BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Infark Miokard Akut Non Elevasi

6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Infark Miokard Akut Non Elevasi Segmen ST
SKA adalah suatu definisi operasional yang menggambarkan spektrum
kondisi terjadinya iskemia dan atau infark miokard yang disebabkan penurunan
aliran darah koroner yang bersifat tiba-tiba (Amsterdam, 2014).
Berdasarkan
pedoman
tatalaksana
SKA
yang
dikeluarkan
oleh
Perhimpunan Kardiologi Indonesia (PERKI) tahun 2015 diagnosis SKANEST
ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut tanpa adanya elevasi segmen
ST yang persisten pada dua sadapan yang bersebelahan. Rekaman EKG saat
presentasi dapat berupa depresi segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T
yang datar, gelombang T pseudo-normalization, atau bahkan tanpa perubahan.
IMANEST dan APTS dibedakan berdasarkan peningkatan marka jantung. Marka
jantung yang lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CK-MB. Bila hasil
pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna, maka
diagnosis menjadi IMANEST. Pada SKA, nilai ambang untuk peningkatan CK-MB
yang abnormal adalah beberapa unit melebihi nilai normal atas. Depresi segmen ST
yang diagnostik untuk iskemia adalah sebesar ≥ 0,05 mV di sadapan V1-V3 dan ≥
0,1 mV di sadapan lainnya. Inversi
gelombang T yang simetris ≥ 0,2 mV
mempunyai spesifisitas tinggi untuk untuk iskemia akut. Semua perubahan EKG
yang tidak sesuai dengan kriteria EKG diagnostik dikategorikan sebagai perubahan
EKG nondiagnostik (Irmalita, 2015).
Beberapa kondisi lain dapat menyebabkan peningkatan enzim jantung.
Kondisi tersebut antara lain takiaritmia, gagal jantung, hipertensi emergensi,
penyakit kritis (sepsis/syok/luka bakar), myocarditis, kardiomiopati Tako-Tsubo,
stenosis aorta, emboli paru, hipertensi pulmonal, gangguan ginjal, spasme koroner,
kejadian neurologi akut (stroke, perdarahan subaraknoid), prosedur bedah jantung,
Universitas Sumatera Utara
7
hipotiroid dan hipertiroid, penyakit jaringan ikat (amiloidosis, sarkoidosis,
scleroderma, hemokromatosis), dan rabdomiolisis (Roffi, 2015).
2.2.
Komplikasi IMANEST
Walaupun berada dalam satu kelompok diagnosa, namun IMANEST dan
APTS memiliki prognosis yang jauh berbeda. Risiko kematian jangka pendek pada
APTS sebesar 1,5-2,0% sedangkan pasien dengan IMANEST dan IMAEST
memiliki risiko yang hampir sama yakni 3-5% (Braunwald, 2012).
Komplikasi dari IMA sendiri mencakup (Topol, 2007):
1. Kegagalan pompa jantung (baik ventrikel kiri maupun kanan) yang menjadi
penyebab utama kematian pada perawatan
2. Aritmia
3. Aneurisma ventrikel kiri
4. Emboli sistemik
5. Infark ulangan (perluasan infark)
6. Iskemia berulang
7. Ruptur miokard (dinding bebas, dinding septum, dan muskulus papilaris)
8. Efusi perikard
9. Perikarditis (sindrom Dressler)
Gambar 2.1. Skema komplikasi IMA (Topol, 2007)
Universitas Sumatera Utara
8
2.2.1. Syok Kardiogenik pada IMANEST
Jika iskemia dan infark yang terjadi meliputi area yang cukup luas, maka
kontraktilitas miokard dapat terganggu. Ketika luas infark lebih dari 40% dari
massa ventrikel kiri maka kemungkinan besar pasien akan jatuh ke kondisi syok
kardiogenik (Lilly, 2011).
Syok kardiogenik adalah suatu kondisi hipoperfusi di organ target
dikarenakan penurunan curah jantung sistemik pada kondisi dimana volume
intravaskular memadai (Hasdai, 2002; Reynolds, 2008). Parameter hemodinamik
untuk mendiagnosis syok kardiogenik mencakup:
1. Hipotensi yang persisten (TDS <80-90 mmHg atau tekanan darah rerata 30
mmHg lebih rendah dibandingkan TD awal) dengan penurunan parah dari
cardiac index (<1.8 L.min-1. m-2 tanpa pemberian pengobatan pendukung
hemodinamik atau <2.0-2.2 L.min-1. m-2 pada pemberian pengobatan
pendukung hemodinamik) (Reynolds, 2008).
2. Adanya tekanan pengisian yang cukup atau berlebih yakni tekanan ventrikel kiri
pada akhir pengisian diastolik (left ventricular end-diastolic pressure) yang >
18 mmHg, atau tekanan ventrikel kanan pada akhir pengisian diastolik (right
ventricular end-diastolic pressure) > 10-15 mmHg. Diagnosis ini biasanya
menggunakan kateterisasi arteri pulmonal secara invasif (Giannuzzi, 1994;
Reynolds, 2008).
