Peptostreptococcus anaerobius,
Moxarella catarrhalis dan Garnerella vaginalis.Walaupun demikian SPS masih
menjadi antikoagulan yang sering digunakan. Heparin, EDTA dan sitrat bersifat
commit to user
15
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
toksik terhadap mikroorganisme, sehingga darah tidak boleh di inokulasi pada media
yang menggunakan antikoagulan tersebut (Mims C, 2005; Kristine MJ, 2007; Hack
GE, 2000; Wilson, 2007; Setiati TE, 2009).
Kondisi inkubasi juga merupakan faktor yang berpengaruh, meliputi
temperatur dan lamanya inkubasi. Kultur darah harus di inkubasi pada suhu 350C
setelah pengambilan dan dikirim ke laboratorium.Untuk metode konvensional
manual, inkubasi yang direkomendasikan adalah selama 7 hari. Periode inkubasi
standar untuk kultur darah rutin yang dikerjakan dengan sistem otomatis adalah
selama 5 hari (Mims C, 2005; Kristine MJ, 2007; Hack GE, 2000; Wilson, 2007;
Setiati TE, 2009).
7.
Tata Laksana
Penatalaksanaan pasien dengan sepsis harus disertai dengan pemantauan. Tata
laksana yang baik antara lain dengan pengobatan yang tepat pada sumber infeksi dan
mengeliminasi mikroorganisme penyebab disertai dengan tata laksana suportif (Fauci
AS, 2008).
Pemberian antibiotika pada sepsis harus dimulai secepatnya. Apabila hasil
pemeriksaan kultur belum didapatkan, maka dapat dilakukan terapi empirik yang
efektif melawan bakteri gram positif maupun gram negatif. Pemilihan antimikroba
merupakan hal yang kompleks dan harus memperhatikan riwayat pasien,
komorbiditas, klinis dan pola resistensi lokal. Bila sudah didapatkan hasil kultur,
commit to user
16
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
maka antimikroba disesuaikan dengan hasil kultur. Seringkali antimikroba tunggal
dapat adekuat untuk pengobatan patogen yang diketahui (Fauci AS, 2008).
Pemilihan antimikroba yang tepat untuk mengobati suatu penyakit tergantung
pada beberapa faktor, antara lain:
a. Sensitivitas mikroba penyebab terhadap zat anti mikroba tertentu
b. Efek samping dari zat antimikroba, tergantung dari toksisitas langsung terhadap
sel mamalia dan mikrobiodata normal yang terdapat pada jaringan tubuh manusia
c. Biotransformasi zat antimikroba secara in vivo, tergantung apakah zat antimikroba
akan tetap pada bentuk aktifnya pada jangka waktu yang cukup untuk mempunyai
efek toksik pada patogen infektif
d. Bahan kimia pada zat antimikroba yang menetapkan distribusinya dalam tubuh,
tergantung konsentrasi dari bahan kimia aktif antimikroba yang bermakna yang
dapat
mencapai
tempat
infeksi
untuk
menghambat
atau
membunuh
mikroorganisme patogen penyebab infeksi (Mims C, 2005).
Hampir 10% pasien tidak mendapatkan terapi antibiotik yang cepat untuk patogen
penyebabnya, dan rata-rata mortalitasnya 10-15% lebih tinggi dibandingkan pasien
yang mendapat terapi antibiotik yang cepat dan tepat.Tempat terjadinya infeksi yang
tersembunyi, organism yang jarang atau organisme yang resisten terhadap antibiotik
serta infeksi polimikrobial memungkinkan untuk dilakukan penanganan empiris yang
cepat dan lengkap pada semua kasus. Pendekatan yang umumnya dilakukan adalah
memulai terapi antibiotika spektrum luas bila patogennya belum dapat dipastikan,
commit to user
17
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
kemudian mempersempit terapi bila telah didapatkan data mikrobiologi (Wolbink GJ,
1996).
B.
Skor SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment)
Skor SOFA adalah suatu sistem penilaian untuk menentukan sejauh mana
organ seseorang masih berfungsi atau menentukan tingkat kegagalan fungsi organ.
Biasanya digunakan untuk menilai keadaan pasien selama perawatan di ruang
perawatan intensif.Ini merupakan salah satu dari beberapa penilaian yang digunakan
di ruang perawatan intensif. Skor SOFA dinilai berdasarkan enam aspek, yaitu sistem
respirasi, sistem koagulasi, liver, sistem kardiovaskuler, sistem saraf pusat dan
ginjal.Peningkatan skor SOFA dalam 24-48 jam pertama selama perawatan di ruang
intensif memberikan prediksi terjadinya kematian 50-95%. Skor kurang dari 9
memberikan prediksi kematian sebesar 33%, sedangkan skor lebih dari 11
memberikan prediksi kematian sebesar 95% atau lebih (Meisner M, 1999).
commit to user
18
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Tabel 1. Skor SOFA
(Dikutip dari Meisner M, Tschikowsky K, Palmaers T, Schmidt J, 1999. Comparison of Procalcitonin
(PCT) and C-Reactive Protein (CRP) Plasms Concentrations at Different SOFA Scores During The
Course of Sepsis and MODS. Crit Care 3;45-50)
C.
C-Reaktif Protein
1.
Definisi
C- Reaktif Protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan
muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Protein ini diregulasi oleh IL6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen. Sintesis ekstrahepatik
terjadi di neuron, plak aterosklerotik, monosit dan limfosit (Tillet WS, 1930).
Gen CRP terletak pada kromosom pertama (1q21-Q23). Pada manusia terletak
pada kromosom 1q23,4, dan terdiri dari dua ekson dan satu intron. CRP disintesis
sebagai asam amino 206 polipeptida dan disekresikan oleh hepatosit sekitar 23
monomer Kda non-glikosilasi, yang non-kovalen rekan untuk membentuk struktur
commit to user
19
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
cincin karakteristik homopentamerik, termasuk kelompok Pentraxin (Volanakis JE,
1977; Thompson D, 1999).
Masing-masing monomer beratnya 23027Da dan sangat tahan terhadap
proteolisis.Yang termasuk golongan pentraxin lainnya adalah komponen amiloid
serum P. Protein ini ada dalam setiap evolusi vertebra, menunjukkan bahwa CRP
memiliki peran sentral dalam respon imun. CRP serum akan meningkat ketika ada
infeksi, baik infeksi oleh bakteri gram positif maupun gram negatif. Infeksi jamur
sistemik juga menyababkan peningkatan CRP serum, bahkan pada pasien dengan
imunodefisiensi, sebaliknya kadar CRP cenderung lebih rendah pada pasien dengan
infeksi virus yang akut. Belum ada data tentang CRP pada infeksi parasit, tetapi
beberapa protozoa seperti malaria, pneumocystosis dan toxoplasmosis juga dapat
meningkatkan kadar CRP serum. Pada infeksi kronis seperti tuberkulosis dan lepra,
kadar CRP akan sedikit meningkat atau normal (Yeh ET, 2005).
2.