3. Hipoperfusi dapat dilihat dari manifestasi klinis berupa akral dingin, penurunan
volume urin, dan atau perubahan status mental (Reynolds, 2008).
Syok kardiogenik dapat ditegakkan dengan menggunakan beberapa
parameter di atas namun penggunaan ini sangat rumit dan membutuhkan
pemeriksaan invasif, sehingga syok kardiogenik dapat didiagnosa berdasarkan
penemuan klinis saja, yakni penurunan tekanan darah yang disangkakan akibat
penurunan kemampuan pompa jantung yang disertai dengan tanda hipoperfusi
(Hasdai, 2002).
Seketika syok kardiogenik didiagnosa pada pasien IMA maka prognosis
menjadi suram dan tidak dipengaruhi adanya elevasi segmen ST. Pada penelitian
Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary
Syndromes IIb (GUSTO IIb) sebanyak 72.5% kematian terjadi pada populasi
Universitas Sumatera Utara
9
IMANEST dibandingkan 63% pada populasi IMAEST. Pada penelitian Should We
Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK),
angka kematian juga tinggi dimana 62.5% pada populasi IMANEST dan 60.4%
pada kelompok IMAEST (p=0.649) (GUSTO IIb Investigators, 1996; Hasdai,
2002; Hochman, 1996). Pada penelitian Anderson dkk, angka kematian pada
IMANEST dengan syok juga terlihat lebih tinggi (Anderson, 2013).
Gambar 2.2. Angka kematian pada kelompok IMAEST dan IMANEST dengan
dan tanpa syok kardiogenik (Anderson, 2013)
Pada penelitian SHOCK, pasien IMANEST yang mengalami syok berada
pada kondisi awal yang berisiko tinggi termasuk usia lebih tua, memiliki riwayat
IMA sebelumnya, riwayat gagal jantung kongestif, gagal ginjal, dan riwayat operasi
bedah pintas koroner (seluruh nilai p <0.001) (Hasdai, 2002; Hochman, 1995).
Perbedaan lain yang dijumpai antara syok kardiogenik pada pasien
IMAEST dan IMANEST adalah (Hasdai, 2002):
1. Syok kardiogenik terjadi lebih belakangan pada pasien IMANEST.
2. Kejadian iskemia dan infark berulang lebih sering pada kelompok IMANEST.
3. Kelompok pasien IMANEST memiliki kejadian oklusi pembuluh darah di tiga
tempat yang lebih sering. Hal ini menyebabkan pasien IMANEST lebih sering
menjalani operasi bedah pintas arteri koroner yang selanjutnya meningkatkan
risiko mortalitas sesuai dengan risiko operasi tersebut (Anderson, 2013).
4. Pada pasien IMAEST, sekitar 84% pasien dengan syok kardiogenik akan
mendapatkan terapi revaskularisasi, berbanding hanya sekitar 35% pasien
Universitas Sumatera Utara
10
IMANEST yang mengalami syok kardiogenik yang kemudian menjalani terapi
revaskularisasi (Anderson, 2013).
5. Ukuran infark yang dinilai dengan peningkatan enzim creatine kinase lebih
rendah pada kelompok IMANEST.
6. FEVK lebih rendah pada pasien pada populasi IMANEST yang mengalami
syok.
Tabel 2.1. Perbedaan terapi dan prosedur pada pasien syok kardiogenik dengan
SKA pada kelompok IMAEST dan IMANEST (Anderson, 2013)
Syok kardiogenik bersifat memperparah kondisi dirinya sendiri. Hal ini
dijelaskan dimana depresi miokard menyebabkan hipotensi, kemudian hipotensi
yang terjadi semakin memperparah perfusi koroner, yang memperparah dampak
iskemia jaringan, sementara di sisi lain penurunan volume sekuncup akan
meningkatkan ukuran ventrikel kiri dan meningkatkan kebutuhan oksigen. Hal ini
dapat dilihat pada gambar 7 dan 8 di bawah ini. Paradigma klasik memprediksi
bahwa mekanisme kompensasi vasokonstriksi sistemik yang menyebabkan
peningkatan resistensi vaskular perifer seharusnya terjadi pada kondisi dimana
curah jantung menurun signifikan (Hochman, 2003; Lilly, 2011)
Universitas Sumatera Utara
11
Gambar 2.3. Komplikasi IMA (Lilly, 2011)
Gambar 2.4. Paradigma klasik syok (Hochman, 2003)
Jika penyebab syok tidak diatasi, maka kejadian syok akan berlanjut ke fase
lebih progresif dimana terjadi hipoksia jaringan yang sangat luas. Metabolisme
aerobik akan berubah menjadi anaerobik melalui glikolisis dengan produksi asam
Universitas Sumatera Utara
12
laktat yang berlebihan. Kelebihan asam laktat akan membawa kepada kondisi
asidosis metabolik dimana akan menurunkan pH jaringan dan menurunkan respon
vasomotor di jaringan perifer dan vasodilatasi arteriol yang menyebabkan darah
mulai menumpuk di sirkulasi kapiler. Kondisi ini tidak hanya semakin menurunkan
curah jantung namun juga menempatkan pasien pada kondisi cedera anoksia
jaringan di sel endotel dan selanjutnya berkembang menjadi disseminated
intravaskular coagulation (DIC). Ketika iskemia terjadi di usus, maka hal ini akan
menyebabkan flora normal usus berpindah ke sirkulasi, yang kemudian
menyebabkan syok endotoksik yang memperparah syok kardiogenik. Pada suatu
titik, pasien mengalami
hipoksia berat yang terjadi di organ-organ vital dan
menyebabkan gagal multi organ. Pada tahap ini, upaya apapun sangat sulit untuk
menyembuhkan pasien dan kebanyakan pasien mengalami kematian (Kumar,
2005).