Biosintesis
CRP adalah suatu alfa-globulin yang diproduksi di hepar dan kadarnya akan
meningkat dalam 6 jam di dalam serum bila terjadi proses inflamasi akut. Kadar
CRP dalam plasma dapat meningkat dua kali lipat sekurang-kurangnya setiap 8 jam
dan mencapai puncaknya setelah kira-kira 50 jam. Setelah pengobatan yang efektif
dan rangsangan inflamasi hilang, maka kadar CRP akan turun secepatnya kira-kira 57 jam waktu paruh plasma dari CRP eksogen. Protein ini disebut demikian karena
commit to user
20
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
bereaksi dengan C-polisakarida yang terdapat pada pneumokokus. Semula disangka
bahwa timbulnya protein ini merupakan respons spesifik terhadap infeksi
pneumokokus, tetapi ternyata sekarang bahwa protein ini adalah suatu reaktan fase
akut, yaitu indikator nonspesifik untuk inflamasi, sama seperti LED. Berbeda dengan
LED, kadar CRP tidak dipengaruhi oleh anemia, kehamilan atau hiperglobulinemia.
Pada penderita dengan inflamasi yang berkaitan dengan kelainan imunologis, kadar
CRP kembali normal bila pengobatan immunosupresif berhasil 9 (Thompson D,
1999; Yeh ET, 2005; Pasceri V, 2000; Despres JP, 2008).
CRP merupakan suatu protein fase akut yang dihasilkan dominan oleh
hepatosit, merupakan suatu penanda inflamasi yang yang memberikan respon
terhadap keadaan-keadaan peradangan atau inflamasi. Respon fase akut ini dapat
berupa respon fisiologis dan biokimiawi yang mungkin saja terjadi pada kerusakan
jaringan, infeksi, inflamasi dan keganasan. Secara sederhana yang dinamakan
perubahan fase akut sebenarnya didasarkan pada perubahan konsentrasi dari proteinprotein fase akut itu sendiri, yang dapat bersifat positif atau negatif dalam artian dapat
naik ataupun turun sebanyak 25%. Protein fase akut itu sendiri terdiri dari banyak
jenis baik dari sistem komplemen, sistem koagulasi dan fibrinolitik, antiprotease,
protein transpor dan lain-lain yang akan mengalami perubahan konsentrasi baik
berupa peningkatan maupun penurunan, termasuk di dalamnya CRP (Pasceri V,
2000; Despres JP, 2008).
commit to user
21
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
CRP mengikat bakteri, jamur, parasit dan ligan intrinsik (membran sel yang
rusak, kromatin, histon, dan sel apoptosis), kemudian mengaktifkan jalur komplemen
klasik dan mengikat reseptor imunoglobulin pada fagosit. Peran fisiologis CRP
adalah untuk mengikat fosfokolin diekspresikan pada permukaan sel-sel mati (dan
beberapa jenis bakteri) untuk mengaktifkan sistem komplemen. CRP merupakan
anggota dari kelas fase akut reaktan, sebagai tingkat yang meningkat secara dramatis
selama proses peradangan yang terjadi dalam tubuh. Peningkatan ini disebabkan oleh
kenaikan konsentrasi plasma IL-6, yang diproduksi terutama oleh makrofag serta
adipose (Balci C, 2003; Harbarth S, 2001). Ada suatu korelasi positif antara kadar
CRP dan IL-6. Tumor Necrosis Factor α (TNF α) dan IL-1β juga merupakan
mediator pengaturan sintesis CRP. CRP mengikat fosfokolin pada mikroba untuk
membantu komplemen mengikat sel-sel asing yang rusak dan meningkatkan
fagositosis oleh makrofag (fagositosis yang dimediasi oleh opsonin), yang
mengekspresikan reseptor untuk CRP. Hal ini juga diyakini memainkan satu peran
penting dalam kekebalan alamiah, sebagai sistem pertahanan awal terhadap infeksi.
Sekresi CRP dimulai dalam 4-6 jam dari adanya rangsangan, dua kali lipat dalam 8
jam dan memuncak pada 36-50 jam. Dengan rangsangan yang sangat intens,
konsentrasi CRP bisa naik di atas 500 mg/l, yaitu lebih dari 1000 kali nilai referensi.
Setelah rangsangan hilang, CRP akan menurun dengan cepat, memiliki waktu paruh
19 jam (Pasceri V, 2000; Despres JP, 2008; Pepys MB, 1983).
commit to user
22
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
CRP naik sampai 50.000 kali lipat dalam peradangan akut, seperti infeksi.
Peningkatan di atas batas normal dalam waktu 6 jam, dan puncak pada 48 jam. Waktu
paruhnya konstan. Peningkatan terutama ditentukan oleh tingkat produksi (dan
tingkat keparahan penyebab/ pencetus). Kadar CRP serum pada manusia normal
memiliki rata-rata 8 mg/ l (0,3-1,7 mg/ l) dan dibawah 10 mg/ l pada 99% dari sampel
yang normal. Nilai di atas nilai normal menunjukkan adanya suatu proses penyakit
(Widman, 1995).
3.
Cara Pemeriksaan
Tes CRP dapat dilakukan secara manual menggunakan metode aglutinasi atau metode
lain yang lebih maju, misalnya sandwich imunometri. Tes aglutinasi dilakukan
dengan menambahkan partikel latex yang dilapisi antibodi anti CRP pada serum atau
plasma penderita sehingga akan terjadi aglutinasi. Untuk menentukan titer CRP,
serum atau plasma penderita diencerkan dengan buffer glisin dengan pengenceran
bertingkat (1/2, 1/4, 1/8, 1/16 dan seterusnya) lalu direaksikan dengan latex. Titer
CRP adalah pengenceran tertinggi yang masih terjadi aglutinasi (Balci C, 2003).
Tes sandwich imunometri dilakukan dengan mengukur intensitas warna
menggunakan Nycocard Reader. Berturut-turut sampel (serum, plasma, whole blood)
dan konjugat diteteskan pada membran tes yang dilapisi antibodi mononklonal
spesifik CRP. CRP dalam sampel tangkap oleh antibodi yang terikat pada konjugat
commit to user
23
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
gold colloidal particle. Konjugat bebas dicuci dengan larutan pencuci (washing
solution). Jika terdapat CRP dalam sampel pada levelpatologis, maka akan terbentuk
warna merah-coklat pada area tes dengan intensitas warna yang proporsional terhadap
kadar. Intensitas warna diukur secara kuantitatif menggunakan Nycocard reader II.
Nilai rujukan normal CRP dengan metode sandwich imunometri adalah < 5 mg/L.
Nilai rujukan ini tentu akan berbeda di setiap laboratorium tergantung reagen dan
metode yang digunakan (Balci C, 2003).
D.
Prokalsitonin
1.
Definisi
Prokalsitinin (PCT) adalah suatu protein, asam amino 116 dan merupakan
prekursor hormon kalsitonin. Terdiri atas 116 asam amino dengan berat molekul 13
kDa protein, yang disandi oleh gen Calc-1 di lengan pendek kromosom 11 dan
diproduksi pada sel C kelenjar tiroid sebagai prohormon dari kalsitonin. Produksi
diatur oleh kalsitonin I (CALC I), gen pada kromosom 11p15.2-p15.1, merupakan
gen dengan enam ekson meskipun ekson pertama tidak nyata diterjemahkan.