2.3.
Stratifikasi Risiko pada IMANEST
SKANEST memiliki spektrum klinis dan risiko yang amat lebar maka
proses stratifikasi risiko harus dilakukan sesegera mungkin. Stratifikasi risiko awal
memiliki peranan penting dalam menentukan prognosis dan strategi pengobatan
yang akan dilakukan. Stratifikasi risiko adalah suatu proses berkelanjutan hingga
pasien dipulangkan dari rumah sakit dan proses ini dapat mengubah berbagai
strategi pengobatan setiap waktunya. Bahkan setelah pasien dipulangkan, pasien
masih dapat berada dalam risiko tinggi untuk terjadinya KKvM (Hamm, 2011).
Beberapa cara stratifikasi risiko telah dikembangkan dan divalidasi untuk
SKA. Beberapa stratifikasi risiko yang paling sering digunakan adalah skor TIMI
dan GRACE. Kekurangan dari skor TIMI adalah ketidakmampuannya untuk
mendiskriminasi risiko secara lebih rinci. Skor GRACE merupakan skor paling
mutakhir namun lebih rumit dan membutuhkan penggunaan aplikasi komputer
dalam penghitungannya. Satu skor lagi yang tidak terlalu sering digunakan adalah
skor PURSUIT (Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor
Suppression Using Integrilin Therapy). Pada suatu penelitian oleh Goncalves dkk
yang meneliti penggunaan skor GRACE, TIMI, dan PURSUIT pada populasi yang
sama di suatu pusat kesehatan pada 460 pasien. Hasilnya terlihat bahwa skor
Universitas Sumatera Utara
13
GRACE merupakan yang terbaik dalam menilai risiko kematian atau infark
miokard dalam 1 tahun (De Araujo Goncalves, 2005). Hal ini sejalan dengan
penelitian Aragam dkk yang melihat bahwa daya diskriminasi skor GRACE lebih
baik dibandingkan TIMI (Aragam, 2009).
Masing-masing variabel pada sistem skor sebenarnya memiiki kemampuan
prognosis tersendiri. Terdapat 7 variabel pada skor TIMI dan 8 variabel pada skor
GRACE yang masing-masing memiliki nilai prediktor independen. Variabel pada
skor TIMI adalah usia ≥ 65 tahun, setidaknya tiga faktor risiko klasik PJK, adanya
riwayat stenosis koroner yang signifikan, deviasi segmen ST, angina yang berat
(kejadian angina ≥ 2 kali dalam 24 jam terakhir), penggunaan aspirin dalam 7 hari
terakhir, dan peningkatan enzim jantung (Antman, 2000). Sedangkan pada skor
GRACE terdapat delapan variabel yakni usia (semakin tinggi semakin buruk), laju
denyut jantung, tekanan darah sistolik,
kelas Killip, kadar kreratinin serum,
kejadian henti jantung saat tiba di rumah sakit, deviasi segmen ST dan peningkatan
enzim jantung (Granger, 2003)
2.3.1. Prediksi Syok Kardiogenik
Mengingat beratnya komplikasi yang akan terjadi bila pasien jatuh ke syok
kardiogenik, maka kemampuan untuk memprediksi terjadinya syok kardiogenik
sangat penting dalam membantu identifikasi kegawatdaruratan dan menentukan
strategi terapi. Apalagi pada pasien IMANEST dimana kejadian syok kardiogenik
akan terjadi belakangan setelah kejadian awal IMA (Hasdai, 2002).
Terdapat kondisi yang meragukan dimana pasien sudah jatuh dalam
keadaan curah jantung yang menurun, namun kompensasi tubuh masih mampu
mempertahankan tekanan darah. Kompensasi yang dimaksud biasanya berupa
aktivasi simpatis yang meningkatkan resistensi perifer total dan laju denyut nadi.
Keadaan ini disebut sebagai pre-syok dan berkontribusi terhadap 46% kematian.
Keadaan ini biasanya ditandai dengan takikardia dan penurunan produksi urin
(Hochman, 1999; Topol, 2007). Pada kondisi inilah perlu dilakukan antisipasi
sebelum pasien jatuh ke dalam kondisi syok.
Penelitian
Hasdai
dkk
(Hasdai,
2000)
pada
studi
PURSUIT
mengidentifikasi beberapa faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Universitas Sumatera Utara
14
terjadinya syok, yakni usia lebih tua, adanya depresi segmen ST >0.5 mm, TDS
yang lebih rendah, angina, laju denyut jantung yang lebih tinggi, tingi badan,
riwayat IMA, dan penemuan ronki basah basal di lapangan paru. Hasdai dkk
kemudian mengembangkan suatu algoritme untuk prediksi syok seperti terlihat
pada gambar 9 di bawah ini. Peningkatan indeks syok sendiri dinilai dapat
menggambarkan
identifikasi
pasien
yang
akan
mengalami
perburukan
hemodinamik atau syok kardiogenik (Bilkova, 2011).
Gambar 2.5. Algoritma skor prediksi syok kardiogenik pada IMANEST
(Hasdai, 2002)
Universitas Sumatera Utara
15
2.4.
Indeks Syok
2.4.1. Fisiologi Tekanan Darah
Istilah tekanan darah (TD) berarti tekanan darah di arteri pada sirkulasi
sistemik yang dinyatakan dengan satuan milimeter air raksa (mmHg). TD
maksimum terjadi di aorta selama fase ejeksi, disebut sebagai tekanan darah sistolik
(TDS), dan tekanan darah minimum terjadi pada fase kontraksi isovolumetrik
(ketika katup aorta tertutup) dan ini disebut tekanan darah diastolik (TDD)
(Despopoulos, 2003).
Tekanan darah dihasilkan dari curah jantung dan resistensi perifer total.
Sedangkan curah jantung adalah produk dari volume sekuncup jantung dan denyut
jantung. Volume sekuncup jantung ditentukan oleh tiga hal yakni kontraktilitas
jantung, volume aliran darah balik (preload), dan resistensi yang dihadapi ventrikel
kiri untuk mengeluarkan darah ke aorta (afterload) (Lilly, 2011).
Gambar 2.6. Siklus jantung (Despopoulos, 2003)
Universitas Sumatera Utara
16
TD = Curah Jantung x Resistensi Perifer Total
Gambar 2.7. Rumus fisiologi tekanan darah
Gambar 2.8. Rumus fisiologi curah jantung (Lilly, 2011).
Gambar 2.9. Pengaturan tekanan darah. Panah kecil menunjukkan arah stimulasi
(↑) atau inhibisi (↓) terhadap parameter yang disebutkan di kotak. (Lilly, 2011)
Universitas Sumatera Utara
17
Terdapat setidaknya empat sistem yang terlibat langsung dalam pengaturan
tekanan darah (Lilly, 2011):
1. Jantung, yang berfungsi menghasilkan tekanan pemompaan
2. Tonus pembuluh darah, yang menentukan resistensi perifer di sirkulasi sistemik
3. Ginjal, yang mengatur volume intravaskular
4. Hormon, yang mengatur interaksi ketiga sistem di atas
2.4.2. Tekanan Darah dan Laju Denyut Jantung pada Komplikasi Infark
Miokard Akut
IMA akan menyebabkan kehancuran sel miokard yang kemudian
menyebabkan gangguan kontraktilitas miokard (disfungsi sistolik). Hal ini akan
menyebabkan penurunan curah jantung dikarenakan kontraksi sinkron menghilang.
Beberapa istilah digunakan untuk menjelaskan berbagai tipe gangguan
kontraktilitas yang terjadi. Suatu penurunan kontraktilitas lokal dari suatu daerah
miokard disebut sebagai hipokinetik, suatu segmen miokard yang tidak
berkontraksi sama sekali disebut akinetik, dan suatu daerah yang bergerak ke arah
luar pada saat sistolik disebut sebagai diskinetik. Selama periode SKA juga terjadi
gangguan diastolik, dimana iskemia dan atau infark akan mengganggu relaksasi
ventrikel kiri pada saat diastol (suatu proses yang bergantung pada energi), yang
kemudian menurunkan komplians ventrikel kiri dan meningkatkan tekanan
pengisian (Lilly, 2011).
Beberapa kompensasi neurohormonal akan teraktivasi pada keadaan
penurunan curah jantung ini. Tiga yang penting adalah sistem saraf adrenergik
(simpatis), sistem renin-angiotensin-aldosteron, dan peningkatan produksi hormon
antidiuretik. Ketiga mekanisme ini bekerja untuk meningkatkan resistensi perifer
sistemik yang membantu mempertahankan perfusi arteri ke berbagai organ penting.
Peningkatan resistensi perifer total kemudian akan mengimbangi penurunan curah
jantung, dan pada kondisi dimana gagal jantung yang terjadi tidak terlalu berat,
maka kompensasi ini mencukupi untuk mengatasi gagal jantung. Aktivasi
neurohormonal kemudian juga akan menyebabkan retensi garam dan air, sehingga
meningkatkan volume intravaskular dan kemudian meningkatkan preload dan
meningkatkan volume sekuncup melalui mekanisme Frank–Starling (Lilly, 2011).
Universitas Sumatera Utara
18
Khusus pada sistem saraf adrenergik, penurunan curah jantung akan
dideteksi di baroreceptor di sinus karotis dan lengkung aorta yang kemudian
menurunkan laju letupan listrik di reseptor ini. Penurunan ini akan ditransmisikan
ke nervus kranialis IX dan X kepada pusat kendali kardiovaskular di medula serebri.