Pada manusia, PCT sebagian besar terdapat pada hepar, tetapi juga didapatkan
pada paru, ginjal dan testis. Urutan lengkap rantai PCT sudah dikenal sejak tahun
1984, dan gen yang mengkode pembuatannya sudah diketahui sejak tahun 1989.Sejak
tahun 1993 diketahui bahwa peningkatan konsentrasi PCT dalam serum berkaitan
commit to user
24
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
dengan sepsis bakteri pada anak-anak. Sejak awal tahun 1990-an PCT pertama kali
digambarkan sebagai tanda spesifik infeksi bakteri. Kepekatan serum PCT meningkat
saat inflamasi sistemik, khususnya ketika disebabkan oleh infeksi bakteri.Telah
terbukti bahwa kadar PCT dalam serum meningkat secara signifikan bila terdapat
infeksi bakteri, sehingga saat ini PCT dianggap merupakan suatu penanda awal yang
spesifik untuk sepsis (Harbarth S, 2001; Meisner M, 1996; Whicher J, 2001; Flores
Juan C, 2003; Rau B, 2004).
2.
Biosintesis dan Patofisiologi
Prokalsitonin pertama kali diidentifikasi dari tyroid medullary carcinoma cell
Prokalsitonin adalah protein yang terdiri dari 116 asam amino dengan berat molekul
kurang lebih 13 kDa, yang dikode dengan gen Calc-1 yang terletak pada kromosom
11 dan diproduksi pada sel C kelenjar tiroid sebagai prohormon dari kalsitonin
(Whicher J, 2001; Flores Juan C, 2003, Rau B, 2004; Meisner M, 2002; Simon L,
2004; Reith HB, 2002; Lopez AT, 2008).
Gen Calc-1 menghasilkan dua transkripsi yang berbeda oleh tissue specific
alternative splicing. Yang pertama, didapat dari exon 1-4 dari 6 exonyang merupakan
kode untuk pre PCT, adalah sebuah rantai peptida yang terdiri dari 25 asam amino
signal hidrofobik. Pada sel C kelenjar tiroid, proses proteolitik menghasilkan sebuah
fragmen N- terminal (57 AA), kalsitonin 32 (AA) dan katakalsin 21 (AA). Kehadiran
commit to user
25
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
sinyalo peptida membuat PCT disekresikan secara intak oleh glikosilasi oleh sel lain.
Transkrip yang kedua dipotong secara terpilih yang mengandung exon 1,2,3,5,6 dan
merupakan kode untuk Calcitonin Gene- Related Peptide (CGRP), dimana CGRP di
ekspresikan secara luas pada saraf di otak, pembuluh darah dan saluran cerna. CGRP
ini mempunyai peranan dalam imunomodulasi, neurotransmitter dan mengontrol
vaskuler (Whicher J, 2001; Flores Juan C, 2003; Rau B, 2004; Simon L, 2004).
Peningkatan nilai PCT pada tiroidektomi yang sepsis, menjelaskan bahwa
tiroid C sel bukanlah satu-satunya tempat asal PCT. PCT mensekresikan semua
produk-produk biosintetik pathway dan telah dideteksi dalam homogenates small cell
carcinoma pada paru manusia. PCT mRNA diekspresikan pada sel mononuklear
darah
perifer
manusia
dan
bermacam-macam
sitokin
proinflamasi
dan
lipopolisakarida mempunyai efek stimulasi. Sekitar 1/3 limfosit dan monosit manusia
yang tidak distimulasi mengandung protein PCT yang dapat didemonstrasikan secara
imunologi. Keadaan ini dapat dipicu oleh lipopolisakarida bakteri, tetapi monosit
pasien dengan syok septik menunjukkan nilai basal yang meningkat dan peningkatan
kadar PCT yang distimulasi oleh lipopolisakarida (Harbarth S, 2001; Whicher J,
2001; Flores Juan C, 2003; Rau B, 2004; Reith HB, 2002).
Pada infeksi bakteri yang berat atau sepsis, proteolisis spesifik gagal sehingga
terjadi konsentrasi yang tinggi dari protein prekursor, begitu juga fragmen PCT yang
berakumulasi dalam plasma. Asal mula sintesis PCT yang dirangsang oleh inflamasi
belum diketahui dengan jelas saat ini. Sel-sel neuroendokrin di paru atau usus saat ini
commit to user
26
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
dianggap sebagai sumber utama PCT, karena pasien-pasien dengan tiroidektomi total
mampu menghasilkan PCT pada keadaan sepsis (Rau B, 2004; Reith HB, 2002).
Produksi plasma PCT dapat diinduksi dari manusia sehat dengan injeksi
lipopolisakarida (LPS) dalam jumlah rendah. Peningkatan PCT, pertama kali
terdeteksi 2 jam sesudah injeksi endotoksin dan dalam waktu 6-8 jam kadarPCT akan
meningkat dan mencapai plateau dalam waktu kurang lebih 12 jam. Setelah 2-3 hari,
kadar PCT akan kembali akan kembali normal. Induksi yang spesifik dan cepat oleh
stimulus yang adekuat akan menimbulkan produksi yang tinggi dari PCT pada pasien
dengan infeksi bakteri yang berat atau sepsis. Keadaan ini memperlihatkan
patofisiologi pada respon imun akut (Lopez AT, 2008; Bohuon C, 2002).
Pada orang sehat, PCT diubah dan tidak ada sisa yang bebas ke aliran darah,
karena itu kadar PCT tidak terdeteksi (< 0,1 ng/ml). Tetapi selama infeksi berat yang
bermanifestasi sistemik, kadar PCT dapat meningkat melebihi 100 ng/ml. Berbeda
dengan waktu paruh kalsitonin yang singkat, PCT memiliki waktu paruh yang
panjang, yaitu 25-35 jam (Harbarth S, 2001; Whicher J, 2001).
Kadar PCT sangat stabil baik in vivo maupun ex vivo walaupun pada suhu
ruangan. Konsentrasi PCT pada darah arteri dan vena tidak berbeda.Tidak ada
perbedaan konsentrasi PCT pada sampel serum dan plasma dengan antikoagulan yang
berbeda, perbedaan yang signifikan hanya pada plasma lithium heparin (Shafig N,
2005). Konsentrasi PCT berhubungan dengan berat atau ringannya infeksi, tetapi
commit to user
27
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
tidak dipengaruhi oleh tipe kuman.Anna Fernandez dkk, tahun 2003 melakukan
penelitian tentang PCT pada pediatri untuk diagnosis awal pada bayi yang demam
karena infeksi bakteri. Mereka mendapatkan bahwa PCT merupakan marker yang
baik untuk deteksi infeksi (Oberhoffer M, 1999).
3.
Induksi Plasma PCT
PCT diinduksi oleh endotoksin yang dihasilkan bakteri selama infeksi
sistemik. Infeksi yang disebabkan protozoa, infeksi non bakteri (virus), dan penyakit
autoimun tidak menginduksi PCT. Kadar PCT muncul cepat dalam 2 jam setelah
rangsangan, puncaknya setelah 12-48 jam dan secara perlahan menurun dalam 48-72
jam. Pada keadaan inflamasi akibat bakteri kadar PCT selalu >2 ng/ml. Pada kasus
akibat infeksi virus kadar PCT >0,05 ng/ml, tetapi biasanya <1 ng/ml (Oberhoffer M,
1999).
Pada percobaan orang sehat, yang diberi dosis rendah secara intravena
endotoksin Escherichiacoli, setelah 1 jam injeksi ia merasa sakit. Kemudiandalam 1
sampai 2 jam demam dan berkembangmenggigil, kaku dan mialgia dalam waktu 1
sampai3 jam. PCT tidak dapat ditemukan dalam plasmapada 2 jam pertama, tetapi
secara tetap tertemukansetelah 4 jam, meningkat tajam pada 6 jam dan tetaptinggi
selama 8 sampai 24 jam. Kadar plasma TNF-αmeningkat secara tajam setelah 1 jam,
puncaknyasetelah 2 jam dan menurun ke garis dasar sesudah6 jam. Kadar plasma ILcommit to user
28
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
6 mencapai puncak pada 3 jam dan kembali ke garis dasar setelah 8 jam.Peningkatan
plasma PCT terjadi secara singkatsesudah kadar sitokin mencapai puncak. Penelitian
lain
pada
pemberian
rhTNF-αdan
melphalan
melalui
isolasi
perfusi
tungkaimenunjukkan hasil yang hampir sama, tetapimelphalan menunjukkan
perubahan kecil. Lebihlanjut, kadarIL-6 dan IL-8 meningkat sesudah perfusirhTNF-α
dan mencapai puncak beberapa jam sesudah PCT. Dapat disimpulkan bahwa
peningkatan kadarserum PCT secara langsung atau tidak langsung dibantu oleh
sitokin rhTNF-α dan rhIL-6. CRP dan Serum Amiloid A Protein (SAA) tanggap
terhadap rangsangan yang sama walaupun lebih lambat (Shafig N, 2005; Oberhoffer
M, 1999).
4.
Pemeriksaan Serum Prokalsitonin
PCT
diukur
pada
serum
dengan
menggunakan
pemeriksaan
imunoluminometrik. Pemeriksaan menggunakan dua antibodi monoklonal antigen
spesifik, satu diarahkan ke kalsitonin (menggunakan label luminescence) dan lainnya
ke katakalsin (Gambar 4). Batas untuk mengetahui pemeriksaan adalah 0,1 ng/ml dan
koefisien variasinya 5 sampai 10% dengan rentang 1 sampai 1000 ng/ml.
Pemeriksaan juga tidak dipengaruhi antibiotika, sedatif dan agen vasoaktif yang
secara umum digunakan di dalam unit perawatan intensif (Hatheril M, 1999).
commit to user
29
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Pemeriksaan PCT di laboratorium menggunakan bahan sampel serum atau
plasma, stabilitas in vitro pada suhu kamar (mengalami penguraian/dekomposisi
setelah 24 jam 10 %), pada suhu -20o C stabil selama 1 bulan, pada keadaan beku
atau cair siklus 3 kali PCT sampel menurun 3 %. Waktu paruh in vivo kira-kira 24
jam, pengukuran PCT untuk memantau penderita minimum satu kali sehari.
Penafsiran (interpretasi) PCT (paskabedah, bebassepsis dan pasca-awal pengobatan
antibiotika): bila 50% PCT menurun menunjukkan keberhasilan pengobatan, tetapi
bila tetap atau kadar PCT meningkat tidak ada perubahan dengan pengobatan berarti
penyakit memburuk. Penafsiran (interpretasi) PCT sesudah pemantauan penyakit
infeksi dengan risiko tinggi (paska transplantasi atau politrauma): bukan komplikasi
infeksi kadar PCT rendah atau menurun dari kadar yang tinggi (sesudah beberapa hari
paskabedah). Bila kadar PCT tetap tinggi atau kadar PCT meningkat merupakan
petunjuk ada komplikasi.O’Connormendemonstrasikan bahwa pembekuan (freezing)
dan pencairan (thawing cycles) tidak berpengaruh pada kepekatan PCT.
Sesudahpenyimpanan plasma selama 24 jam pada suhuruang, akan kehilangan
kepekatan PCT sampai12,4% dan 6,3% pada suhu 4°C. Untuk pemeriksaan ini hanya
dibutuhkan 20 ul sampel serum atau plasma. Kepekatan PCT yang berasal sampel
dari darah arteri atau vena tidak berbeda, paling baik menggunakan plasma EDTA.
Sampel disimpan padasuhu ruang dan harus diperiksa dalam waktu 4 jam pasca
pengumpulan. Penggunaan antikoagulan litium heparin akan menghasilkan perbedaan
serum (7,6% lebih tinggi). Pada penelitian lain ketelitian yang baik ditemukan
koefisien variasi (CV) antar pemeriksaan bervariasi antara 7,2% pada kepekatan
commit to user
30
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
serum PCT1,2 ng/ml dan 3,2% pada kepekatan 52 ng/ml. Pada pengamatan
kepekatan PCT tidak dipengaruhi oleh hemoglobin, bilirubin ataupun trigliserida
(kecuali pada kasus haemolisis berat). Kadar PCT kemungkinan juga meningkat
selama24 jam pertama kehidupan. Penderita dengan carcinoma C-cell tiroid dan sel
kecil kanker paru jugadilaporkan mempunyai peningkatan kepekatan serum PCT
(Oberhoffer M, 1999).
E. C-Reaktif Protein dan Prokalsitonin sebagai Penanda Sepsis dan Disfungsi
Multi Organ
1.
Penanda Infeksi
Telah lama diketahui beberapa tes laboratorium yang dapat digunakan untuk
mengetahui adanya proses- proses inflamasi seperti jumlah leukosit, laju endap darah,
C-Reaktif Protein, Tumor Nekrosis Faktor α serta interleukin 1 dan 6. Akan tetapi
tes-tes tersebut tidaklah terlalu spesifik, karena itu, sulit sekali membedakan
diagnosis antara Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS) dan sepsis pada
pasien-pasien di ruang rawat intensif dengan cepat karena harus menunggu hasil
kultur darah selama beberapa hari, sementara pasien harus mendapatkan pengobatan
yang tepat dalam waktu segera. Sementara itu, hasil kultur darah positif bisa juga
karena kontaminasi dan hasil kultur darah negatif belum tentu menyingkirkan sepsis
(Hatheril M, 1999; Oberhoffer M, 1999).
commit to user
31
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Secara tradisional, infeksi berat dapat dikenali dari beberapa tanda klinis
seperti hipertermia atau hipotermia, takikardi, takipnu, hipotensi, ditambah beberapa
data laboratorium rutin seperti hitung leukosit, kadar C- Reaktif Protein. Namun
demikian, tidak jarang ditemukan hasil laboratorium rutin dalam rentang normal.