Respon berikutnya adalah peningkatan stimulasi simpatis ke jantung dan sirkulasi
perifer, dan tonus parasimpatis menghilang. Terdapat tiga konsekuensi dari aktivasi
ini yakni peningkatan laju denyut jantung, peningkatan kontraktilitas ventrikel, dan
vasokonstriksi perifer baik arteri dan vena (Lilly, 2011).
Gambar 2.10. Mekanisme kompensasi neurohormonal yang terjadi sebagai respon
terhadap penurunan curah jantung (Lilly, 2011).
Universitas Sumatera Utara
19
Penurunan tekanan darah meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular
pada pasien IMA. Beberapa mekanisme mungkin dapat menjelaskan hal tersebut.
Tekanan darah rendah mengganggu aliran darah ke organ target termasuk perfusi
aliran koroner yang semakin mengganggu keseimbangan oksigen di miokard.
Tekanan darah rendah juga terkait dengan penyakit kronik yang mendasari (contoh:
keparahan gagal jantung) dan tentunya berkaitan dengan peningkatan morbiditas
dan mortalitas (Bangalore, 2009).
Penelitian Bangalore dkk pada 139.194 pasien penelitian Can Rapid Risk
Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early
Implementation of the American College of Cardiology/American Heart
Association Guidelines (CRUSADE) menunjukkan paradoks tekanan darah pada
pasien dengan SKANEST. Pada populasi umum, risiko kardiovaskular memiliki
hubungan linear dengan peningkatan tekanan darah. (Lewington S 2002) Pada
populasi dengan penyakit jantung koroner (PJK), terjadi hal yang berbeda dimana
hubungan antara tekanan darah dengan komplikasi kardiovaskular membentuk
distribusi bimodal dengan bentuk kurva J. Hal ini berarti bahwa pasien dengan
tekanan darah sistolik sangat rendah dan sangat tinggi memiliki kemungkinan
komplikasi yang lebih tinggi. Pada situasi akut, hubungan tekanan darah terlihat
berbeda lagi. Penelitian Bangalore dkk, didukung pula dengan penelitian PURSUIT
dan GRACE menunjukkan hubungan yang terbalik, dimana semakin rendah
tekanan darah maka semakin tinggi kemungkinan komplikasi yang terjadi, dalam
studi ini yakni kematian oleh segala penyebab dan infark ulangan. Pada penelitian
Bangalore dkk, batas tekanan darah yang dihasilkan adalah 120 mmHg, dimana
pasien dengan TD <120 mmHg pada saat awal masuk rumah sakit memiliki
prognosis lebih buruk. Hal ini baik pada pasien dengan fungsi sistolik menurun
maupun pada yang normal (Bangalore, 2009).
Laju denyut jantung saat istirahat merupakan penanda mayor terhadap
konsumsi oksigen dan kebutuhan metabolisme. Penurunan laju denyut jantung
bermanfaat pada pasien dengan PJK (Bangalore, 2010).
Beberapa penelitian sebelumnya memperlihatkan adanya hubungan linear
antara peningkatan laju denyut jantung saat awal tiba di rumah sakit dengan
kematian selama perawatan dan sesudah perawatan. Dijumpai total kematian 15%
Universitas Sumatera Utara
20
pada pasien dengan laju denyut jantung 50-60 kali per menit dibandingkan dengan
41% dan 48% pada laju denyut jantung 90 kali per menit dan 110 kali per menit
(Bangalore, 2010). Hal ini terlihat sama pada beberapa skor prediksi SKA seperti
GRACE (Granger, 2003) dan PURSUIT (Boersma, 2000).
Hal ini berbeda pada penelitian Bangalore dkk yang menunjukkan bentuk
kurva J antara laju denyut jantung dengan kejadian luaran primer (kematian, infark
ulangan, dan stroke) selama perawatan pada pasien IMANEST. Pasien dengan laju
denyut nadi 60-69 kali per menit memiliki risiko paling rendah untuk kematian
selama perawatan. Risiko paling tinggi dijumpai pada pasien dengan laju denyut
jantung sangat rendah dan lebih tinggi. Untuk pasien dengan laju denyut jantung
>69 kali per menit, risiko kematian meningkat 2.2 kali lipat (Bangalore, 2010).
Risiko kematian meningkat dua kali lipat pada pasien dengan laju denyut jantung <
50 kali per menit. (Cook, 2010). Penelitian Bangalore ini memiliki ukuran sampel
yang lebih banyak dibandingkan GRACE ataupun PURSUIT (Bangalore, 2010).
Gambar 2.11. Risiko luaran primer terhadap laju denyut jantung
(Bangalore, 2010)
Laju denyut jantung juga memiliki interpretasi klinis pada pasien usia lanjut.
Pada pasien lanjut usia memiliki cadangan sistem kardiovaskular terbatas dengan
Universitas Sumatera Utara
21
kemampuan kompensasi tubuh yang terbatas pula, terutama denyut jantung, dalam
menghadapi IMA (Kobayashi, 2016).