Parameter lain yang digunakan antara lain sitokin pro inflamasi seperti TNF α, IL-1β
dan IL-6. Sayangnya kadar sitokin pro inflamasi biasanya hanya meningkat untuk
waktu yang relatif singkat. Oleh karena pengukuran klinis dan laboratorium yang
kurang sensitif dan spesifik, diperlukan tes yang dapat membedakan antara inflamasi
yang disebabkan karena infeksi dan non infeksi. Akhir-akhir ini telah dikembangkan
tes baru yang digunakan untuk mendeteksi inflamasi karena infeksi yaitu
prokalsitonin (PCT) (Whicher J, 2001).
2.
C-Reaktif Protein dan Prokalsitonin Sebagai Penanda Sepsis dan Disfungsi
Multi Organ
C-Reaktif Protein (CRP) merupakan protein pentamer siklik 115 kDa yang terdiri
dari 5 protomer.Masing- masing protomer terdiri dari 206 asam amino.Dinamakan
CRP karena mempunyai kemampuan untuk mengikat somatik C polisakarida dari
Streptococcus pneumonia. Beberapa penelitian mengatakan bahwa pemeriksaan CRP
> 30 mg/ l didapati sensitifitas 81%, spesifisitas 89%, PPV 91% dan NPV 76%,
commit to user
32
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
namun peneliti lain mengatakan kadar CRP tidak berbeda bermakna antara sepsis
dan SIRS (Thompson D, 1999; Yeh ET, 2005).
Tabel 2. CRP pada Beberapa Keadaan Tertentu
(Dikutip dari RuntunuwuAL, Manopo JI, Rampengan NH, Kosim S, 2008.Sari Pediatri 9(5);319-22)
CRP merupakan reaktan fase akut yang akan meningkat jika terjadi proses
peradangan atau infeksi bakteri. Infeksi bakteri akan memicu makrofag untuk
memproduksi sitokin-sitokin pro inflamasi. Peningkatan kadar sitokin di
dalam
plasma akan menyebabkan terjadinya peningkatan kadar CRP dalam plasma. Sekresi
CRP dimulai dalam 4-6 jam dari adanya rangsangan, dua kali lipat dalam 8 jam dan
memuncak pada 36-50 jam (Pasceri V, 2000).
Prokalsitonin (PCT) adalah polipeptida yang terdiri dari 116 asam amino dan
merupakan prohormon kalsitonin. Kalsitonin terdiri dari 32 asam amino, sedangkan
PCT dibentuk oleh pre PCT yang terdiri dari 141 asam amino dengan bobot molekul
16 KDa. Pemecahan terjadi di sel C kelenjar tiroid. Pemeriksaan semi kuantitatif
PCT sangat praktis. Peningkatan PCT yang cukup besar terjadi bila terdapat reaksi
commit to user
33
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
peradangan sistemik yang disebabkan oleh endotoksin bakteri, eksotoksin dan
beberapa jenis sitokin. Beberapa penyakit di luar infeksi yang dapat meningkatkan
PCT antara lain malaria, penyakit jamur sistemik, penyakit autoimun bedah jantung,
pankreatitis, luka bakar, penyakit kawasaki dan syok kardiogenik. Terjadi
peningkatan sedikit kadar PCT pada keadaan infeksi virus, neoplastik dan penyakit
autoimun, sedangkan pada penyakit infeksi bakteri kronik tanpa inflamasi, reaksi
alergi dan infeksi bakteri yang terlokalisasi tidak didapatkan peningkatan PCT.
Konsentrasi normal PCT dalam serum plasma di bawah 0,5 ng/ml. Pada keadaan
inflamasi kronik dan penyakit autoimun, infeksi virus dan infeksi lokal kadar PCT <
0,5 ng/ ml, sedangkan pada keadaan SIRS, multipel trauma dan luka bakar kadar PCT
0,5-2 ng/ ml dan kadar PCT > 2 ng/ ml merupakan prediktor infeksi berat, sepsis dan
kegagalan beberapa organ (paling sering 10-100 ng/ ml) (Meisner M, 1996).
PCT menghambat prostaglandin dan sintesis tromboksan pada limfosit in vitro
dan mengurangi hubungan stimulasi LPS terhadap produksi TNF pada kultur whole
blood. Menurut Whicher et al, pemberian rekombinan human PCT terhadap sepsis
pada tupai menghasilkan peningkatan mortalitas yang berbanding terbalik dengan
pemberian netralisasi antibodi. Kemungkinan peran PCT dalam fisiologi sepsis yang
didukung oleh untaian (sequencing homolog) antara PCT dan sitokin seperti TNF, IL6 dan granulocyte colony stimulating factor (Guntur A, 2006).
PCT merupakan penanda diagnostik infeksi bakteri populasi anak. Didasari
data yang telah dipublikasikan, terbukti bahwa baik infeksi virus maupun bakteri
commit to user
34
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
disertai dengan SIRS berkaitan dengan kadar PCT yang tinggi dibandingkandengan
infeksi bakteri dan virus yang bersifat lokal. Nilai 5 ng/ml pada anak-anak telah
dilaporkan untuk mengenali sepsis bakteri yang bernilai peramalan positif dan negatif
adalah 100% dan 82% (Guntur A, 2006). Kadar PCT dalam darah ≥ 10 ng/ml selalu
berhubungan dengan sepsis berat (sepsis yang disertai paling tidak 1 disfungsi organ)
(Trevino S, 2007).
Kadar PCT ≥ 20 ng/ml hampir selalu berhubungan dengan
terjadinya syok septik (Watson RS, 2003).
commit to user
35
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Kondisi Penderita
Kadar PCT (ng/ml)
Normal
<0,5
Inflamasi kronik dan penyakit
<0,5
autoimun
Infeksi virus
<0,5
Infeksi lokal s.d berat
<0,5
SIRS, multiple trauma, luka bakar
0,5-2
Infeksi berat, sepsis, kegagalan
>2
beberapa organ (multiple organ
(paling sering 10-100)
failure)
Tabel 3. Daftar Rujukan Kadar PCT pada Beberapa Keadaan Tertentu
(Dikutip dari Oberhoffer M, Vogelsang H, Russwurm S, Hartung T, Reinhart K, 1999. Outcame
Prediction by Traditional and New Markers of Inflamation in Patients with Sepsis. Clin Chem Med
37;363-8)
3. Perbandingan Antara C-Reaktif Protein dan Prokalsitinin sebagai
Penanda Dini Sepsis dan Disfungsi Multi Organ
Berdasarkan definisi, C-reaktif protein (CRP) adalah protein yang disintesis di
hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Protein ini
diregulasi oleh IL-6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen (Tillet
WS, 1930). Disintesis sebagai asam amino 206 polipeptida dan disekresikan oleh
hepatosit sekitar 23 monomer Kda non-glikosilasi, yang non-kovalen rekan untuk
commit to user
36
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
membentuk struktur cincin karakteristik homopentamerik, termasuk kelompok
Pentraxin (Yeh ET, 2005; Pasceri V, 2000). Masing-masing monomer beratnya
23027Da dan sangat tahan terhadap proteolisis. Sedangkan prokalsitonin (PCT)
adalah suatu protein, asam amino 116 dan merupakan prekursor hormon kalsitonin.
Terdiri atas 116 asam amino dengan berat molekul 13 kDa protein (Harbarth S, 2001;
Meisner M, 1996; Whicher J, 2001; Flores Juan C, 2003; Rau B, 2004).
Gen CRP terletak pada kromosom pertama (1q21-Q23). Pada manusia terletak pada
kromosom 1q23, 4, dan terdiri dari duaekson dan satu intron (Volanakis JE, 1977;
Thompson D, 1999), sedangkan PCT disandi oleh gen Calc-1 di lengan pendek
kromosom 11 dan diproduksi pada sel C kelenjar tiroid sebagai prohormon dari
kalsitonin. Produksi diatur oleh kalsitonin I (CALC I), gen pada kromosom 11p15.2p15.1, merupakan gen dengan enam ekson meskipun ekson pertama tidak nyata
diterjemahkan (Harbarth S, 2001; Meisner M, 1996; Whicher J, 2001; Flores Juan C,
2003; Rau B, 2004).
CRP serum akan meningkat ketika ada infeksi, baik infeksi oleh bakteri gram
positif maupun gram negatif. Infeksi jamur sistemik juga menyababkan peningkatan
CRP serum, bahkan pada pasien dengan imunodefisiensi. Sebaliknya kadar CRP
cenderung lebih rendah pada pasien dengan infeksi virus yang akut. Belum ada data
tentang CRP pada infeksi parasit, tetapi beberapa protozoa seperti malaria,
pneumocystosis dan toxoplasmosis juga dapat meningkatkan kadar CRP serum. Pada
infeksi kronis seperti tuberkulosis dan lepra, kadar CRP akan sedikit meningkat atau
commit to user
37
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
normal (Despres JP, 2008). PCT diinduksi oleh endotoksin yang dihasilkan bakteri
selama infeksi sistemik. Infeksi yang disebabkan protozoa, infeksi non bakteri
(virus), dan penyakit autoimun tidak menginduksi PCT (Meisner M, 1996). Terjadi
peningkatan sedikit kadar PCT pada keadaan infeksi virus, neoplastik dan penyakit
autoimun, sedangkan pada penyakit infeksi bakteri kronik tanpa inflamasi, reaksi
alergi dan infeksi bakteri yang terlokalisasi tidak didapatkan peningkatan PCT. Pola
produksi prokalsitonin tampak mirip dengan beberapa komponen tangga sitokin, dan
penanda aktivasi imunitas seluler yang menunjukkan bahwa ini merupakan pereaksi
fase akut. Kadar prokalsitonin dalam serum yang ditemukan sangat berhubungan
dengan keparahan infeksi bakteri dan SIRS. Infeksi yang terjadi terbatas di organ
tunggal tanpa ada tanggap sistemik reaksi inflamasi, kadar prokalsitonin rendah atau
sedang (Hatheril M, 1999).
CRP adalah suatu alfa-globulin yang diproduksi di hepar dan kadarnya akan
meningkat dalam 6 jam di dalam serum bila terjadi proses inflamasi akut. Kadar CRP
dalam plasma dapat meningkat dua kali lipat sekurang-kurangnya setiap 8 jam dan
mencapai puncaknya setelah kira-kira 50 jam. Setelah pengobatan yang efektif dan
rangsangan inflamasi hilang, maka kadar CRP akan turun secepatnya, kira-kira 5-7
jam waktu paruh plasma dari CRP eksogen. CRP merupakan suatu reaktan fase akut,
yaitu indikator nonspesifik untuk inflamasi, sama halnya seperti LED. Tetapi berbeda
dengan LED, kadar CRP tidak dipengaruhi oleh anemia, kehamilan atau
hiperglobulinemia (Pasceri V, 2000; Despres JP, 2008). Kadar PCT muncul cepat
commit to user
38
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
dalam 2 jam setelah rangsangan, puncaknya setelah 12-48 jam dan secara perlahan
menurun dalam 48-72 jam. Konsentrasi PCT berhubungan dengan berat atau
ringannya infeksi, tetapi tidak dipengaruhi oleh tipe kuman. PCT memiliki waktu
paruh yang panjang, yaitu 25-35 jam (Harbarth S, 2001; Meisner M, 1996; Whicher
J, 2001). Kadar prokalsitonin sangat stabil baik in vivo maupun ex vivo walaupun
pada suhu ruangan. Konsentrasi PCT pada darah arteri dan vena tidak berbeda. Tidak
ada perbedaan konsentrasi PCT pada sampel serum dan plasma dengan antikoagulan
yang berbeda (Oberhoffer M, 1999).
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Runtunuwu, dkk didapatkan hasil
bahwa sensitifitas PCT dalam diagnosis sepsis adalah 80%, namun spesifitasnya
rendah (Runtunuwu AL, 2008), berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh
O’Connor, dkk yang menyatakan PCT mempunyai sensitifitas 82-100% dan
spesifitas 70-100% dalam diagnosis sepsis (O’Connor E, 2001). Penelitian lain, yang
dilakukan oleh Gendrel, dkk serta Lopez, dkk menyatakan bahwa PCT mempunyai
spesifisitas yang tinggi, yaitu 100% dan sensitivitas 69%. Penelitian Somech, dkk
menyebutkan bahwa PCT mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang lebih baik
daripada CRP, IL-6 dan interferon α dalam membedakan infeksi virus dan bakteri
(Lopez AT, 2008; Bohuon C, 2002; Shafig N, 2005; Oberhoffer M, 1999; Runtunuwu
AL, 2008; Gendrel D, 1997).
Penelitian lain yang dilakukan Meynaar, dkk mendapatkan bahwa PCT lebih
baik dalam membedakan antara SIRS dan sepsis dibandingkan dengan CRP dan IL-6,
commit to user
39
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
terutama dalam 24 jam pertama, tetapi meskipun PCT adalah yang terbaik sebagai
marker sepsis, tetap harus diintegrasikan dengan data klinis yang lainnya dalam
mendiagnosis sepsis (Meynaar IA, 2011). Penelitian Charles, dkk menyebutkan
bahwa PCT paling baik dalam membedakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri
gram positif atau gram negatif dibandingkan dengan CRP dan jumlah leukosit
(Charles PE, 2008). Penelitian yang dilakukan oleh Hatherill, dkk menyatakan bahwa
PCT mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada CRP dan
jumlah leukosit dalam diagnosis sepsis dan mempunyai nilai prediktif yang paling
baik untuk syok septik (Hatheril M, 1999).
commit to user
40
perpustakaan.uns.ac.id
F.
digilib.uns.ac.id
Kerangka Teori
Sepsis
Parasit
Jamur
Bakteri
Virus
Gram (-)
Gram (+)
LPS
LPB
Eksotoksin
Kompleks LPB-LPS
Sel T
CD14
Sitokin proinflamasi
TLR4
Aktivasi makrofag
Disfungsi multi organ
CRP ↑
PCT ↑
Gambar 1. Kerangka Teori
commit to user
41
perpustakaan.uns.ac.id
G.