Intervensi farmakologis yang menurunkan laju denyut jantung seperti
penyekat beta dan penghambat nodus sinoatrial telah menunjukkan penurunan
mortalitas dan memperbaiki luaran klinis (Bangalore, 2010; Yusuf, 1985).
Pada penelitian Bangalore dkk dijumpai sebanyak 17.5% pasien tidak
dengan penggunaan obat penyekat beta secara rutin. Risiko primer dan sekunder
pada penelitian ini tidak terpengaruh dengan pemberian obat tersebut (Bangalore,
2010). Bahkan bila dibandingkan pada kelompok dengan laju denyut jantung 5060 kali per menit dengan atau tanpa pemberian obat penyekat beta maka kematian
lebih rendah pada kelompok tanpa penggunaan penyekat beta. Risiko kematian
meningkat sebanyak 2 kali lipat pada kelompok dengan penggunaan penyekat beta.
Ini merupakan hal penting yang menggambarkan suatu kenyataan bahwa denyut
jantung lambat pada jantung normal memberikan sinyal alami bahwa kondisi
jantung pasien tersebut lebih sehat (Cook, 2010).
Gambar 2.12. Risiko kematian terhadap laju denyut jantung pada penggunaan dan
tanpa penggunaan penyekat beta (Bangalore, 2010)
Universitas Sumatera Utara
22
Pada penelitian Morbidity-Mortality Evaluation of the if inhibitor
ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular dysfunction study
(BEAUTIFUL) menunjukkan pada pasien PJK stabil dengan laju denyut jantung
awal 70 kali per menit, penurunan laju denyut jantung akan mengurangi kejadian
perawatan berulang untuk IMA fatal dan tidak fatal serta kebutuhan untuk
dilakukannya tindakan revaskularisasi. Akan tetapi, belum diketahui apakah hal ini
berlaku pula pada situasi kejadian akut dan apakah laju denyut jantung yang rendah
tetap memiliki efek proteksi terhadap jantung (Bangalore, 2010; Fox, 2008).
2.4.3. Indeks Syok
Allgower dam Burri pertama kali memperkenalkan konsep indeks syok
pada tahun 1967 sebagai suatu parameter yang sederhana dan efektif dalam
menentukan derajat keparahan hypovolemia pada pasien syok hemoragik dan
infeksius (Allgower, 1967; Huang, 2014). Penelitian eksperimental selanjutnya
menunjukkan bahwa indeks syok ini berhubungan terbalik dengan parameter
fisiologis yakni cardiac indeks, volume sekuncup, left ventricular stroke work, and
tekanan darah rerata (mean arterial pressure) (Rady, 1992; Huang, 2016). Saat ini,
indeks syok digunakan pada berbagai kondisi gawat darurat dan intensif, naik untuk
menilai keparahan, monitor terapi, dan identifikasi untuk terapi lebih agresif, dan
pada berbagai kondisi kritis termasuk kasus trauma, emboli paru, sepsis, dan infeksi
berat (Huang, 2014)
Indeks syok adalah perbandingan antara laju denyut jantung dengan TDS,
dengan rentang normal berkisar 0.5-07 pada dewasa sehat (Allgower, 1967; Huang,
2014). Indeks syok meningkat pada kondisi dimana laju denyut jantung meningkat
dan tekanan darah sistolik menurun seperti pada kondisi hypovolemia dan disfungsi
sistolik ventrikel kiri (Rady, 1992; Huang, 2014)
Indeks syok dihitung dari pembagian laju denyut jantung terhadap tekanan
darah sistolik pada saat awal pasien tiba di rumah sakit (Bilkova, 2011). Indeks
syok mengintegrasikan dua parameter hemodinamik yang sangat penting
(Kobayashi, 2016).
Adapun indeks syok hanya menggunakan dua parameter yakni tekanan
darah sistolik dan laju denyut jantung dan tidak mempertimbangkan tekanan darah
Universitas Sumatera Utara
23
diastolik. Terdapat satu jenis indeks lagi yang memasukkan variabel tekanan darah
diastolik, yakni indeks syok modifikasi, dengan rumus laju denyut jantung dibagi
tekanan darah rerata (mean arterial pressure). Tekanan darah rerata didapatkan dari
penjumlahan tekanan darah sistolik ditambah dua kali tekanan darah diastolik
kemudian dibagi tiga. Akan tetapi pada penelitian Shagguan dkk menunjukkan
kedua indeks memiliki kemampuan prediksi kematian dan KKvM pada pasien
IMAEST. Kedua indeks ini merupakan prediktor independen. Walaupun indeks
syok modifikasi lebih akurat, namun pengukuran indeks syok dinilai lebih
sederhana (Shangguan, 2015).
2.4.4. Indeks Syok pada IMANEST
Pada situasi IMA, terutama dengan komplikasi syok kardiogenik, parameter
terkait fungsi pompa jantung akan menurun, dan berbagai reaksi neurohormonal
terjadi untuk mengkompensasi. Aktivasi sistem simpatis merupakan respon yang
paling signifikan (Graham, 2004; Huang, 2014). Pada pasien dengan IMA ini,
terdapat juga bukti bahwa terjadi aktivitas berlebihan dari sistem simpatis. Aktivitas
berlebihan ini juga berhubungan dengan derajat keparahan disfungsi ventrikel kiri
dan luaran klinis (Graham, 2004; Reinstadler, 2016).