digilib.uns.ac.id
Kerangka Pikir Penelitian
Pasien dengan sepsis di PICU:
Klinis:
Laboratorium:
1. Suhu >380C
2. HR > 90x/ mnt
3. RR > 20x/ mnt
Leukosit > 12.103/ mm3
atau < 3.103/ mm3
Eksklusi:
Aktivasi makrofag dan
sitokin pro inflamasi
Disfungsi multi organ bukan akibat
sepsis, keganasan, pankreatitis
Disfungsi multi organ
CRP↑
Prokalsitonin↑
Skor SOFA, dengan parameter:
sistem respirasi, koagulasi, liver,
kardiovaskuler, saraf pusat dan
ginjal
Kadar CRP dan PCT
dihubungkan dengan
skor SOFA
Keterangan:
Ruang lingkup penelitian
Gambar 2. Kerangka Pikir Penelitian
commit to user
42
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Pasien dengan sepsis yang dirawat di PICU berdasarkan kriteria klinis yaitu suhu >
380C, HR > 90x/mnt, RR > 20x/ mnt dan kriteria laboratorium leukosit >
12.103/mm3, dengan kriteria eksklusi disfungsi multi organ bukan akibat sepsis,
adanya keganasan dan pankreatitis. Karena adanya sepsis, terjadi aktivasi makrofag
dan sitokin pro inflamasi, sehingga bisa menyebabkan disfungsi multi organ. Hal ini
menyebabkan CRP dan PCT meningkat. Pada pasien dengan sepsis tersebut juga
dilakukan perhitungan skor SOFA dengan parameter sistem respirasi, koagulasi,
liver, kardiovaskuler, saraf pusat dan ginjal. Selanjutnya peningkatan kadar CRP dan
PCT tersebut dihubungkan dengan skor SOFA untuk menilai adanya disfungsi multi
organ.
H.
Hipotesis
Prokalsitonin lebih baik untuk menunjukkan disfungsi multi organ akibat sepsis pada
anak dibandingkan dengan C-Reaktif Protein.
commit to user
43
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
BAB III
METODE PENELITIAN
A.
Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan menggunakan metode
cross sectional untuk membandingkan kadar C-Reaktif Protein dan prokalsitonin
pada anak dengan disfungsi multi organ akibat sepsis.
B.
Tempat dan Waktu
Penelitian ini dilaksanakan di PICU Rumah Sakit Dr. Muwardi Surakarta pada bulan
Maret-Agustus 2014.
C.
Populasi
Semua pasien anak dengan sepsis yang dirawat di PICU Rumah Sakit Dr. Moewardi
Surakarta pada bulan Maret-Agustus 2014.
commit to user
44
44
perpustakaan.uns.ac.id
D.
digilib.uns.ac.id
Sampel dan Cara Pemilihan Sampel
Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara purposive sampling pada anak
dengan sepsis yang dirawat di PICU, yang dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan
kriteria eksklusi sebagai berikut:
Kriteria inklusi:
1.
Menderita sepsis berdasarkan diagnosis dari PICU berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
2.
Bersedia mengikuti penelitian
Kriteria eksklusi:
1.
Pasien disfungsi multi organ bukan akibat sepsis
2.
Pasien dengan keganasan
3.
Sepsis dengan pankreatitis
commit to user
45
perpustakaan.uns.ac.id
E.
digilib.uns.ac.id
Besar Sampel
Pada penelitian ini ukuran sampel dihitung berdasarkan rumus rule of thumb, dimana
jumlah subjek berkisar antara 10-50 kali jumlah variabel bebas, Variabel bebas
penelitian ini ada 2, yaitu kadar C-Reaktif Protein dan prokalsitonin. Jumlah subjek
yang diperlukan minimal 2x10 sampai 2x50, sehingga diperlukan 20 subjek sampai
dengan 100 subjek.
F.
Alur Penelitian
Setiap pasien yang datang dan dirawat di ruang PICU RSUD Dr. Moewardi
ditentukan apakah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Data pasien dicatat
meliputi identitas pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium, kemudian
dilakukan penghitungan skor SOFA. Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan
tanpa melihat jumlah hari saat dirawat, dimana apabila ditemukan penderita sepsis
maka diambil sampel darahnya dalam waktu 24 jam. Alur penelitian secara skematis
dapat dilihat pada gambar berikut ini.
commit to user
46
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Penderita yang dirawat di ruang PICU
RSUD Dr.Moewardi
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Subyek penelitian
Pemeriksaan darah rutin, kultur
darah, CRP, prokalsitonin,
penghitungan skor SOFA
Analisa Kadar CRP,
prokalsitonin dan
skor SOFA
Gambar 3. Alur Penelitian
G.
Variabel Penelitian
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah kadar C-Reaktif Protein dan prokalsitonin.
Variabel terikat dalam penelitian ini adalah disfungsi multi organ akibat sepsis.
commit to user
47
perpustakaan.uns.ac.id
H.
digilib.uns.ac.id
Ijin Subjek Penelitian
Penelitian ini dilakukan atas persetujuan orangtua atau wali dengan cara
menandatangani informed consent yang diajukan oleh peneliti, setelah sebelumnya
mendapat penjelasan mengenai tujuan dan manfaat dari penelitian tersebut. Penelitian
dapat dilaksanakan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik yang ada di RS
Dr. Moewardi Surakarta.
I.
Definisi Operasional
1.
C-Reaktif Protein (CRP) adalah protein yang disintesis di hepatosit dan muncul
pada fase akut. Sampel darah diambil pada saat pasien terdiagnosis sepsis untuk
diperiksa kadar CRP –nya. Pemeriksaan CRP menggunakan metode
nefelometri, hasil yang didapatkan dalam satuan mg/l. Data dalam skala rasio.
2.
Prokalsitonin (PCT) adalah suatu protein asam, amino 116, merupakan
prekursor hormon kalsitonin, yang produksinya dirangsang oleh adanya sitokin
pro inflamasi. Sampel darah diambil pada saat pasien terdiagnosis sepsis untuk
diperiksa kadar PCT –nya, hasil yang didapatkan dalam satuan ng/ml.
Pemeriksaan PCT menggunakan metode imunoluminometrik. Data dalam skala
rasio.
commit to user
48
perpustakaan.uns.ac.id
3.
digilib.uns.ac.id
Disfungsi multi organ akibat sepsis adalah kegagalan fungsi dari beberapa
organ akibat sepsis yang dinilai berdasarkan skor SOFA, dengan parameter
sistem respirasi, koagulasi, liver, kardiovaskuler, saraf pusat dan ginjal. Nilai
paling rendah adalah 1 dan nilai tertinggi adalah 24. Dibagi menjadi 4
kelompok, yaitu skor 1-6, skor 7-12, skor 13-18, skor 19-24. Semakin banyak
skor berarti semakin banyak organ yang mengalami disfungsi dan semakin
buruk prognosisnya. Data dalam skala interval.
commit to user
49
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Analisis Hasil Penelitian dan Pembahasan
Dari penelitian ini didapatkan 22 subyek penelitian. Karakteristik responden yang
diteliti antara lain : umur pasien, jenis kelamin, jenis bakteri, jenis gram bakteri yang
menginfeksi pasien. Karakteristik responden ini dapat dilihat pada tabel 4.1 sampai
tabel 4.5.