Terkait dengan peningkatan pelepasan katekolamin tersebut, maka akan
terjadi peningkatan tekanan darah dan laju denyut jantung sebagai kompensasi
(Ceremuzynski, 1981; Huang, 2014). Oleh karena itu, pada situasi IMA, laju denyut
jantung dan tekanan darah menggambarkan fungsi yang berhubungan dan
terintegrasi satu sama lain (Allgower, 1967; Reinstadler, 2016). Indeks syok yang
menghubungkan TD dan laju denyut jantung pada IMA dinilai dapat
menggambarkan fungsi integral dari sistem kardiovaskular dan neuroendokrin.
Beberapa skor risiko sebelumnya telah pula memperlihatkan kedua parameter
hemodinamik tersebut masuk ke dalam sistem skor yang hari ini lazim digunakan
(Granger, 2003; Huang, 2014; Morrow, 2000).
Indeks syok yang merupakan fungsi integral dari dua parameter penting,
dinilai merupakan indikator sensitif terhadap adanya disfungsi ventrikel kiri dan
telah terlihat lebih unggul dibandingkan TDS atau denyut jantung saja. (Huang,
2014; Zarzaur, 2008) Beberapa peneliti telah menyatakan penggunaan indeks syok
Universitas Sumatera Utara
24
mungkin lebih baik dalam menilai stabilitas hemodinamik dibandingkan dengan
TDS atau laju denyut nadi saja (Reinstadler, 2016).
Bahkan pada kondisi dimana TDS dan laju denyut jantung dalam rentang
normal, indeks syok terlihat menjadi penanda kejadian hypovolemia akut dan
peningkatan indeks syok yang berkepanjangan meningkatkan risiko morbiditas dan
mortalitas pada kondisi kegagalan sirkulasi akut (Huang, 2014; Rady, 1992).
Takikardia pada pasien dengan IMA dapat dicetuskan oleh beberapa faktor,
yakni nyeri dan ansietas, gagal jantung, kekurangan volume, dan pemberian obat
kronotropik positif (Lilly, 2011). Indeks syok juga terbukti independen terhadap
nyeri dan ansietas (Huang, 2014; Keller, 2010).
Pada IMA juga dapat terjadi blok atrioventrikular dengan berbagai derajat.
Kejadian blok AV yang serius adalah pada blok AV derajat dua dan tiga. Kejadian
ini menyebabkan penurunan curah jantung akibat menurunnya laju denyut nadi.
Oleh karena itu, kompensasi simpatis tidak tersalurkan dengan baik ke ventrikel
dikarenakan blok ini (Lilli, 2011; Topol, 2007). Pengukuran indeks syok tidak
menggambarkan respon simpatis yang sebenarnya pada pasien dengan blok AV
derajat dua dan tiga.
Hasil-hasil di atas menunjukkan bahwa nilai prediksi indeks syok saat awal
tiba di rumah sakit dapat memprediksi komplikasi jangka pendek pada pasien
dengan IMANEST, yang merupakan hasil pengamatan yang sensitif terhadap
kondisi hemodinamik pasien. Metode perhitungan yang mudah membuatnya
menjadi algoritma sederhana yang dapat digunakan luas (Huang, 2014).
Berbagai studi sebelumnya menunjukkan nilai prognostik indeks syok
dengan nilai ambang batas yang berbeda-beda untuk memprediksi kematian.
Penelitian tersebut antara lain:
1. Penelitian Bilkova dkk di Cardiocenter, Praha merupakan penelitian pertama
yang menilai kemampuan prognostik dari indeks syok pada pasien IMA.
Penelitian ini dilakukan secara retrospektif terhadap 644 pasien dengan
IMAEST pada tahun 2000-2001. Hasilnya menunjukkan indeks syok
merupakan prediktor independen terhadap kematian selama perawatan dengan
nilai odds ratio (OR) 81.26; 95% confidence interval [CI], 9.76-676.51; p<
0.001). Sebanyak 20.3% kematian terjadi pada kelompok dengan indeks syok ≥
Universitas Sumatera Utara
25
0.8 berbanding 4% pada kelompok dengan indeks syok < 0.8. Hasil lainnya
adalah pada kelompok dengan indeks syok > 0.8 memiliki rerata denyut jantung
yang lebih tinggi dan tekanan darah lebih rendah. Penelitian ini menyarankan
agar pasien dengan nilai indeks syok tinggi dikategorikan menjadi risiko tinggi.
Indeks syok juga berkorelasi dengan klasifikasi Killip (Bilkova, 2011).