Tabel 4.1 Distribusi subyek penelitian berdasarkan umur pasien.
USIA
JUMLAH
≥ 5 tahun
7 anak
< 5 tahun
15 anak
Total
22 anak
Berdasarkan tabel 4.1 tampak bahwa sebagian besar responden berumur kurang dari
5 tahun , yaitu sebanyak 15 anak, sedangkan sisanya berumur lebih dari 5 tahun
sebanyak 7 anak.
commit to user
50
50
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Tabel 4.2 Distribusi subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin
JENIS KELAMIN
JUMLAH
Perempuan
13 anak
Laki-laki
9 anak
Total
22 anak
Dari tabel 4.2 tampak bahwa sebagian besar subyek penelitian ini berjenis kelamin
perempuan, sebanyak 13 anak, sedangkan sisanya sebesar 9 anak berjenis kelamin
laki-laki.
Tabel 4.3 Distribusi subyek penelitian berdasarkan jenis bakteri yang menginfeksi.
JENIS BAKTERI
JUMLAH
Acinetobacter boumannii
5
Acinetobacter jejuni
1
Enterobacter cloacae
2
Escherichia coli
2
Klebsiella pneumonia e
5
Pseudomonas aeruginosa
1
Staphylococcus haemolyticus
4
Staphylococcus warneri
1
Streptococcus anhemolyticus
1
Total
22
commit to user
51
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Dari tabel 4.3 tampak bahwa bakteri yang paling banyak menginfeksi subyek
penelitian adalah Acinetobacter boumanii dan Stafilococcus haemoliticus.
Tabel 4.4 Distribusi subyek penelitian berdasarkan jenis gram
JENIS GRAM
JUMLAH
Positif
6
Negatif
16
Total
22
Dari tabel 4.4 tampak bahwa 6 anak subjek penelitian ini terinfeksi bakteri gram
positif dan 16 anak subyek penelitian terinfeksi bakteri gram negatif.
commit to user
52
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Tabel 4.5 Hasil skor SOFA, kadar C-reaktif protein (CRP) dan prokalsitonin (PCT)
pada pasien sepsis dengan disfungsi multi organ di ruang PICU RS dr. Moewardi
Surakarta
No
SKOR SOFA
CRP
PCT
1
8
20
2
13
100
3
4
4
2,00
4
9
50
14,54
5
8
45
14,13
6
6
5
6,95
7
10
75
27,02
8
11
75
30,00
9
4
2
2,50
10
10
50
34,9
11
9
40
19,60
12
6
20
7,46
13
9
50
19,60
14
14
100
60,00
15
19
175
65,00
16
4
17
8
40
14,43
18
9
4
19,71
19
11
50
20
6
10
7,08
21
6
4
6,42
22
9
0,5
40
commit to user
9,40
50,0
2,49
40
23,48
53
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Dalam penelitian ini, untuk menilai pengaruh atau hubungan antara variabel
bebas terhadap variabel terikat digunakan regresi linier berganda dan untuk menilai
kesesuaian antar variabel digunakan uji korelasi. Dari uji korelasi didapatkan adanya
nilai signifikansi < 0.001, yang berarti didapatkan adanya hubungan yang signifikan
antara peningkatan kadar C- Reaktif Protein (CRP) dan prokalsitonin (PCT) terhadap
disfungsi multi organ (dinilai berdasarkan skor SOFA dengan nilai p< 0,001. Nilai R
yang didapatkan untuk C-Reaktif
Protein (CRP) adalah 0,969 dan untuk
prokalsitonin (PCT) adalah 0,954, artinya baik CRP maupun PCT sama-sama
signifikan untuk menilai disfungsi multi organ akibat sepsis yang dalam hal ini
ditunjukkan dengan skor SOFA. Semakin meningkatnya kadar CRP menunjukkan
skor SOFA yang semakin meningkat, demikian pula dengan PCT, semakin
meningkat kadar PCT, menunjukkan skor SOFA yang makin meningkat pula, jadi
peningkatan kadar CRP dan PCT menunjukkan makin berat difungsi multi organ
yang terjadi pada pasien sepsis. CRP dan PCT sama baiknya sebagai parameter untuk
peningkatan skor SOFA, dan bisa saling menggantikan. Tetapi bila dilihat dari nilai R
yang didapatkan, tampak bahwa CRP sedikit lebih baik dibandingkan dengan PCT
dalam menilai disfungsi multi organ akibat sepsis, karena nilai R dari CRP sedikit
lebih besar dibandingkan PCT, yaitu R= 0,969 untuk CRP dan R=0,954 untuk PCT.
Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Gian Paolo
Castelli dan kawan-kawan tahun 2004 yang menyatakan bahwa PCT lebih baik
daripada CRP dalam menilai skor SOFA dalam hal menunjukkan disfungsi multi
organ pada pasien sepsis (Castelli GP, 2004). Dalam penelitian lain yang dilakukan
commit to user
54
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
oleh Irawati dan kawan-kawan pada tahun 2010, menyatakan bahwa CRP dan PCT
sama dan bisa saling menggantikan dalam diagnosis pneumonia berat pada anak
(Irawati, 2010). Keterbatasan penelitian ini adalah jumlah subyek penelitian yang
didapatkan terlalu sedikit, yaitu hanya 22 subyek. Selain itu beberapa pasien dengan
sepsis juga merupakan rujukan dari beberapa RS yang sebelumnya sudah dirawat
disana dan sudah diberikan terapi antibiotik sehingga mungkin akan mempengaruhi
kadar CRP maupun PCT dalam serum darah pasien.
commit to user
55
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A.
Kesimpulan
C-Reaktif Protein (CRP) sama baiknya bila dibandingkan prokalsitonin (PCT)
dalam menilai disfungsi multi organ akibat sepsis pada anak.
B.
Saran
1.
Untuk petugas pelayanan kesehatan di RS Dr. Moewardi Surakarta:
Pemeriksaan prokalsitonin (PCT) belum perlu dilakukan di RS Dr. Moewardi
Surakarta untuk pasien sepsis karena dengan pemeriksaan CRP sudah bisa
menilai disfungsi multi organ pada anak dengan sepsis dan pemeriksaan PCT
membutuhkan biaya yang lebih mahal.
2.
Untuk peneliti selanjutnya:
Untuk penelitian yang akan datang sebaiknya dilakukan penyempurnaan desain
penelitian sehingga dapat diperoleh hasil yang lebih terperinci dan bermanfaat,
selain itu perlu juga untuk menambah jumlah subyek penelitian agar
memperoleh hasil yang dapat digeneralisasikan dengan lebih baik.
commit to user
56
56