Gambar 2.13. Korelasi antara kematian dengan indeks syok (Bilkova, 2011)
2. Penelitian Spyridopoulos dkk merupakan penelitian prospektif terhadap 3.049
pasien IMAEST yang menjalani intervensi koroner perkutan primer (IKPP)
pada waktu antara Maret 2008 hingga Desember 2011 di Freeman Hospital,
Newcastle, Inggris. Hasilnya menunjukkan bahwa pemeriksaan indeks syok
secara invasif sebelum tindakan intervensi perkutan koroner (IKP) primer
merupakan prediktor independen terkuat dalam memprediksi prognosis jangka
panjang pasien dengan usia tua (> 75 tahun). Pada penelitian ini, nilai ambang
batas indeks syok yang digunakan adalah 1. Pada penelitian ini menyarankan
untuk menghindari pemberian penyekat beta dan penghambat enzim
pengkonversi angiotensin pada manajemen awal pasien dengan profil risiko
tinggi dengan hipotensi relatif dan takikardia dalam rangka pencegahan syok
iatrogenik. Penghitungan dan interpretasi indeks syok mungkin sangat berguna
untuk identifikasi pasien seperti ini (Spyridopoulos, 2015).
Universitas Sumatera Utara
26
3. Penelitian Huang dkk pada 7.187 pasien dengan IMAEST yang dirawat pada
tahun 2001-2004 dari 247 rumah sakit di Cina menemukan nilai ambang batas
indeks syok yang paling baik adalah 0.7 melalui kurva receiver operating
characteristic (ROC), dimana sensitivitas 59% dan spesifisitas 74.4%. untuk
prediksi kematian dalam 7 hari. Pada analisis multivariat juga menunjukkan
bahwa indeks syok ≥ 0.7 merupakan prediktor independen terhadap kematian
dalam 7 hari dengan hazard ratio (HR) 2.21, 95% CI 1.71-2.86, p <0.001),
terhadap KKvM (gagal jantung, syok kardiogenik, aritmia fatal, henti jantung,
dan kematian) dengan HR 1.63 (95% CI 1.36 to 1.95, p <0.001) dan kematian
dalam 30 hari (HR 1.94, 95% CI 1.54-2.44, p <0.001). Nilai statistik C pada
indeks syok lebih tinggi dibandingkan TDS maupun laju denyut jantung. Pada
penelitian ini juga memperlihatkan pasien dengan peningkatan indeks syok
memiliki lebih banyak penyakit penyerta, lebih sering dengan IMAEST
anterior, dan memiliki skor TIMI lebih tinggi (Huang, 2014).
4. Penelitian Kashour pada GULF-RACE-2 dengan sampel sejumlah 7.929 orang
di beberapa negara Arab menunjukkan peran indeks syok sebagai prediktor
terkini yang independen dan terkuat dalam memprediksi mortalitas pasien SKA
baik mortalitas selama perawatan maupun untuk 30 hari. Mortalitas tertinggi
terlihat pada pasien dengan indeks syok ≥0.79. Hal ini terlihat sama baik pada
grup IMAEST maupun IMANEST. (TS 2014) Indeks syok juga menjadi
prediktor independent terhadap kematian selama perawatan (OR 3.7 CI= 2.26.2 P< 0.01) dan untuk 30 hari (OR 4.5, CI= 3.0-6.7, P< 0.01), serta untuk
kematian 1 tahun (OR 3.1 CI= 2.1-4.5, P<0.01) (Kashour, 2014).
5. Penelitian oleh Reinstadler dkk menunjukkan hubungan antara indeks syok
dengan luas infark yang terjadi yang diukur dengan alat cardiac magnetic
resonance (CMR). Pasien dengan peningkatan indeks syok (≥0.62) memiliki
area berisiko lebih besar, area infark lebih besar, indeks myocardial salvage
lebih rendah, derajat obstruksi mikrovaskular lebih berat, FEVK lebih rendah.
Ketika nilai batas indeks syok diubah menjadi 0.7, hasil di atas tetap sama.
Penelitian ini kemudian menyimpulkan bahwa peningkatan indeks syok
menggambarkan nekrosis miokard dan kerusakan mikrovaskular yang lebih
berat. Pada penelitian ini kemudian membandingkan indeks syok dengan skor
Universitas Sumatera Utara
27
TIMI dalam kemampuan prediksi dan terlihat kesamaan antara keduanya
(Reinstadler, 2016).
6. Penelitian Kobayashi dkk merupakan penelitian pertama pada populasi
IMANEST. Penelitian ini dilakukan secara retrospektif terhadap 481 pasien
IMANEST yang dirawat sejak Januari 2013 hingga Juni 2014. Hasilnya adalah
indeks syok ≥0.7 berhubungan dengan peningkatan kejadian mortalitas selama
perawatan, fraksi ejeksi ventrikel kiri (FEVK) yang lebih rendah, dan kejadian
syok kardiogenik yang lebih sering. Pada penelitian Kobayashi dkk
menunjukkan indeks syok memiliki nilai prognostik baik pada grup dengan atau
tanpa syok kardiogenik (Kobayashi, 2016).
2.5.Kerangka Teori
Gambar 2.14. Diagram kerangka teori
Universitas Sumatera Utara
28
2.6.Kerangka Konsep
Gambar 2.15. Diagram kerangka konsep
Universitas Sumatera Utara